Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Диагностика и хирургическое лечение ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений (обзор литературы) .
1.1. Общая характеристика ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений 17
1.2. Структура и частота ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений 20
1.3. Методы диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений 22
1.4. Принципы хирургического лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений 40
Глава 2. Общая характеристика больных 48
2.1. Клиническая характеристика больных 48
2.1.1. Клиническая характеристика пациентов группы I 52
2.1.2. Клиническая характеристика пациентов группы II 59
2.1.3. Клиническая характеристика пациентов группы III 65
2.2. Характеристика первичных оперативных вмешательств 70
Глава 3. CLASS Методы исследовани CLASS я 73
3.1. Общие принципы исследования 73
3.2. Анализ результатов клинического обследования 78
3.3. Анализ лабораторных исследований 93
Глава 4. Методы инструментальной диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений ... 100
4.1. Рентгенологические методы исследования 100
4.2. Ультразвуковое исследование в раннем послеоперационном периоде 104
4.3. Лапароскопическая диагностика в раннем послеоперационном периоде ПО
4.3.1. Показания к лапароскопии в раннем послеоперационном периоде ПО
4.3.2. Особенности раннего послеоперационного периода, влияющие на выполнение лапароскопии 115
4.4. Методика выполнения лапароскопии в раннем послеоперационном периоде 120
4.4.1. Организационные принципы 120
4.4.2. Анестезиологическое обеспечение вмешательства 122
4.4.3. Технические приемы выполнения лапароскопии в раннем послеоперационном периоде 126
4.4.4. Осмотр органов брюшной полости 130
4.4.5. Осложнения при выполнении лапароскопии в раннем послеоперационном периоде и их профилактика 133
4.4.6. Результаты выполнения лапароскопии в раннем послеоперационном периоде 136
Глава 5. Хирургическое лечение ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений 146
5.1. Принципы выполнения операции при ранних послеопера ционных внутрибрюшных осложнениях 146
5.1.1. Принципы выполнения операции при распространенном послеоперационном перитоните 146
5.1.2. Принципы выполнения операции при абсцессах брюшной полости 153
5.1.3. Принципы выполнения операции при послеоперационной кишечной непроходимости 157
5.1.4. Принципы выполнения операции при внутрибрюшном кровотечении 158
Глава 6. Миниинвазивные методы лечения ранних послеопе рационных внутрибрюшных осложнений 162
6.1. Дренирование абсцессов брюшной полости под контролем УЗИ иКТ 162
6.2. Показания к применению лапароскопических методов при лечении ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений 163
6.2.1. Выбор метода обезболивания при лапароскопической санации брюшной полости 166
6.2.2. Методика выполнения лапароскопической санации 168
6.2.3. Выбор антисептика при лапароскопической санации брюшной полости 170
6.2.4. Результаты лапароскопической санации брюшной полости 172
6.3. Лапароскопическое вскрытие и дренирование абсцессов брюшной полости 177
6.4. Лапароскопическое лечение ранней спаечной кишечной
непроходимости 184
6.4.1. Показания и техника выполнения лапароскопического адгезиолиза 184
6.4.2. Профилактика возможных осложнений и противопоказания к операции 186
6.5. Лапароскопические методы лечения послеоперационного внутрибрюшного кровотечения 188
Глава 7. Диагностика и лечение ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста 195
7.1. Факторы, затрудняющие диагностку ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста 195
7.2. Лечение ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста 201
7.3. Миниинвазивные методы лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста 204
Обсуждение полученных результатов 207
Заключение 223
Выводы 234
Практические рекомендации 236
- Принципы хирургического лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений
- Характеристика первичных оперативных вмешательств
- Ультразвуковое исследование в раннем послеоперационном периоде
- Принципы выполнения операции при ранних послеопера ционных внутрибрюшных осложнениях
Введение к работе
Ранние послеоперационные внутрибрюпшые осложнения являются одной из наиболее актуальных и сложных проблем абдоминальной хирургии. Это обусловлено как частотой патологии, составляющей 0,3-8,6% от общего числа пациентов, оперированных на органах брюшной полости, и не имеющей тенденции к снижению, так и сохраняющейся высокой летальностью, достигающей при тяжелых формах послеоперационного перитонита 75-83,7% [59, 86, 91, 126,195,265,318].
