Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 9
Глава 2. Материал и методы исследования 24
2.1. Методы исследования 24
2.2. Виды используемых эндопротезов 44
2.3. Клиническая характеристика исследуемых больных 49
Глава 3. Результаты переднего спондилодеза при травмах шейного отдела позвоночника и спинного мозга с использованием эндопротезов из монолитной и пористой корундовой керамики, аутокости, пористоготитано-никелевого сплава 53
3.1. Спондилодез шейного отдела позвоночника монолитными корундовыми керамическими имплантатами 53
3.1.1. Показания к стабилизации 53
3.1.2. Особенности хирургической техники стабилизации повреждённого шейного отдела позвоночника монолитными корундовыми керамическими имплантатами 57
3.1.3. Непосредственные и отдалённые результаты стабилизации шейного отдела позвоночника монолитными корундовыми керамическими имплантатами 62
3.2. Спондилодез шейного отдела позвоночника аутокостью, пористой корундовой керамикой, пористым титано-никелевым сплавом 71
3.2.1. Спондилодез шейного отдела позвоночника аутокостью ... 71
3.2.2. Спондилодез шейного отдела позвоночника пористой корундовой керамикой 78
3.2.3. Спондилодез шейного отдела позвоночника пористымтитано-никелевым сплавом 83
Глава 4. Анализ использованных методов переднего спондилодеза шейного отдела позвоночника 89
Глава 5. Заключение 96
Библиографический список использованной литературы 108
Приложения 123
- Виды используемых эндопротезов
- Особенности хирургической техники стабилизации повреждённого шейного отдела позвоночника монолитными корундовыми керамическими имплантатами
- Непосредственные и отдалённые результаты стабилизации шейного отдела позвоночника монолитными корундовыми керамическими имплантатами
- Спондилодез шейного отдела позвоночника аутокостью
Введение к работе
Актуальность темы. Травма шейного отдела позвоночника была и остаётся одним из самых тяжёлых повреждений опорно-двигательного аппарата с высокой летальностью и инвалидностью. По данным различных авторов она составляет 19-50% по отношению к общему количеству всех его повреждений, а нижнешейный отдел травмируется в 77,7% всех случаев травмирования шейного отдела. Даже не осложнённые травмы приводят к выходу на инвалидность до 23,5% пострадавших, а осложнённые - практически 100%, из них 77% становятся инвалидами 1 и 2 групп. Летальность при травмах шейного отдела позвоночника составляет 15-32,6% (Бабиченко Е.И., 1983; Фадеев Г.И., Голобородько С.А., 1983; Рачков В.М., 1986; Петров Б.А., 1986; Фищенко В.Я., 1991; Сабуренко Ю.Ф., 1997; Яриков Д.Е., Шевелёв И.Н., Басков А.В., 1998; Andersen S.M., 1981; Aebi М., Zuber К., Marchesi D., 1991; AnH.S., 1998).
Вовлечённость в контингент пострадавших преимущественно здоровых людей молодого, трудоспособного возраста определяет медицинскую и социальную значимость проблемы оптимизации лечения больных с травматическим повреждением шейного отдела позвоночника (Ярцев В.В. и соавт., 1986; Hardcastle Р.Н., 1989; Biesing-Sorensen F. et.al., 1990 An H.S., 1998).
По данным Национального статистического центра США по изучению повреждений головного и спинного мозга, в Америке ежегодно регистрируется 14000 повреждений спинного мозга на уровне шейного отдела. У нас нет информации о размерах экономических затрат общества на лечение спинальных больных в нашей стране, но в качестве примера можно привести данные Whiteneck G.G. с соавторами (1988) и De Vivo M.J. с соавторами (1990) по США. Авторы отмечают, что стоимость стационарного лечения больных с осложнёнными повреждениями шейного отдела позвоночника составляет в среднем 50-90 тысяч американских долларов для пациентов с нижней
параплегией и 170-250 тысяч долларов для пациентов с тетраплегией и находящихся на управляемом дыхании.
