Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
CLASS Глава 2. Общая характеристика клинического материала и методы исследования 3 CLASS 0
2.1. Характеристика клинического материала 30
2.2. Методы исследования 36'
Глава 3. Диагностика послеоперационных поддиафрагмальных абсцессов 38
3.1. Результаты клинико-лабораторных исследований больных с послеоперационными поддиафрагмальными абсцессами 38
3.2. Результаты рентгенологического исследования при ППА 43
3.3. Ультразвуковая и компьютерная томография 46
Глава 4. Комплексное лечение послеоперационных поддиафрагмальных абсцессов 54
4. Послооперационное антибактериальное лечение 60
Глава 5 Эффективность разработанных комплексных методов профилактики послеоперационных поддиафрагмальных абсцессов 62
5.1. Разработка критериев прогнозирования риска развития ППА 62
5.2. Разработка способов профилактики осложнений после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке 66
5.3. Разработка методов профилактики осложнений после операций на печени и желчных путях 68
5.4. Ближайшие результаты применения разработанных методов профилактики послеоперационных поддиафрагмальных абсцессов 71
Заключение 73
Выводы 84
Практические рекомендации 84
Литература 86'
- Ультразвуковая и компьютерная томография
- Послооперационное антибактериальное лечение
- Разработка критериев прогнозирования риска развития ППА
- Разработка способов профилактики осложнений после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке
Введение к работе
Актуальность темы. К числу наиболее тяжелых гнойно-септических осложнений оперативного вмешательства на органах брюшной полости по праву относятся послеоперационные поддиафрагмальные абсцессы (ППА). По данным литературы, эти осложнения встречаются у 0,6% больных, оперированных в плановом, и у 1,5% пациентовв ургентном порядке (М.Я. Комахидзе с соавт., 1971; А.А. Мовчун с соавт., 1990; А.В. Телиа с соавт., 1990). При этом, летальность в этой группе больных до настоящего времени недопустимо высока и варьирует от 27 до 98% (С.В. Коновалов с соавт., 2006; Ф.И. Тодуа с соавт., 1986).
Основными факторами, способствующими возникновению ППА, являются: нарушение микроциркуляции в области сформированных анастомозов, девитализация тканей в ране, травматичное и грубое выполнение отдельных хирургических приемов, скопление крови, желчи, содержимого полых органов в поддиафрагмальном пространстве, вследствие их неадекватного дренирования (И.М. Мороз с соавт., 1982; С.М. Курбангалиев с соавт., 1985; А.А. Мовчун с соавт., 1990; С.В.Коновалов с соавт., 2006).
Проведение повторной операции релапаротомии в целях ликвидации возникшего осложнения у ослабленных и истощенных больных связано с большим риском. Это диктует необходимость разработки новых, более эффективных методов профилактики и диагностики ППА. В последние годы, благодаря внедрению в клиническую практику современных технологий, в значительной степени улучшилось качество диагностики ППА. Развитие ультразвукового метода, совершенствование компьютерной томографии привело к возможности эффективно совместить диагностические методы с лечебными. В случае если, несмотря на применение мощной антибактериальной терапии, гнойно-воспалительный процесс в поддиафрагмальном пространстве прогрессирует, только своевременное хирургическое пособие позволяет остановить дальнейшее развитие заболевания (С.М. Ахмедов и соавт., 2010). Проведение повторной операции релапаротомии с целью ликвидации возникшего осложнения у ослабленных и истощенных больных связано с большим риском (Н.М. Даминова, К.М. Курбонов, 2008; Б.К. Шуркалин и соавт., 2010). Это диктует необходимость разработки новых, более эффективных методов профилактики и диагностики ППА. Использование малоинвазивных чрескожных пункционных методик для лечения ППА в значительной степени улучшает результаты лечения этого тяжелого контингента больных. Всё это диктует необходимость разработки новых методов хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости, способствующих снижению частоты ППА, а также использования современных методов диагностики, которые позволяют осуществить оптимальный подход к выбору методики лечения ППА.
Цель исследования – изучение причин развития ППА, а также разработка и внедрение в клиническую практику надежных способов профилактики, прогнозирования и лечения этого осложнения.
Задачи исследования:
-
Уточнить основные причины и факторы, влияющие на течение и частоту возникновения ППА.
-
Определить роль современных клинико-инструментальных методов исследования в диагностике и лечении ППА.
-
Разработать способы хирургического лечения некоторых заболеваний желудка, печени и желчных путей, способствующие уменьшению риска развития ППА.
