Введение к работе
Известно, что удлинение сроков дооперационного обследования больных негативно отражается на результатах оперативного лечения, поэтому одним из факторов способствующих улучшению этих результатов является ранняя диагностика и установление показаний к операции. Предложенные в последнее время новые методы диагностики ОСКН, такие как ультразвуковая, компьютерная рентгенотомографическая, лапароскопическая диагностика, использование высококонтрастных водорастворимых препаратов подразумевают применение дорогостоящего оборудования и высококвалифицированных специалистов, что не всегда доступно даже в условиях городской многопрофильной больницы, особенно в ночное время. Для решения этой проблемы необходим поиск простых и информативных методов диагностики.
В последнее время предложен ряд новых, патогенетически обоснованных, методов лечения: лапароскопическое устранение непроходимости, энтеропликация,
З I РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ j БИБЛИОТЕКА 1
лаваж кишечника озонированными, бактерицидными смесями и сорбентами, энтеральное зондовое питание, гипербарическая оксигснация, перитоиеальный лаваж озонированными растворами, ранняя послеоперационная программированная санационная лапароскопия. Однако показания к их применению не всегда достаточно точно определены. Это свидетельствует о необходимости разработки алгоритма, позволяющего выбрать индивидуальный и обоснованный подход к лечению больного.
В ходе операции по поводу ОСКН перед оперирующим хирургом, как правило, встают несколько вопросов, от решения которых во многом зависит успех дальнейшего лечения. На наш взгляд, основными из них являются: установление показаний, выбора способа и продолжительности декомпрессии желудочно-кишечного тракта, а так же выбор способа профилактики рецидива спаечной болезни брюшины. Основным критерием для установления показаний к декомпрессии в настоящее время является диаметр тонкой кишки, лежащей проксимальнее места непроходимости. Считается, что декомпрессия показана при диаметре тонкой кишки от 4 до 5 см, но при этом не учитывается исходный диаметр кишки у конкретного больного. Касаясь продолжительности проведения декомпрессии, следует отметить, что и по данному вопросу нет единого мнения, разные авторы предлагают проводить декомпрессию в различные сроки.
Вполне понятно, что раннее восстановление функций желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде является залогом скорейшего выздоровления пациента и уменьшает вероятность развития рецидива спаечной болезни брюшины. Для решения этой проблемы предложен ряд эффективных интраоперационных пособий: денервация верхней брыжеечной артерии, интраоперационное облучение ультрафиолетовым лазером, и послеоперационных методик: звуковая стимуляция, перидуральная блокада, внутрипортальные реинфузии аутокрови, облученной ультрафиолетовыми лучами которые, либо технически достаточно сложны для выполнения, либо требуют значительных финансовых затрат.
Поскольку результаты хирургического лечения данного заболевания в целом остаются неудовлетворительными, ожидать улучшения их можно только на
основании продолжения углубленного изучения патогенеза с разработкой новых, комплексных методов диагностики и лечения ОСКН, профилактики рецидива СББ и реабилитации больных этой сложной патологией, что и определило цель и задачи данного исследования.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов диагностики и хирургического лечения больных ОСКН.
В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования:
Провести анализ клинического материала хирургического лечения больных ОСКН для выявления основных факторов, приводящих к осложнениям и неудовлетворительным результатам.
Разработать способ ранней диагностики вида и уровня ОСКН.
Изучить вопросы интраперитонеальной транслокации бактерий при ОСКН для усовершенствования принципов рациональной антибиотикотерапии.
Разработать алгоритмы выбора диагностической, лечебной и интраоперационной тактики в зависимости от вида, уровня и стадии развития ОСКН.
Выработать показания к выполнению декомпрессии желудочно-кишечного тракта при ОСКН.
Разработать комплекс интраоперационных мероприятий и послеоперационных пособий, направленный на раннее восстановление функций желудочно-кишечного тракта и профилактику рецидива спаечной болезни брюшины у больных ОСКН.
Изучить особенности проявления и течения заболевания у больных ранней спаечной кишечной непроходимостью и ОСКН в грыжевом мешке.
Провести анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных ОСКН с применением разработанного комплекса диагностики и хирургического лечения.
Научная новизна.
Впервые в ходе выполнения работы разработан способ ранней диагностики вида и уровня ОСКН (патент РФ № 2223037) и предложен алгоритм диагностической и лечебной тактики.
На основе экспериментальных данных установлены количественные критерии для оценки состояния микроциркуляции кишечной стенки в зависимости от диаметра кишечной трубки при её непроходимости и разработан способ интраоперациошюго определения показаний к декомпрессии желудочно-кишечного тракта при ОСКН (патент РФ № 2216362).
