Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы обеспечения доступа для проведения длительного энтерального питания 10
1.1. Хирургические методы, обеспечивающие доступ для проведения энтерального питания 11
1.2. Место чрескожноп эндоскопической гастростомии среди современных методов, обеспечивающих доступ для проведения энтерального питания 30
Глава 2. Материал и методы исследования 45
2.1. Общая клиническая характеристика больных 45
2.2. Методы клинического обследования и диагностики 50
2.3. Методы статистической обработки результатов исследования . 52
Глава 3. Чрескожная эндоскопическая гастростомия 54
3.1. Технические средства для проведения операции 54
3.2. Показания и противопоказания 58
3.3. Подготовка больных 71
3.4. Анестезиологическое обеспечение 73
3.5. Техника выполнения 77
3.6. Послеоперационное ведение 85
3.7. Удаление гастростомического зонда 86
3.8. Осложнения и их профилактика 87
Заключение 97
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Список литературы 107
- Хирургические методы, обеспечивающие доступ для проведения энтерального питания
- Место чрескожноп эндоскопической гастростомии среди современных методов, обеспечивающих доступ для проведения энтерального питания
- Общая клиническая характеристика больных
- Технические средства для проведения операции
Введение к работе
Состояние фактического питания человека предопределяет рост и развитие организма, структуру и функцию органов и систем, наличие адаптационных резервов, физическую и умственную работоспособность и т.д. От полноценности питания зависит качество жизни человека и его способность переносить критические ситуации (заболевания, травмы, операции, экстремальные нагрузки и т.д.) [4, 17,27]. Актуальность темы
Проявления недостаточности питания нередки в клинической практике. Они редко упоминаются в числе сопутствующих заболеваний и не отражаются в истории болезни, хотя нарушения трофического статуса наблюдаются у 30-90% больных хирургического и терапевтического профиля. При этом выраженность недостаточности питания существенным образом зависит от вида имеющейся патологии и длительности заболевания [4, 13, 25, 28, 174].
Исходные нарушения питания, неадекватная коррекция метаболических нарушений и белково-энергетической недостаточности, неполноценное питание в стационаре в значительной степени снижают эффективность лечебных мероприятий, отрицательно влияют на продолжительность пребывания больного в стационаре и ухудшают прогноз лечения. Именно у этих больных более чем в 3 раза возрастает риск развития тяжелых осложнений (септические и инфекционные осложнения, длительно незаживающие раны, полиорганная недостаточность, нозокомиальная инфекция, длительная искусственная вентиляция легких — ИВ Л) и летальных исходов [28, 174, 211, 218].
Энтеральное питание (ЭП) - научно обоснованная система назначения питательных веществ (смесей), вводимых через желудок или тонкую кишку [27]. ЭП более физиологично и в 8-10 раз дешевле по сравнению с парентеральным питанием, не требует строгих стерильных условий и не вызывает опасных для
жизни осложнений. ЭП в короткие сроки устраняет белково-энергетическую недостаточность, улучшает трофику тканей, способствует раннему заживлению ран, консолидации переломов, нормализует иммунную систему, снижает риск развития системной бактериальной инфекции, способствует более быстрому выздоровлению раненых и больных, уменьшает потребление медицинских ресурсов и в связи с этим экономит финансовые расходы [11, 28, 100].
Необходимость ЭП в клинической практике определяется не только общими показаниями к применению искусственного питания, выраженностью расстройств трофического статуса, но и особенностями заболеваний, при которых могут возникнуть или уже возникли такие расстройства. В большинстве этих патологических состояний причиной невозможности самостоятельного приёма пищи является дисфагия - затруднённое глотание, симптом заболеваний пищевода, смежных с ним органов или неврогенных расстройств акта глотания [2, 5, 11, 19, 22, 24, 26,].
Особенности ЭП во многом определяются доступом к пищеварительному тракту. Такой доступ может создаваться с сохранением анатомической целостности этого тракта, т.е. используется назогастральный (НГ) или назоэнтераль-ный (НЭ) зонд (зондовое питание), или с проведением специальных хирургических вмешательств, т.е. наложение различных свищей (стомий) [27]. Если эн-теральное питание необходимо осуществлять длительно, т.е. свыше 4 недель, то больному должна выполняться стомия [17].
