Содержание к диссертации
Введение
CLASS ГЛАВА 1. Обзор литературы 2 CLASS 1
1.1. Фиброгастродуоденоскопия и эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография в дифференциальной диагностике желчнокаменной болезни и её осложнений 21
1.2. Эндоскопическая папиллотомия в лечении осложнений желчнокаменной
болезни 27
1.3. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с желчнокаменной болезнью и её осложнениями 33
1.4. Трудности лапароскопических операций у больных с острыми формами холецистита в пожилом и старческом возрасте. Недостатки и осложнения напряжённого карбоксиперитонеума 36
1.5. Лапаролифтинг при лапароскопических операциях 37
1.6. Интраоперационная рентгенхолангиоманометрия в диагностике патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки и желчных протоков 40
1.7. Антеградная папиллосфинктеротомия при лапароскопической холеци-стэктомии (чреспапиллярные вмешательства во время лапароскопической холецистэктомии и в послеоперационном периоде у больных с ре-зидуальным холедохолитиазом). Отдалённые результаты эндоскопических операций на большом сосочке двенадцатиперстной кишки 43
1.8. Холецистостомия и мукоклазия желчного пузыря у лиц с высокой степенью операционно-анестезиологического риска 47
CLASS ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 5 CLASS 4
2.1.Общая клиническая характеристика больных <-4
2.2. Краткая клиническая характеристика больных, которым была выполнена фиброгастродуоденоскопия и эндоскопическая ретроградная холан-гиопанкреатография 56
2.3. Краткая характеристика и методика выполнения эндоскопической типичной и нетипичной папиллотомии 60
2.4. Троакар как лапаролифт при лапароскопической холецистэктомии 63
2.5. Интраоперационная холангиоманометрия во время лапароскопической холецистэктомии 67
2.6. Антеградная папиллотомия во время лапароскопической холецистэктомии с использованием монополярного тока 72
2.7. Антеградная биполярная папиллотомия во время лапароскопической холецистэктомии 76
2.8. Методика окклюзионной релаксационной дуоденографии в выявлении дуодеиобилиарного рефлюкса после чреспапиллярных операций на большом сосочке двенадцатиперстной кишки 78
2.9. Чресфистульное или чрездрснажное разрешение резидуалыюго холедо-холитиаза 80
2.10. Литоэкстракция и контактная литотрипсия через холецистостому с последующей мукоклазией 81
2.11. Методы статистического анализа данных 85
2.12. Изучение качества жизни больных с химической и биполярной мукоклазией 88
ГЛАВА 3. Эндоскопические методы в диагностике и лечении холедохолитиаза и доброкачественной патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки 89
3.1. Ретроспективный анализ эндоскопических методов (фиброгастродуоде-носкопии, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии) в диагностике осложненных форм желчнокаменной болезни у больных контрольной группы (п-223) 89
3.2. Усовершенствованная методика эндоскопической избирательной холан-гиографии в диагностике холедохолитиаза и доброкачественной патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки у больных исследуемой группы (п=1086) 101
3.3. Эндоскопическая папиллотомия в разрешении доброкачественной пато-
логии желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки 127
ГЛАВА 4. Диагностика и лечение доброкачественной патологии желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки во время лапароскопической холецистэктомии у больных с хроническим калькулезным холециститом 150
4.1. Краткая характеристика больных контрольной группы (п=143) 150
4.2. Интраоперационная диагностика у больных с желчнокаменной болезнью исследуемой группы при плановых лапароскопических холеди-стэктомиях (п=562) 155
4.3. Антеградная папиллотомия в разрешении патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки и желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии у больных исследуемой группы с хроническим калькулезным холециститом 167
а) монополярный ток 167
б) биполярная антеградная папиллотомия 173
4.4. Троакар как лапаролифт для уменьшения негативного влияния напряженного карбоксиперитонеума во время лапароскопической холеци стэктомии 176
ГЛАВА 5. Диагностика и лечение доброкачественной патологии желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки во время лапароскопической холецистэктомии у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни 184
5.1. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите 184
5.2. Интраоперационный диагностический алгоритм у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни во время лапароскопической холецистэктомии 189
5.3. Антеградная биполярная папиллотомия во время лапароскопической холецистэктомии у больных с осложнёнными формами желчнокамен ной болезни 208
5.4. Оценка результатов чреспапиллярных вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки с помощью фиброгастродуоденоскопии и окклюзионной дуоденографии 223
CLASS ГЛАВА 6. Чресфистульное разрешение резидуального холедохолитиаза 23 CLASS 2
Глава 7. Результаты лечения острого холецистита улиц с высокой степенью операционно-анестезиологического риска 243
7.1. Эндоскопическая санация полости желчного пузыря у больных с различными видами холецистостом 243
7.2. Химическая мукоклазия желчного пузыря 260
7.3. Мукоклазия желчного пузыря с использованием биполярного тока 262
7.4. Качество жизни больных с химической и биполярной мукоклазией 271
Заключение 275
Выводы 300
Практические рекомендации 303
Список литературы 307
- Фиброгастродуоденоскопия и эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография в дифференциальной диагностике желчнокаменной болезни и её осложнений
- Краткая клиническая характеристика больных, которым была выполнена фиброгастродуоденоскопия и эндоскопическая ретроградная холан-гиопанкреатография
- Ретроспективный анализ эндоскопических методов (фиброгастродуоде-носкопии, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии) в диагностике осложненных форм желчнокаменной болезни у больных контрольной группы (п-223)
- Краткая характеристика больных контрольной группы (п=143)
Введение к работе
Актуальность проблемы. Число больных с поражениями желчевыводя-щей системы в среднем в 2 раза превышает число лиц, страдающих язвенной болезнью, а у женщин - даже в 10 раз [41; 96; 169; 202; 295].
Желчнокаменная болезнь - одна из наиболее часто встречающихся в практике врача нозологических форм. Считают, что ею страдает более 10% населения мира [43; 60; 202; 264; 281; 288], причем число больных продолжает возрастать, увеличиваясь за каждое последующее десятилетие примерно в 2 раза [169; 193; 198]. Диагностика и лечение осложнённых форм ЖКБ с преимущественным доброкачественным поражением БСДК и терминального отдела холедоха является одной из актуальных проблем хирургии. Несмотря на достигнутые успехи в желчной хирургии, применение традиционного хирургического и эндоскопического лечения сопровождается относительно высоким процентом осложнений и летальных исходов, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста [44; 93; 275; 287; 332; 365].
