Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Способы определения готовности ран к свободной аутодермопластике и исходы САДП у обожженных
1.2. Нарушения иммунной реактивности у пострадавших с термической травмой
1.3. Диагностика раневой инфекции у обожженных 26
1.4. Микроциркуляторные нарушения в гранулирующей ране и способы их определения
ГЛАВА II. Материалы и методы 35
2.1. Характеристика пострадавших, вошедших в исследование 35
2.2. Методы исследования 41
2.2.1. Клинические методы 41
2.2.2. Лабораторные методы исследования крови 43
2.2.3. Инструментальные методы 55
2.2.4. Микробиологическое исследование 60
2.2.5. Методика хирургического лечения 63
2.2.6. Методы статистической обработки полученных данных 68
ГЛАВА III. Результаты исследования и их обсуждение изучение состояния гранулирующей ожоговой раны и способы объективной оценки ее готовности к свободной аутодермопластике
3.1. Клинические методы оценки состояния ожоговой раны 71
3.2. Оценка информативности показателей микроциркуляции гранулирующих ран для прогнозирования результатов операций свободной аутодермопластики у пострадавших с глубокими ожогами кожи
3.3. Микробиологическое исследование ран 85
3.4. Иммунная реактивность пострадавших с обширными 91
глубокими ожогами до и после свободной аутодермопластики
3.4.1. Характеристика пациентов, которым проведено иммунологическое обследование
3.4.2. Показатели неспецифической резистентности у пациентов до и после свободной аутодермопластики 92
3.4.2.1. Содержание лейкоцитов в крови у пациентов до и после свободной аутодермопластики
3.4.2.2. Бактерицидная активность нейтрофильных гранулоцитов в сыворотке крови у пациентов до и после свободной аутодермопластики
3.4.2.3. Содержание цитокинов в сыворотке крови у пациентов до и после свободной аутодермопластики 97
3.4.2.4. Содержание активированных мононуклеаров СD14+, СD18+, HLADR+ в сыворотке крови у пациентов до и после свободной аутодермопластики
3.4.3. Содержание Т-лимфоцитов в сыворотке крови у пациентов до и после свободной аутодермопластики 105
3.4.4. Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови до и после свободной аутодермопластики
3.4.5. Содержание кортизола в сыворотке крови у пациентов до и после свободной аутодермопластики
3.4.6. Содержание аутоантител к двухспиральной ДНК в сыворотке крови до и после свободной аутодермопластики 111
3.5. Алгоритм хирургического лечения ожоговых ран 116
ГЛАВА IV. Заключение 122
Выводы 138
Практические рекомендации 139
Список литературы 140
- Способы определения готовности ран к свободной аутодермопластике и исходы САДП у обожженных
- Микробиологическое исследование
- Микробиологическое исследование ран
- Содержание Т-лимфоцитов в сыворотке крови у пациентов до и после свободной аутодермопластики
Введение к работе
Актуальность исследования. В комбустиологии лечение
пострадавших с обширными глубокими ожогами кожи является наиболее сложной проблемой.
Доля операций с неудовлетворительными результатами приживления аутотрансплантатов по-прежнему остается весомой, что делает проблему хирургического восстановления кожного покрова особенно актуальной у пациентов с обширными глубокими ожогами и дефицитом донорских ресурсов кожи. (Алексеев А.А. и соавт., 1998; Zacchi V. et al., 1998).
Наиболее распространенной причиной неудовлетворительных
результатов хирургического лечения глубоких ожогов кожи является воспалительный процесс в ране. По мнению некоторых авторов, неудовлетворительные результаты трансплантации связаны с микробной контаминацией и инвазией в толщу грануляций (Бобровников А.Э., 2000). Также одной из причин лизиса трансплантатов может быть изменение иммунной реактивности пострадавших (Белянский Н.В., 2002; Ушакова Т.А., 2008; Пинегин Б.В., 2007). Нарушение техники выполнения операции пересадки кожи, которые нередко связаны с недостаточной подготовкой ран к свободной аутодермопластике (САДП), также может лежать в основе не приживления кожных трансплантатов.
