Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из наиболее сложных проблем в неотложной абдоминальной хирургии и интенсивной терапии остается лечение больных панкреонекрозом (ПН). На фоне возрастающей заболеваемости острым панкреатитом остается практически неизменным 15-30% удельный вес больных ПН, который имеет славу потенциально фатального заболевания ввиду высоких показателей летальности (15-47%) [B.C. Савельев и соавт. (1993, 2003), В.К. Гостищев и соавт. (2003), И.И. Затевахин и соавт. (2002), М Б. Данилов и соавт. (2003), M.W Buchler, et al. (2000)].
Многолетняя история изучения проблемы деструктивного панкреатита в различных ее аспектах в первую очередь связана с совершенствованием методов диагностики и комплексного лечения больных с распространенными и инфицированными формами панкреонекроза [С.Ф. Багненко и соавт. (2004), В.П. Глабай и соавт. (2003), R. Isenmann et al. (2001), W. Uhl et al. (2002)], что в последнее десятилетие определяет возобновление традиционных направлений клинических исследований патоморфологии, патогенеза и танатогенеза этих форм заболевания [Ю.А. Нестеренко и соавт. (1998), Э.В. Луцевич и соавт. (2001), DJ. Van Westerloo et al. (2003), W. Uhl et. al. (1998)]. В тесной связи с этими явлениями остается изучение закономерностей эволюции ПН от стерильного к инфицированным его формам, что обуславливает повышенное внимание не только к качеству современных методов дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного характера некротического процесса [С.Г. Шаповальянц и соавт. (2004), С. Dervenis et al. (2000)], но и к доказательным исследованиям эффективности различных компонентов интенсивной терапии и вариантов тактики хирургических вмешательств на основании многоцентровых данных [B.C. Савельев B.C. и соавт. (2004), P. Gotzingeret al. (2003), A. Leppaniemi (2003)].
Однако уже сегодня следует признать, что если унификация методов лабораторного и инструментального обследования у больных ПН является наиболее реальной [Р.В. Ващетко и соавт. (2000), G. Branum et al. (1998)], то стандартизация консервативного и хирургического лечения требует дальнейшей разработки [В.А. Кубышкин (2002), М.В. Данилов (2002), A. Warshaw (2000)]. Это в полной мере относиться к пониманию хирургом проблемы не только с чисто
2 хирургической позиции, но и объективной оценки эффективности каждого из существующих компонентов консервативного лечения. Нельзя не учитывать и тот реальный факт, что хирург, прицельно занимающийся этой проблемой, не может не интересоваться и вопросами интенсивной терапии этого заболевания, до сих пор оставаясь в какой-то степени "заложником" эффективности консервативной терапии деструктивного панкреатита [E.L. Bradley III (2000)].
Поэтому всестороннее изучение эффективности методов консервативного и хирургического лечения ПН в неразрывной их сущности имеет реальные перспективы только при детальном исследовании клинической патоморфологии, патогенеза и танатогенеза деструктивного панкреатита в свете современных представлений о двухфазовом развитии заболевания от асептического некроза к его инфицированным формам.
Эти вопросы послужили причиной настоящего исследования и определили его цель и задачи.
Целью исследования является улучшение результатов лечения больных панкреонекрозом на основании изучения патоморфологии, патогенеза и танатогенеза заболевания, совершенствования методов диагностики и разработки оптимальной тактики интенсивной терапии и дифференцированного хирургического лечения.
В соответствии с поставленной целью нам предстояло решить следующие задачи:
Изучить клинико-патоморфологическую структуру различных форм деструктивного панкреатита, отдельные звенья патогенеза и танатогенеза заболевания в соответствии с распространенностью и эволюцией некротического процесса от абактериального к инфицированным его формам.
Разработать классификацию панкрео некроза, его внутрибрюшных и экстраабдоминальных осложнений на основании анализа ведущих факторов пато -и танатогенеза заболевания, информативности современных методов клинико-лабораторной и визуализационной диагностики.
Выработать оптимальные критерии дифференциальной диагностики и объективной оценки степени тяжести состояния больного со стерильным и
инфицированным панкреонекрозом в динамике заболевания и комплексного лечения.
Разработать рациональный алгоритм дифференцированного подхода к антибактериальной профилактике и терапии заболевания на основании клинической и микробиологической оценки эффективности их режимов при стерильном и инфицированном панкреонекрозе.
Изучить эффективность препаратов соматостатина и его синтетического аналога октреотида в комплексной программе консервативного и хирургического лечения больных панкреонекрозом.
