Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Патологические изменения височно-нижнечелюстных суставов при огнестрельных дефектах и деформациях нижней челюсти (обзор литературы) 9
1.1. Механизмы развития дефектов и деформаций нижней челюсти 9
1.2. Методы диагностики посттравматических повреждений и хирургического устранения костных дефектов нижней челюсти 10
1.3. Методы исследования височно-нижнечелюстных суставов 14
1.4. Механизм развития патологии височно-нижнечелюстных суставов 21
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений 23
2.1. Клиническая характеристика раненых 23
2.2. Методы обследования раненых 24
Глава 3. Обследование раненых с последствиями огнестрельных ранений нижней челюсти до костно-пластического устранения дефектов тела челюсти 30
3.1. Включенные дефекты подбородочного отдела тела нижней челюсти 31
3.2. Включенные двусторонние дефекты тела нижней челюсти 37
3.3. Включенные односторонние дефекты подбородочного и бокового отделов тела нижней челюсти 42
3.4. Односторонние концевые дефекты тела нижней челюсти от подбородочного отдела до нижней трети ветви нижней челюсти 48
Глава 4. Обследование раненых после костно-пластического устранения дефектов тела нижней челюсти 56
4.1. Включенные дефекты подбородочного отдела тела нижней челюсти 56
4.2. Включенные двусторонние дефекты тела нижней челюсти 66
4.3. Включенные односторонние дефекты подбородочного и бокового отделов тела нижней челюсти 74
4.4. Односторонние концевые дефекты тела нижней челюсти от подбородочного отдела до нижней трети ветви 83
Заключение 93
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список литературы 106
- Механизм развития патологии височно-нижнечелюстных суставов
- Включенные односторонние дефекты подбородочного и бокового отделов тела нижней челюсти
- Включенные дефекты подбородочного отдела тела нижней челюсти
- Односторонние концевые дефекты тела нижней челюсти от подбородочного отдела до нижней трети ветви
Введение к работе
При ранениях челюстно-лицевой области (ЧЛО), нанесенных современными видами взрывных устройств и стрелкового оружия, в результате ассимиляции кинетической энергии снаряда возникают обширные поражения тканей с образованием дефектов и последующих деформаций [16, 39,61,62,63,73,111,152,190].
Из общего числа ранений в челюстно-лицевую область до 47% составляют огнестрельные ранения нижней челюсти (НЧ) [152].
Вследствие огнестрельных, минно-взрывных ранений НЧ происходит грубое нарушение анатомо-физиологического равновесия зубочелюстной системы, в том числе страдают височно-нижнечелюстные суставы (ВНЧС).
Тяжесть огнестрельной травмы не позволяет добиться идеальной анатомической реконструкции поврежденных структур НЧ путем костнопластических операций и устранить окклюзионно-артикуляционные нарушения у раненых.
На этапах реконструктивно восстановительного лечения (РВЛ) раненых с последствиями огнестрельных ранений НЧ при оказании ортопедической помощи мы выявили различные проявления анатомо-функциональных изменений ВНЧС.
Актуальность темы
Проведенный анализ литературы показал, что имеется большое количество работ, содержащих сведения о причинах и механизмах развития дефектов и деформаций НЧ при огнестрельном ранении, методах восстановительного лечения.
Однако в доступной нам литературе мы не нашли данных относительно анатомо-функциональных изменений ВНЧС, при огнестрельной травме НЧ.
В основном освещены изменения ВНЧС развившиеся в результате окклюзионных нарушений, аномалий развития зубочелюстной системы, различных системных и стоматологических заболеваний и линейных переломов НЧ, что и явилось предпосылкой данного исследования.
Таким образом, составными частями актуальной проблемы лечения раненых с последствиями огнестрельных ранений (ПОР) нижней челюсти являются диагностика анатомо-функциональных изменений височно-нижнечелюстных суставов и определение комплекса методов исследования для их выявления у раненых до и после костно-пластического устранения огнестрельных дефектов нижней челюсти.