В тоже время, на сегодня нет объективных критериев оценки
готовности гранулирующей раны для трансплантации. Такие показатели, как
видовой состав микрофлоры, количественный учет в 1 мл отделяемого
гранулирующей раны (КОЕ/мл), мазки-отпечатки, а также клинико-
лабораторные показатели готовности к операции, использующиеся в
рутинной практике, не достаточно информативны для прогнозирования
результатов свободной аутодермопластики (Евтеев А.А., 2011). Известно, что
иммунная реактивность пациентов существенно влияет на течение раневого
процесса и ожоговой болезни (Пивоварова Л.П., 2005; Zahorec R.C., 2001),
однако рекомендаций по использованию иммунологических методов
диагностики и прогнозирования исходов оперативного восстановления
кожного покрова у обожженных не существует. Изменение
микроциркуляции в ране также может влиять на результаты приживления аутотрансплантатов (Ройт А., 2000), однако существующие методы оценки микроциркуляции ранее не использовались для диагностики готовности ожоговой раны к пересадке кожи.
Таким образом, поиск объективных методов комплексной оценки состояния пострадавшего и готовности раны к операции, позволяющих определить оптимальные сроки, метод выполнения хирургического вмешательства, а также лечебную тактику в послеоперационном периоде, остается по-прежнему актуальным.
Степень разработанности темы исследования. В современной отечественной и зарубежной литературе причины лизиса трансплантатов описаны достаточно полно. Однако при анализе литературных источников выявлено, что на сегодня нет объективных критериев оценки готовности
гранулирующей раны к аутотрансплантации. Известные критерии не достаточно информативны для прогнозирования результатов САДП.
По данным литературы известно, что иммунная реактивность
пациентов существенно влияет на течение раневого процесса и ожоговой
болезни, однако рекомендаций по использованию иммунологических
методов диагностики и прогнозирования исходов оперативного
восстановления кожного покрова у обожженных не существует.
В литературе существуют данные о том, что изменение
микроциркуляции в ране также может влиять на результаты приживления
аутотрансплантатов, однако существующие методы оценки
микроциркуляции не использовались для диагностики готовности ожоговой гранулирующей раны к пересадке кожи.
Цель исследования. Разработать объективные критерии готовности ожоговой гранулирующей раны к операции и на этой основе усовершенствовать диагностический и лечебно-тактический алгоритм хирургического лечения пострадавших с термической травмой.
Задачи исследования.
1. Изучить причины неудовлетворительных результатов САДП у
пострадавших с термической травмой.
2. Определить информативность показателей, получаемых с помощью
лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) и оптической тканевой
оксиметрии (ОТО) для оценки готовности гранулирующих ран к САДП.
3. Изучить результаты микробиологического исследования раневого
отделяемого, полученного интраоперационно, и зависимость приживления
аутотрансплантатов от видового и количественного состава возбудителей
раневой инфекции у пациентов с термической травмой.
4. Изучить нарушения иммунной реактивности у пациентов с
обширными глубокими ожогами в периоперационном периоде и оценить их
влияние на результаты САДП.
5. На основании полученных данных разработать алгоритм
диагностики готовности гранулирующей ожоговой раны к САДП и тактику
хирургического лечения.
Научная новизна исследования. У пострадавших с ожогами кожи изучено состояние микроциркуляции гранулирующей ожоговой раны и выявлены нарушения, приводящие к неудовлетворительным результатам свободной аутодермопластики.
Впервые предложено использование показателей микроциркуляции, получаемых с помощью ЛДФ, для определения готовности ран к аутотрансплантации и прогнозирования результатов приживления свободных аутотрансплантатов у пациентов с ожоговой травмой. Патент РФ № 2493775 МПК А61В 8/06, 2012 «Способ определения готовности гранулирующих ран к аутодермопластике у пациентов с ожоговой травмой».
Выявлено, что лизис трансплантатов был ассоциирован с увеличением в крови уровня кортизола и содержания СD18+, СD4+ мононуклеаров.
Установлены критерии готовности гранулирующих ран к САДП, основанные на определении показателя перфузии (М), содержания в крови СD18+, СD4+ мононуклеаров и кортизола, а также видового и количественного состава возбудителей раневой инфекции.
Практическая значимость работы. На основании результатов проведенных исследований определены объективные критерии готовности гранулирующих ран к свободной аутодермопластике, позволяющие определить оптимальные сроки выполнения оперативного вмешательства, площадь пластики, а также лечебную тактику в послеоперационном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Диагностически значимыми критериями, отражающими готовность
гранулирующих ожоговых ран к САДП, являются показатели
микроциркуляции, получаемые с помощью ЛДФ, и содержание в крови
СD18+, СD4+ мононуклеаров, а также уровень кортизола.