Разработать показания и последовательность выполнения транскутанных и лапаротомных вмешательств в программе хирургического лечения больных панкреонекрозом.
Оценить эффективность различных методов дренирующих операций при стерильном и инфицированном панкреонекрозе в зависимости от распространенности некротического процесса и тяжести состояния больного, и на этом основании выработать дифференцированный подход к тактике этапных хирургических вмешательств.
Оптимизировать тактику комплексного лечения больных панкреонекрозом, включающую применение рациональной антисекреторной, антибактериальной терапии и современных методов хирургического лечения.
Научная новизна
Впервые представлена клинико-патоморфологическая характеристика стерильного и инфицированного панкреонекроза, их осложнений в сопоставлении с распространенностью некротического процесса и интегральной оценкой степени тяжести состояния больных, что позволило выявить факторы неблагоприятного развития заболевания и объективно сравнить результаты различных вариантов комплексного лечения.
Изучены особенности патогенеза и танатогенеза панкреонекроза при отдельных его формах и фазах развития заболевания, что послужило основой для разработки клинико-патоморфологической классификации панкреонекроза, его
внутрибрюшных и экстраабдоминальных осложнений, определяющей дифференцированный подход к выбору тактики комплексного лечения.
Получены новые данные о закономерностях трансформации стерильного процесса в инфицированный в зависимости от степени распространенности панкреонекроза, которые позволили представить научное обоснование тактики дифференцированного хирургического лечения больных в асептическую и инфицированную фазы заболевания с использованием малоинвазивных и традиционных дренирующих операций.
Новым является изучение роли прокальцитонинового теста в дифференциальной диагностике стерильного и инфицированного панкреонекроза, а также диагностической значимости количественного определения в крови больного С-реактивного белка в комплексной оценке степени тяжести состояния больных в асептическую и инфицированную фазы заболевания.
Впервые проведена комплексная оценка эффективности различных режимов антибактериальной профилактики и терапии, антисекреторной терапии, транскутанных и лапаротомных методов дренирующих операций в забрюшинном пространстве при отдельных формах панкреонекроза и категориях тяжести заболевания.
Доказано, что показания к операции, выбор методов дренирующих операций и вариантов тактики этапного хирургического лечения при стерильном и инфицированном панкреонекрозе должны включать интегральную оценку распространенности поражения поджелудочной железы, клетчатки забрюшинного пространства и степени тяжести состояния больного в динамике интенсивной терапии.
На основе проведенных исследований обоснована целесообразность и доказана высокая эффективность тактики этапных некр-секвестрэктомий и ревизий забрюшинного пространства в программируемом режиме в условиях "открытой" ретроперитонеостомии при распространенных формах панкреонекроза.
Практическая значимость работы.
Показано, что степень распространенности некротического поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки определяет тяжесть состояния
5 больного со стерильным панкреонекрозом, выраженность системной воспалительной реакции и органных экстраабдоминальных нарушений, его дальнейшую эволюцию в инфицированные формы. Установлено, что вьшвленные закономерности трансформации стерильного панкреонекроза в инфицированный определяют особенности клинической диагностики различных форм панкреонекроза, обосновывают выбор режима антибактериальной терапии и дифференцированный подход к тактике хирургического лечения.
Результаты проведенного анализа эволюции различных форм панкреонекроза и их осложнений позволили выделить факторы, достоверно определяющие прогноз заболевания и его исходы, что имеет важное значение для оптимизации программы последовательного консервативного и хирургического лечения больных панкреонекрозом.
Изучена информативная значимость патоморфологических, временных, клинико-лабораторных, инструментальных и интраоперационных критериев дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного панкреонекроза и их осложнений на последовательных этапах консервативной терапии, использования малоинвазивных и традиционных (лапаротомных) хирургических вмешательств.
С помощью комплекса интегральных систем-шкал, лабораторных маркеров выраженности ферментной токсинемии и системной воспалительной реакции (С-реактивный белок, прокальцитонин) представлена объективная характеристика степени тяжести состояния больного с различными формами панкреонекроза, определяющая их своевременную дифференциальную диагностику и рациональную тактику комплексного лечения.
Сформулированы дифференцированные показания к применению карбапенемов, фторхинолонов и цефалоспоринов III и IV поколения или их последовательной смене в течение продолжительных сроков заболевания и комплексного, в том числе, многоэтапного хирургического лечения.
