Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Хирургическая тактика при острой толстокишечной непроходимости: состояние вопроса 12
1.2. Методы декомпрессии толстой кишки при ее непроходимости 27
1.3. Диагностика и методы коррекции интраабдоминальной гипертензии у хирургических больных 31
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 42
2.1. Материал исследовния 42
2.2. Методы исследования 46
2.2.1. Методы математико-статистической обработки данных 58
Глава 3. Результаты клинического исследования 59
3.1. Основные положения лечебно-диагностического алгоритма ведения больных острой толстокишечной непроходимостью, осложненной интраабдоминальной гипертензией 59
3.2. Исследование показателей интраабдоминального давления у больных острой толстокишечной непроходимостью в дооперационном периоде 66
3.3. Дооперационная декомпрессия толстой кишки при ее непроходимости 73
3.4. Хирургическое лечение больных острой толстокишечной непроходимостью, осложненной интраабдоминальной гипертензией 76
3.5. Результаты мониторирования интраабдоминального давления в послеоперационном периоде у больных острой толстокишечной непроходимостью 90
Глава 4. Сравнительный анализ клинического материала .. 99
Заключение 102
Выводы 108
Практические рекомендации по
Список литературы 112
Приложения
- Хирургическая тактика при острой толстокишечной непроходимости: состояние вопроса
- Материал исследовния
- Основные положения лечебно-диагностического алгоритма ведения больных острой толстокишечной непроходимостью, осложненной интраабдоминальной гипертензией
- Сравнительный анализ клинического материала
Введение к работе
За последние 40 лет частота острой толстокишечной непроходимости (ОТН) в структуре всех форм острой кишечной непроходимости (ОКН) увеличилась с 2-5 до 20-24% [33]. Причинами ОТН являются опухоли толстой кишки (ТК), экстраорганные опухоли, завороты сигмовидной и слепой кишки, ущемленные грыжи, копростаз, стриктуры ТК и др. [71]. В 90% случаев ОТН обусловлена обтурирующей злокачественной опухолью ободочной и прямой кишок [40].
Ежегодно в мире регистрируется 500-600 тысяч новых случаев коло-ректального рака [19, 26], который во многих странах мира за последнее десятилетие ушедшего века явно опережает по темпам роста другие злокачественные новообразования и переместился на 3-4-е место по частоте в структуре злокачественных новообразований [52, 58], а в некоторых странах — на 2—3-е и даже на первое место.
В 2006 г. в России зарегистрировано 30129 новых случаев рака ободочной и 23622 случаев рака прямой кишки. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями по России рак ободочной кишки среди мужского населения занимает 5-е (5,6%), среди женского населения 4-е (7%) место, рак прямой кишки среди мужского населения занимает 6-е (5,3%), среди женского населения 8-е (4,8%) место. С 2001 по 2006 г. прирост абсолютного числа заболевших раком ободочной кишки составил 19,7% среди мужчин и 14,5% среди женщин, раком прямой кишки 17,2% среди мужчин и 8,7%о среди женщин [30].
Если заболеваемость колоректальным раком среди мужчин и женщин существенно не различается [22, 23, 83, 101], то зависимость заболеваемости от возраста очевидна. Известно, что уже после 50 лет риск развития рака ТК удваивается каждую последующую декаду жизни [82].
Среди патологии ТК рак занимает лидирующее положение [78, 79, 139], а наиболее распространенным его осложнением является ОТН, частота, которой по данным разных авторов колеблется от 30 до 86% [1, 8, 33, 38, 61, 84, 93, 173].
Послеоперационная летальность среди больных ОТН колеблется от 21 до 44% [14, 45, 93], а послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения при выполнении операций на высоте непроходимости достигают 40% [14].