Научная новизна. Изучен комплекс клинических, лабораторных и биохимических изменений в печени у больных с ППА. Установлено, что при ППА наблюдаются глубокие биохимические изменения в печени, степень и глубина которых более выражены при локализации процесса в надпеченочном пространстве. Установлено, что при надпеченочных абсцессах наблюдаются нарушения функции внешнего дыхания и насыщенности крови кислородом. Доказано, что эффективными методами лечения ППА являются внесерозное вскрытие гнойников, а также пункционный метод под контролем УЗИ. Разработаны прогностические критерии риска развития ППА. Предложен хирургический инструмент, позволяющий облегчить манипуляции на печени и желчных путях, провести санацию труднодоступных отделов поддиафрагмального пространства. Разработан алгоритм диагностики и профилактики ППА. С целью профилактики желчеистечения из желчных путей и полостей эхинококковых кист и образования ППА разработаны адекватные методы дренирования желчных путей и эхинококковых кист. С целью уменьшения гнойных осложнений после резекции желудка по Бильрот II, разработан закрытый способ обработки дуоденальной культи (Рац. удостоверение на рацпредложение №1899 от 28.03.2000 г.). Для повышения физической и биологической герметичности дуоденальной культи, профилактики несостоятельности её швов и развития ППА разработан способ аппликации швов пластинами Тахокомба. Для профилактики желчеистечения и кровотечения из ложа желчного пузыря предложена методика аппликации ложа пластинами Тахокомба (Приорит. справка №107 от 5.06.2001).
Практическая значимость работы. Для совершенствования диагностики, профилактики и прогнозирования ППА: разработаны и внедрены в клиническую практику методику полипозиционного рентгенологического исследования грудной и брюшной полостей, УЗИ и компьютерной томографии, способствующие ранней диагностике объемных образований в поддиафрагмальном пространстве; разработан инструмент, облегчающий санирование труднодоступных отделов поддиафрагмального пространства; с целью профилактики желчеистечения, кровотечения из желчных путей и полостей эхинококковых кист разработаны адекватные способы лекарственной аппликации и дренирования желчных путей и эхинококковых кист.
Положения, выносимые на защиту:
-
При ППА наблюдаются нарушения функции внешнего дыхания и биохимических показателей печени, степень и глубина которых более выражены при локализации гнойного процесса в надпеченочном пространстве.
-
Для диагностики ППА, наряду с клинико-лабораторными методами исследования, рентгенографией грудной и брюшной полостей, особо важное значение приобретают УЗИ и КТ.
-
Разработанные и усовершенствованные способы профилактики несостоятельности швов дуоденальной культи, желчеистечения и кровотечения из печени и желчных путей способствуют уменьшению частоты развития ППА.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на VII международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Смоленск, 1999); на научно-практической конференции хирургов Ленинабадской области РТ по проблеме релапаротомии (Нау, 1999); III съезде хирургов Таджикистана (Душанбе, 2000); обсуждены на заседании межкафедральной экспертной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино ( протокол №10 от 24.06.2010).
Личный вклад в результаты исследования. Автор лично участвовал в обследовании и лечении больных, разработке структуры базы данных, сборе и обработке информации. Анализ результатов исследования проведены автором лично.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе, 3 журнальные статьи. Получены 3 удостоверения на рационализаторские предложения, 1 приоритетная справка.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 18 таблицами, 14 рисунками. Указатель литературы включает 180 работы авторов стран СНГ и 42 - дальнего зарубежья.
Ультразвуковая и компьютерная томография
Ранняя топическая диагностика ППА весьма сложна. На ранних стадиях формирования абсцесса содержимым полости может быть кровь, желчь, экссудат. С течением времени содержимое инфицируется и образуется абсцесс, который может прорываться в свободную брюшную или плевральную полость.
В последние годы основным методом диагностики жидкостных образований поддиафрагмального пространства и абсцессов является ультразвуковое исследование. Наиболее существенными признаками поддиафрагмального абсцесса, которые наблюдаются при УЗИ являются: 1) при газовых абсцессах наличие горизонтального уровня жидкости, при безгазовых - участки затемнения под диафрагмой; 2) ограничение подвижности диафрагмы на стороне локализации абсцесса; 3) наличие жидкости в реберно-диафрагмальном синусе.
Ультразвуковая диагностика ППА проведена 12 из 63 больных (табл. 12).
Исследования показали, что наиболее информативным ультразвуковым признаком ППА является наличие горизонтального уровня жидкости в поддиафрагмальном пространстве (83,3%) и участков затемнения в поддиафрагмальном пространстве (66,5%). При ультразвуковом исследовании наблюдаются признаки гипоэхогенного образования серповидной формы с гиперэхогенными включениями (секвестры, очаги некроза с четко выраженной капсулой) (Рис. 6).
Утолщение и уплотнение стенок абсцесса, проявляющиеся выраженной эхогенностью на эхограммах позволили диагностировать хронический абсцесс у 4 больных.
