Введение к работе
Актуальность исследования. Среди заболеваний органов пищеварения желчнокаменная болезнь (ЖКБ) встречается особенно часто с устойчивой тенденцией к росту числа больных (Дадвани С.А. с соавт., 2000; Евтихов Р.М. с соавт., 2000; Лазебник Л.Б. и Копанева М.И., 2004; Баранов Г.А. с соавт., 2007).
При этом оперативное вмешательство, являясь единственным радикальным методом лечения, не всегда избавляет пациента от последующих страданий. У 15 - 40% больных развиваются различные изменения органов пищеварения, которые условно были объединены под термином «постхолецистэктомический синдром» (ПХЭС) (Кизименко Н.Н. с соавт., 2001; Corazziari E., 1999; Prajapati D.N. et al., 2003).
Главную роль в генезе ПХЭС играют рубцовый стеноз и дисфункциональные расстройства моторики большого дуоденального сосочка (БДС). Дисфункцию сфинктера Одди (ДСО) сложнее диагносцировать и клиническими, и инструментальными методами, однако разные авторы определяют именно ее в качестве основы ПХЭС (Харченко Н.В. с соавт., 2003; Минушкин О.Н., 2004; Gatica M.A. et Rothenbenbuler J.M., 1989, Grimon G. et. al., 1991; Herman F. et. al., 1998; Corazziari E., 1999; Prajapati D.N. et al., 2003).
В сложившейся ситуации именно полноценное, всестороннее и тщательное обследование внепеченочных желчевыводящих путей с обязательной оценкой функционального состояния сфинктерного аппарата БДС до операции приобретает первостепенное значение. Имеющиеся в арсенале хирурга методы диагностики состояния желчных протоков и сфинктерного аппарата БДС не дают полной и объективной информации о функциональных особенностях последнего.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), являясь точным методом в диагностике холангиолитиаза (Галлингер Ю.И., 1996; Савельев В.С. с соавт. 1996; Балалыкин А.С. с соавт., 1999; Ponchon T. et al., 2000; Sugawa C. et al., 2001; Domagk D. et al., 2004), не может дать адекватную и полную информацию о моторной активности сфинктера Одди. Метод инвазивен, сопровождается в 2-11% случаев развитием осложнений, вплоть до летального исхода (Ревякин В.И. и Аносова Е.Л., 1999; Кизименко Н.Н., 2001; Rabenstein T. et al., 1999; Vandervoort J., 2002; Soetikno R.M. et al., 2002). Основным фактором риска развития осложнений является ДСО (Simon L. еt Dobronte Z., 1995; Freeman M.L., 1997).
Эндоскопическая сфинктероманометрия «золотой стандарт» исследования функции сфинктерного аппарата БДС (Орлов С.Ю. с соавт., 1995, 1996; Ивашкин В.Т., 2003; Niiyama H. et al., 2003; Arguedas M.R. et al., 2004; Sgouros S.N. et al., 2006). Метод требует специального оборудования, сложен в исполнении, инвазивен и также сопровождается осложнениями. По данным Rolny P. et al. (1990), Wong G.S. et al. (2005), предрасполагающими факторами к развитию осложнений являются молодой возраст больных и наличие ДСО.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) дает косвенную информацию о наличии дисфункции сфинктера Одди лишь на основании нагрузочных проб, включающих пищевую или холецистокининовую стимуляцию (Дзюба К.В. с соавт., 2003; Малярчук В.И. с соавт., 2004).
Проблему диагностики моторных изменений БДС в некоторой степени решают радиоизотопые методы исследования гепатобилиарной системы (Кизименко Н.Н., 2001; Юсков В.Н., 2000; Петухов А.В. с соавт., 2002; Вишневская В.В., 2003; Малярчук В.И. с соавт., 2004). Они безопасны, неинвазивны, физиологичны, не нарушают естественный ход процессов желчевыделения и желчеоттока, органично встраиваясь в них, практически не имеют противопоказаний (Эктов П.В. с соавт., 2004).