Главная причина неудовлетворительных результатов лечения данной патологии связана с несвоевременной ее диагностикой и промедлением при выполнении повторного оперативного вмешательства [35, 94, 89, 134, 242]. Неизбежным следствием применения анальгетических и антибактериальных препаратов и проведения многоцелевой интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде является уменьшение выраженности клинических проявлений внутри-брюшного осложнения [180, 193, 329]. В связи с этим «классическая» симптоматика развившейся «катастрофы в брюшной полости» наблюдается у небольшой части больных. Это ограничивает возможности своевременной диагностики патологии на основании результатов физикального обследования [190, 192, 273]. Ситуация усугубляется существующим психологическим негативизмом по отношению к повторной операции как у хирурга, так и у пациента [163].
Указанные обстоятельства определяют необходимость использования для диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений методов инструментального исследования, которые бы позволили установить патологию на наиболее ранней, «доклинической», стадии [29, 150, 222]. Признавая в целом целесообразность применения дополнительных методов диагностики у этой категории пациентов, современная абдоминальная хирургия вместе с тем не располагает достаточно объективными критериями, позволяющими выбрать конкретный метод исследования в зависимости от предполагаемого внутри-
8 брюшного осложнения. Возможности использования различных методов инструментальной диагностики ограничиваются высокой стоимостью оборудования, трудностью интерпретации получаемой информации, существующим риском повреждения органов брюшной полости при их выполнении, а также необходимостью дополнительных затрат времени на проведение исследования. Среди методов инструментальной диагностики интраабдоминальных внутри-брюшных осложнений особое место принадлежит лапароскопии. Общепризнанным является факт то, что это наиболее информативный метод, обладающий универсальными возможностями [21, 206, 219]. Вместе с тем, как инвазив-ный метод лапароскопия сопряжена с риском повреждения органов брюшной полости, вероятность которого возрастает в раннем послеоперационном периоде. Это является основным сдерживающим фактором для широкого практического использования данного исследования. В связи с этим показания к лапароскопии и технические приемы ее выполнения в раннем послеоперационном периоде требуют уточнений.
Определяющим условием использования инструментального метода исследования в раннем послеоперационном периоде является его информативность при конкретном внутрибрюшном осложнении в сочетании с временными затратами на его выполнение. Применение всего комплекса инструментальных методов исследования не приводит к существенному улучшению результатов диагностики, значительно увеличивая временные затраты [107]. В соответствии с этим необходима комплексная оценка методов инструментальных исследований при ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнениях с целью установления критериев, позволяющих своевременно диагностировать указанную патологию.
Центральное место в лечении ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений занимает оперативное вмешательство. Закономерным следствием отказа от операции при возникшем внутрибрюшном осложнении является летальный исход [93, 180]. В настоящее время основным видом хирургического
9 лечения этой патологии остается релапаротомия. Наиболее сложной представляется проблема выбора варианта выполнения вмешательства при распространенном послеоперационном перитоните, являющемся наиболее частым и опасным внутрибрюшным осложнением [57, 129, 193]. В значительной степени это обусловлено необходимостью воздействия на резидуальную инфекцию в послеоперационном периоде. Решение указанной задачи определяет способ завершения оперативного вмешательства [57, 111, 129]. Закономерным следствием неудовлетворительных результатов лечения распространенного послеоперационного перитонита с использованием различных вариантов дренирования брюшной полости и ушивания лапаротомной раны являлись создание методик, предполагающих длительное воздействие на интраабдоминальный воспалительный процесс. Целью их применения является хирургическое устранение резидуальной инфекции. При этом все многообразие предложенных методов завершения операции принципиально можно разделить на два варианта: лапа-ростомию и программируемую релапаротомию [129].