На основании оценки эффективности применения различных малоинвазивных и традиционных хирургических вмешательств разработана оптимальная тактика лечения больных деструктивным панкреатитом, включающая проведение этапных чрескожных дренирующих операций под УЗ-контролем с
последующим выполнением лапаротомной операции при распространенном инфицированном панкреонекрозе в сочетании с абсцессом.
Разработана дифференцированная тактика этапного и последовательного хирургического лечения больных с ограниченными и распространенными формами панкреонекроза в соответствии с эволюцией заболевания от стерильного процесса к инфицированным его формам, включающая дифференцированный подход к выбору "закрытых" и "открытых" методов дренирования забрюшинного пространства и режимов повторных некр-секвестрэктомий.
Положения, выносимые на защиту: 1. Эволюция и клинические проявления различных вариантов патоморфологии деструктивного панкреатита определяются совокупностью взаимосвязанных факторов патогенеза заболевания: 1) распространенностью некротического поражения поджелудочной железы, клетчаточных пространств забрюшинной локализации и органов брюшной полости; 2) инфицированием зон некроза, что закономерно отражает динамику смены двух фаз процесса от абактериального к инфицированным его формам и интегральную степень тяжести состояния больного.
Клинические и патоморфологические данные позволяют утверждать, что в асептическую фазу некротического процесса целесообразно выделять ограниченный (паренхимой поджелудочной железы и парапанкреальной зоной) и распространенный (за их анатомическими границами) характер стерильного панкреонекроза, что в зависимости от соотношения некротического и экссудативного элементов забрюшинного очага в условиях его инфицирования обусловливает закономерности их последующей трансформации в три основные формы панкреатогенной инфекции: 1) инфицированный панкреонекроз; 2) изолированный абсцесс; 3) инфицированный панкреонекроз в сочетании с абсцессом забрюшинной локализации.
Оптимальная программа обследования больного с деструктивным панкреатитом, определяющая тактику консервативного и хирургического лечения, включает своевременную дифференциальную диагностику распространенного и ограниченного панкреонекроза в соответствии с асептической и инфекционной фазами развития некротической деструкции. В комплексе методов обследования,
7 достоверно повышающих качество дифференциальной диагностики различных форм панкреонекроза, целесообразно использование дополнительных лабораторных (определение в крови больного активности панкреатической фракции амилазы, липазы и лактатдегидрогеназы, концентрации С-реактивного белка и прокальцитонина) и инструментальных методик (диагностическая пункция жидкостных образований под УЗ-контролем, компьютерная томография).
Эффективность антибактериальной профилактики и терапии при панкреонекрозе определяется распространенностью некротического процесса в забрюшинном пространстве, сроками начала антимикробной терапии, назначением только тех антибактериальных препаратов, которые создают достаточную бактерицидную концентрацию в зоне некротического поражения поджелудочной железы и/или забрюшинной клетчатки и соответствуют спектру действия относительно всех этиологически значимых возбудителей панкреатогенной инфекции (карбапенемы, фторхинолоны, цефалоспорины III и IVпоколений).
Основу оптимальной тактики хирургического лечения больных панкреонекрозом должен составлять принцип дифференцированного подхода в использовании лапароскопических, транскутанных и лапаротомных дренирующих операций в зависимости от клинико-патоморфологической формы заболевания и интегральной степени тяжести состояния больных, что обусловливает успех непосредственных результатов комплексного лечения.
В асептическую фазу заболевания выполнение лапаротомного хирургического вмешательства в ранние сроки заболевания нецелесообразно. В комплексном хирургическом лечении ограниченного и распространенного стерильного панкреонекроза методами выбора являются лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости при панкреатогенном ферментативном перитоните и транскутанное дренирование (пункции) жидкостных образований забрюшинной локализации под УЗ-контролем. Показания к хирургическому (лапаротомному) вмешательству при стерильном панкреонекрозе должны быть строго ограничены наличием быстропрогрессирующей полиорганной недостаточности на фоне комплексной интенсивной терапии.
7. Доказанный факт панкреатогенного инфицирования является абсолютным
показанием к операции. При распространенном инфицированном панкреонекрозе,
когда некротический компонент доминирует над жидкостным, методом выбора в хирургическом лечении является лапаротомия с использованием тактики этапньж некр-секвестрэктомий и "открытой" ретроперитонеостомы. В условиях гнойно-некротического очага, когда жидкостной его компонент преобладает над некротическим, либо последний минимален, в качестве первого этапа хирургических мероприятий, предшествующих лапаротомному вмешательству, показано транскутанное дренирование жидкостных образований под УЗ-контролем. При изолированном панкреатогенном абсцессе, в структуре которого некротический компонент минимален, транскутанное дренирование очага является эффективной дренирующей операцией.