Последние десятилетия ознаменовались разработкой и внедрением в клиническую практику новых методов диагностики (эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография, лапароскопическая холецистохолангиография, хо-лангиоскопия, чрескожная чреспеченочная холангиография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-ядерная томография) и лечения (эндоскопическая папиллосфинктеротомия, лапароскопическая холецисто-стомия и холецистэктомия, чрескожное и чреспеченочное назобилиарное дренирование желчных протоков и т.д.), которые позволили подойти к решению этой проблемы с качественно новых позиций [51; 167; 171; 199; 381; 383].
По мере накопления опыта стали возникать противоречивые мнения о возможностях проведения и информативности различных методов диагностики поражения БСДК и терминального отдела холедоха. Остается недостаточно изученной эндоскопическая и рентгенэндоскопическая семиотика заболеваний,
8 протекающих с нарушением проходимости БСДК и терминального отдела хо-ледоха как на дооперацноипом, так и на интраоперационном этапе. Нуждается в дальнейшей разработке техника эндоскопических исследований и операций, вопросы профилактики и лечения осложнений после их применения. В литературе не до конца определены критерии дифференцировки органического поражения БСДК от функциональных его изменений, т.е. так называемой дисфункции сфинктера Одди. Остается открытым вопрос о диагностическом и лечебном алгоритме при осложненных формах ЖКБ с патологией БСДК, также до конца не разработаны объективные инструментальные параметры, по которым могут быть выставлены показания для транспапиллярных вмешательств во время ЛХЭ. Недостаточно определена лечебная тактика, последовательность и место эндоскопических операций при сочетании ЖКБ и патологии органов гепатопан-креатодуоденалыюй зоны.
Появление эндоскопической техники и разработка лапароскопии открыли новые возможности в хирургии. Малая травматичность лапароскопических операций и, как следствие - более легкое течение восстановительного периода, сокращение сроков госпитализации и реабилитации пациентов, хороший косметический эффект стали теми определяющими факторами, которые способствовали широкому применению эндоскопической техники в клинике для лечения широкого круга заболеваний органов брюшной полости [58; 104; 275; 345; 347; 351].
Тем не менее, подавляющее большинство выполняемых сегодня в мире эндоскопических операций, в том числе - и лапароскопическая холецистэкто-мия, еще не имеют четкого теоретического обоснования выбора рациональных доступов и хирургических приемов, особенно при осложнённых формах ЖКБ (деструктивный холецистит, холедохолитиаз, билиарный панкреатит, и т.д.) [74; 120; 159; 164; 272].
Несмотря на признание лапароскопической холецистэктомии «золотым стандартом» в лечении хирургических заболеваний желчного пузыря [41; 79;
9 80; 88; 298; 335], результаты вмешательств требуют дальнейших улучшений. Литературные данные свидетельствуют о достаточно высокой частоте осложнений ЛХЭ, колеблющейся от 0,7 до 42,5% [2; 4; 44; 159; 162; 279; 388J.
В настоящее время перспективным признается использование лифтинго-вой методики лапароскопии, позволяющей исключить негативное воздействие карбоксиперитонеума на пациентов [17; 144; 214; 296; 334]. Однако ни один из созданных к настоящему времени лапаролифтов не смог полностью удовлетворить хирургов в связи с тем, что создаваемое при помощи подъемников брюшной стенки рабочее пространство в брюшной полости является ограниченным в своем объеме, ввиду чего обзор операционной зоны и осуществление хирургических манипуляций затруднены, введение дополнительных конструкций увеличивает травму мягких тканей передней брюшной стенки и продолжительность самой операции [9; 11; 155; 168; 216; 368].
Общеизвестные методы исследования желчных путей как в предоперационном периоде, так и во время операции часто не дают достаточного представления об имеющихся патологических изменениях, без устранения которых выполненная лапароскопическая холецистэктомия оказывается неэффективной и не обеспечивает полного излечения больного [25; 122; 257]. Отсюда объяснимо стремление разработать более совершенные способы и методы распознавания заболеваний желчных путей, позволяющих получить более полную информацию об их состоянии [131; 218; 290; 320; 370].
При ЖКБ, осложненной холедохолитиазом или другой патологией БСДК, транспапиллярные вмешательства с целью их разрешения принято выполнять до или после ЛХЭ. Подобная тактика имеет ряд недостатков: многоэтапность операции, риск развития осложнений в результате ЭПТ и, как следствие, длительное пребывание больных в стационаре [3; 45; 239].
По данным Н.А.Майстренко, В.В.Стукалова, (2000), которые целенаправленно изучали последствия ЭПТ в отдаленном периоде, в 3% случаев диапю-
10 стировали хронический рецидивирующий холангит, обусловленный дуоденоби-лиарным рефлюксом. А.С.Балалыкин (2004) утверждает, что при наличии у 50-55% пациентов дуоденобилиарного рефлюкса частота холангита колеблется от 2 до 6%. Данные литературы в отношении дуоденобилиарного рефлюкса противоречивы, нет четкой методики определения рефлюкса в желчные протоки после ЭПТ и других вмешательствах на БСДК; недостаточно данных сравнительного анализа отдалённых результатов после ЭПТ с тотальным и частичным разрушением сфинктера.
На протяжении многих лет общая и послеоперационная летальность у больных острым холециститом старших возрастных групп не имела тенденции к снижению и составила 1,9-8% и 6-33% соответственно, при сопутствующей патологии внепеченочных желчных путей, возрастая до 43% [41; 75; 159; 164; 172; 185], что примерно в 5-10 раз выше, чем у лиц молодого возраста [74; 261; 275]. Этим, в основном, и объясняется значительный интерес к изучению различных вариантов тактики лечения острого холецистита, ставших предметом серьезных разногласий.
Применение методики двухэтапного лечения острого холецистита, в основном у гериатрических больных, с использованиЄх\і в качестве первого этапа микрохолецистостомии под контролем ультразвука и лапароскопии, позволило снизить летальность и частоту послеоперационных осложнений почти в 2,5 раза [19; 33; 63; 132; 167; 166].