Цель работы: повысить эффективность оказания специализированной стоматологической помощи раненым с последствиями огнестрельных ранений нижней челюсти, путем уточнения анатомо-функциональных изменений височно-нижнечелюстных суставов и разработки комплекса методов исследований для их диагностики до и после костно-пластического устранения дефектов нижней челюсти.
Задачи исследования:
Изучить анатомические и функциональные изменения ВНЧС у раненых с огнестрельными ранениями нижней челюсти до костной пластики нижней челюсти.
Изучить анатомические и функциональные изменения ВНЧС у раненых с последствиями огнестрельных ранений нижней челюсти после костно-пластического восстановления ее целостности.
Определить тяжесть анатомо-функциональных изменений ВНЧС у раненых с последствиями огнестрельных ранений нижней челюсти после проведения костной пластики дефектов нижней челюсти.
Определить комплекс адекватных методов исследования для диагностики анатомо-функциональных изменений ВНЧС у раненых с огнестрельными дефектами нижней челюсти в период до и после костнопластического устранения дефектов нижней челюсти.
Научная новизна
При обследовании раненых с приобретенными дефектами и деформациями нижней челюсти в результате огнестрельных ранений изучена
6 возможность применения стандартных методов исследования ВНЧС в период до и после проведения костной пластики дефектов нижней челюсти.
Изучена информативность клинических, рентгенологических методов исследования ВНЧС, магнитно-резонансной томографии (МРТ), симметроскопии диагностических моделей челюстей, функциографии при их применении в период до и после костно-пластического устранения дефектов нижней челюсти у раненых с ПОР нижней челюсти.
Выявлены и изучены доминирующие признаки анатомо-функциональных изменений височно-нижнечелюстных суставов у раненых с ПОР в период до и после костной пластики огнестрельных дефектов НЧ.
На основании клинико-рентгенологических данных предложено определение степени тяжести анатомо-функциональных изменений ВНЧС и разработаны практические рекомендации по повышению эффективности оказания специализированной медицинской помощи раненым с последствиями огнестрельных ранений нижней челюсти.
Практическая значимость
Определены эффективные методы диагностики анатомо-функциональных изменений ВНЧС у раненых, что позволяет сократить диагностический период и выработать адекватную лечебную тактику.
Дифференцированное применение рентгенологических методов исследования ВНЧС при огнестрельных ранениях нижней челюсти позволяет объективно оценить его состояние и снизить лучевую нагрузку на раненого.
Использование после КП комплекса методов исследования с анализом графической регистрации движений нижней челюсти и симметроскопии диагностических моделей позволяет неинвазивным путем получить информацию о функциональных изменениях ВНЧС.
Определение степени тяжести анатомо-функциональных изменений ВНЧС на основании клинико-рентгенологических данных способствует систематизации проявлений дисфункции ВНЧС у раненых.
Результаты комплексного обследования раненого с ПОР нижней челюсти являются основой для планирования ортопедической стоматологической помощи после костно-пластической операции.
Реализация результатов исследования
Основные положения диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, на кафедре военно-полевой хирургии с курсом военной стоматологии ММА им. И.М. Сеченова, в практической деятельности Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
В период до костно-пластических операций на нижней челюсти патология в височно-нижнечелюстных суставах проявляется у всех раненых дистопией мыщелков ВНЧС, из них у 52% имеются признаки дегенеративных изменений в ВНЧС в виде остеоартроза (66,7%), деформирующего артроза (33,3%). Аускультативные симптомы патологии выявляются у 56,5% раненых: щелчки составляют 26,3%, хруст - 42,1%, глухой стук - 31,6%.
Костно-пластические операции на нижней челюсти не устраняют полностью анатомо-функциональные изменения ВНЧС, дистопия мыщелков выявляется у 59,6% раненых, у 65,4% раненых имеются рентгенологические признаки дегенеративных изменений ВНЧС проявляющиеся остеоартрозом (77,6%) и деформирующим артрозом (22,4%). Аускультативные симптомы патологии ВНЧС выявляются у 67,3% раненых: щелчки составляют 44,3%, хруст - 42,6%, глухой стук - 13,1%.