Пример: Больная М., 52 лет, № история болезни 2456/432 поступила в клинику 22 августа 2000 г. в 16" с жалобами на боли в правом подреберье, сухость во рту, жажду, утомляемость, повышение температуры тела, общую слабость. Со слов считает себя больной в течение 2-х недель, когда впервые произведена эхинококкэктомия из печени, лечилась у врача хирурга по месту жительства. Общее состояние при поступлении тяжелое. Сердечные тоны приглушены, А/Д 120/80 мм рт. ст., пульс - 94 уд. в мин., ритмичный, среднего наполнения и напряжения. На ЭКГ - ритм синусовый, данных за острую коронарную патологию нет.
Лабораторные данные: Нв -101 г/л; эр - 3,0 млн; лейкоциты - 14,6 тыс.; СОЭ - 56 мм/час; общий белок - 57 г/л; билирубин - 11,7 ммоль/л; АсАТ - 1,4 мкмоль/ч; АлАТ - 1,1 мкмоль/ч.; мочевина - 7,7 ммоль/л; креатинин - 33,5 мкмоль/л.
При ультразвуковом исследованииотмечается признаки гипоэхогенного образования серповидной формы с гиперэхогенными включениями (секвестры, очаги некроза с четко выраженной капсулой).
Заключение: Поддиафрагмальный абсцесс. Состояние после эхинококкэктомии из печени. 22 августа 2000 г. в 2050 под общей анестезией произведено вскрытие гнойника.
Бактериологическое исследование гноя: высеян стафилококк эпидермидис+ псеудомонас аурегиноза; обсемененность 1 г ткани - 108. Антибиотикограмма -чувствительность к ципрофлоксацину, абакталу, полимиксину.
В послеоперационном периоде больная получала антибактериальную, общеукрепляющую, инфузионную и симптоматическую терапию.
УЗИ позволяет в первые сутки после операции диагностировать скопление жидкости или гноя, независимо от объема содержимого. Ограничение подвижности диафрагмы на стороне локализации абсцесса при УЗИ наблюдается при гнойниках диаметром более 10 см (5 из 12 больных), причем, у 3 больных этот признак указал на скопление гноя, которое было прикрыто петлей кишки.
Послооперационное антибактериальное лечение
Эффективность лечения пациентов с ППА тесно связано с проводимой адекватной антибиотикотерапией. Как правило, после вскрытия абсцесса производили забор гноя или экссудата для бактериологического исследования. Рост микрофлоры отмечен в 60% посевов (табл. 15). Лишь в 3 случаях роста микрофлоры не было отмечено.
Следует отметить, что в 12 наблюдениях высеяны ассосиации микроорганизмов, в 3 — кишечная палочка со стафилококками, в 4 -кишечная палочка с дрожжевыми грибами, в 3 - кишечная палочка с грамотрицательными микрококками, в 2 -протей с грамотрицательными кокками.
До получения данных о чувствительности микрофлоры к антибиотикам пациентам назначали эмпирическую антибиотикотерапию. При выборе эмпирического лечения учитывали следующие факторы: 1. спектр доминирующих возбудителей инфекции; 2. резистентность возбудителей к применяемым антибиотикам; 3. микробный пейзаж, определяемый по данным посева. Обычно применяемые в наших наблюдениях режимы энтерогенной терапии включали аминогликозиды в сочетании с цефалоспоринами I, II или III поколения или ванкомицином. Высеянная микрофлора в 68% случаев была чувствительна к аминогликозидам и препаратам цефалоспоринового ряда, несколько реже к карбоминам.
Комплексное лечение ППА показало, что наиболее эффективным препаратом для антимикробного лечения ППА, являются аминогликозиды с Р-лактатным антибиотиком и антианаэробными препаратами.
Таким образом, при комплексном лечении пациентов с ППА в раннем послеоперационном периоде наблюдалось — 18 (28,6%) осложнений с 7 (11,1%) летальными исходами. Это является основанием для разработки патогенетически обоснованных методов профилактики ППА с целью уменьшения частоты осложнений и летальных исходов.
Разработка критериев прогнозирования риска развития ППА
Критический анализ причин возникновения ППА у 63 больных, позволил нам выделить предрасполагающие и факторы риска развития ППА.
К вызывающим ППА факторам относится и неадекватное дренирование поддиафрагмального пространства, приводящее к накоплению в этой области микробов и патологической жидкости.
Существенную роль в возникновении ППА, наряду с вызывающими их факторами, играют предрасполагающие, среди которых можно выделить дооперационные и интраоперационные (табл. 16).
Анализ дооперационного состояния больных с ППА позволил установить, что практически во всех случаях имелись условия, способствующие инфицированию поддиафрагмального пространства. Факторами, затрудняющими техническое выполнение хирургической операции и способствующими попаданию инфицированного содержимого в брюшную полость в 18,2% случаев были острые воспалительные заболевания органов брюшной полости в 81,8% хронически протекающие осложнения язвенной, желчекаменной и, эхинококковой болезней.