2. Основной причиной неудовлетворительных результатов
хирургического лечения гранулирующих ожоговых ран является воспаление
инфекционной природы.
3. Определение содержания в крови СD18+ до операции, а также
тканевой перфузии (показателя М) позволяет прогнозировать исход САДП.
Результаты изучения видового состава и количественной оценки
возбудителей раневой инфекции дают возможность корректировать тактику
лечения пациентов в послеоперационном периоде.
Апробация и реализация результатов исследования. Основные
положения диссертации доложены на съездах и конференциях, в том числе:
на всероссийской конференции «Современные аспекты лечения термической
травмы» (Санкт-Петербург, 2011), на международной конференции,
посвященной 50-летию Донецкого ожогового центра «Актуальные вопросы
комбустиологии, пластической хирургии и лечения ран» (Донецк, 2011), на
межрегиональной конференции с международным участием «Хирургическое
лечение ожогов и их последствий» (Нижний Новгород, 2012), на научно-
практической конференции, посвященной 35-летию Челябинского
областного ожогового центра «Актуальные вопросы лечения термических
поражений» (Челябинск, 2013).
По теме исследования опубликовано 9 научных работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК. Получен патент РФ № 2493775 МПК А61В 8/06, 2012 «Способ определения готовности гранулирующих ран к аутодермопластике у пациентов с ожоговой травмой».
Основные положения диссертации используются в практике работы отдела термических поражений ГБУ Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Материалы диссертации используются при проведении учебных занятий в НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе.
Личное участие автора в получении результатов. Все результаты,
изложенные в настоящей работе, получены автором самостоятельно.
Концепция исследования разработана совместно с научными
руководителями. Автор провел аналитический обзор литературы, отбор
пациентов, выполнил весь объем клинических, инструментальных методов
исследований и хирургического лечения, организовал проведение
лабораторных исследований, составил базу данных, провел статистическую обработку. Под руководством научных руководителей проведено обобщение полученных результатов, сформулированы выводы и практические рекомендации.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 156 страницах
машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы,
характеристики материала и методов исследования, 5 глав результатов
собственных исследований, их обсуждения, заключения, выводов и
практических рекомендаций, списка использованной литературы.
Диссертация хорошо иллюстрирована: содержит 45 таблиц и 23 рисунка. В списке литературы 154 работы, из которых 105 отечественных и 49 иностранных авторов.
Перспективы дальнейшей разработки темы. Дальнейшие
исследования у больных с обширными глубокими ожогами будут направлены на детальное изучение механизмов лизиса трансплантатов при повторных операциях. Важным направлением работы может быть определение связи микроциркуляторных изменений в тканях и видом формирующегося рубца, что позволит усовершенствовать консервативную и хирургическую лечебную тактику на ранних этапах формирования рубцовой ткани.
Способы определения готовности ран к свободной аутодермопластике и исходы САДП у обожженных
Важной задачей в лечении пациентов с ожоговой травмой является достижение приживления трансплантатов после операции, именно поэтому в литературе широко обсуждаются вопросы готовности ожоговых ран к трансплантации и основные причины неудач при аутодермопластике.
По мнению А.С. Ломоносова (1989), гибель пересаженных аутотрансплантатов определяется следующими причинами:
а) техническими нарушениями выполнения операции пересадки кожи (срезание трансплантатов на всю глубину, гематомами под трансплантатом);
б) нарушеними системы иммунитета;
в) острым гнойным воспалением ожоговых ран.
Если первая причина связана с квалификацией хирурга, то две последующих с особенностями реактивности организма и течением ожоговой болезни.
В связи с чем, очень важно определение готовности гранулирующей раны к хирургическому лечению.