Внедрение результатов работы.
Разработанная комплексная диагностика и тактика хирургического лечения больных панкреонекрозом внедрена в клиническую практику хирургических и реанимационных отделений Городской клинической больницы №1 им. Н. И. Пирогова (главный врач - профессор О.В. Рутковский), ЦКБ Московского Патриархата (главный врач - профессор А.И. Федин). Основные положения работы использованы: 1) в разработке проекта стандартов диагностики и лечения деструктивного панкреатита на IX Всероссийском съезде хирургов (2000 г.); 2) в научно-практическом исследовании "Разработка и внедрение в клиническую практику новых технологий диагностики и лечения хирургических гнойно-септических заболеваний и их осложнений" при Правительстве РФ (2003 г.); 3) в учебном процессе и научной работе кафедры факультетской хирургии им. СИ. Спасокукоцкого ГО УВПО РГМУ МЗ РФ, последипломного обучения врачей курса анестезиологии-реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ, при подготовке аспирантов, ординаторов и интернов.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции хирургов. Улан-Уде, 25-27 июля 1997 г.; международном, междисциплинарном конгрессе "Инфекция, профилактика и лечение". Москва, 29-31 декабря 1997 г.; научно-практической конференции хирургов "Актуальные проблемы хирургии". Ростов-на-Дону. 1998.; IX Всероссийском съезде хирургов. Волгоград, 20-22 сентября 2000 г.;
9 Всероссийской научно-практической конференции хирургов "Инфекция в хирургии". Пятигорск, 3-5 октября 2001 г.; научно-практической конференции "Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии". Москва, 23-24 октября 2001 г.; Пленуме Научного Совета по хирургии. Москва, 18 декабря 2001 г.; городской научно-практической конференции "Анализ летальности при остром панкреатите по материалам стационаров". Москва, 19 декабря 2001 г.; XVI Весенней сессии билиопанкреатологии. Москва, 16-17 марта 2002 г.; научно-практической конференции Сибирского региона "Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой хирургии". Барнаул-Белокуриха, 3 октября 2002 г.; международном хирургическом конгрессе "Актуальные проблемы современной хирургии". Москва, 20-25 февраля 2003 г.; VI, VII, VII Российских национальных конгрессах "Человек и лекарство" (Москва, 1999,2001, 2002 гг.); межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи". Якутск, 10-11 декабря 2003 г.; объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии - реаниматологии и антимикробной химиотерапии, курсом сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ, лабораторий анестезиологии и реаниматологии; внутрисердечных методов исследования; эндоскопии ГО УВПО РГМУ МЗ РФ; академической группы академика РАН и РАМН, профессора B.C. Савельева, хирургических, анестезиологических и реанимационных отделений, лаборатории клинической микробиологии Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова 17 февраля 2005 г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 74 работы (отдельные главы в 3 руководствах, 52 статьи в центральных медицинских журналах и 19 в сборниках).
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 281 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит ссылки на 370 источников отечественных (95) и зарубежных (275) авторов. В работе содержится 52 таблицы и 22 рисунка.
![Хирургическая тактика при посттравматических деформациях носа [Электронный ресурс]](/i/i/4707/188200.png "Хирургическая тактика при посттравматических деформациях носа [Электронный ресурс] Медведев Валерий Анатольевич")
![Тактика хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей в стадии трофических нарушений [Электронный ресурс]](/i/i/4421/199095.png "Тактика хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей в стадии трофических нарушений [Электронный ресурс] Жириков Артур Владимирович")
![Тактика лечения кист костей у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4458/211304.png "Тактика лечения кист костей у детей [Электронный ресурс] Султонов Шерали Рахмонович")
![Оптимизация хирургической тактики при острых осложнениях желчно-каменной болезни [Электронный ресурс]](/i/i/4454/183954.png "Оптимизация хирургической тактики при острых осложнениях желчно-каменной болезни [Электронный ресурс] Кузнецов Александр Анатольевич")
![Современная тактика и технологии в лечении паховых грыж [Электронный ресурс]](/i/i/4467/183971.png "Современная тактика и технологии в лечении паховых грыж [Электронный ресурс] Кузнецов Алексей Владимирович")