Одно из перспективных направлений хирургического лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений состоит в использовании ми-ниинвазивных методик. Общепризнанны преимущества дренирования абсцессов брюшной полости под УЗИ и КТ, являющиеся в настоящее время операциями выбора при данной патологии [126, 167, 261, 289]. Вместе с тем опыт выполнения миниинвазивных вмешательств при других внутрибрюшных осложнениях незначителен, а целесообразность их использования является предметом оживленных дискуссий. Широкое развитие видеолапароскопических технологий заложило основу для их применения с целью лечения интраабдо-минальных послеоперационных осложнений. Это позволило у значительного числа пациентов устранить возникшее осложнение без выполнения релапаро-томии [16, 29, 87, 142]. В целом при положительной оценке использования миниинвазивных методов лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений их окончательная роль и значение в проблеме хирургического ле-
10 чения указанной патологии пока не определены. В значительной степени это обусловлено ограниченным опытом их применения в лечении данной категории пациентов. Очевидно, что показаниями к миниинвазивным вмешательствам при ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнениях должны быть не только их технические возможности, но, главным образом, преимущества их перед релапаротомией.
Особого внимания заслуживают результаты лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста, поскольку летальность среди пациентов этой группы, по сравнению с другими возрастными категориями, в 2-3 раза выше [30, 70, 93]. В связи с этим первоочередной задачей является установление причин, затрудняющих своевременную диагностику ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений как определяющего фактора результатов лечения данной патологии у больных пожилого и старческого возраста. Выполнение травматичных хирургических вмешательств является одним из факторов, способствующих быстрому наступлению декомпенсации органов и систем, в связи с чем использование миниинвазивных технологий у больных этой возрастной категории приобретает особую актуальность.
Таким образом, необходимым условием своевременной диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений является комплексный подход, предполагающий широкое использование инструментальных исследований и основанный на рациональном выборе метода в зависимости от предполагаемого осложнения. Дифференцированный подход и разграничение показаний к использованию различных вариантов хирургических вмешательств, включая миниинвазивные технологии, представляет одну из актуальных задач современной абдоминальной хирургии.
Цель работы - разработать принципы своевременной диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений, предусматривающие рациональное использование инструментальных методов исследования. Обосновать целесообразность применения миниинвазивных хирургических вмешательств с лечебной целью при ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнениях, определить показания к ним при данной патологии и разработать технические приемы их выполнения.
Задачи исследования
На основании изучения клинической картины ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений установить объективные причины, затрудняющие диагностику данной патологии и определить критерии своевременной диагностики ее.
Определить значение методов инструментальных исследований в диагностике ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений и разработать показания к их использованию.
Разработать алгоритмы диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений, позволяющие своевременно диагностировать патологию на основании рационального применения инструментальных методов исследования.
Разработать критерии выбора варианта хирургического вмешательства при ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнениях.
Обосновать целесообразность использования миниинвазивных вмешательств с целью лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений, определить показания к ним и разработать варианты технического выполнения миниинвазивных методов при патологии раннего послеоперационного периода.
На основании опыта выполнения лапароскопии в раннем послеоперационном периоде разработать классификацию этого исследования.
12 ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Объективными причинами, затрудняющими своевременную диагностику ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений, являются: тяжелое состояние больных, обусловленное основной и сопутствующей патологией; возникшие внебрюшные осложнения, а также пожилой и старческий возраст пациентов.
Главным условием своевременной диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений является рациональное использование методов инструментальной диагностики, основанное на информативности метода при предполагаемом осложнении и затратах времени на его выполнение.
Универсальные возможности и высокая информативность лапароскопии позволяют использовать ее для диагностики различных ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений.
Изменения в брюшной полости, возникающие в раннем послеоперационном периоде, затрудняют выполнение видеолапароскопии и увеличивают риск повреждения органов брюшной полости, в связи с этим разработанные технические приемы выполнения исследования позволяют профилактировать возможные осложнения.
Релапаротомия, выполняемая по поводу ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений, как травматичное оперативное вмешательство сопровождается высокой летальностью, что является основанием для выполнения повторных вмешательств с использованием миниинвазивных методик.
Миниинвазивные методы выполнения повторных оперативных вмешательств могут использоваться с целью лечения различных ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений в соответствии с разработанными показаниями.
Миниинвазивные оперативные вмешательства являются одним из вариантов хирургического лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных ос-
13 ложнений и могут быть альтернативой релапаротомии либо составной частью ее в качестве предоперационной подготовки и послеоперационного ведения.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Определены объективные причины, затрудняющие диагностику ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений и установлены критерии способствующие своевременной диагностике патологии.
