Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава 1 Обзор литературы 1 CLASS 0
1.1 Общее состояние проблемы и дискуссионные вопросы острой обтурационной кишечной непроходимости 10
1.2 Ранняя диагностика острой обтурационной кишечной непроходимости 17
1.3 Особенности современной хирургической тактики при острой обтурационной кишечной непроходимости 21
CLASS Глава 2. Материалы и методы исследования 3 CLASS 2
2.1 Общая характеристика исследуемого материала 32
2.2 Клинические методы постановки диагноза 37
2.2.1 Клинико-биохимические методы исследования 3 8
2.2.2 Инструментальные методы диагностики 39
2.2.3 Устройство для инструментальной аускультации перистальтической активности кишечника 41
2.2.4 Методика регистрации и анализа патологических кишечных шумов 44
2.3 Статистические методы обработки данных 52
Глава 3. Особенности хирургической тактики и техники малоинвазивных вмешательств при острой обтурационной кишечной непроходимости 59
3.1 Техника трансопухолевого стентирования в условиях острой обтурационной кишечной непроходимости 59
Ошибки и опасности при проведении стентирования толстого отдела кишечника и способы их ликвидации 66
Применения интраоперационного лаважа у пациентов с острой обтурационной кишечной непроходимостью 68
Результаты собственных исследований 72
Анализ результатов хирургического лечения острой 72 обтурационной кишечной непроходимости
Характеристика результатов лечения больных с острой 72 обтурационной кишечной непроходимостью в основной группе
Результаты хирургического лечения пациентов с острой обтурационной кишечной непроходимостью в группе клинического сравнения 82
Глава 4. Сравнительная характеристика различных вариантов хирургического лечения острой обтурационной кишечной непроходимости 82
Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при острой обтурационной кишечной непроходимости 87
Заключение
Выводы
Практические рекомендации список литературы
- Общее состояние проблемы и дискуссионные вопросы острой обтурационной кишечной непроходимости
- Ранняя диагностика острой обтурационной кишечной непроходимости
- Клинические методы постановки диагноза
- Техника трансопухолевого стентирования в условиях острой обтурационной кишечной непроходимости
Введение к работе
Актуальность темы. Острая кишечная непроходимость (ОКН) - синдромная категория, объединяющая осложненное течение различных по этиологии заболеваний и патологических процессов, которые формируют морфологический субстрат ОКН. По данным ВОЗ острая кишечная непроходимость составляет 3,8% от всех неотложных заболеваний брюшной полости. Данная патология встречается чрезвычайно часто среди всех ургентных форм заболевания толстой кишки. За последние 40 лет удельный вес обтурационной толстокишечной непроходимости в структуре всех форм острой кишечной непроходимости увеличился с 2-5% до 20-24% [Ерюхин И.А. и соавт. 1999, Бронштейн П.Г., Гусейнов А.З., Истомин Д.А. и др. 2007].
По данным разных авторов общая послеоперационная летальность среди больных с острой толстокишечной непроходимостью колеблется от 21 до 44% [Буянов В.М., Маскин С.С., 1999; Маскин С.С., Брюсов П.Г., Малахов Ю.П. 2004; Важенин А.В., Маханьков Д.О., Сидельников С.Ю. 2007], а послеоперационные воспалительно-гнойные осложнения при выполнении операции на высоте непроходимости достигают 40% [Буянов В.М., Маскин С.С., 1999; Гринев М.В., Карачун Р.В., Бойков О.В. 2004].
Ургентный характер данной патологии приводит к тому, что выбор тактики лечения таких больных необходимо определить в кратчайшие сроки, что делает эту проблему чрезвычайно актуальной.
Раннее распознавание обтурационной кишечной непроходимости клиническими и инструментальными методами диагностики представляет определенные трудности, поскольку клинические признаки появляются поздно и позволяют лишь предположить наличие и локализацию опухоли. Большую роль в диагностике острой обтурационной кишечной непроходимости играет рентгенологический метод, однако его возможности при различных видах острой кишечной непроходимости неоднозначны. Наличие кишечной непроходимости может быть установлено в 64-100% случаев, а вид непроходимости в 10-21%. Низкая эффективность традиционных методов диагностики обтурационной кишечной непроходимости свидетельствуют о необходимости поиска и применения более достоверных способов ранней диагностики.