В настоящее время отмечается широкое внедрение в клиническую практику методов малоинвазивной хирургии с применением внутрипросветной эндоскопии и лапароскопии. Особого внимания заслуживает чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ), которая стала альтернативой хирургической ла-паротомной гастростомии [76] и широко применяется за рубежом. Так, с 2000 г. в США ежегодно выполняется более 200 тыс. вмешательств [84].
В отечественной литературе имеются лишь единичные сообщения о применении ЧЭГ в педиатрии [16] и у больных с перфорацией, ранениями и сви-
щами пищевода [9], что говорит о недостаточном внимании к данному методу и необходимости его разработки и освоения.
Цель работы: оптимизация энтерального питания у пациентов с дисфагией путём внедрения в клиническую практику метода чрескожнои эндоскопической гастростомии.
Задачи исследования:
Оценить клиническое значение современных доступов к пищеварительному тракту для проведения энтерального питания.
Разработать метод чрескожнои эндоскопической гастростомии и внедрить его в клиническую практику.
Оценить неудачи и осложнения метода чрескожнои эндоскопической гастростомии и разработать меры их профилактики.
Научная новизна
Внедрён в клиническую практику малоинвазивный способ гастростомии для длительного проведения энтерального питания у больных с дисфагией — метод чрескожнои эндоскопической гастростомии.
Разработаны технические принципы проведения операции чрескожнои эндоскопической гастростомии, меры профилактики неудач и осложнений, правила послеоперационного ведения больных.
Установлены оптимальные сроки проведения операции чрескожнои эндоскопической гастростомии и доказана целесообразность активной тактики ведения больных, заключающейся в раннем выполнении вмешательства.
Доказано, что метод чрескожнои эндоскопической гастростомии не уступает по эффективности другим способам проведения энтерального питания, имеет ряд преимуществ, даёт лучший функциональный результат и открывает новые перспективы для эффективного ведения больных с дисфагией.
Практическая значимость
Установлено, что чрескожная эндоскопическая гастростомия показана пациентам с дисфагией, обусловленной острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), черепно-мозговой травмой (ЧМТ), и при персистирующем вегетативном состоянии (ПВС), выполнение лапаротомной гастростомии у которых сопровождается высоким оперативным риском.
Разработанные технические принципы обеспечивают безопасность и непродолжительность выполнения чрескожной эндоскопической гастростомии. Доказано, что операция не требует специальной подготовки больных и может быть выполнена у постели больных, не утяжеляя их состояние.
Операция чрескожной эндоскопической гастростомии характеризуется низкой летальностью и небольшим количеством неудач и осложнений. Она может с успехом выполняться врачами-эндоскоппстами после соответствующей подготовки и использоваться для проведения больным длительного энте-рального питания в домашних условиях.
На основании сравнительного анализа показаны преимущества чрескожной эндоскопической гастростомии перед зондовым питанием и хирургической
гастростомией.
Эффективность и малая травматичность операции чрескожной эндоскопической гастростомии свидетельствуют о расширении возможностей малоинва-зивной эндоскопической хирургии и практическом применении её у больных, нуждающихся в длительном проведении энтерального питания.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в лечебную практику Федерального государственного учреждения "32 Центральный военно-морской клинический госпиталь" Министерства обороны Российской Федерации, Государственного учреждения "Научный центр неврологии Российской академии медицинских наук", Муниципального учреждения "Центральная городская больница г. Же-
лезнодорожного" Московской области и используются в учебном процессе на кафедре хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации. Подготовлены к изданию методические рекомендации "Чрескожная эндоскопическая гастростомия".
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Операция чрескожной эндоскопической гастростомии показана больным с дисфагией различной этиологии, особенно в ранние сроки с момента развития болезни, и она может обеспечить эффективное длительное (более 4 недель) проведение энтерального питания.