Вместе с тем Дедерер Ю.М. с соавт. (1990) подчеркивают, что у значительного процента больных риск выполнения холецистэктомии остается крайне высоким даже после полного купирования воспалительного процесса в желчном пузыре в связи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В то же время оставление камней в желчном пузыре приводит нередко к рецидиву заболевания [16; 74; 95; 172; 174; 189].
В связи с этим возрастает актуальность холецистостомии (хирургической, лапароскопической и под контролем УЗИ), так как она может стать альтернативным подходом в лечении острого холецистита у самого тяжелого по сопутствующей патологии контингента больных, которым выполнение «радикального» оперативного вмешательства даже в отсроченном порядке невозможно [95; 163; 172; 179; 314; 371].
Холецистостомия с литотэкстракцией, контактной литотрипсисн с последующей облитерацией просвета желчного пузыря у лиц пожилого и старческого возраста с высокой степенью операционио-анестезиологического риска может являться окончательным этапом лечения [219; 266; 314; 375]. Этот вопрос на наш взгляд является также актуальным, требующим разработки более щадящих методов лечения.
Таким образом, дальнейшее развитие эндохирургии и повышение безопасности эпдохнрургических вмешательств невозможно без новых подходов к эндоскопическому обследованию и обоснованию эндоскопических операций, выбора рационального подхода к оперируемому органу. Дальнейшая разработка высокоинформативных и безопасных методов диагностики в до- и интраопера-ционном периоде, а так же малотравматичное, адекватное разрешение выявленной патологии позволят значительно снизить осложнения и улучшить результаты лечения ЖКБ и её осложнений.
Предложенные в последние годы оперативные вмешательства на желчном пузыре сделали возможным успешное хирургическое лечение острого холецистита у самого тяжелого контингента больных. Вместе с тем многие вопросы остаются до конца не решенными. Все это и определило направление исследовательской работы.
Цель работы - на основании предложенных новых методов диагностики и лечения с использованием малоинвазивных технологий разработать хирурги-
12 ческую тактику при оказании помощи больным с ЖКБ и её осложнениями с целью улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения. Задачи исследования:
На основании ретроспективного анализа результатов лечения больных с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями разработать оптимальный эндоскопический диагностический алгоритм.-
Предложить методику эндоскопической избирательной холангиогра-фии с учетом анатомических особенностей и формой большого сосочка двенадцатиперстной кишки и конкретизировать показания к ней.
Провести сравнительный анализ эндоскопической папиллотомии (ка-шоляционным и неканюляционным способом) и усовершенствовать методику ее выполнения при вклиненных камнях большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Разработать инструментальный комплекс интраоперационной диагностики патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки и устройство для интраоперационной рентгенхолангиоманометрии, усовершенствовав методику выполнения при лапароскопической холецистэктомии.
Разработать и внедрить безопасный способ разрешения доброкачественной патологии внепеченочных желчных путей и большого сосочка двенадцатиперстной кишки во время лапароскопической холецистэктомии, предложив устройство для его выполнения.
Определить показания и противопоказания к чресфистульным методам разрешения резидуалыюго холедохолитиаза.
Разработать и обосновать новый способ мукоклазии желчного пузыря для его облитерации и предотвращения рецидива желчнокаменной болезни.
8. На основании выполненного исследования выработать и обосновать
лечебный алгоритм у больных желчнокаменной болезнью и её осложнениями с
использованием миниинвазивных технологий.
Научная новизна
Определен оптимальный эндоскопический алгоритм, установлена зависимость между формами сосочка и успешными манипуляциями на нем (избирательная ретроградная холангиография, эндоскопическая папиллотомия). На большом материале проанализированы неудачи и осложнения эндоскопической ретроградной холанпюпапкреатографии и эндоскопической папиллотомии у больных с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями. Конкретизированы показания к ретроградному избирательному контрастированию желчных протоков и модифицирована методика ее выполнения. Выставлены противопоказания к ретроградному контрастированию желчных протоков и выполнению эндоскопической папиллотомии при стрикрутрах, интрадивертикулярном расположении большого сосочка двенадцатиперстной кишки, остром и хроническом панкреатите у больных с сохраненным желчным пузырем.
Впервые на основании статистической обработки и математических расчетов доказана объективность и информативность предложенных нами критериев интраоперационной диагностики во время лапароскопической холеци-стэктомии, в соответствии с которыми совокупность двух и более признаков позволяет расширить показания к антеградной папиллотомии во время лапароскопической холецистэктомии у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни.
На основании изучения результатов антеградной папиллотомии, выполняемой с использованием монополярного тока, показано его негативное влияние и возможность осложнений, связанных с его использованием, а также разработан более безопасный способ антеградной биполярной папиллотомии (патент на изобретение №2253382) во время лапароскопической холецистэктомии.
Совокупность выработанных нами критериев интраоперационной диагностики во время лапароскопической холецистэктомии позволяет с высокой
14 степенью точности провести дифференциальную диагностику между функциональным спазмом и органическим поражением большого сосочка двенадцатиперстной кишки (стенозом), избежав сфинктероразрушающую операцию, тем самым значительно снизить процент неудовлетворительных результатов после лапароскопической холецистэктомии, сведя к минимуму развитие т.н. постхо-лецистэктомического синдрома.
Обоснована обязательность и целесообразность метода антеградного определения внутрисфинктерного давления (заявка на изобретение 2005141696/14 от 01.02.2006), помимо измерения давления наполнения и давления прохождения, с целью дифференциальной диагностики между органическим стенозом и функциональным состоянием сфинктерного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Впервые в клинической практике разработан и апробирован комплексный подход к дифференцированному ведению больных с желчнокаменной болезнью и её осложненными формами, основанный на систематизированном многоэтапном применении оригинальных лечебно-диагностических манипуляций (эндоскопическая избирательная ретроградная холангиография, эндоскопическая папиллотомия в нашей модификации, интраоперационная рентгенохо-ланпюманометрия, определение внутрисфинктерного давления, антеградная биполярная папиллотомия) позволивших избежать конверсию и выполнить лапароскопическую холецистэктомию, тем самым улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения пациентов с холедохолитиазом, стриктурой большого сосочка двенадцатиперстной кишки, папиллитом, аденомой, интради-вертикулярным расположением большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Впервые предложена и осуществлена методика чресфистулыюй анте-градной папиллотомии для устранения резидуалыюго холедохолитиаза и определены показания для ее выполнения.