Дискуссионными остаются вопросы хирургического лечения пациентов с острой обтурационной кишечной непроходимостью. Согласно мнениям отечественных и зарубежных авторов, «золотым стандартом» лечения пациентов с острой обтурационной кишечной непроходимостью является резекция с первичным анастомозом [Ермолов А.С., Рудин Э.П., Оюн Д.Д. 2004; Пахомова Г.В. 2003; Giglio D., Di Muria A. et al. 2004]. Выполнения данного стандарта у пациентов на фоне острой кишечной непроходимости связано с несколькими моментами: способен ли пациент перенести оперативное вмешательство, достаточно ли подготовлен кишечник для наложения первичного анастомоза, и достаточная ли квалификация врача-хирурга для выполнения соответствующего объема операции.
В связи с этим, широко распространены двухмоментные оперативные вмешательства с формированием колостомы, откладывая радикальную операцию на второй этап [Григорьев Е.Г. и соавт., 2001; Гайнутдинов Ф.М и соавт., 2003; Ступин В.А. и соавт., 2005] и многоэтапные вмешательства - формирование колостомы с одномоментной последующей резекцией пораженного участка и восстановлением непрерывности кишечника, и последующим закрытием колостомы [Брюсов П.Г., Малахов Ю.П., 2004; Коновалов Д.Ю. и соавт., 2005]. Однако, формирование колостомы резко снижает качество жизни пациентов и увеличивает реабилитационный период.
Для решения вопроса об одномоментном радикальном вмешательстве применяется метод трансопухолевого стентирования. Так как, данный метод может служить альтернативой многоэтапным вмешательствам при острой обтурационной кишечной непроходимости, поскольку позволяет избежать формирования колостомы, изучение его возможностей является первоочередной задачей.
Имеются единичные сообщения о данном методе лечения [Хатьков И.Е., Израилов Р.Е. и др. 2009], поэтому вопросы хирургической тактики остаются открытыми и требуют дальнейшего усовершенствования.
Наличие большого количества нерешенных вопросов приковывает внимание специалистов к данной проблеме и определяет значимость ее изучения.
Цель исследования
Улучшить результаты диагностики и лечения пациентов с острой обтурационной кишечной непроходимостью.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту встречаемости острой обтурационной кишечной непроходимости в общехирургическом стационаре, где оказывается экстренная помощь
-
Создать диагностический комплекс для ранней диагностики острой обтурационной кишечной непроходимости с применением прибора трансабдоминальной эхолокации акустических волн толстой кишки
-
Оценить целесообразность выполнения одномоментных радикальных вмешательств на фоне острой обтурационной кишечной непроходимости после произведенного трансопухолевого стентирования
-
Сравнить результаты лечения пациентов с острой обтурационной кишечной непроходимостью после одномоментных и многоэтапных хирургических вмешательств
-
Разработать алгоритм лечебной тактики при острой обтурационной кишечной непроходимостью
Научная новизна работы.
Разработан диагностический комплекс ранней диагностики острой обтурационной кишечной непроходимости на основании использования способа трансабдоминальной эхолокации акустических волн толстой кишки.
Оценена возможность ранней неинвазивной диагностики острой обтурационной кишечной непроходимости с помощью способа трансабдоминальной эхолокации и подведена база для быстрого диагностического поиска.
На большом клиническом материале доказана целесообразность выполнения трансопухолевого стентирования у пациентов с острой обтурационной кишечной непроходимостью, при различных уровнях обструкции для широкого использования в общехирургической практике.
Оценены ошибки и опасности при проведении трансопухолевого стентирования у пациентов с острой обтурационной кишечной непроходимостью, при различных локализациях обструкции в общехирургическом стационаре.
Создан алгоритм лечебной тактики при острой обтурационной кишечной непроходимостью с учетом современных малоинвазивных методов диагностики и лечения для .
Практическая значимость.
Разработана оригинальная методика ранней диагностики больных с острой обтурационной кишечной непроходимости, учитывающая особенности аускультативной картины толстой кишки.
Разработаны тактические подходы к выбору рациональной хирургической тактики при острой обтурационной кишечной непроходимостью.