Чрескожная эндоскопическая гастростомия имеет ряд преимуществ перед консервативными и хирургическими методами доступа для проведения энтерального питания: простота её выполнения; отказ (в большинстве случаев) от общей анестезии; более быстрое восстановление после вмешательства и возможность раньше начать питание после операции; меньшее количество осложнений; возможность длительного использования зонда без его периодической замены; применение у больных, ведущих активный образ жизни, и в домашних условиях.
Техническая простота проведения операции чрескожной эндоскопической гастростомии и возможность её выполнения вне условий хирургического стационара свидетельствуют о широких перспективах её клинического применения.
Апробация диссертации
Материалы исследования доложены и обсуждены на: XI Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2005); региональной конференции Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Восточной Сибири "Новые подходы к проблеме нутритивной терапии" (Иркутск, 2005); итоговой научно-практической конференции "Перспективы совершенствования оказания спе-
циализированной медицинской помощи в 32 Центральном военно-морском клиническом госпитале" (Железнодорожный, Московская область, 2006); сборах главных эндоскопистов Министерства обороны Российской Федерации (Москва, 2007); Первой Всеармейской научно-практической конференции "Эн-теральное питание в военно-лечебных учреждениях" (Москва, 2007); Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов "Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации" (Москва, 2007); симпозиуме "Эндопротезирование при заболеваниях органов пищеварения" (Москва, 2008).
Диссертационная работа апробирована на кафедральном совещании кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (протокол № 10/08 от 20 ноября 2008 г.).
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 14 научных работ, из них 2 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 225 источников (29 отечественных и 196 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 11 таблицами и 21 рисунком.
Хирургические методы, обеспечивающие доступ для проведения энтерального питания
Шейная ларингостомия и эзофагостомия в настоящее время редко используются для обеспечения доступа при ЭП, так как появившиеся другие хирургические методы более просты в уходе и имеют меньшее количество осложнений [54].
Гастростомия - это операция образования отверстия в желудке (гастросто-ма), через которое вводится резиновая трубка для отведения содержимого или для обеспечения больного питанием [12].
Гастростомия — наиболее распространенный метод обеспечения доступа для проведения длительного ЭП. Она устраняет носовое раздражение и дискомфорт у пациента, отсутствует необходимость в частой замене из-за удаления по неосторожности и засорения НГ/НЭ-зондов. Существует множество методов выполнения гастростомии для проведения питания, включая применение лапаротомии, эндоскопии, рентгеноскопии и лапароскопии [215].
Хирургическая лапаротомная гастростомия (ХЛГ) выполняется в операционной и во время лапаротомии, либо как самостоятельная операция для обеспечения доступа для проведения питания, либо как этап "большой" операции. Она выполняется под общей анестезией или седатацией в комбинации с местной анестезией. Пациент перед операцией находится на внутривенной гидратации и ничего через рот и, в последующем, через гастростому в течение 24-48 ч не получает. Когда функция желудка восстанавливается, тогда начинают проводить питание [133].
По данным отечественной и зарубежной литературы известно около 150 различных методов и модификаций выполнения ХЛГ. Все методы лапаротом-ной гастростомии можно разделить на две группы: временно каналообразую-щие и закрывающиеся самостоятельно, например по Witzel, и постоянные губовидные желудочные свищи, для закрытия которых требуется повторное оперативное вмешательство, например по Janeway [8, 14, 78].
В 1842 г. русский врач В.А. Басов предложил идею гастростомии и впервые выполнил в эксперименте на собаке. Первые попытки осуществить её у человека были предприняты в 1849 г. французским хирургом СЕ. Sedillot, но на том уровне развития хирургии они окончились неблагоприятно. Широкое использование гастростомии в практической медицине началось с 1891 г., после предложения О. Witzel помещать гастростомический зонд в линейный серозно-желудочный туннель [11, 222].