В период до костно-пластического устранения огнестрельных дефектов тела нижней челюсти при исследовании ВНЧС диагностически эффективно применение клинических методов обследования, ортопантомографии, томографии ВНЧС в боковой проекции. После костной пластики дополнительно эффективны компьютерная рентгенотомография ВНЧС, симметроскопия диагностических моделей челюстей и функциография движений нижней челюсти.
Апробация диссертации
Основные материалы и положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. Диссертационная работа апробирована на заседании ученого медицинского совета Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации.
Публикации
По теме диссертации опубликованы шесть научных работ, из них четыре - в центральной печати, одно методическое пособие.
Получены патенты РФ: от 26.11.2003 г. № 35971 «Стоматологический изолирующий протез» и от 27.9.2006 г. № 2284143 «Способ оценки степени тяжести повреждения зубочелюстной системы человека при огнестрельном ранении для формирования восстанавливающего протеза».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 237 источников (156 отечественных и 81 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 30 таблицами и 63 рисунками.
Механизм развития патологии височно-нижнечелюстных суставов
Дисфункция ВНЧС, по данным ряда авторов, одна из распространенных патологий зубочелюстной системы, встречающаяся у 50-80% населения [12, 15, 29, 99, 128, 130, 138, 199].
Физиологичное функционирование зубочелюстной системы обеспечивается сбалансированным взаимодействием зубов, челюстей, жевательных мышц, ВНЧС и нервно-рецепторными связями между ними, координируемыми и контролируемыми центральной нервной системой [91, 132, 159].
Рефлекторная координация мышечной деятельности обеспечивает адекватную нагрузку на сочленяющиеся поверхности суставов [134, 138, 202]. Так, по J. Kawamura, в жевательном акте имеется четыре рефлекторных механизма: от мышечных веретен и надкостницы челюстей, пародонтальных проприорецепторов, суставного диска и капсулы сустава, механорецепторы которой реагируют на изменения положения мыщелка [216].
Анатомическое строение ВНЧС - конгруэнтность сочленяющихся элементов, наличие СД, выраженный слой суставного хряща в области рабочих зон на передней поверхности мыщелка и дистальном скате суставного бугорка (СБ) и возможность перестройки миотатических рефлексов обеспечивают максимум компенсаторных возможностей.
Однако при превышении пределов физиологической выносливости пародонта, наличии окклюзионных препятствий, а также длительно существующих дефектах зубных рядов происходит перестройка миотатических рефлексов и отклонение мыщелков ВНЧС от центрированного положения [15, 175, 176, 196, 207, 214].
Клинические и патологоанатомические исследования показывают, что диспозиция суставных поверхностей, анатомически предназначенных для компенсирования функциональных нагрузок, приводит к местной дистрофии хрящевой ткани вследствие неравномерного давления на нее [48, 134, 146, 154, 168, 214] и развитию патологических изменений, характеризующихся определенной стадийностью.
В большинстве работ, посвященных изучению хронических дистрофических процессов ВНЧС, исследователи признают первичным повреждение соединительнотканно-хрящевой структуры мениска [59, 91, 201, 202, 225 и др.]. Изменения элементов височно-нижнечелюстного сочленения с проявлением остеоартроза, составляют до 56% дистрофических изменений [99].
Травматическая теория развития дегенеративных изменений ВНЧС поддерживается большинством отечественных и зарубежных авторов [15, 99, 133, 170, 183, 188,189, 195, 199, 203, 215 и др.]
Таким образом, анализ литературы показывает - нарушение анатомо-физиологического равновесия зубочелюстной системы приводит к развитию дисфункции ВНЧС, а длительно существующий процесс приводит к развитию дегенеративных изменений структур ВНЧС, при этом в основном освещены изменения ВНЧС развившиеся в результате различных системных и стоматологических заболеваний, что и явилось предпосылкой данного исследования. Глава 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ
В основу работы легли результаты, полученные при обследовании 75 раненых с тяжелыми последствиями [34] огнестрельных ранений нижней зоны лица, находившихся на этапах РВЛ, в отделениях челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко, за период 1999-2004 гг.