Дана комплексная характеристика методов инструментальной диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений и определены показания к их использованию в зависимости от вида осложнения.
Предложены алгоритмы диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений, предусматривающие рациональное использование методов инструментального исследования.
Разработан метод одновременного выполнения лапароскопии и ультрасоно-графии с целью диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений, повышающий эффективность исследования.
Предложены методики видеолапароскопических вмешательств при ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнениях и определены показания и противопоказания к ним, а также методы профилактики возможных осложнений при их выполнении.
Предложены устройства, упрощающие выполнение и повышающие эффективность миниинвазивных вмешательств при ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнениях.
Разработана классификация послеоперационных лапароскопии, объединяющая различные варианты и технические приемы выполнения данного исследования.
14 ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Основными критериями выбора метода инструментальной диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений являются его информативность при конкретном осложнении и затраты времени на проведение исследования.
Предложен дифференцированный подход к диагностике ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений в соответствии с прогнозируемым риском их возникновения.
Определено значение лапароскопии в диагностике ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений и доказаны универсальные возможности этого метода, что позволяет использовать его при подозрении на любое внутри-брюшное осложнение.
Предложен метод одновременного использования лапароскопии и ультразвукового исследования в наиболее трудных случаях диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений.
Предложенная классификация лапароскопии позволяет выбрать оптимальный и безопасный способ выполнения исследования в раннем послеоперационном периоде.
Обоснована необходимость использования для лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений миниинвазивных вмешательств и определены показания к ним.
Предложены варианты использования миниинвазивных вмешательств на различных этапах хирургического лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации и выводы были изложены на V Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, февраль, 2002), Международном конгрессе хирургов (Москва, февраль, 2003),
15 VI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, февраль, 2003), 7 Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, апрель, 2003), IV научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск, сентябрь, 2003), VII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, февраль, 2004), 8 Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, апрель, 2004), научной конференции с международным участием «Актуальные вопросы колопрок-тологии» (Москва, февраль, 2005), X ежегодной отчетной научно-практической конференции хирургической службы Больницы скорой медицинской помощи г. Петрозаводска (Петрозаводск, март, 2005), IX Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, февраль 2006), XI ежегодной отчетной научно-практической конференции хирургической службы Больницы скорой медицинской помощи г. Петрозаводска (Петрозаводск, март, 2006).
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором выполнены клинико-анамнестическое обследование всех больных с ранними послеоперационными внутрибрюшными осложнениями с оценкой данных лабораторных показателей, инструментальных исследований брюшной полости, подготовка к хирургическому вмешательству и непосредственно хирургические вмешательства большинству наблюдаемых пациентов. В последующем, после этапа хирургического лечения, осуществлялись наблюдение за больными, контроль проведения комплексного медикаментозного лечения и оценка клинического мониторинга — проведение функциональных проб и ультразвукового исследования с анализом лабораторных показателей через 1, 3, 6, 12 и 24 месяца и далее ежегодно. Автором разработаны методы ранней диагностики послеоперационных внутрибрюшных осложнений. Автором, предложены и внедрены новые методики оперативных вмешательств с использованием видеоэндоскопической техники (санация и дренирование брюшной полости при распространенном послеоперационном перитоните, лапароскопическое вскрытие и дрениро-
вание абсцессов брюшной полости, устранение ранней спаечной кишечной непроходимости, методы гемостаза при внутрибрюшном кровотечении). Разработаны методы профилактики возможных осложнений при выполнении миниин-вазивных вмешательств в раннем послеоперационном периоде.
Осуществлены статистическая обработка полученных данных и их математический анализ.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 48 научных работ, включая 8 статей в рецензируемых медицинских журналах. Опубликованы два учебных пособия «ЛАПАРОСКОПИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ» и «СТАНДАРТЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ». Список работ приведен в конце автореферата. На разработку по теме диссертации выдано 4 патента на изобретение и 11 удостоверений на рационализаторские предложения.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на 273 страницах машинописного текста и включает 57 таблиц, 7 диаграмм, 11 рисунков, 7 графиков, 8 схем. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 355 источников, в том числе 244 отечественных и 111 иностранных.
