Введение к работе
Актуальность проблеми. Патогенез свищей прямой кийки в настоящее время исследован довольно глубоко..Они в подавляющем большинстве случаев возникает поело самопроизвольного вскрытия или неадекватного дренирования не специфического пара-ректального абсцесса, имевшего с самого начала внутреннее отверстие в анальном канале ("криптогранудярный" абсцесс-свищ). В таких случаях примерно у трети больных повторно обраэустоя абсцессы, а еще у 30-40% больных парапроктит переходит в хроническую стадии и формируется свищ прямой кишки (А .Н.Рыжих,1965; В.А.Амнева, 1970; а. Хлигвпа , 1957; j. sja-jr.iw.:mr , 1978;
'.I'.Hrilhi , i:.,jitU']i. , 1988).
Хронический парапроктит (свищ прямой кишки) является одной из наиболее часто встречасщихся нозологических форм, составляя в структуре заболеваний толстой кипки IS-'iO!» (Л.У.Назаров, 1966; О.М.Милитарев, А.С.Артохов, 1972; А.М.Аминев, 1973; D.В.Дульцев, К.Н.Саламов, 1981; В.Д.Федоров, Ю.В.Дульцев, 1904). Социальная значимость проблемы определяется еще и тем, "сто большинство больных (более 7С$) составляет лица наиболее трудоспособного возраста.
При простых (низкого уровня) параректальных свищах с успехом применяют рассечение или иссечение свища в просвет прямой кийки, где оперативное вмевательство не наносит ощутимого ущерба функции анального сфинктера. Другое положение характерно для сложных свищей, ход которых проходит кнаружи от сфинктера или прободает его, повреждая большую часть волокон мышечного каркаса зе~ чрательного аппарата прямой кишки.
- Ц -
Многолетние поиски радикальних оперативних прпсков ир.і слс;.'.ігих реЦиД.іьлих, ьхстрас^пнитсрпих ;і, частично, тралсс^инк-терних СБііцах, несмотря на существование более ІОО различных хирургических способов, на присели к значительному успеху.
Ог;.:;ті;лся рост траглатпчесюЛ послеоперационной недостаточности анального сфінктера, рубцевих деформацій тканей пра-пехностп if спаленого капала, приводящих к пит-алидизацип Сольных. Хирургов и по сеЯ день не удовлетворяет результаты хирургического лечения.
Частота рецидивов после традиционных оперативних в«е^а-
іє«ьсіїі но поводу сло^плх пр;піснкаачпах евплап достигает lj^j^^
(А.К.Пакальс, 1966; Л.У.Назаров и соавт., 1972; ІІ.К.Блинничсв,
1972; А.Н.Амикев, 1973; К.Н.Саланов, 1976; СВ,Дульцев и соавт.,
1977; Fr-Stelzner ^ 1962; A. Parka , I963;J. Heaton , S. Cohen,
1965; j. Нін. 1967; езиші Koahi at ai. , 1974), а послеопера
ционная анальная недостаточаость колеблется в пределах ох 4,9
до 33 (В.II.Дроздова, 1974; А.А.Зареыба. 1974; Б.Д.Федоров и
.соавт., 1976).. ..'.-.
Разработанные- и широко принятые в практике специалистов--проктологов способы иссечения свица в просвет с униваниен волокон сфинктера, операции с дозированной сфинктеротомией ноїіоіі (операции А.Н.Рыких) или путем наложения толстой шелковой лигатуры позволяет часто ликвидировать прямокишечный свиц, но оота-вцаяоя или усугубляющаяся при этом анальная ведйстаточность иногда сводит па нет результаты операций. Возникает необходимость повторной хирургической коррекции слабости анального сфинктера 'к прибєгаїшя к реконструктивный операциям (Ю.В.Дуль-цел, 1902; ШЛСулаабаев, 1990) или длительного консервативного
её лечения.
Пытаясь избежать функциональных нарушений со стороны запи-рательного аппарата прямой кишки, некоторые хирурги модифицировали операции Джад-Робле, используя для закрытия внутреннего прямокишечного отверстия местные ткани анального канала путем низведения кожко-слизистого лоскута на место иссеченного внутреннего отверстия (А.М.Аминев, 1973), закрытия его трапецевидным слизисто-мышечным лоскутом (В.Н.Насляк, 1978-1981) или смещением лоскута слизистой анального канала в латеральном направлении (Н.М.Блинничев, 1972) и т.д. Однако из-за выраженных технических трудностей вышеописанные способы хирургических вмешательств не нашли широкого применения в клинической практике. D.В.Дульцев, К.Н.Саламов (1961), С.Н.Наврузов с соавторами (1981) отмечает, что пластические методы ликвидации внутренне-то отверстия с noMontbD перемещенных аутотканей анального канала при высоких рецидивных и экстрасфинхтерных, П-ІУ степеней сложности, свищей, где имеется сопутствуоший рубцовый процесс и наличие гнойных затеков в параректальных пространствах, неадекватны из-за опасности некроза и отторяения перемещенных лоскутов.