Она заключается в установке зонда большого диаметра 24-28 Fr (French=0,33 мм) через брюшную стенку, осуществляя разрез в левом верхнем квадранте брюшной полости. Используя отдельные швы, формируют 5 см се-розно-мышечный туннель вокруг части зонда, которая вне желудка, и стенку желудка подшивают к брюшной стенке (рис. 1, а, с). Затем делают отверстие на передней стенке желудка, через которое устанавливается зонд, и отверстие надежно зашивают вокруг зонда (см. рис. 1, Ь). Эта операция была заменена более простой гастростомией по Stamm [215].
Гастростомия по Stamm - наиболее распространенная ХЛГ и была впервые описана в 1894 г. [199]. Используют различные зонды при данном методе, включая зонды de Pezzer, Malecot и Foley. Все эти зонды имеют на дистальном конце или баллон, или расширение типа шляпки гриба, которые помогают удерживать его в просвете желудка, при этом фиксируя его к передней брюшной стенке. Однако содержимое желудка быстро разрушает латексные зонды, поэтому в настоящее время используют новые силиконовые катетеры, хотя они более дорогостоящие [196].
Кисетный шов накладывают на переднюю стенку желудка. В центре кисетного шва делают отверстие через стенку желудка и вставляют зонд. Кисетный шов надежно завязывают вокруг зонда, как показано на рис. 2, А.
Второй кисетный шов делают снаружи от первоначального шва и зонд продвигают внутрь желудка, завязывая второй кисетный шов и инвертируя стенку желудка вокруг зонда (см. рис. 2, В). Желудок затем подшивают к передней брюшной стенке (см. рис. 2, С). Это предотвращает утечку содержимого желудка в брюшную полость, особенно в случае раннего удаления гастрономического зонда по неосторожности. Снаружи гастростомический зонд должен быть подшит к коже или зафиксирован, чтобы предотвратить миграцию зонда в полость желудка, который может блокировать привратник.
При каждой из гастростомий, и по Witzel и по Stamm, если зонд забивается или разрушается, его можно удалить и повторно установить зонд того же самого размера с баллоном на дистальном конце. Его снова фиксируют или подшивают, чтобы предотвратить миграцию внутрь полости желудка. Если пациент больше не нуждается в гастростоме, зонд удаляют, и свищ обычно спонтанно закрывается в течение 24-48 ч. При этом нет необходимости в наложении швов или операции [215].
Место чрескожноп эндоскопической гастростомии среди современных методов, обеспечивающих доступ для проведения энтерального питания
При обзоре медицинской литературы: 29 исследований по ХЛГ (все 3 типа гастростомий), 95 исследований по ЧЭГ (все 3 техники), 34 исследования по ЧРГ и 17 исследований по ЛГ, V.W. Vanek в 2003 г. обобщил данные относительно частоты успешного выполнения вмешательства, осложнений и летальности. Результаты этих исследований объединены и представлены в сравнении в табл. 1.
Преимущества ХЛГ перед другими методами выполнения гастростомии состоят в следующем: высокая частота успешного выполнения вмешательства, доступность выполнения операции, способность в использовании зондов большого диаметра, предотвращение перфорации и повреждения органов брюшной полости и надёжная фиксация желудка к брюшной стенке, уменьшающая риск интраперитонеального подтекания содержимого из желудка. Недостатки ХЛГ состоят в следующем: она является инвазивным хирургическим вмешательством с изначально повышенным риском осложнений и летальности; при ХЛГ после вмешательства у больных более выраженный болевой синдромом и более длительный послеоперационный период восстановления; обычно выполняется под общей анестезией (хотя может быть выполнена под седатацией в комбинации с местной анестезией) и более дорогая из-за потребности в операционной, анестезии и работе хирурга [215].
Чрескожная эндоскопическая гастростомия успешно была выполнена в 96,5% случаев и по времени, которое значительно меньше, чем при ХЛГ. Связанная с операцией летальность была 0,7%, что значительно ниже, чем при ХЛГ. Однако 30-дневная летальность была 10,5%о и значительно больше, чем при ХЛГ, потому что это вмешательство выполнялось у пациентов, которые находились в тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии, и им отказывали в выполнении ХЛГ. В одном исследовании идентифицировали факторы риска ранней (в течение 1 мес после выполнения операции) летальности после ЧЭГ, которые включали инфекцию мочевых путей, возраст старше 75 лет и аспирации в анамнезе [170].