На сегодняшний день известны следующие методики, которые используются для прогнозирования результатов аутодермопластики:
1) метод раневого отпечатка (Мирошниченко Г.Г., 1966; Николаева Л.Г., 1969; Русаков А.Б. и Полянский В.К.,1975);
2) оценка показателей неспецифического иммунитета (Пылаева С.И., 1970; Запольнов Г.П. и соавт., 1997);
3) исследование спектра микрофлоры и уровня обсемененности раны (Кардовский А.Г. и соавт.,1994; Steer J.A. et al., 1996);
4) изучение РНК, ДНК, гликоген грануляций (Ходов С.М., 1982);
5) лизосомально-катионный тест (Рубашек А.Г., 1986); 6) оценка эксудации, цвета, уровня рН раны (Кахаров А.М.,1986);
7) табличный метод и его модификации (Шалимов А.А. и соавт., 1970-20 клинических показателей; Вишневский А.А. и соавт., 1971-27клинических показателей);
8) метод пробных операций (Атясов Н.И., 1989).
Ни одна из вышеперечисленных методик не нашла широкого применения в комбустиологии из-за низкой эффективности предлагаемого объективного прогнозирования и сомнительной практической применимости (Евтеев А.А., 2011).
Как известно, до настоящего времени показание для выполнения САДП устанавливаются клинически на основании вида и характера грануляций, количества и характера раневого отделяемого, данных бактериологических и цитологических исследований.
Выделяют следующие типы грануляций: первый из них содержит большое количество молодых, быстро развивающихся капилляров и клеток соединительной ткани, при этом грануляции — мелкозернистые, красные или розовые, без выраженного кровотечения, приживление кожных трансплантатов происходит хорошо, второй представлен бледными, вялыми, истонченными грануляциями с фиброзно-рубцовым основанием или избыточным разрастанием грануляционной ткани. Такие раны представляют собой плохую почву для пересадки и приживления кожи (Худяков В.В., 2003).
Даже хороший внешний вид ран в поздние сроки после травмы не свидетельствует об успехе операции. Из-за произошедшего старения грануляций эффективность пластики ниже, часто имеют место осложнения. Такую грануляционную ткань следует иссекать либо полностью, либо послойно, частично. По мнению некоторых авторов, плохие результаты трансплантации связаны с микробной контаминацией и инвазией в толщу грануляций (Macomber W.P. et al, 1958; Бобровников А.Э., 2000). В последнее время проблему подготовки раны к операции пытаются решить путем совершенствования самой операции САДП.
Был предложен метод хирургической обработки гранулирующих ожоговых ран (ХОГР), как способ подготовки ран к оперативному закрытию. Одни авторы называют такую методику оперативного лечения щадящей предтрансплантационной резекцией грануляционной ткани (Мензул В.А. и соавт., 1997, 2002); другие – тангенциальным иссечением грануляционной ткани (ТИГР) (Тюрников Ю.И., 1994; Евтеев А.А., 1994, 1999).
Существуют следующие методики ХОГР: путем выскабливания или отслаивания от тонкого подлежащего фиброзного слоя (Macomber W.P. et al, 1958; Carvajal H.F., 1990) и иссечение грануляций вместе с фиброзным основанием (Братусь В.Д., 1963; Петров В.И., 1964; Атясов Н.И., 1997). Многие авторы стали использовать метод частичного иссечения грануляций, в основу которого заложено удаление верхних слоев грануляционной ткани (фибринозно-лейкоцитарного слоя и верхняя часть сосудистого). Оставшиеся слои имеют минимальные воспалительные изменения, в результате чего создаются оптимальные условия для приживления аутотрансплантатов (Мензул В.А. и соавт., 1997, 2002; Шехтер А.Б. и соавт., 2000, 2002). Иссечение поверхностных слоев грануляционной ткани ведет к уменьшению инфицированности раны, снижению частоты лизиса трансплантатов (Крутиков М.Г. и соавт., 2000).
По последним данным преимущества выполнения ТИГР перед САДП очевидны и хирурги пользуются этой методикой достаточно активно, но результат зачастую зависит от квалификации хирурга, от глубины иссечения грануляций, субъективной оценки готовности раны к САДП самого врача, что подтверждается существующей проблемой - лизисом трансплантатов после ТИГР. По данным В.В. Худякова (2003) после ТИГР лизис трансплантатов составляет 19,5 % случаев, по данным Н.Б. Малютиной (2002) частота лизиса составила - 10,1 %, из которых тотальный и субтотальный лизис отмечен в 16,7% случаев. Процент лизиса остается достаточно высоким, несмотря на существенные сдвиги в разработке экономных методов кожной пластики, что особенно актуально для пациентов с тяжелой термической травмой, у которых присутствует дефицит донорских ресурсов (Алексеев А.А. и соавт., 1998; Zacchi V. et al., 1998).