Доказана целесообразность выполнения одномоментных оперативных вмешательств при лечении острой обтурационной кишечной непроходимости.
Разработанный алгоритм лечебной тактики острой обтурационной кишечной непроходимости дает возможность существенно улучшить клинические исходы и качество жизни оперированных больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Применение прибора и способа трансабдоминальной эхографии позволяет выявить острую обтурационную кишечную непроходимость на раннем этапе и определить локализацию и степень обструкции, что позволяет выбрать оптимальную лечебную тактику.
-
Оптимальной хирургической тактикой при острой обтурационной кишечной непроходимости является трансопухолевое стентирование с последующей резекцией пораженного участка и формированием одномоментного анастомоза после купирования явлений непроходимости.
-
Использование алгоритма лечебной тактики позволит выявить вид и локализацию обструкции, целесообразно проводить предоперационную подготовку, сократить этапы оказания помощи, способствует снижению послеоперационных осложнений и летальность и позволяет улучшить качество жизни данной категории пациентов.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, 2 из которых – в изданиях, рекомендованных ВАК.
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертационной работы были представлены на Тихоокеанских научно–практических конференциях студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2008, 2009), I Конкурсе молодых ученых V Дальневосточного регионального конгресса с международным участием «Человек и лекарство» (Владивосток, 2008), заседании Приморского краевого общества хирургов (Владивосток, 26.01.2010 г.), III Конгрессе с международной участием «Российская школа колоректальной хирургии» (Москва, 2010 г.), Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010 г.), на заседании проблемной комиссии «Хирургия органов брюшной полости и другие вопросы хирургии» (Владивосток, 2010).
Внедрение результатов исследования: На региональном уровне: разработаны методические рекомендации ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава, результаты исследования внедрены в работу хирургического отделения ГКБ№4 г. Владивостока (акт внедрения №3 от 26 марта 2009, акт внедрения №4 от 10 февраля 2010), используются в учебном процессе (в лекциях и на практических занятиях) при подготовке студентов на кафедре госпитальной хирургии.
На республиканском уровне: участие в Конкурсе молодых ученых по теме «Хирургическое лечение острой кишечной непроходимости обтурационного генеза» в рамках V Дальневосточного конгресса с международным участием «Человек и лекарство» (Владивосток, 2008 г.); подана 1 заявка на изобретение.
Объём и структура диссертации
Работа изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами, 20 рисунками и 2 клиническими примерами. Список литературы включает 199 наименования источников литературы, в том числе 145 отечественных и 54 зарубежных авторов.
Общее состояние проблемы и дискуссионные вопросы острой обтурационной кишечной непроходимости
ОКН это синдром, характеризующийся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по кишечной трубке и обусловленный механическим препятствием или нарушением двигательной функции кишечника.
В структуре данного заболевания лидирующую позицию занимает ООКН, которая составляет 29-40% от всех форм полной непроходимости [7,69,136].
ООКН составляет до 93% всех форм кишечной непроходимости и более 80% всех ургентных заболеваний толстой кишки [57,111]. За последние 40 лет удельный вес ООКН в структуре всех форм острой кишечной непроходимости увеличился с 2-5% до 20-24% [59].
Численность контингента больных опухолями толстой кишки неуклонно возрастает [18,93]. В РФ распространение колоректального рака достигло такого уровня, что он вышел на первое место, опередив рак легкого и желудка [94,95]. Средний возраст больных в РФ составляет 65-68 лет [2,4,8].
В Приморском крае встречаемость кишечной непроходимости как осложнение колоректального рака составляет 70,4%, в то время как в РФ - 59,4% [49,80]. Среди случаев впервые выявленных злокачественных опухолей толстой кишки контингент больных с запущенными (Ш-1У) стадиями этого заболевания составляет 60-80% [94,95].
Пациенты пожилого и старческого возраста составляют от 42,5% до 86,2% всех заболевших [62,73,195]. Чаще всего ООКН встречается у лиц старше 50 лет [37].
Общая послеоперационная летальность среди больных с ООКН колеблется от 21% до 44% [26,27,29,128,129], а послеоперационные воспалительно-гнойные осложнения при выполнении операции на высоте непроходимости достигают 40% [27].