Одной из причин высокой летальности при данной патологии является то обстоятельство, что чаще раком ТК страдают лица старше 60 лет [22, 23, 49, 73, 83, 100, 101, 102], тяжесть состояния которых обусловлена как наличием самой злокачественной опухоли, так и ОКН. Если первое неизбежно ведет к раковой интоксикации, анемии и гипопротеинемии, нарушениям иммунного статуса, то второе сопровождается, особенно на поздних стадиях, выраженными нарушениями гомеостаза: глубокой интоксикацией в связи с интенсивной резорбцией токсинов, находящихся в просвете кишки, и продуктов тканевого распада, дегидратацией вследствие секвестрации жидкости выше опухоли. Оба этих заболевания потенцируют друг друга и усугубляют метаболические расстройства [100].
К тому же, более 75% больных ОТН пожилого и старческого возраста имеют тяжелые сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, постинфарктный кардиосклероз, недостаточность кровообращения, сахарный диабет, перенесенные ранее острые нарушения мозгового кровообращения и пр.) [100].
Наряду с поздней обращаемостью, преклонным возрастом, тяжелыми сопутствующими заболеваниями причинами неудовлетворительных результатов лечения больных ОТН являются так же поздняя диагностика, затягивание сроков операции и неадекватная хирургическая тактика во время операции [31, 101, 102].
Известно, что ОТН является одной из наиболее частых причин развития синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) [92, 178], симптомоком-плекса, развивающегося вследствие повышения интраабдоминального давления (ИАД) и характеризующегося развитием полиорганной недостаточности [137,178,206].
ИДД, которое исследуется более ста лет [16, 197, 216] только в 80- и 90-е годы XX века стало изучаться наиболее интенсивно. Ряд экспериментальных и клинических исследований, проведенных в Соединенных Штатах Ам-реики и Западной Европе, позволили уточнить этиологию, патогенез, клиническую картину, диагностику и лечение СИАГ, получившего название «Abdominal Compartment Syndrome».
Имеются данные, что частота интраабдоминальной гипертензии (ИАГ) у больных с травмой органов брюшной полости (ОБП) и после операций на животе достигает 30% с развитием СИАГ в 5,5% случаев [151].
Проведенные многоцентровые эпидемиологические исследования за последние 5 лет продемонстрировали, что ИАГ выявляется у 54,4% пациентов в критическом состоянии терапевтического профиля, поступающих в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), и у 65% хирургических больных. При этом СИАГ развивается в 8,2% случаев ИАГ [106, 161, 176, 190].
Летальность при СИАГ высока — 42-68%, а при отсутствии лечения достигает 100% [119, 165].
В отечественной медицинской литературе отсутствуют точные сведения о частоте развития ИАГ при ОТН и нет публикаций, отражающих значимость показателей ИАД в выборе хирургической тактики у данной категории больных.
Все вышеизложенное позволяет заключить, что проблема диагностики и лечения ОТН, осложненной ИАГ является актуальной и требует своего решения.
Цель. Улучшить результаты хирургического лечения больных острой толстокишечной непроходимостью, осложненной интраабдоминальной ги-пертензией.
Задачи:
Изучить частоту интраабдоминальной гипертензии у больных острой толстокишечной непроходимостью.
Разработать и внедрить в клиническую практику лечебно-диагностический алгоритм ведения больных острой толстокишечной непроходимостью, осложненной интраабдоминальной гипертензией.
Определить сроки выполнения и объем оперативных вмешательств при острой толстокишечной непроходимости, осложненной интраабдоминальной гипертензией.
Разработать и внедрить в клиническую практику хирургические и медикаментозные методы коррекции интраабдоминальной гипертензии у больных острой толстокишечной непроходимостью.
Определить прогностическую ценность показателей интраабдоми-нального давления у больных острой толстокишечной непроходимостью.
На основе сравнительного анализа клинического материала изучить эффективность разработанного лечебно-диагностического алгоритма.
Научная новизна исследования. Впервые в клинической практике исследованы показатели интраабдоминального давления у больных острой толстокишечной непроходимостью.