Принципы хирургического лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений
При развитии внутрибрюшного осложнения в раннем послеоперационном периоде оперативное вмешательство является единственным способом спасения жизни пациента. Попытки лечения осложнения консервативными мероприятиями или отказ от операции сопровождаются летальным исходом в 94,6-100% случаев [162, 180]. Результаты лечения пациентов с ранними послеоперационными внутрибрюшными осложнениями находятся в прямой зависимости от времени выполнения повторного оперативного вмешательства [70, 94, 104, 134]. Показания к релапаротомии могут быть: абсолютными при интра-абдоминальном кровотечении или перитоните вследствие несостоятельности швов анастомозов; срочными - при абсцедировании инфильтрата, послеоперационном абсцессе, механической кишечной непроходимости; относительными - при стойкой динамической кишечной непроходимости с переходом в механическую, инфильтратах брюшной полости при безуспешности консервативной терапии [91].
Наиболее сложными являются вопросы лечения послеоперационного перитонита. Многообразие причин, приводящих к его возникновению, не позволяет стандартизировать хирургическое вмешательство, что обусловило существование большого количества оперативных пособий при этом осложнении. Основные этапы операции, не вызывающие принципиальных возражений среди хирургов, заключаются в устранении источника перитонита, тщательной санации брюшной полости, выполнении декомпрессии кишечника. Наиболее дискута-бельными являются вопросы выбора метода борьбы с резидуальной инфекцией, что связано со способом завершения операции [129]. В настоящее время в клинике применяются следующие варианты:
1) зашивание лапаротомной раны с пассивным дренированием брюшной полости;
2) перитонеальный диализ;
3) сближение краев раны с помощью различных приспособлений или зашивание ее с повторными программированными релапаротомиями;
4) лапароскопическая санация брюшной полости;
5) лапаростомия.
Предлагается основывать выбор метода завершения операции на основании балльной оценки тяжести состояния пациента при помощи различных шкал, наибольшее распространение среди которых получила шкала APACHE II и SOFA [6, 118, 136, 178, 220, 315, 331].
Дренирование брюшной полости ввиду анатомических особенностей последней не всегда может быть адекватным, что в значительной степени ограничивает показания к пассивному дренированию при распространенном послеоперационном перитоните. Летальность при этом методе завершения операции остается высокой [112, 236]. Более эффективное удаление экссудата из брюшной полости по сравнению с трубчатыми дренажами достигается использованием многоканальных дренажей. Не получил широкого распространения при послеоперационном перитоните перитонеальный диализ. В значительной степени это обусловлено выраженными нарушениями белкового и электролитного обмена при использовании данного метода. Абсолютным противопоказанием к использованию этого метода является неустраненный источник перитонита. Указывается, что эффективность санации зависит от методики проведения пе-ритонеального диализа и увеличивается при высоком темпе подачи жидкости в брюшную полость [105].
Большое значение при хирургическом лечении распространенного послеоперационного перитонита отводится различным вариантам открытого способа, предложенного С.Н. Макохой [144] и D. Steinberg [343]. К числу основных достоинств метода относятся:
1) максимальный и длительный санирующий эффект;
2) контроль состояния органов брюшной полости;
3) отсутствие психологического барьера перед релапаротомией;
4) снижение внутрибрюшного давления, что способствует улучшению функции легких и кровообращения в органах брюшной полости;
5) диализирующий эффект при острой почечной недостаточности;
6) бактерицидное действие на анаэробную микрофлору [4, 39, 57, 111, 120, 127, 128, 143, 165, 171, 353, 354].