Среди причин поздней диагностики ООКН первоочередной является позднее проявление симптомов заболевания от времени возникновения опухоли. Кроме того, несвоевременное обращение пациентов в стационар и халатное отношение к собственному здоровью значительно ухудшаюсь тенденцию развития данной нозологии [110,123, 159,168].
Клинически ООКН проявляется по-разному в зависимости от локализации препятствия в толстой кишке. Расположение опухоли в правых отделах толстой кишки встречается в 18%, в поперечно-ободочной - в 9%, в нисходящей - 5%, наиболее часто встречается рак сигмовидной кишки - 25% и рак прямой кишки - 43% [7,8,36,40,48,90,112,182].
Правосторонняя ООКН характеризуется долгим течением и проявляет себя как поздний симптом опухоли, как правило, после возникновения потери массы тела и возникновения симптомов интоксикации. Практически у 2/3 больных отмечается боль по всем отделам брюшной полости, спастического характера, преимущественно усиливающаяся в правых отделах живота. Данное состояние может сопровождаться вздутием живота, тошнотой, рвотой (однократной или многократной), чувством тяжести в животе. Как раннее осложнение, правосторонняя ООКН проявляется при локализации опухоли в слепой кишке. Причиной, заставившей пациентов обратиться к хирургу, обычно служит самостоятельное обнаружение опухолевидного образования чаще всего в поперечно-ободочной и слепой кишке [7,56,92,104,112,130,131,161,180,183].
Левосторонняя ООКН отличается клиническим течением, и проявляется усилением запоров у больного, которые плохо поддаются лечению. Предвестником запора обычно является вздутие живота и активная перистальтика, ноющие боли в животе. Приступы, как правило, прекращаются после отхождения стула и газов.
При выраженном нарушении кишечной проходимости у пациентов отмечается преобладание жидкого стула. В случае локализации препятствия в сигмовидной и прямой кишке, пациенты отмечают наличие слизи и крови в стуле. Данные симптомы ООКН являются достоверными в 75-80% случаев [10,36,54,70,73,175,179,183,196].
Существенные различия в клиническом течении данной патологии определяют и различные подходы к диагностике и лечению ООКН.
В настоящее время не существует четкого алгоритма лечебно- диагностических мероприятий при ООКН. Тяжесть данной патологии диктует определенные требования к выполнению оперативного вмешательства. Выбор тактики лечения таких больных необходимо определить в условиях ограничения времени, что делает эту проблему крайне актуальной [22,41,46,73,188].
Ранняя диагностика острой обтурационной кишечной непроходимости
ООКН является наиболее частым (81,1%) осложнением опухолей ободочной кишки [25]. Увеличение числа злокачественных образований ободочной кишки и достаточно большой удельный вес среди них осложненных форм [12,13,14,17,116,118,120,122,124,127,129], приводящих к высоким показателям летальности (30-60%), вынуждает клиницистов искать новые пути совершенствования диагностики данной патологии. Клиническая симптоматика позволяет лишь предположить наличие и локализацию опухоли. Такие же признаки проявления заболевания, как кровь, слизь в кале, боли, запоры, вздутие живота, анемия, повышение СОЭ, похудание и т. д. самостоятельного значения не имеют и являются лишь поводом и показанием для более углубленного обследования [114].
Пальцевое ректальное исследование и ректороманоскопия при раке ободочной кишки и, особенно, при локализации ее в дистальных отделах, является одним из обязательных методов диагностики. При опухолях прямой кишки оно дает представление о локализации, размерах, рельефе и консистенции опухоли. Судить же о распространенности и взаимоотношении опухоли с соседними органами и тканями, о глубине инфильтративного роста не представляется возможным [5,6].
Большую роль в диагностике кишечной непроходимости имеет рентгенологический метод, который и до последнего времени остается одним из ведущих, особенно при ООКН [31,91,93,98].
Рентгенодиагностика онкологических заболевания ободочной кишки на протяжении более 80 лет постоянно изучается и совершенствуется. Высокая эффективность рентгенологического исследования в диагностике опухолевых поражений толстой кишки подтверждается работами, как рентгенологов, так и хирургов [44,66,88,107,128,151].