Впервые предложена классификация острой толстокишечной непроходимости на основе уровня интраабдоминального давления.
Впервые определены показания, противопоказания к различным способам оперативных вмешательств и сроки их выполнения на основе показателей интраабдоминального давления у больных острой толстокишечной непроходимостью.
Впервые предложен способ лазерной реканализации обтурируемой опухолью толстой кишки, как метод коррекции интраабдоминальной гипертензии.
Впервые предложен способ открытой декомпрессии толстой кишки при ее непроходимости, как метод коррекции интраабдоминальной гипертензии.
Впервые предложен способ лечения синдрома интраабдоминальной гипертензии, включающий выполнение декомпрессивной лапаротомии, зондо-вой декомпрессии кишечника, проведение продленной перидуральной анестезии и миорелаксации.
Доказана эффективность разработанных хирургических и медикаментозных методов коррекции интраабдоминальной гипертензии при острой толстокишечной непроходимости.
Практическая ценность работы. Разработан и внедрен в клиническую практику лечебно-диагностический алгоритм ведения больных острой толстокишечной непроходимостью, осложненной интраабдоминальной ги-пертензией.
Предложена классификация острой толстокишечной непроходимости в зависимости от уровня интраабдоминального давления.
Определены показания и противопоказания к различным способам оперативных вмешательств и сроки их выполнения больным острой толстокишечной непроходимостью, осложненной интраабдоминальной гипертензией.
Разработан и внедрен в клиническую практику портативный манометр для измерения интраабдоминального давления.
Разработаны и внедрены в клиническую практику способ открытой декомпрессии толстой кишки и способ лечения синдрома интраабдоминальной гипертензии.
Снижены длительность предоперационного промежутка, количество койко-дней пребывания в стационаре, частота послеоперационных осложнений и летальность при острой толстокишечной непроходимости.
Внедрение в практику. Результаты работы включены в курс лекций и практических занятий с интернами, клиническими ординаторами, курсантами кафедры хирургии с курсом эндоскопии института последипломного образования ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию». Результаты диссертационной работы используются в практике хирургических отделений Больницы скорой медицинской помощи, Клиники ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию», ГКБ № 8, № 21 г. Уфы.
Публикации. Основные положения диссертации доложены на II международной научно-практической конференции хирургов и урологов «Высокие технологии в медицине» (Нижний Новгород, 2008), 1-й международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского (Москва, 2008), V Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы коло-проктологии: диагностика, лечение» (Минск, 2008), всероссийской и всеармейской научно-практической конференции хирургов и онкологов «Неотложная онкоколопроктология, организация помощи в многопрофильных лечебных центрах, проблемы и пути решения» (Санкт-Петербург, 2008), Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2008). По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, получены 1 патент на полезную модель и 2 приоритетные справки на изобретение.
Основные положения, выносимые на защиту:
Острая толстокишечная непроходимость в большинстве случаев осложняется интраабдоминальной гипертензией.
Измерение и мониторирование интраабдоминального давления позволяет определять показания к различным способам оперативных вмешательств и сроки их выполнения, прогнозировать развитие осложнений и летальность у больных острой толстокишечной непроходимостью.
Хирургические способы декомпрессии брюшной полости и кишечника, медикаментозные методы коррекции интраабдоминальной гипертензии являются эффективными и позволяют снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность при острой толстокишечной непроходимости.
Разработанный лечебно-диагностический алгоритм позволяет улучшить результаты лечения больных острой толстокишечной непроходимостью, осложненной интраабдоминальной гипертензией.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами и 26 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 222 литературных источников, в том числе 107 работ иностранных авторов, приложения.
Хирургическая тактика при острой толстокишечной непроходимости: состояние вопроса
Развитие и прогрессирование явлений ОТН ставят перед хирургами, онкологами и колопроктологами ряд сложных задач, среди которых наиболее актуальными являются вопросы ранней диагностики и выбора рациональной тактики у больных ОТН.