Однако в литературе ценность динамической гепатобилисцинтиграфии (ГБСГ) в обследовании больных ЖКБ определяется по-разному (Sostre S. et al., 1992; Peng N.J. et al., 1994; Madacsy L. et al., 2000; Jagannath S. et al., 2001; Craig A.G. et al., 2003; Bertalan V. et al., 2006). Классическая методика ГБСГ не позволяет дифференцировать рубцовое сужение БДС от его дисфунции (Каралкин А.В. и соавт., 2002). Не определено место динамической ГБСГ в алгоритме предоперационного обследования больных ЖКБ. Нет единого мнения о возможностях ГБСГ в дифференциальной диагностике органических и функциональных изменений сфинктерного аппарата БДС, а также в уточнении показаний к выполнению ЭРХПГ.
Перечисленные выше проблемы определяют актуальность настоящего исследования.
Целью настоящего исследования явилось изучение возможностей динамической гепатобилисцинтиграфии в дифференциальной диагностике рубцовых и функциональных изменений большого дуоденального сосочка у больных желчнокаменной болезнью.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
-
Оценить эффективность и информативность классической динамической гепатобилисцинтиграфии в отношении функционального состояния БДС.
-
Разработать методику динамической гепатобилисцинтиграфии с фармакологическими пробами.
-
Оценить информативность динамической гепатобилисцинтиграфии в дифференциальной диагностике холедохолитиаза и функциональных изменений БДС.
-
Определить место динамической гепатобилисцинтиграфии с фармакологическими пробами в комплексе диагностических мероприятий у больных желчнокаменной болезнью.
Положения, выносимые на защиту:
1. Классическая методика динамической ГБСГ у части больных показывает ложноположительные результаты в диагностике патологии БДС у больных желчнокаменной болезнью.
2. Динамическая ГБСГ с фармакологической пробой позволяет дифференцировать рубцовые и функциональные изменения сфинктерного аппарата БДС у больных желчнокаменной болезнью.
3. Динамическая ГБСГ с фармакологической пробой неэффективна в диагностике аденом устья БДС и парапапиллярных дивертикулов и выявлении холедохолитиаза.
4. Модифицированная методика динамической ГБСГ с Нитросорбидом позволяет уточнить показания к выполнению ЭРХПГ.
Научная новизна:
Впервые на большом клиническом материале произведена оценка функционального состояния большого дуоденального сосочка у больных хроническим калькулезным холециститом без анамнестических, ультразвуковых и биохимических признаков холестаза. У данной категории больных выработаны признаки дифференциальной диагностики между рубцовым стенозом и ДСО. Установлено, что при выполнении динамической гепатобилисцинтиграфии по классической методике у пациентов с большой частотой встречается спазм сфинктера Одди, который приводит к ложноположительным результатам исследования. Использование модифицированной методики гепатобилисцинтиграфии позволяет оптимизировать алгоритм дооперационного обследования пациентов.
Практическая значимость:
Оценка функционального состояния сфинктерного аппарата БДС особенно важна у больных хроническим калькулезным холециститом, которым планируется холецистэктомия. Применение модифицированной методики гепатобилисцинтиграфии дает возможность дифференцировать функциональные и органические изменения сфинктеров БДС и выбрать адекватное хирургическое пособие или консервативное лечение. Использование модифицированной методики динамической гепатобилисцинтиграфии в предоперационном алгоритме обследования пациентов позволяет уточнить показания к выполнению ЭРХПГ, сократить число необоснованных инвазивных вмешательств, тем самым уменьшить риск развития осложнений. Полноценное предоперационное обследование протоковой системы с обязательной дифференциальной диагностикой рубцовых и функциональных изменений БДС позволяет выбрать малоинвазивный метод хирургического вмешательства с более быстрой последующей реабилитацией пациента, уменьшением общего количества койко – дней и снижением экономических затрат на лечение. Все это позволяет снизить в последующем количество случаев так называемого постхолецистэктомического синдрома.
Практическое внедрение:
Усовершенствованная нами методика динамической ГБСГ с фармакологичеcкой пробой Нитросорбидом внедрена в практику хирургических отделений ГКБ №12 и Центрального военного госпиталя ФСБ РФ.
Апробация диссертации: основные положения работы доложены на совместном заседании кафедры общей хирургии лечебного факультета Российского Государственного медицинского университета, ПНИЛ хирургии и травматологии РГМУ, врачей ГКБ №12 и ГКБ № 13 от 15 июня 2007 г.
Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 181 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследований и клинических наблюдений, двух глав собственных исследований и заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 75 отечественных и 195 иностранных источников. Текст диссертационной работы поясняют 43 рисунка и 8 таблиц.