В тоже время приводимые в литературе данные о возможности рентгенологического метода исследования в диагностике рака ободочной кишки и различных видов кишечной непроходимости неоднозначны. По мнению различных авторов, наличие кишечной непроходимости при рентгенологическом исследовании может быть установлено в 64% - 100% случаев [7,56,61], а вид непроходимости - в 10-91,8% случаев [1,5,137].
Дальнейшее развитие вопросов рентгенодиагностики опухолей толстой кишки, осложненных ООКН, нашло отражение в работах таких известных отечественных и зарубежных авторов, как Н. КкнЬег, Г.А. Зедгенидзе, Л.Д. Линденбратен, В.И. Петров, И.Х. Смагина и др. [15,98,100,109,137,139,141]
Высокие показатели эффективности традиционных рентгенологических методик были достигнуты путем совершенствования методов исследования, в том числе улучшения качества контрастных веществ, подготовки больных, совершенствования способов контрастирования толстой кишки, регистрации рентгеновского изображения, организацией диагностического процесса на основе стандартизации и унификации всей процедуры обследования больных [1,33,34,67,188].
Решающее значение в рентгенодиагностике заболеваний ободочной кишки, как сказано выше, имеют результаты ее контрастного исследования [31,44,67,71,93,98,100,107,119,145,164,199].
В.И. Петров [98] рекомендует при чрезмерном растяжении толстой кишки выше уровня стеноза избегать повышения внутрикишечного давления и осторожно вводить контрастное вещество только до места сужения. Контрастирование в таких случаях может достигаться в результате физиологического перемещения бариевой взвеси в вышележащие отделы после дефекации.
Многие авторы отмечают особую важность соблюдения четкой последовательности диагностических методов для своевременной и правильной диагностики рака ободочной кишки, в частности правых ее отделов, осложненных ООКН. По мнению авторов, контрастной клизме должно предшествовать обзорное исследование органов грудной и брюшной полости. При обзорном исследовании органов брюшной полости основным симптомом ООКН является скопление выше обтурации газа и жидкого содержимого с формированием в просвете толстой кишки горизонтального уровня жидкости [93,100,109,113,125].
Однако, не смотря на все достижения в применении контрастного усиления, у пациентов с ООКН, особенно суб- и декомпенсированных форм, проведение рентгенологического исследования усугубляет течение заболевания. Заполнение толстого кишечника контрастом может привести к диастатическим разрывам приводящих отделов кишки, с развитием калового перитонита. Использования рентгенологического метода в клинике, в настоящее время, определяет его простота и широкая доступность.
Совершенствование методов эндоскопической визуализации позволило значительно улучшить результаты диагностики ООКН.
С помощью ректороманоскопии иногда удается получить более подробную информацию о распространенности препятствия по длиннику и окружности, а также составить впечатление о ее подвижности. Но из-за наличия у значительного большинства больных выраженного стеноза просвета кишки и ригидности стенок вследствие опухолевой инфильтрации, провести тубус ректороманоскопа в проксимальные отделы толстой кишки невозможно. Выполнение ректороманоскопии в условиях ограничения времени и на высоте ООКН зачастую приводит к утяжелению состояния больных. Поэтому диагностическая ценность ректороманоскопии невелика, и эффективность исследования составляет 12% [5,10].
Выполнение колоноскопии на фоне ООКН у большинства больных затруднено или невозможно из-за тяжести состояния. При проведении процедуры могут возникать значительные трудности в связи с загрязнением оптики кишечным содержимым, поступающим из проксимальных отделов кишечника, выраженным болевым синдромом, ухудшением состояния пациента, возникновением диастатических разрывов толстой кишки.
Все вышесказанное позволяет сделать вывод о том, что на сегодняшний день не существует абсолютно точного способа постановки диагноза, который бы позволил определить вид кишечной непроходимости и уровень обтурации в кратчайшие сроки. Решить представленные вопросы общеклиническими клиническими и инструментальными методами часто оказывается невозможным
Для устранения существующих недостатков необходимо более комплексный подход с использованием различных методов диагностики ООКН и поиск новых путей и способов постановки диагноза.