Диагностика ОТН основана на данных общеклинического обследования больного, данных лабораторных и рентгенологических методов исследования, направлена на уточнение локализации и распространенности опухолевого процесса путем фиброколоноскопии (ФКС) и ирригоскопии, в отдельных случаях дополняемых лапароскопическим исследованием [100]. Доопераци-онное обследование должно подтвердить факт наличия непроходимости, ее уровень и происхождение [182].
Одной из частых жалоб у больных с ОТН являются жалобы на боль в животе, которая с самого начала обычно носит быстро нарастающий схваткообразный характер, с четко обозначенными периодами усиления и светлыми промежутками. Это объясняется тем, что наиболее частой причиной ОТН является опухоль левой половины ободочной кишки. Постепенно, в связи с истощением компенсаторных запасов кишечной стенки, периоды схваткообразного усиления болей становятся короче и боль становится постоянной. Рвота либо не наблюдается, либо бывает однократной, рефлекторной. У больных ОТН отмечается быстрое вздутие живота [47], имеет место задержка стула и газов [51].
Лабораторная диагностика направлена на оценку степени компенсации органов к моменту развития осложнений, общая инструментальная диагностика (электрокардиография, рентгенография грудной клетки) направлена на оценку функции жизнеобеспечения [51]. Задачей рентгенологической диагностики является не только установление факта и степени обструкции, но и ее уровня [73]. Рентгеноскопия по-прежнему остается одним из основных методов диагностики ОТН и может носить динамический характер [110]. При этом на обзорных рентгенограммах ОБП можно увидеть пневматизацию и расширение петель кишечника, чаши Клойбера.
Высокими диагностическими возможностями при ОТН обладает ультразвуковое исследование (УЗИ) [59], которое в большинстве случаев позволяет определить уровень обтурации [148].
Имеются сообщения, показывающие высокие диагностические возможности ультразвуковой доплерографии в диагностике ОКН, посредством оценки кровотока в верхней брыжеечной артерии [50].
При не информативности обзорных рентгенограмм рекомендуется проводить компьютерную томографию (КТ) с внутривенным или ректальным контрастированием, как метода выбора в диагностике ОТН [170].
КТ является высокоточным методом диагностики ОКН, особенно в определении уровня и причины преграды и должна быть использована при малой информативности других методов исследования. По результатам исследования зарубежных авторов, КТ имеет чувствительность 93%, специфичность 100%, точность в диагностике наличия препятствия 94%. Соответственно те лее показатели составляют 83%, 100%, 84% для УЗИ и 77%, 50%, 75% для обзорной рентгенографии ОБП. Уровень преграды правильно определяется в 93% на КТ, в 70% на УЗИ, в 60% на рентгеновских снимках. Этиология препятствия правильно определяется на КТ более чем в 87% случаев, на УЗИ в 23%, на обзорных рентгенограммах ОБП в 7% случаев [141].
Использование у больных ОТН сочетанных рентгеноконтрастных, ультразвуковых методов исследования ТК, включая и КТ, позволяет более чем в 95% случаев получить достаточно подробную информацию о характере опухоли, дает возможность интерпретировать степень распространенности опухолевого процесса, выявлять наличие регионарных и отдаленных метастазов [12].
Наиболее эффективными в диагностике ОТН являются ирригоскопия и экстренная ФКС [40, 101,213]. Ирригоскопия позволяет подтвердить факт наличия препятствия, уточнить его уровень, а проведение ее не требует наличия дорогостоящего оборудования и специальной подготовки больного. Экстренная ФКС является одним из наиболее информативных методов исследования при подозрении на острые хирургические заболевания прямой и ободочной кишок [11]. Проведение экстренной ФКС больным ОТН позволяет не только выявить причину непроходимости, но и в ряде случаев временно разрешить ее [71].