15 8. Дана сравнительная оценка и проведен анализ химического и физических методов мукоклазии желчного пузыря. Доказано несовершенство используемых методик и опасность развития осложнений в результате их применения, на основании чего предложен новый, более безопасный способ (патент на изобретение №2261683) облитерации полости желчного пузыря, позволяющий надежно выполнить его демукотизацию, что является окончательным этапом лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией, исключающим рецидив желчнокаменной болезни.
Практическая значимость
Разработанный лечебно-диагностический алгоритм позволяет своевременно и достоверно диагностировать доброкачественную патологию желчевы-водящей системы и улучшить результаты лечения больных с осложненными формами желчнокаменной болезни и больных пожилого и старческого возраста с высокой степенью операционно-анестезилошческого риска, выбрав в каждом конкретном случае оптимальный объем эндоскопических вмешательств.
Разработанный комплекс лечебно-диагностических мероприятий позволяет выявить и адекватно, малотравматично разрешить холедохолитиаз и доброкачественную патологию терминального отдела общего желчного протока во время лапароскопической холецистэктомии.
Предложенная методика избирательного ретроградного контрастирования желчных протоков позволяет избежать развития панкреатита. Доказана приоритетная роль и обоснована рациональность выполнения нестандартной папиллотомии на камне от основания к устью, как более безопасного эндоскопического транспапиллярного вмешательства при острой блокаде большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Предложенный инструментальный комплекс интраоперационного исследования сфинктерного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной
кишки позволяет дифференцировать его органическую патологию от функционального состояния.
Разработанный метод и устройство для интраоперационной рентгенхо-лангимаометрии позволяет контрастировать желчные протоки, избежав развития панкреатита.
Предложенный способ биполярной антеградной папиллотомии малотравматичен, выполним в тех случаях, когда затруднена или невыполнима эндоскопическая папиллотомия и позволяет избежать осложнений, возможных при эндоскопической папиллотомии. Устройство для биполярной антеградной папиллотомии просто и надежно в обращении, позволяет выполнить интраопе-рационную холангиоманометрию и сразу разрешить выявленную патологию.
Предложенная методика чресфистулыюго устранения резидуалыюго холедохолитназа позволяет устранить холедохолитиаз и не прибегать к открытым операциям, что значительно сокращает пребывание больных в стационаре, экономически оправдано.
Предложенный способ биполярной мукоклазии позволяет облитериро-вать просвет желчного пузыря и предупредить рецидив желчнокаменной болезни, что особенно ценно у больных пожилого и старческого возраста с высокой степенью операциошю-анестезиологического риска.
Основные положения, выносимые на защиту
Клинические проявления желчнокаменной болезни и ее осложнений характеризуется выраженным полиморфизмом, что затрудняет, в ряде случаев, постановку правилыюго диагноза. В связи с этим, с целью раннего выявления холедохолитназа и доброкачественной патологии желчных протоков прочное место в комплексе диагностических мероприятий должны занять малоинвазив-ные инструментальные методы.
Лапароскопия является одним из наиболее достоверных и эффективных диагностических методов в окончательной постановке диагноза острого
17 холецистита и решении вопроса о возможности лапароскопического удаления желчного пузыря, где определяющим моментом является использование пробной диссекции и дифференцировка трубчатых структур треугольника Кало.
Выполнение эндоскопических вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки должно производится с учетом внешней его формы (цилиндрическая, коническая, точечная). Определяющим для выполнения ретроградной избирательной холанпюграфии является свободное введение стандартного катетера в ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки и продвижение его на глубину более 1,5-2 см с последующим обязательным получением желчи по катетеру. При интрадивертикулярном расположении большого сосочка двенадцатиперстной кишки, рубцово измененном устье сосочка конической формы, выраженном папиллите, панкреатите или их сочетании диагностические и лечебные мероприятия целесообразно выполнять в процессе лапароскопической холецистэктомии, что позволяет исключить осложнения, развивающиеся при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и эндоскопической папиллотомии.
При непроходимости терминального отдела общего желчного протока, гнойном холангите, когда размеры устья и форма сосочка позволяют ввести стандартный папиллотом, целесообразным является выполнение типичной эндоскопической папиллотомии с одновременным адекватным разрешением этой патологии. В случае вклинения камня в ампуле большого сосочка двенадцатиперстной кишки папиллотомический разрез рационально выполнять в направлении от основания сосочка к его устью, что исключает миграцию камней обратно в холедох и позволяет избежать перфорации стенки двенадцатиперстной кишки.
Для улучшения результатов интраоперационной диагностики холедо-холитиаза и доброкачественной патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки необходимо выполнять комплекс инструментальных исследований,
18 включающий интраоперационную холангиоманометрию, состоящую из определения давления наполнения и давления прохождения, а также интраоперационную холангиографию, которую следует проводить под манометрическим контролем с помощью предложенного устройства, позволяющего задать оптимальные параметры введения контрастного вещества в желчные протоки. Давление и скорость введения контрастного вещества, не превышающие 250 мм вод.ст. и 0,15±0,02 л/мин соответственно позволяют предотвратить раздражение и травму тканей поджелудочной железы при блоке терминального отдела общего желчного протока и стриктуре большого сосочка двенадцатиперстной кишки. В случаях необходимости проведения дифференциальной диагностики между органической патологией и функциональным состоянием сфинктера большого сосочка двенадцатиперстной кишки следует антеградно определять проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки и внутрисфинктерное давление с помощью баллонного катетера.
При лапароскопической холецистэктомии для разрешения холедохоли-тиаза и доборокачественной патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки наиболее оправдано применение антеградной биполярной папиллотомии, как более безопасной, малотравматичной и выполнимой даже в тех случаях, когда эндоскопическая папиллотомия затруднена или невозможна. Это позволяет значительно расширить показания к выполнию лапароскопической холецистэктомии у больных с осложнёнными формами желчнокаменной болезни в один этап и значительно сократить пребывание больных на койке.