Клинические методы постановки диагноза
Обследование всех поступивших в экстренном порядке пациентов начиналось со сбора жалоб, предъявляемых на момент поступления и сбора анамнестических данных, таких как продолжительность симптомов заболевания и наличие сопутствующей патологии. Физикальные методы исследования заключались в проведении пальпации живота, перкуссии, аускультации. Определяли степень вздутия живота, наличие симптомов перитонита, наличие и уровень асцита, локализацию опухоли, в случае её пальпации через переднюю брюшную стенку.
Обязательно проводили пальцевое исследование прямой кишки. Исследование начинали с осмотра области заднего прохода, при котором можно было выявить сопутствующие заболевания промежности и прямой кишки. Пальцевое исследование прямой кишки проводилось в положении больного на спине и с приведенными к животу ногами.
Пациентам обеих групп в обязательном порядке осуществляли забор крови для определения показателей эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, тромбоцитов. Исследование проводили на автоматическом гематологическом анализаторе РЕЫТЯА 60 (производство Франция). Лабораторные исследования крови выполняли всем больным 4-5 раз в зависимости от необходимости и клинической картины в до- и послеоперационном периоде, что позволило своевременно выявить имеющиеся в организме обменные нарушения, оценить состояние водно-электролитного и белкового баланса.
Биохимический анализ крови включал в себе следующие показатели — общий белок, общий билирубин его фракции, показатели трансаминаз, глюкозу сыворотки, амилазу, мочевину, креатинин, и проводился на РЕЫТЯА 60 (производство Франция). Благодаря этим данным определялась наличие воспалительного процесса в организме, наличие сопутствующей патологии и тяжесть состояния больного. Кроме того, проводили анализ свертывающей и антисвертывающей систем организма на основании протромбинового индекса и фибриногена.
Обязательным условием также являлось определение групп крови и резус фактора, и маркеров гепатитов В и С (HbsAg, НСУА, antiHbsAg).
Получив результаты лабораторных исследований крови и мочи, следующим шагом является проведение инструментальных исследований для выявления причины ОКН.
Применение методов инструментальной верификации диагноза различалось в ОГ и ГКС.
Рентгенологическое исследование в обеих группах являлось первостепенным для определения кишечной непроходимости и степени ее выраженности. Однако в условиях обтурационной непроходимости никогда не применялся пассаж бария по кишечнику у пациентов во всех группах, так как данное исследование может усугубить состояние больного, может наступить полная обструкция, которая не поддаётся консервативному лечению, у больных разовьются признаки декомпенсации кишечной непроходимости.
Исследование начиналось с обзорной рентгенографии органов брюшной полости в вертикальном положении больного. Рентгеновское исследование выполнялось у 197 (100%) пациентов, наблюдавшихся в обеих группах. Данный метод использовался в приемном отделении у всех пациентов с клинической картиной катастрофы в брюшной полости. В ходе исследования обращали внимание на наличие газа в ободочной кишке, наличие горизонтальных уровней жидкости, степень вовлечения в патологический процесс тонкой кишки. Одновременно проводилась рентгенография органов грудной полости, при которой выяснялось состояние легочной ткани, сердца, крупных сосудов, наличие метастазов рака ободочной кишки.
Техника трансопухолевого стентирования в условиях острой обтурационной кишечной непроходимости
С развитием современной эндоскопической техники и новых технологий появилась возможность выполнения одномоментных резекции толстой кишки на фоне ООКН после трансопухолевого стентирования. Показанием к установке колоректального стента (рис. 14) является злокачественные образования толстой кишки, стенозирующие ее просвет с развитием острой кишечной непроходимости (паллиативное лечение или временная процедура перед хирургической операцией). Противопоказания к установке колоректального стента являются: наличие или подозрение на перфорацию толстой кишки; выраженный асцит; внутрибрюшной абсцесс; выраженная коагулопатия; кишечная ишемия.
Для проведения трансопухолевого стентирования нами использовался стент фирмы M.I.Tech Co., Ltd. Особенности и преимущества колоректального стента фирмы M.I.Tech Co., Ltd, Korea Округлые края - эффективная профилактика травматизации стенки кишки. Прекрасная гибкость - адекватное расправление стента вокруг выраженного изгиба. Высокая радиальная сила - отличная дилатация стриктуры и сопротивление к компрессии. Рентгенопозитивные маркеры по краям стента и в средней точке - точное расположение стента. Струны в виде замка на слепом конце стента - возможность ограниченной репозиции стента. Оптимальное покрытие стента - профилактика прорастания опухолью, возможность окклюзии свищей.