Применение современных методов обследования, включающих УЗИ, КТ, магнитно-резонансную томографию (МРТ), эндоскопию и эндовидеохирур-гию, позволяет более чем у 90% больных в ранней стадии диагностировать не только локализацию и распространенность опухолевого процесса, но и связанные с ним осложнения [98].
Материал исследовния
В основу диссертационной работы положен анализ результатов обследования и лечения 181 больных ОТН, находившихся на стационарном лечении в отделении общей хирургии и колопроктологии Больницы скорой медицинской помощи г. Уфы с января 1996 по декабрь 2008 года включительно.
Больные были разделены на две группы: основную и контрольную. В основную группу включены 85 (47%) больных ОТН, которые велись согласно разработанному лечебно-диагностическому алгоритму с учетом показателей ИАД. В группу контроля вошли 96 (53%) больных ОТН, которые велись без учета показателей ИАД. В отличие от контрольной группы в диагностике и лечении больных основной группы широко использовались неинвазивные и миниинвазивные технологии.
Группы были однородны по полу и возрасту и статистически сравнимы (табл. 1). Среди больных ОТН мужчин было 98 (56,9%), женщин 70 (43,1%). Как в основной, так и в контрольной группе большинство больных было старше 60 лет. Наибольший пик заболеваемости приходился на возрастной промежуток от 71 до 80 лет.
Давность заболевания среди больных обеих групп колебалась от 6 часов до 10 суток и в среднем составляла 4,5±0,4 суток.
У 164 (90,6%) больных имелись сопутствующие заболевания различной степени тяжести (табл. 2).
Все больные ОТН поступили в стационар по экстренным показаниям, из них скорой помощью доставлено 141 (77,9%) больных, 40 (22,1%) были направлены из других лечебно-профилактических учреждений или обратились за помощью в клинику самостоятельно. В 120 (66,3%) случаев ОКН была диагностирована на догоспитальном этапе. Все поступившие больные ОТН были оперированы. Согласно системе оценки объективного физического статуса пациента Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists — ASA) 104 (57,5%) больных были отнесены к 4 классу, 71 (39,2%) к 3 классу, 6 (3,3%) ко 2 классу. Наибольшее количество больных наблюдалось при III стадии опухолевого процесса (рис. 1). Больных с I стадией заболевания было 4 (2,2%), со II стадией - 25 (13,8%), с III стадией - 96 (53%) и с IV стадией 56 (31%).
В клинический материал не включены больные ОТН, осложненной перфорацией ТК, абсцессом и перитонитом, в связи с тем, что в указанной группе ведущим патогенетическим звеном выступал инфекционно-токсический рата Synchron СХ-9 pro фирмы Beckman Coulter (США). Исследование кислотно-щелочного состояния крови проводилось на аппарате СОВ AS В 121 фирмы ROCHE (Германия).
Экспресс-цитологическое исследование мазков отпечатков биоптатов опухолей выполнялось следующим образом. После сушки предметных стекол с мазками-отпечатками на воздухе в течение 5-10 минут производилась фиксация материала метиленовой синью по Май-Грюнвальду в течение 5 минут. Далее предметные стекла с исследуемым материалом промывались дистиллированной водой до чистых вод, после чего окрашивались по Поп-пенгейму путем погружения в азур-эозиновую смесь на 10-15 минут. После повторного промывания под проточной водой до чистых вод, предметные стекла высушивались на воздухе. Микроскопия мазков-отпечатков на бинокулярном микроскопе Биолам-2 (Россия).
Для оценки сердечной деятельности выполнялась электрокардиография по общепринятой методике.
Инструментальное исследование включало в себя проведение обзорной рентгенографии ОБП, УЗИ ОБП, ультразвуковое дуплексное сканирование магистральных артерий и вен брюшной полости, КТ или МРТ ОБП, ирриго-скопии, ФКС, фиброгастродуоденоскопии, диагностической лапароскопии.