Обследуемые были разделены на две группы: 1-я - 23 (30,7%) раненых, обследованных до костно-пластического устранения дефектов тела НЧ, 2-я - 52 (69,3%) раненых, обследованных в сроки от 4 до 6 лет после проведенной костной пластики НЧ.
Огнестрельные ранения тканей нижней зоны лица, в результате которых развились тяжелые последствия, в 47 (62,7%) случаях были нанесены пулями современного стрелкового оружия, в 28 (37,3%) -осколками разорвавшихся снарядов и мин.
Из данных, приведенных в табл. 1, следует, что основную возрастную группу раненых составили рядовые до 20 лет (р = 0,0001) и офицеры в возрасте до 21-30 лет (р = 0,00001).
Для систематизации ПОР нижней челюсти по группам нами была использована рабочая классификация СВ. Козлова (2005) в соответствии, с которой сформированы в каждой группе четыре подгруппы в зависимости от локализации дефекта тела НЧ (табл. 2).
Включенные односторонние дефекты подбородочного и бокового отделов тела нижней челюсти
У раненых 3-й подгруппы (34,8%) имели место включенные односторонние дефекты подбородочного и бокового отделов тела НЧ с отсутствием зубов, альвеолярного отростка. В результате ранения образовались два фрагмента нижней челюсти: короткий - на стороне ранения, длинный - на противоположной стороне.
Приводим схематическое изображение смещений фрагментов при включенных дефектах подбородочного отдела НЧ (рис. 10).
Характерными внешними признаками изменения конфигурации лица были уплощение и втянутость мягких тканей в область дефекта тела НЧ, смещение подбородка в направлении дефекта.
Опущение угла рта, укорочение ротовой щели, ограничение подвижности губ, резкое ограничение податливости мягких тканей приротовой области, нарушение герметизма полости рта. Пальпаторно определялась частичная атрофия собственно жевательных мышц.
Слизистая оболочка в области ранения была рубцово изменена, имелась выраженная деформация преддверия рта с продольными и поперечными складками. Концы фрагментов были соединены между собой грубыми рубцами, взаимоотношение зубных рядов нарушено. У всех раненых имело место ограничение амплитуды открывания рта от 2 до 3,5 см.
При открывании рта центральный конец большего фрагмента смещался к срединной линии и вниз, а угол нижней челюсти - наружу. Малый фрагмент был менее подвижен в связи с отсутствием мышц, опускающих челюсть.
При смыкании зубов, на стороне большего фрагмента окклюзионные нарушения проявлялись в виде перекрестного прикуса, окклюзионный контакт был сохранен только в области моляров и проявлялся точечными контактами щечных бугров нижних моляров с нёбными буграми верхних моляров.
Малый фрагмент кроме смещения внутрь имел наклон альвеолярной части в язычном направлении, близкий к горизонтальному положению. Сохранившиеся зубы контактировали лишь щечными поверхностями с нёбными буграми последних моляров ВЧ (рис. 11).
При пальпации мыщелков во время открывания рта у всех обследуемых на стороне фрагмента с МКОК определялись только шарнирные движения мыщелка, на стороне фрагмента с БКОК - шарнирные с дополнением поступательного компонента. фрагмента
У 75% раненых 3-й подгруппы «открывание рта» сопровождалось ограниченным поступательным движением мыщелка большего фрагмента, у 25% определялся выход мыщелка кпереди от СБ сопровождаемое стуком и выраженным смещением фрагмента к срединной линии (рис.12).
Аускультативные признаки анатомо-функциональных изменений ВНЧС у раненых 3-й подгруппы проявлялись: у 25% - глухим стуком в ВНЧС на стороне большего фрагмента; у 12,5% - определяемым во всех фазах движения хрустом; у 12,5% - двусторонними щелчками в момент разобщения и смыкания зубов (табл.10), что было следствием вправления смещенного кпереди СД при открывании рта и его вывиха при закрывании.