Донорские ресурсы можно приблизительно вычислить, пользуясь формулой В.А. Емельянова (1971): где Д - донорские ресурсы; 100 - общая площадь поверхности тела в %; S2 - постоянная величина, представляющая суммарную площадь участков, откуда срезание по разным причинам невозможно или нецелесообразно, равная в среднем 40%; S1 - площадь глубокого ожога.
По подсчетам В.Н. Глибина (1967) при глубоких ожогах 20% поверхности тела реально срезание кожи на площади 12% у взрослых. Н.И. Атясов (1972) указывает, что дефицит донорских ресурсов кожи ощутим уже при глубоких ожогах 16% и становится острым при поражениях ШБ-IV ст. 20% поверхности тела.
Таким образом, несмотря на постоянные поиски новых способов оперативного лечения, попытки снизить частоту послеоперационных осложнений, проблема лизиса остается актуальной и в настоящее время, что обусловливает необходимость дальнейшего поиска объективных критериев для определения готовности раны к оперативному лечению.
Микробиологическое исследование
Проведено интраоперационное микробиологическое исследование у 56 пострадавших. Всем пострадавшим, включенным в исследование, выполнена первая одномоментная свободная аутодермопластика ран на площади (Ме 6,0 (5,0; 7,0)) на 27-32 сутки (М 30,1 (95% ДИ: 27,6-32,5)) после травмы. Тяжесть ожоговой травмы оценивали с помощью индекса тяжести травмы (М 70,26 усл.ед. (95% ДИ: 49,5-91,0)). Возраст обследованных составил (М 47,0 (95% ДИ: 42,7-51,3)).
Общая характеристика пациентов в группах представлена в таблице 2.10. Как следует из таблицы 2.10., больные обеих групп сопоставимы по возрасту, тяжести травмы, по распространенности площади общего поражения, по площади глубоких ожогов. Сроки выполнения САДП представлены и процент одномоментной САДП в обеих группах были примерно одинаковым. Различия в группах не были статистически значимыми (таблица 2.11.).
Забор материала для микробиологического исследования проводили в операционной непосредственно перед пересадкой кожного лоскута. Предварительно осуществляли обработку ожоговой раны раствором 3% Н2О2, после чего выполняли тангенциальное иссечение грануляционной ткани (ТИГР) ложкой Фолькмана, после чего производили обработку ложа раствором фурациллина.
При взятии материала из раны кожу вокруг предварительно обрабатывали спиртом. Взятие материала производили стерильным тампоном круговыми вращательными движениями от центра к периферии поверхности раны. В течение часа после взятия весь материал доставляли в микробиологическую лабораторию для посева.
При микробиологическом исследовании раневого отделяемого после тангенциального иссечения гранулирующих ран (ТИГР) оценивали следующие показатели:
- видовой состав высеваемой из раны микрофлоры;
- количество колониеобразующих единиц (КОЕ в 1мл отделяемого) в ране перед выполнением САДП.
В бактериологической лаборатории производилась бактериоскопия мазков и посев на элективные и селективные дифференциальные среды секторами. Материал наносили на стерильное предметное стекло, окрашивали по Граму и изучали под микроскопом при увеличении. При обнаружении микроорганизмов отмечали их морфологическую характеристику (грамположительные и грамотрицательные палочки, кокки и др.) и степень обсемененности.
Посев исследуемого материала производили на чашку с 5% кровяным агаром методом «тампон-петля». Засеянные жидкие и плотные питательные среды термостатировали при t=37С в течение 18-24 часов. Идентификация микроорганизмов и определение их чувствительности к антибиотикам производили на бактериальном анализаторе Vitec-2. Для определения КОЕ в 1мл отделяемого при посевах использовали следующие среды: среда Эндо – дифференциально-диагностическая питательная среда, предназначенная для выделения энтеробактерий; тиогликолевая среда предназначена для культивирования широкого круга аэробных и анаэробных бактерий; Сабуро – селективная питательная среда для выращивания патогенных грибов, дрожжей и ацидофильных бактерий; солевой агар используется для кокковой группы в соответствии с приказом МЗ №535 от 22 апреля 1995 года «Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях в лечебно-профилактических учреждениях». Количественное изучение содержания микробов в 1 мл раневого отделяемого проводили по методике В.Д. Бадикова (1997, 2009). Клинический образец из очага воспаления забирали с помощью тампона, который используется для посева исследуемого материала на поверхность первого сектора. После инкубации питательной среды в термостате при температуре 35-370С в течение 18-24 ч производили подсчет количества колоний, выросших на каждом секторе, и по таблице определяли показатели микробной обсемененности исследуемых образцов в колониеобразующих единицах на мл (КОЕ/мл). Результаты анализов оценивали через 2 суток (48 часов).