На основании детализации причин развития ППА, нами разработаны прогностические критерии, способствующие развитию осложнений в раннем послеоперационном периоде (табл.17).
Прогнозирование гнойно-воспалительных осложнений в поддиафрагмальном пространстве в ближайшие сроки после оперативного вмешательства имеет важное значение для хирурга. Знание критериев, способствующих развитию осложнений после устранения патологического очага в брюшной полости, позволяет прогнозировать неблагоприятный исход операции.
Существуют определенные клинические, субклинические и лабораторные прогностические критерии исхода оперативного вмешательства. Вместе с тем, ориентация на отдельные прогностические критерии не позволяет с определенной вероятностью прогнозировать исход операции. Изучение причин развития ППА у 63 больных позволило нам разработать многофакторные критерии риска развития этого осложнения.
На основании клинических и лабораторных показателей, отражающих состояние пациентов, перенесших операцию, было отобрано 6 наиболее информативных критериев обнаружения осложнений в послеоперационном периоде.
Прогностические критерии определяли по методу B.C. Земскова и соавт. (1978) по формуле: nK=N - 6 где N - количество критериев у данного больного; 6 - общее количество критериев
При ПК = 0,5 - 1,0 можно были уверенным, что послеоперационный период будет протекать без развития гнойно-воспалительных осложнений. Если ГОС=1,5-2,8, то возможно, развитие гнойно-воспалительных осложнений. При величине ПК от 2,8 и более риск развития гнойно-воспалительных осложнений очевиден.
Разработанные прогностические критерии успешно использовались при хирургическом лечении 127 больных (табл. 18). Результаты ретроспективного изучения клинических наблюдений и собственных исследований позволяют прийти к заключению, что ни один прогностический фактор в отдельности не может быть однозначным критерием развития гнойно-воспалительных осложнений.
Использование прогностических критериев в клинической практике при лечении 127 больных с хирургическими заболеваниями живота показало, что развитие гнойно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных перспективной группы достоверно снижается по сравнению с ретроспективной (6,1% - 3,1% соответственно). Эффективность разработанной программы составляет 82%.
Разработка способов профилактики осложнений после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке
Одним из грозных осложнений раннего послеоперационного периода после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке, выполняемых по поводу язвенной болезни и ее осложнений, является несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки, приводящая к развитию ППА.
Это осложнение возникает при резекции желудка по способу Бильрот II. Ведущую роль в профилактике этого осложнения играют мероприятия, направленные на борьбу с причинами, вызывающими его.
В связи с этим, с целью снижения инфицированности брюшной полости и операционного поля, повышения герметичности швов, для быстрого заживления дуоденальной культи первичным натяжением разработан способ закрытой обработки дуоденальной культи (Рис. 11).
По предлагаемой методике культя ушивается под зажимом П-образными капроновыми швами с последующим подшиванием её к капсуле поджелудочной железы. Таким способом оперировано 14 больных с хорошими непосредственными и отдаленными результатами.
При снижении физической герметичности швов дуоденальной культи у 2 больных к линии швов дуоденальной культи подводили пластины Тахокомба с антибиотиками (приорит. справка № 107 от 05.06.2001 г.), что удовлетворительно повышало физическую и биологическую герметичность швов.
Препарат Тахокомб состоит из коллагеновой пластины, покрытой компонентами фибринового клея, в состав которого входит, фибриноген, тромбин и рибофлавин, маркирующий клеющую поверхность желтым цветом.
При контакте с раной или биологическими жидкостями организма высвобождаются содержащиеся в клеевой составляющей Тахокомб факторы коагуляции, что приводит к образованию фибринового сгустка. Коллаген стимулирует агрегацию тромбоцитов, а процесс полимеризации фибрина вызывает тесное соединение пластины препарата с тканями, он плотно фиксируется к раневой поверхности в комплексе с канамицином в течение 2-5 минут.
Послеоперационный панкреатит считается одной из причин развития несостоятельности швов дуоденальной культи и ППА. Для профилактики этого осложнения у 12 больных успешно применялиг пролонгированную перидуральную анестезию, что позволило своевременно восстановить моторную деятельность дуоденальной и желудочной культи, тем самым снижается риск развития послеоперационного панкреатита. Профилактический эффект пролонгированной перидуральной анестезии объясняется блокадой симпатической иннервации, которая предупреждает развитие спазма сосудов дуоденальной культи. Блокада болевых раздражителей на уровне периферического звена рефлекторной дуги, снижает тонус симпато-адреналовой системы, увеличение выброса адреналина и возникновение ишемии и развития несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки.
Применение разработанного комплекса мер профилактики у 39 больных после резекции 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финстереру способствовало снижению несостоятельности швов дуоденальной культи до нуля.