При анализе гипсовых моделей челюстей у 37,5% раненых были выявлены окклюзионные контакты только в области дистальных моляров, что привело к зубоальвеолярной деформации большего фрагмента со смещением вверх до соприкосновения с нёбной поверхностью слизистой оболочки альвеолярного отростка ВЧ. Фрагменты НЧ были смещены к срединной линии таким образом, что их концы располагались рядом, образуя «непрерывный» зубной ряд (рис.13), при этом отмечалась деформация и сокращение размеров нижнечелюстной параболы.
. Типичное смещение фрагментов нижней челюсти у раненых 3-й подгруппы
На обзорных рентгенограммах черепа во фронтальной плоскости, выполненных у 62,5% раненых, были выявлены характерные смещения ветвей НЧ относительно сагиттальной плоскости. Так, расстояние от угла большего фрагмента нижней челюсти до срединно-сагиттальной линии составляло от 5,3 до 7,2 см, от угла малого фрагмента - 4,5-6,7 см. До Krista Galion - от 9,5 до 12,5 см и от 8 до 11,5 см соответственно. На ортопантомограммах в положении «рот закрыт», выполненных всем раненым 3-й подгруппы, у 25% обследованных мыщелки фрагментов с БКОК располагались на уровне середины дистальных скатов суставного СБ, мыщелки фрагментов с МКОК - на уровне нижней трети. У 25% мыщелки на стороне фрагмента с МКОК на уровне нижней трети дистального ската СБ, а фрагмента с БКОК - центрировано. В 12,5% мыщелок фрагмента с МКОК располагался на вершине СБ, фрагмента с БКОК - на середине дистального ската СБ, у 37,5% мыщелки обоих фрагментов располагались на уровне середины дистального ската СБ (табл. 11).
Анализ ортопантомограмм при закрытом рте показал, что мыщелки фрагмента с БКОК располагаются близко к анатомическому положению. Мыщелок фрагмента с МКОК имеет стабильно переднее смещение.
Включенные дефекты подбородочного отдела тела нижней челюсти
При клиническом обследовании раненых 1А подгруппы визуально у всех раненых мягкие ткани в области подбородка были уплощены, спаяны с костным трансплантатом и медиальными концами фрагментов НЧ, отмечено нарушение траектории движений НЧ.
При этом анализ диагностических моделей и их симметроскопия у 40% раненых выявили анатомическое соотношение зубного ряда ВЧ с боковыми сегментами зубного ряда НЧ и незначительное уплощение переднего отдела нижнечелюстной параболы по данным (рис. 27). Открывание рта было в пределах 4,5 см, однако происходило боковое смещение в сагиттальной плоскости до 5 мм в ту или иную сторону, без выравнивания вплоть до максимального открывания рта (рис 28). Рис. 27. Изменение параболы нижней челюсти при симметроскопии гипсовых моделей
Пальпация ВНЧС через наружные слуховые проходы была безболезненна, движения НЧ плавные, аускультативных признаков патологии ВНЧС не было.
У 60% раненых отмечалась диспропорция средней и нижней зон лица. Из них за счет сужения нижней зоны - 40% (укорочены подбородок и нижняя губа, протрузия верхней губы), за счет расширения и уплощения -формирование «квадратного подбородка» у 20% раненых.
У указанных 40% раненых ширина зубной дуги в области моляров и премоляров по отношению к верхней челюсти была меньше на 6-9 мм. Отмечено сужение и укорочение переднего отдела нижнечелюстной параболы. Окклюзионные нарушения были в виде контакта только нёбных бугров зубов ВЧ со щечными буграми нижних зубов. Причиной этих изменений - костно-пластической гипокоррекции, по данным протоколов операций, была недостаточная длина костных трансплантатов.