Показаниями к лапаростомии являются: запоздалые релапаротомий как при тенденции к отграничению множественных очагов воспаления в различных отделах живота, так и при генерализованном процессе; эвентрация через гнойную рану; некроз органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки; анаэробный перитонит; неустраненный источник перитонита [33, 37, 57, 200, 347]. Определенными преимуществами обладает метод программированных релапаротомий [98, 151, 171, 176, 224, 230]. Использование программированных санаций позволяет выявить внутрибрюшные осложнения, не проявлявшиеся клинически [36, 152, 353]. Ряд авторов предлагает определять показания к программированным релапаротомиям на основании балльной оценки с использованием интегральных шкал APACHE II, SOFA, SAPS и др. [6, 136, 277, 278, 331]. Существует большое количество вариантов лапаростомии, однако все из них не лишены недостатков [83, 111, 131, 184, 238, 294]. Основными отрицательными сторонами метода являются: высокая вероятность образования кишечных свищей; угроза вторичного инфицирования брюшной полости; возникновение выраженного спаечного процесса в брюшной полости; трудности восстановления целостности брюшной стенки и как следствие этого - высокий риск возникновения послеоперационных грыж [205, 346]. Ряд авторов отмечает отсутствие преимуществ программированных релапаротомий перед релапаротомиями по требова 43 нию [132, 292, 354]. Одно из условий лечения распространенного послеоперационного перитонита заключается в декомпрессии тонкой кишки [57, 168, 334]. Существующие различные варианты выполнения этого этапа операции имеют свои достоинства и недостатки [5, 89, 168]. Исход релапаротомии в значительной степени определяется объемом выполненного оперативного вмешательства. Отмечается, что лучшие результаты получены в тех случаях, когда производилось радикальное вмешательство, худшие - при паллиативных операциях [115,162,242,320].
Характеристика первичных оперативных вмешательств
Все больные анализируемых групп оперированы по поводу патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства в Шуйской центральной районной больнице (507) и в Ивановской областной клинической больнице (69). Общая характеристика выполненных первичных оперативных вмешательств представлена в таблице 10.
Представленные в таблице 10 данные свидетельствуют, что наиболее частыми оперативными вмешательствами, среди пациентов анализируемых групп, были операции навнепеченочных желчных протоках- 149 (26,0%), вмешательства на желудке и двенадцатиперстной кишке, которые произведены 86 больным (15,0%), операции на тонкой кишке - 77 (13,5%), на толстой кишке - 71 (12,4%).
Таким образом, наиболее часто ранние послеоперационные внутрибрюш-ные осложнения возникали после объемных и травматичных вмешательств, производимых по экстренным и срочным показаниям. В большинстве случаев выполняемая операция сопровождалась вскрытием просвета полого органа с последующим наложением швов и анастомозов. Данное обстоятельство имело особую актуальность у больных, которым вмешательство производилось при наличии перитонита и кишечной непроходимости. Глава 3. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В процессе исследования анализировалась вся медицинская документация (амбулаторные карты, истории болезни и т.д.), отражавшая состояние здоровья пациента и данные проведенных исследований, а также содержавшая сведения о выполненных оперативных вмешательствах и результатах патологоанатоми-ческого исследования. Статистическая обработка материалов проводилась путем вычисления средней арифметической, ошибки средней арифметической, достоверности полученных различий между группами и внутри групп по критерию Стьюдента (t). При оценке различных вариационных рядов разность считали существенной, а различия достоверными, когда доверительная вероятность, соответствующая данной величине теста, была больше 0,95 (р 0,05). Обработка данных производилась на персональном компьютере с процессором Celeron 1400 256 RAM, HD 60 GB в среде Microsoft Excel.
При изучении клинической картины отмечали общее состояние больного, длительность и характер течения заболевания, наличие сопутствующей патологии, вид оперативного вмешательства и его объем, длительность и особенности, течение послеоперационного периода, лабораторные показатели и данные дополнительных методов исследований. Запись полученных результатов производилась в виде следующей схемы, с последующей математической обработкой данных (схема 1).
Ультразвуковое исследование в раннем послеоперационном периоде
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости являлось составным элементом инструментальной диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений у пациентов группы III. Основным показанием к нему было подозрение на абсцессы брюшной полости. У 4 больных исследование производилось с целью динамического контроля при подозрении на продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. При ранней спаечной кишечной непроходимости ультрасонография произведена в 5 случаях. Кроме диагностики патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, данный метод использовали в раннем послеоперационном периоде с целью динамического контроля после вскрытия и дренирования абсцессов. Всего ультразвуковое исследование выполнено 56 больным, которым произведено 113 обследований. Показания к ультрасонографии в раннем послеоперационном периоде представлены в таблице 23.