Обзорная рентгенография ОБП и ирригоскопия выполнялись по общепринятым методикам на рентгеновской дистанционно-телеуправляемой установке с цифровой обработкой изображений EMERIXEL (Венгрия). УЗИ ОБП проводилось без предварительной подготовки на ультразвуковом сканере «LOGIQ 400» фирмы «General Electric» (США). При исследовании использовался конвексный мультичастотный датчик со средней частотой 4 МГц.
Основные положения лечебно-диагностического алгоритма ведения больных острой толстокишечной непроходимостью, осложненной интраабдоминальной гипертензией
Все больные основной группы велись согласно разработанному лечебно-диагностическому алгоритму с позиции использования неинвазивных и ми-ниинвазивных хирургических технологий и мониторирования ИАД (рис. 10). Суть данного алгоритма состоит в следующем. При поступлении больного ОКН проводится объективное исследование, обязательным компонентом которого является пальцевое исследование прямой кишки. С целью уточнения диагноза выполняется УЗИ и обзорная рентгенография ОБП, ФКС, а при отсутствии возможности ее проведения выполняется ирригоскопия. На обзорной рентгенограмме ОБП (рис. 11) внимание обращается на пневматизацию и расширение петель кишечника, на наличие чаш Клойбера. При УЗИ ОБП (рис. 12), внимание обращается на расширение петель кишечника, на наличие патологической перистальтики и свободной жидкости в брюшной полости. Так же во время УЗИ оценивается состояние паренхимы печени, как главной мишени метастазирования злокачественных опухолей ТК. Далее выполняется экстренная ФКС, а при отсутствии возможности ее проведения выполняется ирригоскопия. Если ирригоскопия позволяет уточнить уровень препятствия и степень проходимости ТК, то ФКС (рис. 13) дает возможность выявить причину, уровень кишечной обструкции, провести биопсию опухоли с последующим морфологическим исследованием биоптата. На данном этапе диагностического поиска подтверждается факт наличия ОКН, устанавливается ее причина и уровень. На следующем этапе диагностического поиска производится измерение ИАД, уровень которого определяет дальнейшую лечебную тактику. С целью осуществления дифференцированного подхода к лечению больных ОТН, осложненной ИАГ нами предложена оригинальная классификация ОТН на основе уровня ИАД. Согласно данной классификации ОТН подразделяется на стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации. К стадии компенсации относится ОТН без ИАГ и с ИАГ I степени (ИАД менее 16 мм рт. ст.). К стадии субкомпенсации относится ОТН, осложненная II степенью ИАГ (ИАД 16-25 мм рт. ст.). К стадии декомпенсации относится ОТН, осложненная III и IV степенями ИАГ (ИАД более 25 мм рт. ст.), то есть СИАГ. Больным компенсированной ОТН проводится инфузионно-спазмолитическая терапия, очистительные и сифонные клизмы, терапия, направленная на компенсацию органных функций. Данный комплекс консервативных мероприятий направлен на разрешение ОКН и одновременно является предоперационной подготовкой к последующему оперативному вмешательству. С целью уточнения распространенности опухоли, наличия отделенных метастазов параллельно выполняются КТ или МРТ ОБП, рентгенография грудной клетки. После выполнения вышеописанного комплекса лечебных и диагностических мероприятий больные компенсированной ОТН не позже 24 часов от момента поступления в срочном порядке оперируются. При недостаточной информативности КТ или МРТ, согласно предложенному алгоритму оперативное вмешательство начинается с выполнения диагностической лапароскопии с целью окончательного стадирования опухолевого процесса. Дальнейший характер и объем оперативного вмешательства зависит от резектабельности опухоли. В случае выявления в ходе дообследования нерезектабельной опухоли оперативное вмешательство ограничивается выполнением колостомии из мини-лапаротомного доступа. В случае резектабельности опухоли выполняется радикальная операция — лапаротомия, открытая декомпрессия ТК по разработанному нами способу, резекция пора- женного опухолью участка ТК с формированием первичного межкишечного анастомоза. Лечение больных субкомпенсированной ОТН так же начинается с проведения инфузионно-спазмолитической терапии, очистительных клизм, терапии, направленной на компенсацию органных функций. В то же время данные консервативные мероприятия являются предоперационной подготовкой к последующему оперативному вмешательству. При необходимости выполняются КТ или МРТ ОБП с целью уточнения распространенности опухолевого процесса и определения резектабельности опухоли, обзорная рентгенография грудной клетки с целью выявления отделенных метастазов. Обязательным компонентом лечения больных субкомпенсированной ОТН на данном этапе является проведение дооперационной декомпрессии ТК. С этой целью используется дренирование ТК зондом под контролем ректальных зеркал или колоноскопа, реканализация обтурируемого опухолью участка ТК при помощи лазера. Выбор метода декомпрессии зависит от локализации опухолевой преграды, оснащенности лечебного учреждения специальным оборудованием, наличия подготовленного специалиста.