Аускультативно у раненых с костно-пластической гипокоррекцией в 25% прослушивался односторонний хруст в ВНЧС на стороне с БКОК (табл.16). В 50% открывание рта сопровождалось щелчками в ВНЧС на стороне с БКОК (проявление заднего вправляемого смещения суставного диска) и хрустом на стороне с МКОК. В 25% открывание рта сопровождалось хрустом в ВНЧС на стороне с БКОК и отклонением нижней челюсти в сторону с МКОК после чего происходил проскок мыщелка на стороне с МКОК кпереди от СБ сопровождаемый глухим стуком (односторонний хронический вывих мыщелка), при этом НЧ отклонялась обратно к срединной линии.
У выше указанных 20% раненых ширина зубной дуги НЧ по отношению к верхней дуге была больше в области моляров на 4-7 мм, а в области премоляров - на 3-6 мм, что свидетельствовало об операционной костнопластической гиперкоррекции. При этом имелся перекрестный прикус -нижние моляры и премоляры имели наклон в язычном направлении, их щечные бугры располагались латеральнее антагонистов. Выявлено укорочение переднего отдела и расширение нижнечелюстной параболы. Зафиксировано «S-образное» движение НЧ с сагиттальным смещением 4-14 мм, открывание рта 4,5-5 см Изменение траектории движения сопровождалось щелчками в ВНЧС в результате последовательного асинхронного вправления суставных дисков. Пальпация ВНЧС через наружные слуховые проходы была незначительно болезненна.
При рентгенологическом исследовании раненых 1А подгруппы (рис. 29, табл.17) на ортопантомограммах в положении «рот закрыт» у 40% отмечено двустороннее переднее смещением мыщелков (ПСМ) - признак операционной гипокоррекции, у 20% двустороннее дистальное смещение (ДСМ) - признак операционной гиперкоррекции. У остальных раненых 1А подгруппы, у которых были дефекты небольшой протяженности, достаточные окклюзионные контакты, пластика НЧ была выполнена адекватным костным трансплантатом с наложением внеротовой иммобилизации, рентгенологически выявлено центрированное (анатомическое) положение мыщелков.
На ортопантомограммах, выполненных с максимально открытым ртом, у 10% отмечали смещение мыщелка кпереди от СБ, при этом имелись Rg-признаки деформирующего артроза мыщелка (рис.30).
На боковых томограммах ВНЧС у раненых с операционной гипокоррекцией установлено, что ширина суставной щели обоих суставов в переднем отделе была сужена и находилась в пределах 1,5-1,8 мм, в дистальном варьировала от 4,2 до 5,0 мм, в верхнем отделе 2,8-3,5 мм. Указанные параметры характерны для двустороннего смещения мыщелков вниз и кпереди.
Односторонние концевые дефекты тела нижней челюсти от подбородочного отдела до нижней трети ветви
4А подгруппу составили раненые (28,9%), которым односторонние костные дефекты от резцов до нижней трети ветви челюсти были замещены аутореберными трансплантатами.
При клиническом обследовании визуально у них отмечается односторонняя асимметрия за счет уплощения и сужения нижней зоны лица на стороне ранения.
В подчелюстной области имелись деформирующие рубцы, нарушающие сокращения жевательной мускулатуры и ограничивающие движение нижней челюсти (рис. 57).
При попытке выявить признаки костно-пластической гипо- или гиперкоррекции с использованием метода симметроскопии у раненых 4А подгруппы мы столкнулись со сложностью определения анатомических ориентиров на стороне ранения. Классические анатомические ориентиры (ретромолярный треугольник, бугор нижней челюсти и др.) у большинства раненых этой группы отсутствуют или сильно деформированы.
Для получения предварительного представления о варианте позиции ветви НЧ без использования лучевых методов исследования мы сочетали симметроскопический анализ, пальпаторное сравнение положения переднего края ветви на одной и другой стороне с дополнительными измерениями с помощью штангенциркуля расстояния от заднего края ветви до подбородка.