Исследованиями А.ИЛёвушкиной (1987), изучившей отдаленные исходы хирургического лечения сложных прямокишечных свищей в зависимости от применяющихся способов, лучшие в функциональном отношении результаты получены после пластических операций, однако рецидивы отмечены в 9,9# случаев. При использовании во лигатуры для вмешательств, связанных с нарушением целостности cfjM'tKTepp., рецидивы возникали реке, но частота послеоперационной анальной недостаточности составила 9,Э#.
- б -
Следовательно, до настоящего времени не существует "универсальных" способов лечения сложних свищей прямой кишки, позволявших избежать рецидивов или развития недостаточности анального кома.
Повседневный клинический опит свидетельствует такие о НЄ-соверэенстве сугкетвуечкх методов предоперационной подготовки, которые особенно важны для достижения окончательного успеха в лечении хронических, богато обсемененных патогенной иикрофдереп, параректалышх свик-сй. 3 специальном изучении нувдастся вопросы восстановительного лечения в послеоперационном периоде, иксщис медико-социальное значение.
В свете вышеизложенного изучение вопросов хирургического лечения больных со сложными формами хронического парапроктита представляется особо актуальным и своевременны»!. Пластические (ефшктерщадящие) операции предпочтительнее с точки зрения ис-клпчения будущей анальной инконтиненцик.
Поэтому появилась идея для улучшения надежности герметизации внутренних свищевых отверстий и ликвидации сложных прямокишечных свищей использовать аутотраксплантаты (лоскут широкой фасции бедра больного) -и эксплантаты (искусственные пластические материалы).
Цель и задачи исследования. Цельо настоящей работы является снижение частоты рецидивов и улучшение функциональных результатов лечения больных хронический парапроктитом посредством разработки техники пластических операций с применением оутотранс-плантатов и эксплантатов.
Для достижения поставленной цели необходимо решение следу-ошйх задач:
I. Установить в эксперименте на кивотных возможность ово-
бодной пересадки лоскута широкой фасции бедра (аутотрансплан-тация) и использования биологически инертных полимерных пленок (эксплантация) в сочетании о медицинокими клеями и шовным материалом для пластического закрытия искусственно созданных прямокишечных свищей. Определить структурные изменения используемых ауто- и эксплантатов в различные сроки после операции в асептических условиях, а также в условиях бактериального загрязнения.
-
Разработать и внедрить в клиническуо практику оптимальные варианты пластических операций при сложных свищах прямой кишки с использованием ауто- и эксплантатов.
-
Создать комплекс методов предоперационной подготовки больных хроническим парапроктитом, направленный на коррекции
'выявленных нарушений функции держания анального жома, нормализацию микробной флоры, уменьшение выраженности воспалительных изменений тканей в области свища.
-
Определить показания к различным способам пластических операций з зависимости от вида и степени сложности пара ректальных свищей, сократительной способности сфинктера в предоперационном периоде.
-
Разработать комплекс патогенетически обоснованных восстановительных лечебных мероприятий в послеоперационном периоде.
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты разработанных нами пластических оперативных вмешательств и объективные критерии прогнозирования течения послеоперационного периода.
-
Провести сравнительную оценку эффективности новых и традиционных пластических вмешательств, а также других радикальных операций при хирургическом лечении сложных свищей пряной кишки,
- e-
проиэвсденкых у 252 пациентов основной (новые плаотичеокие опо-собы) и 281 больного контрольной (традиционные методы) групп. Научная новизна. Впервые:
доказана экспериментальными иооледованиями возможность применения в клиничеокой практике для выполнения пластических операций аутотрансплантата - лоскута широкой фасции бедра (авторское свидетельство 10 IO9I909) и эксплантатов - искусственных полимерных материалов и клеевых композиций при лечении сложных прямокишечных и прямокишечно-влагалищных свищей;
установлена экспериментальными исследованиями морфологи-чзская устойчивость апробируемых пластических материалов и клеевых композиций в различные сроки после оперативных вмешательств;
определена на основании гистологических исследований степень прочности и эластичности аутофаоции и различных эксплантатов в тканях промежности и прямой кишки (анального канала) с целы) дальнейшего применения их в клинике;
разработаны и внедрены в клиническую практику И способа промекностно-прямокишечной' пластики внутренних отверстий сложных прямокишечных свищей и их культей со стороны промежности без нанесения операционной травмы волокнам сфинктера; установлены диф- ференцировакные показания к применение каждого из разработанных способов пластических оперативных вмешательств в зависимости от Еида и отепени сложности свища, его генеза, состояния функции держания анального жома;
усовершенствована система лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты послеоперационных осложнений (отторжение заплат, нагноение наглухо ушитых параректаль-ных ран);
проведено изучение качественного и количественного состава микрофлоры разных форм хронического парапроктита для оптимизации дооперациое.ной антибактериальной и лазеротерапии о цельо корригирования "критического уровня" бактериального загрязнения;
предложены мягкие лекарственные формы для ускорения репарационных процессов в ранах анального канала и промежности - ректальные свечи из супетина (основа - сок свежей травы петрушки, являвшийся спазмолитиком) и алопрола (алоэ и прополиса, являв-аихся стимуляторами), позволившие сократить сроки заживления ран;
доказано на основании сравнительного изучения отдаленных результатов лечения больных, перенесших традиционные и новые пластические операции, достоверное снижение частоты рецидивов и полное исключение послеоперационной анальной недостаточности при использовании разработанных нами пластических способов хирургической коррекции.
