Введение к работе
Актуальность проблемы
Среди болевых синдромов, обусловленных поражением черепных нервов, основное место принадлежит патологии тройничного нерва (Карлов В. А., 1991; Лузин М. Н., 1997). Приступы нестерпимой боли вынуждают больных прекращать активную деятельность, отказываться от приема пищи, пренебрегать правилами личной гигиены, что приводит к моральной и физической депрессии (Ерохина Л. Г., 1973).
Частота тригеминальной невралгии (ТН) в среднем составляет 5 случаев на 100 тысяч населения и увеличивается с возрастом (Кандель Э. И., 1981; Yoshimasu F., 1972; Katusic S., Beard С. M., 1990). Средний возраст развития заболевания составляет- 50,7 лет (Hughes R. А., 1993) и охватывает работоспособную и социально активную категорию населения.
Согласно второй редакции Международной классификации головных и лицевых болей (журнал "Cephalalgia" Vol. 24 (Suppl 1): 1-156, 2004), невралгия тройничного нерва делится на «классическую» (обусловленную васкулярной компрессией корешка тройничного нерва) и «вторичную» (обусловленную опухолями и сосудистыми мальформациями ЗЧЯ, рассеянным склерозом).
Несмотря на многочисленные работы по обоснованию васкулярной компрессии, как основного этиологического фактора развития тригеминальной невралгии (Оглезнев К. Я., Григорян Ю. А., 1991; Аксикс И. А., 1988; Dandy W. Е.. 1934; Jannetta P. J., 1976, 1991; Hardy D. G., Rhoton A. L., 1978; Barker F. G., 1996; Nurmikko Т. J., Eldridge P. R., 2001; Ueda F., Suzuki M, 1999), лечение этого заболевания зачастую противоречиво и представляет большие трудности. Медикаментозное лечение заболевания дает положительный результат, однако, неэффективность применяемых препаратов и побочные эффекты отмечаются в 30% случаев и увеличиваются при длительном приеме (Taylor J. С, 1981; Sindrup S. Н., Jensen Т. S., 2002; Burchiel К. J., 1981). Длительный прием
ОТЕКА
t ..-м-І--
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СПстер» ОЭ МО'
2 больших доз антиконвульсантов снижает качество жизни пациентов, часто приводит к отказу от повседневной деятельности (Nurmikko Т. J., 1997) Прямые и пункционные деструкции различных участков тройничного нерва, его узла и корешка вызывают денервацию соответствующих областей лица, сопровождаются только кратковременным улучшением и разнообразными осложнениями (Лившиц Л. Я., 1965; Курбангалеев С. М, 1961; Tekkok I. Н., Brown J. А., 1996; Zakrzewska J. М., 1997).
Наиболее полный и стойкий результат при лечении тригеминальной невралгии достигается при использовании микроваскулярной декомпрессии (МВД), которая обеспечивает достижение стойкого регресса болевого синдрома при отсуствиии неврологических выпадений (Григорян Ю. Л., 1989; Broggi G., 2000; McLaughlin М. R. et al., 1998; Jannetta P. J., 1984; Barker F. G., 1996).
Применение принципов лечения тригеминальной невралгии к пациентам с лицевыми болями другой этиологии не приводит к положительному эффекту, а часто и ухудшает состояние пациента (Zakrzewska J. М, 2002). Это наиболее актуально для пациентов с клинической картиной заболевания, отличающейся от классической.
Вместе с тем не разработаны четкие показания к применению МВД: одни авторы считают МВД методом первого выбора у пациентов с компрессионной тригеминальной невралгией (Григорян Ю. А., 2002; Зозуля 10. А., 2002; Elias W. J., Burchiel К. J., 2002; Jannetta P. J., 1993; Broggi G., 2000), другие считают, что применение МВД показано только при неэффективности медикаментозного лечения и деструктивных процедур (Щедренок В. В., 1999; Балязин В. А., 2002).
Корреляция зон компрессии корешка тройничного нерва и клинических проявлений тригеминальной невралгии отмечена в ряде исследований (Tash R. R., 1989; Jannetta P. J., 1991 Yoshino N., 2003), однако эти наблюдения не нашли дальнейшего развития для оптимизации этапа предоперационного
планирования, выбора рациональной программы декомпрессии тройничного нерва.