. Характерные визуальные изменения лица у раненых 4А подгруппы Линейные измерения НЧ показали, что у 46,7% раненых 4А подгруппы длина бокового отдела тела НЧ на стороне ранения и на неповрежденной стороне были практически равны между собой. У 33,3% определялось укорочение и выраженное изменение формы восстановленного бокового отдела тела НЧ (костно-пластическая гипокоррекция), у 20% раненых расстояние от заднего края ветви НЧ до середины подбородка на стороне костно-пластической операции было больше по сравнению с противоположной стороной на 6-8 мм (костнопластическая гиперкоррекция).
При анализе движений НЧ наши исследования показали, что у 7 раненых 4А подгруппы, имевших огнестрельные дефекты от второго моляра до угла НЧ и костно-пластическую нормокоррекцию, при максимальном открывании рта отклонение от срединной плоскости было до 5 мм, межрезцовое расстояние составляло 3,9±0,3 мм. Из них у 3 раненых движения НЧ сопровождались хрустом в ВНЧС неповрежденной стороны (БКОК). Пальпация ВНЧС с обеих сторон была безболезненна.
У 60% раненых с костно-пластической гипокоррекцией, происходило «S-образное» движение НЧ при открывании рта, с последовательными щелчками в обоих ВНЧС, что являлось клиническим признаком вправления мениска на неповрежденной стороне, и заднего смещения на стороне костно-пластической операции (рис. 58, табл. 28). Пальпация переднего отдела ВНЧС на стороне операции (МКОК) была слабоболезненна. У 40% раненых с костно-пластической гипокоррекцией в начальной и средней фазе «S-образного» движения НЧ, происходило резкое отклонение в сторону костно-пластической операции, сопровождающееся хрустом в ВНЧС неповрежденной стороны (БКОК). При максимальном открывании рта происходило смещение мыщелка на стороне КП кпереди от суставного бугорка, с глухим стуком в ВНЧС. Пальпаторно отмечалась выраженная болезненность.
У раненых с костно-пластической гиперкоррекцией физиологические движения мыщелка неповрежденной стороны НЧ сопровождались хрустом.
. Траектория движения НЧ у раненых 4А подгруппы при костно-пластической гипокоррекции
В начале и середине открывания рта было смещение НЧ в направлении КП от 5 до 7 мм. В конце движения НЧ происходило возвращение подбородка к срединной линии на 3-5 мм, сопровождающееся щелчком в суставе, свидетельствующее о вправлении суставного диска из переднего положения на стороне операции.
Отмечалась болезненная пальпация задних отделов ВНЧС на стороне КП и передних противоположной стороны.
При рентгенологическом исследовании раненых 4А подгруппы у 53,3% была выявлена дистопия мыщелков в суставных ямках на стороне КП.
Одностороннее ПСМ ветви НЧ было у 33,3% раненых (рис. 59, А), одностороннее дистальное смещение - у 20% (рис. 59, Б). У всех раненых мыщелки ветви НЧ неповрежденной стороны (сторона с БКОК) располагались в анатомическом положении (табл. 29).
Смещение мыщелка на стороне костной пластики: А - переднее; Б - дистальное Величина сформированного угла нижней челюсти у 8 раненых варьировала от 135 до 146, у остальных была в пределах нормы.
На ортопантомограммах, выполненных с максимально открытым ртом, у 2 раненых рассматриваемой подгруппы диагностирован односторонний привычный вывих мыщелка на стороне ранения. Причем была выявлена деформация мыщелка на указанной стороне (рис. 60).
Анализ боковых томограмм ВНЧС у раненых 4А подгруппы показал, что ширина суставной щели при переднем положении мыщелка (костнопластическая гипокоррекция тела нижней челюсти) в переднем отделе была сужена и находилась в пределах 1,5 мм, в дистальном отделе была увеличена до 4,8 мм, в верхнем отделе достигала 3,2 мм.
При дистальном положении мыщелка (костно-пластическая гиперкоррекция тела нижней челюсти) наблюдалось расширение суставной щели в переднем отделе до 4,2 мм, сужение - в заднем отделе до 1,5 мм, в верхнем - до 1,4 мм, что характерно для смещения мыщелка дистально и вверх.
У 73,3% раненых были выявлены рентгенологические признаки изменений костных структур ВНЧС.