У больных с наружным дренированием желчных протоков для устранения резидуалыюго холедохолитиаза целесообразно применение предложенной нами методики чресфистулыюй антеградной папиллотомии. Она позволяет одномоментно и наиболее безопасно устранить холедохолитиаз, избежав, тем самым, нежелательного облучения больных вследствие длительного нахождения под рентгеном, используя традиционную методику.
8. У лиц пожилого и старческого возраста с высокой степенью операци-ошю-аиестезиологического риска следует отдать предпочтение холецистосто-мии с последующей биполярной мукоклазией просвета желчного пузыря, что позволяет исключить рецидив ЖКБ и является окончательным этапом лечения ЖКБ у данной группы больных.
Внедрение результатов работы
Результаты клинических исследований используются в учебных курсах кафедр хирургических болезней №1 и №2, оперативной хирургии и топографической анатомии Курского государственного медицинского университета, кафедры хирургических болезней Белгородского государственного университета, кафедры хирургических болезней Смоленской государственной медицинской академии, кафедры хирургических болезней и топографической анатомии Орловского государственного университета.
Практические рекомендации диссертационного исследования внедрены в работу хирургических отделений НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко» на станции Люблино ОАО «РЖД», МУЗ Городская клиническая больница №4 г. Курска, НУЗ «Отделенческая больница на станции Курск ОАО «РЖД», НУЗ «Отделенческая больница на станции Тула ОАО «РЖД», ГУЗ Областная клиническая больница г. Белгорода.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены на заседании Курского областного научного медицинского общества хирургов 1998-2006; на межобластной научно-практической конференции г. Курск, 2003; на учредительном съезде Российского общества хирургов гастроэнтерологов, Сочи, 2-5 ноября 2004; на научно-практической конференции, посвященной 80-летию больницы Н.А. Семашко, Москва 2004; на научно-практической конференции, посвященной 70-летию КГМУ, г. Курск, 2005; на научно-практической конференции, посвященной 100-летию Островерхова Г.Е., Курск, 2005 г.; на V съезде хирургов-
20 гастроэнтерологов г. Москва, 2005 г.; на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 75-летию А.Д.Мясникова, Курск,
г.; на региональной научно-практической конференции, посвященной 20-летию факультета последипломного образования КГМУ, Курск, 24 марта 2006 г.; на научно-практической конференции, посвященной 75-летию П.И.Кошелева, 13-14 сентября, 2006 г.; на межрегиональной конференции с международным участием, посвященной 180-летию городской клинической больницы им. К.В. Федяевского, 2006 г.; на 72-й итоговой научной конференции сотрудников КГМУ, Центрально-Черноземного научного центра РАМН, Курск,
г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 53 печатных работы в центральной и местной печати. Получено 7 патентов на изобретение, выпущена монография.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 345 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстративный материал включает 67 рисунков, 24 таблицы. Библиографический указатель содержит 276 отечественных и 113 иностранных источников.
От всей души приношу благодарность и признательность глубокоуважаемому учителю, профессору Петру Михайловичу Назаренко за руководство и помощь в проведении исследований и написании диссертации.
Фиброгастродуоденоскопия и эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография в дифференциальной диагностике желчнокаменной болезни и её осложнений
Желчнокаменная болезнь - одна из наиболее часто встречающихся в практике врача нозологических форм. Считают, что ею страдает около 10% населения мира, причем число больных продолжает возрастать, увеличиваясь за каждое последнее десятилетие примерно в 2 раза [7; 73; 106; 164; 227; 285].
Воспалительные изменения, сопутствующие желчнокаменной болезни, служат одной из наиболее частых причин непроходимости желчных путей. По данным В. В. Виноградова и соавт. (1977), непроходимость желчных путей наблюдалась у 61,3% больных. В большинстве случаев хронический и острый калькулезныи холецистит сопровождается холедохолитиазом, панкреатитом, стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки, холангнтом; отдельные причины обтурации магистральных желчных протоков нередко сочетались у одного и того же больного [31; 94; 105; 133; 198; 251].
Летальность при осложненных формах ЖКБ остается высокой, составляя 5-9% [74; 75; 104; 137; 382; 388]. Одной из причин этого является значительное увеличение числа больных пожилого и старческого возраста. Удельный вес таких больных колеблется от 30 до 48,6% [74; 163; 380].
Особое место в группе заболеваний желчевыводящих путей занимают стенозы БСДК как первичные, так и вторичные. Последние встречаются почти в 90% случаев, сопровождая желчнокаменную болезнь, рецидивирующий холан-гит, хронический холецистит, панкреатит и другие заболевания органов гепато-панкреатодуоденалыюй зоны. Ю.М. Панцырев и соавт. (1984) обнаружили па-пиллостеноз и холедохолитиаз у 47,6% больных преклонного возраста (70 лет и старше), оперированных по поводу острого холецистита. По данным D. Wurls (1980), доброкачественные стенозы и папиллиты в 90% случаев связаны с желчнокаменной болезнью. До недавнего времени стеноз БСДК рассматривался как редкое заболевание. В настоящее время он встречается у 10-30% больных, которым произведены операции на желчных протоках по поводу доброкачественных заболеваний [192; 229]. Сформировавшийся стеноз папиллы приводит к нарушению оттока желчи в кишечник, что сопровождается развитием желчной гипертензии, а в более тяжелых случаях - обтурационной желтухи. Длительное существование этих заболеваний приводит к формированию холе-статического гепатита, гнойного холангита и билиарного цирроза печени. В случае блокады панкреатического протока присоединяется картина хронического рецидивирующего панкреатита [193]. Наряду с органическими стенозами БСДК возможен функциональный спазм сфинктера Одди рефлекторного характера, возникающий как при заболеваниях желчевыводящих путей, так и при поражениях других органов - панкреатите, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, дуодените [153; 207; 302].
Заболевания желчного пузыря и желчных путей нередко сопровождаются тяжелыми осложнениями как до, так и после хирургического вмешательства. Из года в год увеличивается число операций, выполняемых на желчных путях. Вместе с тем возрастает и число людей, которым операции не принесли облегчения. Даже если взять минимальные цифры в 5-10%, рассматриваемые некоторыми авторами как неудовлетворительные результаты подобного вмешательства, то абсолютное число больных, у которых холецистэктомия не дала эффекта, окажется весьма значительным [292].