Несмотря на значительное развитие диагностических технологий, остается неопределенной значимость МРТ и электромиографии в диагностике васкулярной компрессии корешка тройничного нерва, их роль в отборе пациентов для микроваскулярной декомпрессии.
Рациональное применение вариантов оперативного доступа к корешку тройничного нерва, в зависимости от локализации зоны васкулярной компрессии, является резервом для повышения эффективности вмешательства, снижения его инвазивности и частоты послеоперационных осложнений, однако принципы предоперационного планирования микроваскулярной декомпрессии остаются неразработанными.
Вышеизложенное подчеркивает актуальность проблемы и обуславливает необходимость разработки и усовершенствования рациональных схем диагностики, предоперационного планирования и микрохирургического лечения тригеминальной невралгии.
Цель исследования
На основании целенаправленного анализа клинических проявлений и данных специальных методов обследования оптимизировать программу предоперационного планирования микроваскулярной декомпрессии у больных с тригеминальной невралгией.
Задачи исследования
1. Определить достоверность диагностических критериев выделения
групп больных: а) с классической тригеминальной невралгией, б) с атипичной
тригеминальной невралгией, в) с другими причинами лицевых болей.
2. Оценить диагностическую значимость применяемых средств
нейровизуализации для получения объективной информации о состоянии
4 корешка тройничного нерва и его топографо-анатомических взаимоотношениях с предлежащими сосудами.
Определить критерии дифференцированного применения микроваскулярной декомпрессии у больных с тригеминальнои невралгией.
Исследовать возможность интраоперационного применения вариационной интервалокардиометрии, как объективного критерия верификации точки патологической ирритации из зон васкулярной компрессии корешка тройничного нерва.
5. Предложить систему объективной оценки результатов лечения
больных с тригеминальнои невралгией в ближайшем и отдаленном периодах.
Научная новизна
Разработана рациональная- схема диагностических мероприятий для выделения пациентов с компрессионными тригеминальными невралгиями из группы пациентов с лицевыми болями.
Предложены дифференцированные схемы применения микроваскулярной декомпрессии у пациентов с компрессионными тригеминальными невралгиями.
Показана максимальная эффективность микроваскулярной декомпрессии в качестве первого метода лечения.
Оценена динамика показателей ЭМГ (блинк-рефлекс, массетер-рефлекс) у пациентов с тригеминальнои невралгией после микрохирургического лечения, показавшая нормализацию функции комплекса тройничного нерва.
Впервые показана высокая информативность вариационной интервалокардиометрии для интраоперационной верификации точки патологической ирритации корешка тройничного нерва.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Придание весового значения в баллах наиболее часто встречающимся клиническим симптомам, с количественным анализом отдельных признаков и
5 их сочетаний, обеспечивает возможность объективного выделения групп больных с тригеминальной невралгией и другими причинами лицевых болей с высокой степенью достоверности.
2. Применение прицельной МРТ структур мостомозжечкового угла по
программе 3D SPRG GAD обеспечивает возможность выявить факт
васкулярной компрессии тройничного нерва и установить точные топографо-
анатомические взаимоотношения корешка тройничного нерва с предлежащими
сосудами.
Главной целью предоперационного планирования является реализация диагностической стратегии по принципам «исключить» (опухоль, сосудистую мальформацию, рассеянный склероз) и «определить» (топографо-анатомические взаимоотношения корешка тройничного нерва с предлежащими сосудами).
Сопоставление клинико-неврологических проявлений тригеминальной невралгии и данных прямой нейровизуализации корешка тройничного нерва обеспечивает возможность выявления варианта компрессии корешка тройничного нерва и определения рационального доступа к нему:
а) при ростральной компрессии - инфратенториальный латеральный
супрацеребеллярный доступ;
б) при каудальной компрессии- супралатеральный субокципитальный
доступ;
в) при сочетанном страдании краниальных нервов - латеральный
субокципитальный доступ.
5. Применением микроваскулярной декомпрессии тройничного нерва, как
первого метода хирургического лечения тригеминальной невралгии,
достигается наиболее полный и стойкий функциональный результат с высоким
качеством жизни пациента.