В соответствии с представленными в таблице 23 данными наиболее часто ультрасонография выполнялась при подозрении на абсцессы брюшной полости (31). Обязательным условием исследования у данной категории пациентов являлся осмотр всех отделов брюшной полости. Обследование начинали с верхнего этажа брюшной полости, включая нижние отделы грудной клетки с целью установления косвенных признаков гнойного процесса в брюшной полости. Подобная тактика позволила диагностировать у одного пациента абсцесс легко 106 го. После завершения обследования верхних отделов осматривались средние, а затем нижние этажи брюшной полости. При подозрении на тазовое расположение гнойника исследование начинали при пустом мочевом пузыре, а завершали, в случае необходимости, в условиях физиологического его наполнения. При подозрении на локализацию воспалительного процесса в забрюшинном пространстве УЗИ выполняли со стороны поясничной области.
Прямым сонографическим симптомом абсцесса брюшной полости являлось наличие объемного образования, содержащего жидкость. К косвенным признакам относились: наличие реактивного выпота в плевральной полости на стороне процесса; ограничение подвижности диафрагмы; свободная жидкость в брюшной полости. Результаты ультразвукового исследования у пациентов с подозрением на абсцессы брюшной полости представлены в таблице 24.
Таким образом, из данных, представленных в таблице 24, следует, что диагностическая точность УЗИ при подозрении на абсцессы брюшной полости составила 90,3%. Чувствительность метода (способность определить заболевание в тех случаях, когда оно имеется) составила 90,9%. Специфичность (доля ис 107 ключенного осложнения в случаях, когда его не было) составила 88,9%. В одном случае имела место гипердиагностика, когда наличие ограниченного скопления свободной жидкости в левом подреберье интерпретировалось как гнойник. У двух пациентов при исследовании абсцесс не был диагностирован. Причиной, по которой осложнение не было определено, явилось экранирование гнойника раздутыми кишечными петлями при малых размерах (менее 4 см) гнойной полости (1), а также «плащевидная» форма гнойника (1).
У 3 пациентов с целью более точной топической локализации абсцесса одновременно с сонографий выполнялась лапароскопия. Методика исследования состояла в следующем: при обнаружении в процессе выполнения лапароскопии инфильтрата в брюшной полости производилось изменение положения операционного стола таким образом, чтобы область инфильтрата находилась в максимально возможной нижней точке. Рыхлый спаечный процесс частично разделялся. При этом не допускалось десерозирования кишечных петель. В брюшную полость через операционный канал лапароскопа (2) либо дополнительный троакар (1) вводился прозрачный раствор, заполнявший данную область. Прозрачный раствор не приводил к существенному ухудшению условий визуализации данной области. Содержащие газ кишечные петли «всплывали», что улучшало условия для последующего ультразвукового исследования. Без нарушения стерильности операционного поля выполнялось ультразвуковое исследование со стороны брюшной стенки. Сканирование производилось в различных проекциях и под различными углами наклона датчика. При проведении ультразвукового сканирования дополнительными ориентирами являлись лапароскоп и эндоскопические инструменты, а также уровень жидкости. Для более точного определения границ полости производилось изменение объема раствора в брюшной полости за счет его удаления или дополнительного введения. Сравнение эхоплотности раствора и предполагаемого абсцесса позволяло более точно диагностировать характер воспалительного процесса. Оптимальная проекция для дренирования определялась путем пальцевого давления на брюшную стенку снаружи с лапароскопическим контролем со стороны брюшной полости. После завершения исследования производилось полное удаление раствора из брюшной полости. Осложнений при выполнении исследования по данной методике не отмечено,
Ранняя спаечная кишечная непроходимость при ультразвуковом исследовании диагностирована у 3 больных. Еще у одной пациентки при исследовании диагностирован рецидив желчнокаменной кишечной непроходимости. Характерными сонографическими симптомами кишечной непроходимости являлись увеличение диаметра тонкой кишки более чем на 3 см; наличие внутрипросвет-ного депонирования жидкости с маятникообразным перемещением ее, синхронно дыхательным движениям. Сонографическая картина ранней спаечной кишечной непроходимости представлена на рисунке 9.