Частота случаев "главных" осложнений была 4,4% и незначительных осложнений - 13,5%. Однако, объединяя эти исследования с исследованиями, сообщающими только об общих осложнениях, общая частота осложнений была немного ниже (16,7%). Хотя частота "главных" и общих осложнений не была значимо отлична по сравнению с ХЛГ, ЧЭГ имела большую частоту случаев незначительных осложнений. В табл. 1 сравнивают летальность и осложнения при ЧЭГ и ХЛГ, но нужно учитывать, что эти данные собранны из многочисленных различных исследований, и частота осложненного течения зависит от того, какими критериями пользовались для определения осложнений, может быть поэтому частота незначительных и общих осложнений больше при ЧЭГ по сравнению с ХЛГ.
В целом частота осложнений при установке и использовании ЧЭГ, по данным литературы [89, 128, 142, 155, 176], находится в диапазоне 0-32%, в зависимости от того, что авторы понимают под осложнением. За последние 15-20 лет частота осложнений изменилась незначительно и осталась в пределах 4-23,8% [120, 147, 152, 154, 176, 181].
Частота осложнений при ЧЭГ может быть более высокой у определенных групп пациентов (онкологические больные, пациенты с синдромом приобретенного иммунодефицита) и неизменно отражает серьезность основной болезни [51, 86]. По данным одного исследования [142], осложнения были чаще у больных с пониженным питанием и у онкологических больных. Результаты другого исследования показали [153], что осложнения были чаще среди пациентов, которым вмешательство выполнялось в амбулаторных условиях, по сравнению с пациентами, у которых ЧЭГ была выполнена в стационаре.
Все осложнения ЧЭГ делят на "главные", т.е. которые являются угрозой для жизни пациента и требуют госпитализации, хирургического вмешательства и интенсивной терапии: аспирация, кровотечение, перитонит, перфорация кишки, свищи (кожно-толстокишечный, желудочно-толстокишечный), некротический фасциит и имплантация опухоли и незначительные осложнения, которые обычно требуют только эндоскопических манипуляций и консервативной терапии: перистомальная инфекция, подтекание желудочного содержимого в области стомы, "бампер-синдром", язва желудка и удаление зонда ЧЭГ по неосторожности. "Главные" осложнения встречаются приблизительно в 1-4% случаев. Перфорация, серьезное кровотечение или перитонит встречаются в 0,5% случаев [45, 53, 89, 102, 119, 127, 143, 153, 161, 172, 176]. Незначительные осложнения встречаются они в 7,4-20,0% (в среднем в 10%) случаев [50, 57, 120, 122, 152, 154, 181].
Общая клиническая характеристика больных
Исследование выполнено на базе Федерального государственного учреждения "32 Центральный военно-морской клинический госпиталь". За период с декабря 1999 г. по декабрь 2006 г. нами выполнена ЧЭГ у 47 пациентов с использованием техники "на себя" по Gauderer - Ponsky. С учётом специфики лечебного учреждения среди пациентов преобладали лица мужского пола - 32 (68,1%). Возрастная характеристика больных представлена в табл. 2. Возраст больных на момент выполнения ЧЭГ варьировал от 16 до 85 лет (M(s) - 49,1(22,1) года). При этом пациенты пожилого (старше 60 лет) и старческого возраста составили 34,1%. Все больные в зависимости от клинического диагноза были разделены на 6 групп, которые представлены в табл. 3. Преобладающее количество (95,7%) составили больные с дисфагией. Чаще всего нами выполнялась ЧЭГ у больных с ЧМТ — 40,3%. Самые малочисленные группы пациентов (4,3%), которые нуждались в выполнении ЧЭГ, это больные с боковым амиотрофическим склерозом (БАС), опухолью гортани и после операций на органах брюшной полости. Группа 6 представлена 2 пациентами после операций на органах брюшной полости: 1. Больной К., 1928 г.