Практическое выздоровление после холецистэктомии наступает лишь у 49,2-76,8% больных, а у 7,8-17% больных потребовались повторные хирургические вмешательства [33].
Фиброгастродуоденоскопия занимает одно из ведущих мест в ряду инструментальных методов диагностики заболеваний БСДК и гепатопанкреатодуо-деналыюй зоны. Правильная интерпретация полученных данных невозможна без знания нормальной эндоскопической картины двенадцатиперстной кишки и вариантов нормы. Особое внимание при дуоденоскопии уделяется осмотру БСДК, который относительно легко обнаруживается, в большинстве случаев, на внутренней полуокружности нисходящего отдела кишки.
Большинство авторов в сосочке выделяют основание, корону и отверстие с клапанным выбуханием. Форме, или типу, БСДК придают немаловажное значение как в связи с трудностями правильной интерпретации его нормального состояния и заболевания, так и в связи с техническими возможностями выполнить канюляцию его ампулы при проведении ЭРХПГ. I. Oi (1970) выделяет полусферическую, овальную и плоскую формы, М. Kizu (1979) - коническую, полусферическую и плоскую.
Назаренко П.М. и соавт. (2005) на основании 140 топографо-анатомических исследований выделяют три разновидности форм БСДК: конусовидную (73,5%), цилиндрическую (15%) и точечную (11,5%).
Анализ зависимости успешной канюляцин от формы сосочка, размеров его устья в литературе нами не встречен.
Частота обнаружения малого дуоденального сосочка составляет от 0,56% (286) до 0,98%. Малый сосочек располагался проксимальнее БСДК, размеры его не превышали 5 мм, отверстие не контурируется, а отделяемого не видно.
J. Philhp и соавт. (1974) отметили при проведении 895 эндоскопических исследований, что частота аномалий составила 13,2%, околососочковые дивертикулы отмечены в 3,8 % наблюдений, различные сосочки - в 6,6 %, два почти одинаковых сосочка - в 0,8%, а сосочек с несколькими отверстиями - в 2 % наблюдений.
Краткая клиническая характеристика больных, которым была выполнена фиброгастродуоденоскопия и эндоскопическая ретроградная холан-гиопанкреатография
В контрольную группу вошли 223 больных с подозрением на патологию гепатопанкреатодуоденалыюй зоны, где основным показанием для выполнения ЭРХПГ являлась дифференциальная диагностика желтухи. Так как этот период захватывал годы 1980-1985 гг., УЗИ этим больным не выполнялось ввиду его отсутствия. После клинического, лабораторного обследования в обязательном порядке выполнялась ФГДС с осмотром БСДК, а затем ЭРХПГ по общепринятой методике.
Исследуемую группу составили 1086 больных с ЖКБ и ее осложнениями. В отличие от контрольной группы, после клинического, лабораторного исследования всем больным выполнялось УЗИ, а затем в обязательном порядке выполнялась ФГДС с осмотром БСДК. В целях дифференциальной диагностики и определения патологии внепеченочных желчных протоков и БСДК им по показаниям выполнялась ЭИРХГ.
ФГДС и ретроградное введение контраста выполнялось в обеих группах как в плановом порядке, так и в экстренном порядке с целью дифференциальной диагностики у больных с клинической картиной желтухи, холангита, внут-рипротоковой гипертензней по данным УЗИ, мелкими конкрементами желчного пузыря и невозможностыо визуализировать конкременты желчных протоков на УЗИ. В плановом порядке ЭИРХГ выполнялась в основном у больных с ПХЭС.
Распределение по полу и возрасту больных, которым выполнялись эндоскопические исследования, представлено в табл. 1. Как видно из табл. 1, в кон тролыюй группе женщин было в 3,5 раза больше мужчин, а в исследуемой группе женщин было больше в 3,3 раза. Таблица наглядно показывает, что с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями статистически больше было пациентов в возрасте от 45 до 74 лет как в контрольной, так и в исследуемой группах. Анализ обследованных групп показал, что это заболевание в возрасте от 60 лет и старше встречается почти в 50% случавев. У лиц среднего возраста, от 40 до 69 лет, оно встречается более чем, в 30% случаев. Несмотря на то, что это заболевание в молодом возрасте (20-29 лет) встречается значительно роке, его наличие указывает на социальную значимость проблемы.
В контрольной группе мы применяли только стандартную методику ЭРХПГ, которая подробно описана в большинстве доступной литературы, поэтому мы сочли нужным описать только нашу методику избирательной ретроградной холангиографии, которая применялась в исследуемой группе.
При проведении ЭИРХГ нами использовалось следующее оборудование: - фиброгастродуоденоскоп фирмы Olympus GF type 1 Т-30; - видеокамеру для гибких эндоскопов отечественного производства (Санкт-Петербург); - стандартные катетеры производства Японии, Германии;
Медикаменты: промедол 2% -1.0, атропин 0.1% - 1.0, димедрол 1% - 1.0, лидокаин 10% в аэрозоле, лидокаин 10% в ампулах, раствор метацина 0.1% -4.0, раствор реланиума 2% - 2.0 (сибазон), глюканат кальция 2.4% - 10.0, бензо-гексоний 2,5%о - 1.0, новокаин 0,25% - 5-10 мл, раствор NaCl 0.9% - 5-10 мл, водорастворимое контрастное вещество (верографин, тразограф урографин, ва-зографин) 60-76% - 20-40 мл.