Подготовка пациентов к оперативному лечению заключалась в скорейшем очищении глубоких ожогов от некротических тканей. Выполняли ранние (первые 5 суток после травмы), отсроченные (на 6-15 сутки) и поздние (спустя 15 суток) некрэктомии (классификация Л.С. Юхина 1970 г.).
В первые 5 суток операцию выполняли в тех случаях, когда четко определялись границы и глубина поражения, при стабильном общем состоянии пациента и отсутствии признаков острого воспаления в области глубокого ожога (Крылов К.М., 2000). На ранних сроках выполняли радикальное иссечение всех пораженных тканей – некрэктомию с одномоментной свободной аутодермопластикой.
При сомнении хирурга в радикальности иссечения некротических тканей, при невозможности выполнения ранней некрэктомии из-за тяжести состояния, развившемся воспалении и инфицировании ожоговых ран, у пациентов с отсроченной госпитализацией, отсутствии донорских ресурсов из-за массивного повреждения кожного покрова, неустойчивого гемостаза, а также при глубоких ожогах головы, шеи, подмышечных впадин, промежности, кистей, подошв, «мозаичном» поражении спины выполняли отсроченные на 6-15 сутки и поздние (спустя 15 суток) некрэктомии с восстановлением кожного покрова к 25-30 суткам после формирования грануляционной ткани.
Подготовка пациентов к хирургическому лечению происходила на фоне интенсивной инфузионной терапии, включающей в себя инфузионно-трансфузионную, антибактериальную, нутритивно-метаболическую терапию, а при необходимости респираторную поддержку. Всем пациентам через день осуществляли перевязки с антисептиками.
Признаками готовности ран к пластике считали появление сочных, ярких, красного или розового цвета, мелкозернистых, покрывающих рану ровным слоем, не кровоточащих грануляций (Парамонов Б.А., 2000), наличие высокой адгезивности раны.
Микробиологическое исследование ран
Для оценки влияния фактора микробной контаминации и раневой инфекции на результаты оперативного лечения проведено бактериологическое исследование у 56 пострадавших. Всем пострадавшим, включенным в исследование, была выполнена первая одномоментная свободная аутодермопластика ран на площади (Ме 6,0% (5,0-7,0)) на 27-32 сутки (М 30,1 (95% ДИ: 27,6-32,5)) после травмы. Возраст обследованных составил (М 47,0 (95% ДИ: 42,7-51,3)).
Материал для микробиологического исследования забирали в ходе операции после обработки раны и тангенциального иссечения гранулирующих ран. При микробиологическом исследовании раневого отделяемого оценивали следующие показатели:
- видовой состав вегетирующей в ране микрофлоры;
- количество колониеобразующих единиц (КОЕ в 1мл отделяемого) в ране перед выполнением САДП. При изучении результатов микробиологического исследования раневого отделяемого были выявлены грамположительные и грамотрицательные возбудители у 52 из 56 обследованных пациентов. Основным возбудителем, контаминирующим ожоговые раны, были штаммы S. aureus. Среди грамотрицательных микроорганизмов доминировали штаммы неферментирующих грамотрицательных бактерий (Ac. baumanii и Ps. aeruginosa). При этом было обнаружено, что в группе с лизисом аутолоскутов штаммы Ac. baumanii и Ps. aeruginosa – выявлялись в 69%, причем в 42% образцов в сочетании с грамположительной флорой (рисунок 14б), а в группе с хорошими результатами приживления выявлялось больше штаммов грамположительных микроорганизмов (S. aureus) - в 51% (рисунок 14а). Для оценки влияния различных видов микроорганизмов на результат приживления трансплантатов был проведен анализ с использованием критерия 2Пирсона. Результаты анализа показали значимые различия видового состава микрофлоры в исследовательских группах Рисунок 14. Видовой состав микроорганизмов в группах (а, б) (2Пирсона=9,172; р=0,002). Полученные данные подтвердили негативное влияние грамотрицательных возбудителей раневой инфекции на результаты приживления аутотрансплантатов.