6. Интраоперационная вариационная интервалокардиометрия является объективным' критерием верификации точки патологической ирритации с корешка тройничного нерва при выполнении микроваскулярной декомпрессии.
Практическая значимость
Предложен и апробирован комплекс диагностических методов,
позволяющих с максимальной точностью выделить пациентов с
компрессионной тригеминальнои невралгией из всей группы пациентов с
лицевыми болями, определить уровень и тип поражения тройничного нерва,
выявить локализацию нейроваскулярного конфликта, что является
необходимым условием для дифференцированного применения
микроваскулярной декомпрессии.
Разработанная методика дифференцированного микрохирургического вмешательства и интраоперационного мониторинга зоны патологической ирритации- корешка тройничного нерва способствует максимальному сохранению функции тройничного нерва, снижению частоты операционных осложнений и улучшает результаты оперативного лечения.
Внедрена в практику методика микроваскулярной декомпрессии тройничного нерва.
Предложена система оценки результатов хирургического лечения у пациентов с компрессионной тригеминальнои невралгией на основании регресса болевого синдрома, нормализации психоэмоционального статуса и функционального состояния системы тройничного нерва в послеоперационном периоде.
Публикации и внедрение результатов исследования в практику
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, четыре из
которых в журналах «Нейрохирургия» и «Scull Base. An Interdisciplinary
Approach» (США).
7
Результаты исследования внедрены в практическую работу
нейрохирургических и неврологических отделений Городской
Многопрофильной больницы №2 Санкт-Петербурга Данные исследования вошли в учебный процесс- кафедры нейрохирургии СПб МАПО. Создан интернет-сайт, посвященный проблеме лечения ТН (www. ), издано методическое пособие «Тригеминальная невралгия. Информация для врачей и пациентов».
Апробация результатов исследования
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Санкт-Петербургского нейрохирургического общества им. проф. И.С. Бабчина (2001); на заседании Санкт-Петербургской ассоциации неврологов (2002); на заседании Московского общества нейрохирургов (2002); III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002); VII Международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2004); V Annual Conference of the Skull Base Surgery Society of India (India, Bangalore, 2003); 1-stScandinavian and Baltic Congress on Neurosurgery (Latvia, Riga, 2003); The Annual Course "Clinical Management of Chronic Pain" (Liverpool, United Kingdom, 2003); Neuropathic SIG (1ASP) conference "Neuropathic pain — changing paradigms in diagnosis and treatment" (Spain, Madrid, 2004).
Объем h структура работы
Работа изложена на 215 страницах (из них 145 страниц машинописного текста). Диссертация включает 32 таблицы, 54 рисунка, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 311 источников, из них 123 отечественных и 188 зарубежных авторов.
8 Мы выражаем глубокую признательность за помощь при выполнении диссертационного исследования заведующей кафедрой рентгенологии СПб МАПО профессору Татьяне Николаевне Трофимовой, сотрудникам кафедры рентгенологии СПб МАПО: кандидату медицинских наук Азизу Джавляновичу Халикову и Ирине Владимировне Яновской, врачу отделения функциональной диагностики ГМПБ № 2, кандидату медицинских наук Оксане Васильевне Посохиной, врачу отделения анестезиологии ГМПБ № 2, кандидату медицинских наук Александру Стефановичу Смекалову.
![Оптимизация диагностики и хирургического лечения ранений шеи мирного времени [Электронный ресурс]](/i/i/4499/211379.png "Оптимизация диагностики и хирургического лечения ранений шеи мирного времени [Электронный ресурс] Сотниченко Антон Борисович")
![Хирургическое лечение осложненных форм терминального илеита (болезни Крона) [Электронный ресурс]](/i/i/4499/193413.png "Хирургическое лечение осложненных форм терминального илеита (болезни Крона) [Электронный ресурс] Ахмедова Асмат Османовна")
![Комбинированная иммунокоррекция в комплексном лечении больных, оперированных по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4497/205176.png "Комбинированная иммунокоррекция в комплексном лечении больных, оперированных по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки [Электронный ресурс] Зотин Михаил Сергеевич")