Принципы выполнения операции при ранних послеопера ционных внутрибрюшных осложнениях
Диагноз распространенного послеоперационного перитонита являлся абсолютным показанием к оперативному вмешательству, которое выполялось по экстренным показаниям. Повторную операцию производили непосредственно после диагностирования осложнения либо в случае необходимости после кратковременной (не более 2 часов) предоперационной подготовки. Хирургическое вмешательство производилось в двух вариантах: релапаротомия - у 152 пациентов; видеолапароскопические методики - у 47. Релапаротомия являлась основным методом хирургического лечения распространенного послеоперационного перитонита. Вне зависимости от причины, обусловившей возникновение осложнения, оперативное вмешательство предполагало выполнение ряда последовательных этапов: устранение источника перитонита; тщательная санация брюшной полости; при наличии показаний - дренирование кишечника.
Операционным доступом при релапаротомии у больных с распространенным послеоперационным перитонитом являлась срединная лапаротомия. В случаях, когда первичное вмешательство производилось через срединную ла-паротомию, снимали ранее наложенные швы и при необходимости рану расширяли вверх или вниз. При наличии в ране гнойного процесса выполнялась некрэктомия с полноценной хирургической обработкой раны, включавшей тщательную санацию ее растворами антисептиков. В тех случаях, когда разрез располагался в других областях брюшной стенки, срединная лапаротомия про 147 изводилась первично. Экссудат в брюшной полости удалялся электроотсосом с обязательным забором для бактериологического исследования. При ревизии брюшной полости осуществлялось разделение рыхлого спаечного процесса.
Следующий этап операции заключался в устранении источника перитонита. Выполнение этой стадии вмешательства предполагало радикальную ликвидацию источника перитонита. При этом применяли дифференцированный подход в зависимости от непосредственной причины перитонита. Основные факторы, обусловившие возникновение осложнения, представлены в таблице 28.
Таким образом, из данных, представленных в таблице 28 следует, что наиболее частой причиной распространенного послеоперационного перитонита была несостоятельность швов и анастомозов - 76 пациентов (38,2%), летальный исход при несостоятельности швов и анастомозов наступил у 34 (44,7%). Желчный перитонит отмечен в 32 случаях (16,1%), летальность при этой при 149 чине перитонита отмечена в 10 случаях (29,4%). Основным фактором возникновения данного осложнения являлась неустраненная при первичном вмешательстве желчная гипертензия. При этом общая летальность при распространенном послеоперационном перитоните составила 43,2%.
Различные ошибки хирургической тактики, диагностики и техники выполнения при первичном вмешательстве стали причиной возникновения распространенного послеоперационного перитонита у 103 пациентов (51,8%).
При несостоятельности желудочно-кишечного анастомоза производилось повторное ушивание с дополнительной перитонизацией линии швов большим сальником. При несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки выполнялось дренирование кишки через дефект для создания дуоденального свища. В обоих случаях производилось адекватное дренирование верхнего этажа брюшной полости.
При несостоятельности швов и анастомозов тонкой кишки хирургическая тактика зависела от уровня несостоятельности и выраженности воспалительных процессов в брюшной полости. При локализации дефекта в верхних отделах тонкой кишки и отсутствии выраженных воспалительных изменений ее стенки производилось ушивание дефекта либо резекция анастомоза. При несостоятельности терминального отдела подвздошной кишки выполнялась концевая илеостомия. Несостоятельность швов на толстой кишке являлась показанием к колостомии.
После устранения источника перитонита производилась санация брюшной полости растворами антисептиков до получения прозрачной промывной жидкости. С этой целью использовали различные антисептические растворы (0,2% раствор хлоргексидина, изотонический раствор хлорида натрия с антибиотиками, озонированный раствор хлорида натрия, гипохлорид натрия и т.д.). Количество раствора определялось выраженностью воспалительных изменений в брюшной полости и составляло от 8 до 22 литров.
Декомпрессия кишечника являлась обязательным условием релапаротомии при распространенном послеоперационном перитоните. Наиболее частым вариантом ее выполнения было назоинтестинальное дренирование в 117 случаях, интубация тонкой кишки через илеостому - в 4 случаях, наложение разгрузочной илеостомы - в 3 случаях, дренирование тонкой кишки через цекостому - в 1 случае, трансанальное дренирование - у 4 больных.