При количественном анализе результатов микробиологического исследования отделяемого раны было выявлено, что у пострадавших с хорошими результатами приживления средний уровень обсемененности гранулирующих ран после ТИГР (Ме=102) был значимо ниже, чем у пациентов с неудовлетворительными результатами ((Ме=104), U=28,5; Z=-5,721; р=0,000)) (рисунок 15). Обнаружение микроорганизмов в глубоких слоях раны, после иссечения грануляций в титре 104 КОЕ в сочетании с местными и системными проявлениями воспалительного ответа, является микробиологическим критерием развития инвазивных форм раневой инфекции. У всех пациентов с неблагоприятными результатами оперативного лечения были выявлены также как минимум 2 критерия системной воспалительной реакции и местные признаки воспаления в ране, что также свидетельствовало о развитии раневой инфекции.
Микробная обсемененность ран (КОЕ в 1мл отделяемого; 10y) у пострадавших с различными результатами аутодермопластики Примечание: р=0,0005. Для оценки влияния инфекционного процесса в ране на результаты операции, был проведен корреляционный анализ, при изучении результатов которого была выявлена значимая связь средней степени между микробной обсемененностью гранулирующих ран (КОЕ в 1мл отделяемого) и площадью лизиса трансплантатов в % от площади ран. (r=0,671, р=0,000) (рисунок 16).
Взаимосвязь между микробной обсемененностью (КОЕ в 1мл; 10х) раны перед операцией и процентом лизиса трансплантатов Примечание: (r=0,671, р=0,00038).
Учитывая однонаправленные изменения показателей микроциркуляции и данных, свидетельствующих о развитии инфекционного процесса в ране, была проанализирована взаимосвязь между изменением показателя микроциркуляции в гранулирующей ране и уровнем ее микробной обсемененности.
Полученные результаты подтвердили значимую связь (r=0,585; p=0,000) между показателем перфузии (М) и значениями микробной обсемененности (КОЕ в 1 мл отделяемого) гранулирующей раны (рисунок 17), что возможно свидетельствует об инфекционном генезе воспалительных изменений в ране, приводящих к ухудшению микроциркуляции и как следствие, лизису аутотрансплантатов.
Корреляционная связь между показателем перфузии (М) и микробной обсемененностью (КОЕ в 1мл; 10х) раны Примечание: (r=0,585; p=0,000).
Учитывая это обстоятельство, появилась необходимость определения допустимых значений показателей микробной обсемененности раны, с точки зрения приживления аутотрансплантатов. Для этого был проведен ROC анализ.
Допустимым порогом уровня микробной обсемененности раны, обеспечивающим максимум чувствительности и специфичности теста (или минимум ошибок I и II рода), является 103 КОЕ в 1мл отделяемого. Данная модель имела чувствительность 100% и специфичность 81%, площадь под операционной кривой (AUC) равнялась 0,96. При уровне микробной обсемененности раны выше указанной величины можно прогнозировать лизис трансплантатов, ниже этого уровня – приживление (рисунок 18).
Содержание Т-лимфоцитов в сыворотке крови у пациентов до и после свободной аутодермопластики
СD4+ клетки представляют собой разнородную группу Т-клеток, включающую Т-лимфоциты-хелперы, индуцирующие синтез иммуноглобулинов после презентации им бактериальных антигенов HLADR+ моноцитами и В-лимфоцитами, Т-клетки воспаления, определяющие активацию клеточной цитотоксичности и Т-лимфоциты, регулирующие уровень иммунного ответа (СD17+ и Т-reg клетки).
Выявленная нами лимфоцитопения у пострадавших с тяжелой термической травмой (таблица 3.12.) определялась преимущественным уменьшением количества СD4+ Т-лимфоцитов.
Статистически значимо различие было между относительными значениями СD4+ у пациентов группы 1 и группы 2 до операции (U=66,5; Z=-2,93; p=0,003) и абсолютными значениями у пациентов группы 2 в сравнении со здоровыми взрослыми после операции (U=68,0; Z=-3,027; p=0,002) (таблица 3.23.).