Стент расположен на системе доставки, которая имеет диаметр от 4,3 мм до 6,0 мм, длина ее - 95 см. В стандартной модификации стенты имеют диаметр от 22 до 30 мм и 82 до 136 мм.
Техника выполнения трансопухолевого стентирования тесно связана с процедурой колоноскопии для проведения системы доставки и визуального контроля. С целью рентгенологического определения местоположения стента применяется непрерывная рентгенологическая визуализация с помощью электроннооптического преобразователя (ЭОП). Для того чтобы правильно выполнить эндоскопическое лечение, необходимы навыки свободного владения колоноскопом. Достаточно быстрое и безболезненное введение колоноскопа является крайне необходимым не только для правильной диагностики, но и для лечения. Поэтому для правильного выполнения методики и для тщательной диагностики новообразований обязательно применяли спазмолитики. После выполнения премедикации, пациенту с ООКН в условиях рентген-операционной производили колоноскопию до места обструкции, определяют степень сужения просвета кишки и уровень. Пациент находился в положении на боку с приведенными к груди ногами. Врач находился справа от пациента с выпрямленной спиной. Экран монитора находился спереди врача на уровне глаз. Правая рука на рабочей части эндоскопа на расстоянии 20-30 см от ануса. Если держать руку ближе, то возникают трудности при вращении рабочей части. Чаще всего использовали эндоскоп средней длины, поскольку опухоль располагалась в дистальных отделах толстой кишки в половине случаев. Для проведения колоноскопии старались максимально подтянуть и распрямить кишку. Следует обратить внимание на проталкивания колоноскопа при продвижении, постоянно выполняя подтягивающие движения, избегая чрезмерной инсуффляции воздуха, чтобы предотвратить перфорацию. При этом необходимо достаточно часто аспирировать воздух из просвета толстой кишки. Кроме того, также довольно часто промывали стенку кишки и окуляр эндоскопа для лучшей визуализации, в связи с поступающим кишечным содержимым из проксимальных отделов. Все это создает дополнительные трудности в проведении осмотра и постановки стента. При этом важно помнить о необходимости сохранения оси толстой кишки. Продвижение эндоскопа через углы толстой кишки может привести к тому, что углы станут более острыми, из-за чего прохождение данного участка становится еще более затруднительным. Наоборот, подтягивание эндоскопа «на себя» в данной ситуации «собирает» дистальную часть толстой кишки, сглаживая угол, что облегчает продвижение эндоскопа. Продвижение эндоскопа вперед, если конец аппарата упирается в стенку кишки (изображение принимает вид размытого красного пятна) прекращали, для предотвращения перфорации. В этом случае подтягивали аппарат на себя (визуализировались складки кишки) для обнаружения просвета. Лишь после этого продолжали продвижение вперед. Даже если просвета не видно, то по расположению складок его ход можно предугадать.
После обнаружения опухоли тактика постановки стентов различалась. Она зависела от локализации препятствия. При нахождении опухоли в ректосигмоидном отделе приходилось несколько сгибать дистальный конец эндоскопа кверху и ротировать его влево. Не следует активно проталкивать эндоскоп в область угла. Нужно несколько подтянуть эндоскоп на себя, в результате чего ректосигмоидный угол станет более тупым. После этого стал виден просвет кишки и появилась возможность завести проводник. После аккуратной ротации эндоскопа вправо проходили в сигмовидную кишку без продвижения вперёд аппарата. При прохождении ректосигмоидного отдела не следует использовать чрезмерное усилие для проведения эндоскопа вперёд, так как при этом формируется удлиняется петля в сигмовидной кишке.
Считается, что наиболее сложным этапом колоноскопии является проведение эндоскопа в области перехода сигмовидной кишки в нисходящий отдел в случае расположения там опухоли. Продвижение эндоскопа на значительном протяжении вправо приводит к формированию более острого угла в данном участке. Поэтому крайне важным моментом являлось подтягивание и укорачивание сигмовидной кишки с самого начала.