Практическая ценность работы состоит в то*, что у многих больных со сложными прямокишечными и прямокииечно-влагалиаными свиа:г.і, возникиичи на почве острого парапроктита или после травмы прямой кишки и промежности, могут быть примечены разработанные в клинике методики, полностьо сохраняющие функции анального сфинктера. Наряду с технически более простыми, но более травматичными традиционными операциями (лигатурный метод, рассечение свищей в просвет прямой кишки к др.), пластические методы ликвидации сложных свищей могут войти в арсенал хирургов--проктологов. При этих вмешательствах функция анального сфинктера не ухудинется, число неудовлетворительных результатов сокращено, л даже при возможных редадиввх после операции остается воз-
- го
можнооть повторного хирургическогй вмешательства, не усугубляющего анальной недостаточности.
Внедрение в клиническую практику комплекса лечебно-профилактических пред- и послеоперационных мероприятия позволит заметно снизить число послеопераігионкнх осложнений и рецидивов, что сократит продолжительность пребывания дольных в стационаре и даст существенный экономический эффект.
Внедрение в практику. Разработанные споообы плаотичеоких
операций при сложных прямокишечных и прямокишечно-влагалищных
овищах с применением аутотканей и синтетических полимерных ма
териалов используются в специализированных проктологических
стационарах: Тбилисского института усовершенствования врачей
(8-ая горбольница), Республиканского проктологического центра
г.Тбилиси, НИИ проктологии Из РСФСР, Башкирского межобластного
проктологического центра, медсанчасти г.Рустави, центральной
клинической больницы г.Кутаиси. ',
Изложенные в настоящая работе положения включены в лекционный курс и используются при проведении практических занятий на кафедре проктологии Тбилисского института усовершенствования врачей.
Основные положения, выносимые на защиту.
I. При сложных неспецифических свищах прямой кишки, возникающих после неадекватних операций по поводу острого парапроктите или самопроизвольного "вскрытия гнойника, ликвидация свища может быть осуществлена с помощью аутотрансплантатов или эксплантатов (широкая фасция бедра больного, медицинские клеевые композиции, биосовмзстимые пленки), обладающих достаточной прочностью
- II -
и эластичности,' морфологической устойчивостью.
-
Свободные участки аутофосции бедра, клеевые медицинские композиции и биосовместимце пленки рассасывается в параректаль— ных тканях и условиях анального канала без каких-либо отрицательных побочных действий.
-
Возможность выполнения каждого из ч разработанных способов промеяностно-прямокишечной пластики с использованием того или иного пластического материала в зависимости от форм, степеней сложности, состояния функции запирательного аппарата при сложных прямокишечных свищах.
-
Комплекс лечебно-профилактических мероприятия, учитывавший патоморфологические особенности, сложных форм хронического парапроктита, направленный на снижение числа послеоперационных осложнений и рецидивов.
-
Пластические операции с применением аутсь и эксплантатов при сложных прямокииечных и прямокишечно-влагалищных ови-щах сопровождается сравнительно низкой частотой рецидивов, ио-клвчаот функциональные нарушения анального жома, уменьшает сроки временной нетрудоспособности, по сравнение с традиционными хирургическими способа»».
Апробация работы. Материалы исследования доложены на заседании проблемной комиссии Тбилисского ИУВ (протокол !( 7, 1968), на ученом Совете Тбилисского ИУЗ (протокол С б, 196*8), заседании проблемной комиссии "Колопроктология" НИИ проктологии КЗ РСФСР (Москва, 1909), научной конференции ЯИИ проктологии ИЗ РСХР (Москва, 1989), Пленуме проблемной комиссии "Проктология" ЕІаучного Созета по Хирургии АМН СССР (Киев, 1989), заседании хирургического общества г.Тбилиси им.акад. Г.Нухадэе
(1990).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 12 работ, получено одно авторское свидетельство на изобретение и одно удостоверение на рационализаторское предложение.
Объем и структура рдбеты. Диссертация изложена на 203 страницах машинописи и состоит из введення, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций.
Библиографический указатель включает труды 201 советского и 103 иностранных авторов. Текст диссертации иллюстрирован 37 таблицами и 67 рисунками.