Выявлена корреляционная связь средней степени между относительным содержанием в крови СD4+ и площадью лизиса лоскутов, выраженной в % от площади раны (rho=0,438; p=0,007) (таблица 3.28.), а также микробной обсемененностью раны (rho=0,397; p=0,044) (таблица 3.29.).
Для создания прогностической модели результатов САДП использовали метод анализа ROC-кривых (рисунок 20). Допустимым порогом содержания CD4+ в крови, обеспечивающим максимум чувствительности и специфичности теста (или минимум ошибок I и II рода), является точка - 41% CD4+ в крови. Данная модель имела чувствительность 93% и специфичность 57%, площадь под операционной кривой (AUC) составила 0,79. При концентрации CD4+ в крови выше указанной величины можно прогнозировать лизис трансплантатов, ниже этого уровня – приживление.
Лимфоцитопения у пострадавших с тяжелой термической травмой определялась также уменьшением количества Т-лимфоцитов СD8+. Статистически значимо различие было между относительными значениями СD8+ у пациентов группы 2 после операции и здоровыми взрослыми (U= 54,5; Z=-3,442; p=0,001) (таблица 3.24.).
Таким образом, у пациентов наблюдалось развитие синдрома вторичного иммунодефицита с преимущественным угнетением Т-клеточного звена. Лимфоцитопения у пациентов с лизисом трансплантатов до операции связана со снижением уровня абсолютных значений СD4+, а после операции -со снижением уровня абсолютных значений СD8+ по сравнению со здоровыми взрослыми. Отмечалось различие относительных показателей СD4+ у пациентов группы 1 и группы 2 до операции. Выявленная корреляционная связь между относительными значениями СD4 и площадью лизированных лоскутов подтверждает возможность использования этого показателя для определения готовности пациентов к операции.
Иммуноглобулины являются интегральным показателем функциональной активности В-лимфоцитов.
В условиях выраженной эндогенной интоксикации содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови у пострадавших с термической травмой до и после хирургического лечения статистически не отличалось от уровня у здоровых взрослых людей (таблица 3.25.).
Кортизол участвует в регуляции активности воспаления, оказывая противовоспалительное действие посредством уменьшения чувствительности клеток различных тканей организма к гормонам и медиаторам, ограничения функциональную активность Т-лимфоцитов I типа (Т клеток воспаления) и фагоцитов крови. Одновременно происходит снижение миграции лейкоцитов в очаг тканевого повреждения и увеличение их содержания в крови, уменьшается количество лимфоцитов и эозинофилов в крови.
У пациентов с лизисом трансплантатов содержание в сыворотке крови кортизола до операции было значительно выше по сравнению со здоровыми взрослыми (U=27; Z=-2,74; p=0,006). Выявлены различия и между группами с различными результатами приживления до операции (U= 64,0; Z=-2,79; p=0,004) (таблица 3.26.).
Примечание: различия статистически значимы (p 0,005): - в сравнении со здоровыми взрослыми до операции; - между группой 1 и группой 2 до операции (p 0,005).
Корреляционный анализ взаимосвязи уровня кортизола в крови с площадью лизиса лоскутов, выраженной в % от площади раны, а также, с микробной обсемененностью раны до операции выявил корреляцию средней степени (rho=0,424; p=0,011, rho=0,438; p=0,025) (таблица 3.28.; 3.29.).
Для создания прогностической модели результатов САДП в зависимости от уровня кортизола в крови использовали метод анализа ROC-кривых (рисунок 21).
Допустимым порогом уровня кортизола, обеспечивающим максимум чувствительности и специфичности теста (или минимум ошибок I и II рода), является величина 1016 нмоль/л. Данная модель имела чувствительность 78,6% и специфичность 81%, площадь под операционной кривой (AUC) составила 0,78. При концентрации кортизола в крови выше указанной величины можно прогнозировать лизис трансплантатов, ниже этого уровня – приживление.
Обнаруженная статистически значимая корреляционная связь между содержанием кортизола и процентом площади лизиса лоскутов, а также, между микробной обсемененностью раны и процентом площади лизиса лоскутов (глава 3.3.) до операции может быть использована в качестве составляющей прогностической модели готовности гранулирующей раны к САДП.