р., диагноз: инородное тело (марлевая салфетка) подпечёночного пространства после операции холецистэктомии, холедохото-мии и дренирования холедоха по Керру от 07.08.2005 г. по поводу желчнокаменной болезни, холедохолитиаза с формированием пролежней двенадцатиперстной кишки и восходящей ободочной кишки, подпечёночного и надпечёноч-ного абсцессов, наружного тонко-толстокишечного свища. Показанием для выполнения ЧЭГ явилась необходимость в проведении декомпрессии желудка, т.к. установленный НЭ-зонд способствовал развитию аспирационной пневмонии. 2. Больной С, 1936 г.р., диагноз: рак (аденокарцинома) сигмовидной кишки, оперативное лечение: резекция сигмовидной кишки от 25.12.2005 г. Прогрессирование заболевания: рецидив рака (аденокарциномы) сигмовидной кишки. Повторная операция от 22.12.2005 г.: лапаротомия, резекция участка тонкой кишки с сигмовидной кишкой единым блоком с опухолью, энтеро- энтероанастомоз по типу "бок в бок", дренирование брюшной полости. Раковая интоксикация. Показанием для выполнения ЧЭГ явилась необходимость в проведении ЭП. Подробная характеристика больных в группах представлена в табл. 4. Во 2-й и 3-й группах преобладали больные пожилого и старческого возраста, что характерно для патологии данных групп. Состояние всех пациентов на момент выполнения ЧЭГ расценивалось как тяжёлое (97,9%) или крайне тяжёлое (2,1%). В 1, 2 и 4-й группах ПВС или апаллический синдром у больных наблюдалось в 22 (46,7%) случаях, причём частота встречаемости в каждой группе составляла 57,9; 12,5 и 71,4 % соответственно. Преобладание пациентов в тяжёлом состоянии, с дисфагией и с ПВС обусловлено тем, что данные больные нуждаются в длительном проведении ЭП. Мы провели разделение пациентов в группах в зависимости от сроков постановки ЧЭГ с момента начала заболевания: до 30 сут включительно, в период 30-90 сут и свыше 90 сут включительно. Эти данные представлены в табл. 5. В 3-й и 5-й группах сроки выполнения ЧЭГ определялись с момента развития симптомов дисфагии, в 6-й группе срок определялся от даты последнего оперативного вмешательства, что обусловлено спецификой заболеваний. Срок 30 сут определен нами исходя из того, что в литературе применение ЭП свыше 4 недель считается длительным и в этом случае показано применение хирургических методов, обеспечивающих доступ для проведения питания. У большинства (74,3%) пациентов ЧЭГ выполнили в сроки свыше 30 сут (см. табл. 5), т.е. у этих больных длительное ЭП проводилось с применением консервативных методов осуществления доступа - НГ/НЭ-зондов. У 32 (68,1%) пациентов на момент выполнения ЧЭГ имелась трахеостома, что имело положительное значение для профилактики аспирации и гипоксии (ИВЛ или ингаляция кислорода) при проведении вмешательства. Для реализации цели и задач исследования проводился анализ осложнений от применения консервативных методов обеспечения доступа для ЭП у больных до выполнения ЧЭГ. Дальнейшее наблюдение за больными осуществляли путем стационарного и диспансерного наблюдения, обследования при последующих госпитализациях. Изучали длительность проведения ЭП, частоту и сроки возникновения осложнений.