Сравнительный анализ клинического материала
Клинические группы по своей структуре были сравнимыми и репрезентативными. В контрольную группу вошли 96 (53%) больных ОТН, хирургическая помощь которым была оказана в период с 1996 года по 2002 год включительно. Мониторирование ИАД этим больным не проводилось и поэтому ведение данной группы больных происходило без учета показателей ИАД. Основную группу составили 85 (47%) больных ОТН, находившихся на лечении в клинике с 2003 по 2008 год включительно, ведение которых осуществлялось согласно разработанному нами лечебно-диагностическому алгоритму с учетом показателей ИАД. Данный период так же характеризуется широким использованием неинвазивных и миниинвазивных технологий в диагностике ОТН (табл. 11).
Широкое использование УЗИ, КТ, MPT, ФКС, диагностической лапароскопии у больных основной группы позволило дооперационно диагностировать нерезектабельность опухоли ТК и выставить показания к паллиативной колостомии через минилапаротомный доступ в 16,5% случаев (табл. 8).
Использование разработанного нами лечебно-диагностического алгоритма ведения больных ОТН и способа открытой декомпрессии ТК позволило увеличить количество выполненных радикальных оперативных вмешательств, завершенных формированием первичного межкишечного анастомоза до 48,2% в основной группе по сравнению с 18,8% в контрольной группе (табл. 8).
Для определения степени эффективности хирургического лечения больных ОТН, осложненной ИАГ с использованием разработанного нами лечебно-диагностического алгоритма мы провели анализ послеоперационных осложнений, летальности у больных основной и контрольной группы (табл. 12).
Результатом использования разработанного нами лечебно-диагностического алгоритма ведения больных ОТН, способа открытой декомпрессии ТК и способа лечения СИАГ явилось сокращение среднего времени прошедшего от момента поступления больного до операции с 37,6±1,95 ч в контрольной группе до 15,77±0,85 ч (р 0,01) в основной, сокращение среднего количества койко-дней пребывания в стационаре с 16,7±0,15 в контрольной группе до 14±0,2 (р 0,01) в основной, а так же снижение показателей послеоперационных осложнений с 33,3 в контрольной группе до 20% (ф=2,034, р 0,05) в основной и послеоперационной летальности с 24 в контрольной группе до 14,1% (0=1,705, р 0,05) в основной.
Таким образом, ведение больных ОТН согласно разработанному лечебно-диагностическому алгоритму с учетом показателей ИАД, использование медикаментозных и хирургических методов коррекции ИАГ позволило сократить предоперационное время в 2,4 раза, среднее количество койко-дней пребывания в стационаре в 1,2 раза, снизить показатели послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности в 1,7 раза.
![Диагностика и хирургическое лечение артериальной гипертензии надпочечникового генеза [Электронный ресурс]](/i/i/4332/211955.png "Диагностика и хирургическое лечение артериальной гипертензии надпочечникового генеза [Электронный ресурс] Ильенко Михаил Валерьевич")