Исследование проводилось в рентгенологическом кабинете (рентген-установка фирмы Philips) в стандартном положении на левом боку. За 30-40 мин. выполнялась стандартная премедикакция - вводился в/м промедол 2% -1.0, атропин 0.1% - 1.0, димедрол 1% - 1.0. Непосредственно в момент исследования в/в для снятия перистальтики вводился: раствор реланиума 2% - 2.0 (сибазон), раствор метацина 0.1% - 2-4 мл, глюканат кальция 2.4% - 10.0. Если перистальтика не снималась, дополнительно вводился бензогексоний в/м, непосредственно в кишку на сосочек - лидокаин 10% - 3-5 мл. После выведения БСДК в удобное положение, осуществляли его канюляцию. Для выполнения только избирательной холанпюграфии нами была несколько модифицирована методика ЭИРХГ: после обязательного предварительного заполнения катетера раствором новокаина 0,25% - 5-Ю мл, что впоследствии исключало попадание воздуха в желчные протоки, кашолировали ампулу сосочка и плавно вводили новокаин, что позволяло расслабить сфинктерную систему сосочка и общего желчного протока. Такое введение новокаина увеличивало просвет самой ампулы и желчных протоков, облегчая проведение катетера непосредственно в желчные протоки. Как только катетер легко был введен на глубину 1.5-2 см, шприцом создавали декомпрессию в катетере. Наличие поступления желчи в катетер являлось достоверным признаком нахождения катетера в желчных протоках. При сво бодном поступлении желчи по катетеру, производили её частичную аспирацию, что снимало пшертензию в желчных протоках. Данная манипуляция не вызывала болевых ощущений при ретроградном введении контраста и позволяло хорошо контрастировать желчные протоки на всем их протяжении. Контраст предварительно подогревался до 36-37С и разводился физиологическим раствором или новокаином до концентрации 25-30%. Более высокую его концентрацию не применяли, т.к. это приводило бы к перекрытию мелких камней контрастом, «маскируя» их на рентгенограммах.
В тех случаях, когда желчь по катетеру не получали, состояние катетера контролировали рентгенологически или выполняли пробное введение контраста в объеме 1-1.5 мл. В случае начала заполнения панкреатического протока сразу прекращали введение контраста и тут же его аспирировали. Затем изменяли направление катетера, сопровождая его продвижение предварительным введением раствора новокаина. При повторной аспирации и отсутствии желчи в катетере контрастное вещество не вводили, а исследование на этом прекращали. У больных, где избирательно контрастировали желчные протоки, обязательным являлось динамическое рентгенологическое наблюдение за контрастным веществом, находящимся в протоках в течение 10-25 мин. В зависимости от опорожнения желчных протоков от контрастного вещества осуществляли рентгенологический контроль с поэтапным выполнением рентгеновских снимков в различных позициях, что позволяло более точно поставить диагноз. Модифицированная нами методика избирательного ретроградного контрастирования желчных протоков позволяла выполнять контрастирование только желчных протоков и исключала возникновение такого грозного осложнения, как панкреатит.
Ретроспективный анализ эндоскопических методов (фиброгастродуоде-носкопии, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии) в диагностике осложненных форм желчнокаменной болезни у больных контрольной группы (п-223)
С 1980 по 1995 год для диагностики желчнокаменной болезни и ее осложнений нами использовались только ФГДС и ЭРХПГ, которая выполнялась по общепринятой методике. Впоследствии эти больные составили контрольную группу и они подвергались открытой операции, во время которой нами был отмечен высокий процент совпадений дооперационного диагноза с интраоперационным.
Всем больным контрольной группы (223 больных) после клинического, лабораторного обследования в обязательном порядке выполнялась ФГДС. При эндоскопическом исследовании производили осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, уделяя особое внимание осмотру БСДК у этих больных. БСДК в большинстве случаев легко обнаруживался на внутренней полуокружности нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки по характерному рельефу слизистой. Лишь у 4 больных (в 1,8% случаев) нам не удалось обнаружить БСДК по следующим причинам: у 2 больных, ввиду выраженной перистальтики двенадцатиперстной кишки и увеличенных складок, закрывающих устье сосочка, у 2 других больных - ввиду резко утолщенных и отечных складок, выбухания медиальной стенки двенадцатиперстной кишки, вызванных острым панкреатитом.
БСДК во всех случаях локализовался в нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки, причем у 48,4% больных он находился в средней ее трети, у 37,3% больных - в нижней трети, и у 14,3% - в верхней трети. Локализация БСДК в верхней трети была наиболее неудобной для его осмотра, т.к. при малейшем движении эндоскопа или больного сосочек исчезал из поля зрения. Частота обнаружения МСДК по данным литературы составляет от 0,56% до 0,98% (I.Oi, 1979). В нашей практике МСДК встретился в 0,8% случаев, как правило, он располагался проксимальнее БСДК, размеры его не превышали 5 мм, отверстие его четко не определялось и отделяемого из сосочка не было видно. Но необходимо помнить, что в небольшом проценте случаев (2,8%), как показали наши исследования, МСДК по своим размерам может превосходить БСДК; особенно это характерно для больных с острым панкреатитом, когда малый сосочек увеличен за счет отека слизистой двенадцатиперстной кишки.
Одним из основных показаний к выполнению ФГДС у 223 больных явилось наличие желтухи неясного генеза, у 5 из них - наличие болевого синдрома при поступлении в стационар и эпизодов желтухи в анамнезе. ФГДС позволяет провести дифференциальную диагностику среди заболеваний органов геиатопанкреатодуодснальной зоны, и выявить тс заболевания, которые могут сопровождаться желтухой. Так уже во время ФГДС по наличию или отсутствию желчи в двенадцатиперстной кишке мы можем предположить генез желтухи. Однако, как показал наш опыт, основываться на одном только поступлении желчи в двенадцатиперстную кишку или ее отсутствии нельзя, так как это не является объективным эндоскопическим признаком, позволяющим судить о характере желтухи, а тем более о наличии или отсутствии патологии в желчных протоках.
При проведении ФГДС у больных ЖКБ и ее осложнениями неизмененный БСДК нам встретился в 71 из 223 больных (в 32% случаев). Свободное поступление желчи у всех 71 больного подтверждало отсутствие препятствия желчеоттоку в момент исследования. О неизмененном устье сосочка судили по пробному введению стандартного катетера в ампулу БСДК.
На наш взгляд, немаловажное значение во время эндоскопии имеет и характер поступающей желчи, т.е. наличие в ней примесей, мелких частиц или гноя. По характеру желчи можно уже предположить или поставить диаг ноз. Так во время ФГДС у 22 из 223 больных мы наблюдали обильное выделение мутной желчи или густого сливкообразного гноя, что являлось достоверным эндоскопическим признаком гнойного холангита.
У 32 из 223 больных (14,35%) мы обнаружили камень ампулы БСДК, который вызывал механическую желтуху и во время ФГДС у всех этих больных желчь в двенадцатиперстной кишке отсутствовала. Размеры конкремента варьировали, меняя форму сосочка. Значительное выбухание самого сосочка норой затрудняло осмотр его устья.