Технические средства для проведения операции
Система для ЧЭГ - это комплект различных медицинских устройств и приспособлений, разработанный специально для чрескожного введения при эндоскопической гастростомии для обеспечения пациентов ЭП. Система также позволяет проводить гастроинтестинальную декомпрессию и вводить лекарственные препараты в ЖКТ. Разработаны различные коммерческие наборы для ЧЭГ. Например, в США, по данным Американское общество эндоскопии пищеварительного тракта (ASGE), в 2002 г. наборы для ЧЭГ выпускались 8 фирмами [70]. В зависимости от производителя их комплектация различная, но в общем сходная и различается лишь вспомогательными инструментами и материалами. Комплектация набора зависит от техники выполнения ЧЭГ. Наиболее широко используемая техника ЧЭГ "на себя" по Gauderer -Ponsky, осуществляется с помощью следующего набора инструментов (рис. 10): 1. Гастростомический зонд для искусственного питания. 2. Проволочный проводник-петля. 3. Лоток. 4. Крепёжный комплект. 5. Перевязочный материал (марлевые тампоны, салфетки). 6. Одноразовая стерильная простыня. 7. Инструкция по эксплуатации и уходу за ЧЭГ. В лотке находятся: шприц, иглы, скальпель, канюля со стилетом, крепёжный комплект. В крепёжный комплект входят: наружный ограничитель, крепёжная петля, адаптеры для кормления (универсальный адаптер, болюсный адаптер). Мы в своей работе использовали наборы для ЧЭГ следующих фирм: "Cook", "Tyco", "Sherwood Medical" (США) и "Nutricia" (Швейцария) диаметром 20-24 Fr. Набор для гастростомии при технике выполнения "от себя" по Sacks - Vine отличается принципиально от набора для гастростомии по методу выполнения "на себя" по Gauderer — Ponsky лишь устройством гастростомического зонда и проводника-петли. В набор для ЧЭГ, выполняемой по технике "от себя" по Russell, входят (рис. 11): 1. Пункционная игла. 2. Проволочный проводник из нержавеющей стали с J-образным кончиком или проводник Lunderquist с прямым гибким кончиком. 3. Винтовой дилататор. 4. Винтовой дилататор с разделительной вставкой интродьюсера. 5. Баллонный гастростомический зонд для искусственного питания. 6. Раструбный внутренний адаптер с заглушкой. 7. Раструбный наружный адаптер с заглушкой. Гастростомический зонд при технике выполнения ЧЭГ "на себя" по Gau-derer — Ponsky на одном конце имеет внутренний ограничитель различной формы и конструкции (зависит от фирмы производителя), а с другого конца сужается в виде конуса (клина) с зафиксированной металлической петлей. Внутренний ограничитель гастростомического зонда для ЭП может иметь форму в виде: лепестков, зонтика, валика и баллона. Он фиксирует гастростомический зонд со стороны СО желудка. Трубка зонда для ЭП выпускается диаметром 12-28 Fr. Используют силиконовую резину и полиуретан для изготовления трубки зонда для искусственного кормления. Характеристика материалов представлена в табл. 6. Система ЧЭГ является рентгеноконтрастной, позволяя посмотреть точное расположение на рентгеновском снимке. Выпускается еюнальный зонд для ЭП, который проводится в тонкую кишку через гастростомическии зонд в целях проведения зондового питания или введения лекарственных средств и декомпрессии желудка. Диаметр его 6-12 Fr. Используется система для ЧЭГ строго по назначению, выпускается в стерильной упаковке и предназначена для одноразового применения. Перед использованием проверяется срок её годности на упаковке. Если срок годности истёк, то система не используется или стерилизуется снова. Если упаковка сие- темы для ЧЭГ оказалась открытой или поврежденной при перевозке, то лучше её не использовать. Система для ЧЭГ должна храниться в сухом месте и вдалеке от обогревательных приборов. Естественно, для выполнения ЧЭГ необходим комплект эндоскопической аппаратуры, обычный для выполнения эндоскопических исследований и вмешательств: 1. Фиброгастроскопы с торцевым расположением оптики различного диаметра вводимой трубки. 2. Источник света (осветитель). 3. Аспиратор эндоскопический. 4. Электрохирургический блок. 5. Биопсийные или захватывающие щипцы типа "крокодил" или диатермическая петля. Подготовка и проверка эндоскопической аппаратуры ничем не отличаются при выполнении других эндоскопических вмешательств.
![Профилактика электрохирургических осложнений при выполнении лапароскопической холецистэктомии [Электронный ресурс]](/i/i/4479/212164.png "Профилактика электрохирургических осложнений при выполнении лапароскопической холецистэктомии [Электронный ресурс] Миляев Евгений Михайлович")