Предложен комплекс интраоперационных способов и послеоперационных
пособий, направленных на раннее восстановление функций желудочно-кишечного
тракта и профилактику рецидива СББ у больных ОСКН (патент РФ № 2156105),
включающий интраоперационную совмещенную эндоскопическую
пролонгированную декомпрессию желудочно-кишечного тракта, химическую дснсрвацию непарных висцеральных ветвей брюшной аорты (патент РФ № 2169531), раннюю пролонгированную автономную электростимуляцию желудочно-кишечного тракта (патент РФ № 2216362), пленочное дренирование брюшной полости, пролонгированную блокаду корня брыжейки тонкой кишки, энтерофиксацию (патент РФ № 2159082), на основании чего создан алгоритм выбора интраоперационной тактики.
Разработаны принципы рациональной антибиотикотерапии при ОСКН на основании изучения интраперитонеальной транслокации бактерий
Впервые выявлены особенности проявления и течения заболевания, определены методы хирургического лечения у больных ранней спаечной кишечной непроходимостью и ОСКН в грыжевом мешке и разработана рабочая клиническая классификация, позволяющая применить единый тактический подход к диагностике и лечению у данной категории больных.
Практическая значимость работы. На основании анализа клинического
материала, экспериментальных и клинических исследований вьшвлены основные
причины неудовлетворительных результатов лечения больных ОСКН. Предложена
рабочая клиническая классификация, позволяющая применить единый тактический
подход к диагностике и лечению больных. С учетом выявленных причин
неудовлетворительных результатов. лечения предложены алгоритмы
диагностической, лечебной и интраоперационной тактики в зависимости от вида, уровня и стадии заболевания, на основании которых разработан комплекс диагностики и хирургического лечения больных ОСКН. Предложены и апробированы в клинике новые методы диагностики, хирургического и послеоперационного лечения больных ОСКН, доступные для применения в общехирургическом стационаре.
Реализация работы. Основные положения и разработки исследования внедрены в практику хирургических отделений городских клинических больниц №№ 6, 8, 13, 18, 21, БСМП (г. Уфа), Республиканской клинической больницы (г. Уфа) и Кушнаренковской центральной районной больницы РБ. По материалам работы изданы монография и методические рекомендации МЗ РФ, утверждены и внедрены 4 рационализаторских предложения и 6 патентов РФ на изобретение.
Осповные положения, выносимые на защиту.
Эффективность использования разработанного способа ранней диагностики вида и уровня ОСКН.
Обоснованность предложенного коэффициента линейного расширения кишки при ОСКН для интраоперационного определения показаний к декомпрессии желудочно-кишечного тракта. Необходимость включения в комплекс мероприятий и возможность технического выполнения при оперативном лечении ОСКН способов химической денервации брыжеечных артерий, пролонгированной
блокады корня брыжейки тонкой кишки и элсктростимуляции кишечника, как методов эффективной коррекции ишемических расстройств кишечной стенки и стимуляции моторики желудочно-кишечного тракта. Целесообразность применения при лечении ОСКН способа интраоперационной эндоскопической пролонгированной декомпрессии желудочно-кишечного тракта, как способа борьбы с послеоперационным парезом кишечника и коррекции метаболических расстройств. Эффективность использования полимерных пленок в качестве дренажа брюшной полости, обеспечивающего адекватную эвакуацию экссудата из брюшной полости и профилактику образования висцеро-париетальных спаечных сращений. Целесообразность учета закономерностей интраперитонеальной транслокации кишечной микрофлоры при ОСКН при назначении антибиотикотерапии. Возможность применения на практике предложенной клинической классификации, позволяющей применить единый тактический подход к ведению больных ОСКН на этапах лечебно-диагностического процесса.
Необходимость учета особенностей проявления и течения заболевания при выборе методов диагностики и хирургического лечения у больных ранней спаечной кишечной непроходимостью и ОСКН в грыжевом мешке.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на клинических конференциях ПСБ № 6 (1997, 2002); Всероссийской конференции хирургов "Актуальные вопросы абдоминальной хирургии" (Пятигорск, 1997); конференции, посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии и хирургической анатомии БГМУ (Уфа, 2000); Девятом Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000); 18-ой Всероссийской научной конференции с международным участием "Физиология и патология пищеварения" (Геленджик, 2002); заседаниях Ассоциации хирургов РБ (2000,2003), профильных межкафедральных совещаниях БГМУ (2000,2004).
Публикации. По теме диссертации издана монография, опубликовано 37 научных работ, 13 из них в центральной печати, в том числе методические рекомендации МЗ РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 237 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 6 основных глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав анализа клинического материала и результатов экспериментальных и клинических исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (329 источников отечественных и 149 - иностранных авторов).