ФГДС является одним из основных методов, позволяющих во время исследования заподозрить и подтвердить наличие стриктуры БСДК на до-онерациошюм этапе. В тех случаях, когда устье было рубцово сужено и стандартный катетер не удавалось ввести в ампулу, данное состояние расценивали как стеноз (стриктуру). Стриктура БСДК во время эндоскопии была заподозрена нами у 39 из 223 больных (в 17,48% случаев), у 33 из которых на момент поступления имелась желтуха, в б случаях желтуха отсутствовала. Необходимо подчеркнуть, что у больных, где рубцовые изменения устья были наиболее выражены и отверстие сосочка практически не дифференцировалось (в 61,34% случаев), мы наблюдали нарушение оттока желчи, которое проявлялось дробным ее поступлением небольшими порциями и с большим интервалом. Прибегая к диагностической канюляции стандартным катетером, мы встречали значительные трудности у всех этих больных.
Папиллит был встречен нами у 22 из 223 больных (в 9,86% случаев). Чаще всего он встречался как сопутствующие заболевание при выраженном гастродуодените, дуоденогастралыюм рефлюксе, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, панкреатите и т.д. О воспалительном процессе в БСДК во время эндоскопии говорили значительные изменения слизистой самого сосочка: отек и его гиперемия. Причиной болевого синдрома при па-ниллите, на наш взгляд, являлось нарушения оттока желчи, что приводило к повышению билирубина до небольших цифр (25-45 мкмоль/л). У больных во время ФГДС устье сосочка хорошо визуализировалось только в момент по ступления желчи в двенадцатиперстную кишку. Из-за выраженного отека, нечеткой визуализации устья сосочка и невозможности введения катетера глубоко в ампулу диагностическая канюляция сосочка стандартным катетером была возможной лишь в 45% случаев (у 9 из 20 больных). В остальных случаях попытки введения катетера в ампулу БСДК, как правило, приводили к травматизации слизистой, что проявлялось контактной кровоточивостью, затрудняло визуализацию устья и дальнейший манипуляции на сосочке.
Краткая характеристика больных контрольной группы (п=143)
В контрольную группу вошло 143 больных, находившихся на лечении в хирургическом отделении железнодорожной больницы г. Курска с 1999 по 2001 г.г. Среди них было 95 женщин (66,7%) и 48 мужчин (33,3%). Были представлены пациенты всех возрастных групп, минимальный возраст больных составлял 18 лет, максимальный - 74 года, средний возраст пациентов был равен 41,2±2,3 года. Большинство больных (70,2%) были в возрасте от 31 до 60 лет. Пациенты старше 60 лет составили 25,8%. Длительность заболевания до госпитализации в стационар значительно варьировала.
Всем больным до операции выполнялось стандартное, общепринятое обследование, включающее в себя лабораторные и инструментальные методы исследования. Ведущим в постановке диагноза ЖКБ служило УЗИ; обязательным методом исследования перед операцией являлось выполнение ФГДС с осмотром БСДК.
Лапароскопическая холецистэктомия во всех случаях производилась «от шейки». Последовательность выделения пузырного протока и артерии была различной, в зависимости от их расположения и выраженности жировой клетчатки в области шейки. В подавляющем большинстве случаев пузырная артерия располагалась позади протока, поэтому в первую очередь се выделяли только у больных с невыраженным жировым слоем. Выделение пузырного протока производили по общепринятой методике: две на его оставшуюся часть и одну - вблизи шейки пузыря. Затем пузырный проток пересекали, используя ножницы. В отличие от общепринятой методики, где пузырную артерию клипируют тремя клипсами, мы клшшровали только ирокси мальную ее часть, накладывая одну клипсу, а ее дистальную часть или ветви коагулировали непосредственно у стенки желчного пузыря, используя электрохирургический крючок.
Об эффективности ЛХЭ судили на основании оценки числа переходов на лапаротомию. Процент перхода на ланаротомию является важным показателем, характеризующим возможности ЛХЭ. По данным разных авторов он колеблется от 0,4 до 17% [121; 135; 262; 269]. В целом операцию удавалось завершить из лапароскопического доступа у подавляющего большинства больных (94,7%), число тяжелых осложнений не превысило 5%, переходы на лапаротомию составили 6,3%- Причины перехода на ланаротомию указаны в табл. 11. К недостаткам ЛХЭ мы также относили случаи вынужденного дренирования брюшной полости, когда к ложу желчного пузыря подводился дренаж по тем или иным показаниям. Представленные результаты соответствуют результатам клиник России и Европы.
Как видно из таблицы, наиболее частой причиной перехода на лапаро-томию являлся холедохолитиаз и стриктура БСДК, которые были диагностированы у 3 больных во время интраоперационной холангиографии, выполненной ввиду широкого общего желчного протока и желчной гипертензии. Необходимо подчеркнуть, что УЗИ выполненное на дооперационном этапе, не позволяло выявить эту патологию. Наличие выраженного спаечного процесса в большинстве процентов случаев являлось следствием ранее перенесенных операций на органах малого таза и верхнего этажа брюшной полости, что и являлось причиной перехода на открытую операцию из-за невозможности войти в брюшную полость и выделить желчный пузырь. В настоящий момент обнаружение во время ЛХЭ сморщенного желчного пузыря или пу-зырно-холедохеалыюго свища (синдром Миризи) является абсолютным показанием к переходу на открытую операцию. Ранение пузырной артерии также может явиться причиной перехода на открытую операцию, что чащего всего встречается при выраженном спаечном процессе в шейке желчного пузыря, когда трудно дифференцировать трубчатые структуры. Отсутствие информации о состоянии желчных протоках и БСДК и неуверенность в надежности клипирования пузырного протока является причиной дренирования подпеченочного пространства.
Вопрос об осложнениях ЛХЭ иредставялется очень важным, так как эффективность операции во многом определяется этим показателем, и операция считается успешной, если она завершается из лапароскопического доступа. Количесво осложнений - одна из наиболее важных характеристик любого оперативного вмешательства. По различным данным общее количество осложнений ЛХЭ составляет от 3,6-13,3% [42; 73; 88; 231]. Осложнения, которые нами были встречены в раннем послеоперационном периоде после ЛХЭ у