Существующая до 60-х годов тактика консервативных методов ведения больных - одномоментное закрытое ручное вправление, скелетное вытяжение за голову с ранней наружной иммобилизацией, в настоящее время считается не эффективной, поскольку в 40% случаев осложняется релюксацией и вторичной нестабильностью. Кроме того, репозиция чревата дополнительной травмой, так как при не выявленных переломах дужек и суставных отростков, возможно усугубление состояния больного (Бабиченко Е.И., 1982; Бондарь В.П., 1980; Кондратенко В.И., Молчанов В.И., 1982; Краснов Ю.Т. и соавт., 1982).
На начальных этапах развития хирургии позвоночника подавляющее большинство оперативных вмешательств выполнялось из заднего доступа, а наиболее часто производившейся операцией была ляминэктомия в различных модификациях, особенно при осложненных повреждениях. Современные представления о хирургическом лечении осложненных повреждений шейного отдела позвоночника строятся на том, что оперативное вмешательство должно обеспечить максимально возможное устранение деформации позвоночного канала, декомпрессию спинного мозга и надежную межтеловую фиксацию. С течением времени было доказано, что в преобладающем большинстве случаев (85%) сдавление спинного мозга и его образований происходит в передних отделах позвоночного канала, а ляминэктомия при травме шейного отдела позвоночника должна производиться по строгим показаниям, в случаях исключительно заднего сдавления спинного мозга, что бывает примерно в 15% случаев. Это, в свою очередь, заставило пересмотреть оперативную тактику, отказаться от широкого применения декомпрессивных ляминэктомий и разработать способы передней декомпрессии и спондилодеза (Гладков А.В., 1980; Осна А.И., 1981; Аранович В.Л., 1982; 1983; Белов В.Г., 1989; Корж А.А и соавт., 1992; Зильберштейн Б.М., 1993; Кедров А.В., 1996; Корж Н.А. и соавт., 1998; Яриков Д.Е., Шевелёв И.Н., Басков А.В., 1998, 2000; Garvey Т.А.,
Eismont F.J., Roberti L.J. 1992; Abraham D.J., Herkowitz H.N. 1998; Eleraky M.A. et.al., 1999).
К сожалению, показания к различным стабилизирующим операциям на шейном отделе позвоночника всё ещё чётко не определены, так как в послеоперационном периоде практически при любом способе встречаются такие осложнения, как утрата конструкциями фиксирующих свойств, миграция их составных частей, потеря интраоперационно достигнутой коррекции деформации, наростание локальной кифотической деформации или ятрогенный неврологический дефицит (Leventhal et al., 1992; Manabu Ito et al., 2002).
В последние годы число стабилизирующих операций на передних отделах позвоночника значительно увеличилось в связи с большим количеством проведенных биомеханических исследований, доказавших их преимущества и обосновывающих их выбор, возросшими техническими возможностями вертебрологии и расширением показаний к хирургическим вмешательствам на позвоночнике.
Большое количество предлагаемых способов переднего спондилодеза шейного отдела позвоночника при его травматическом повреждении, различные модификации эндопротезов и имплантатов, огромное многообразие материалов, применяемых для их изготовления, их стоимость делают проблему выбора оптимального метода переднего спондилодеза актуальной.
Цель исследования.
Определение оптимального вида переднего спондилодеза при хирургическом лечении травм шейного отдела позвоночника и спинного мозга с использованием эндопротезов из аутокости, монолитной и пористой корундовой керамики, пористого титано-никелевого сплава.
Задачи исследования.
1. Внедрить в клиническую практику и усовершенствовать операции переднего спондилодеза на шейном отделе позвоночника.
Изучить результаты переднего спондилодеза при травмах шейного отдела позвоночника и спинного мозга с использованием эндопротезов из аутокости, монолитной и пористой корундовой керамики, пористого титано-никелевого сплава.
Разработать показания и противопоказания к применению используемых видов эндопротезов.
Провести сравнительный анализ результатов переднего спондилодеза.
Научная новизна.
Проведен сравнительный анализ результатов переднего спондилодеза при травмах шейного отдела позвоночника и спинного мозга с использованием эндопротезов из аутокости, монолитной и пористой корундовой керамики, пористого титано-никелевого сплава.
Уточнены показания к применению используемых видов эндопротезов.
Усовершенствована и внедрена в практику методика межтелового керамоспондилодеза с дополнительной фиксацией «С»- образными скобами из никелид титана с термомеханической памятью формы.
Практическая значимость. Результаты работы помогут нейрохирургам и травматологам, занимающимся оперативным лечением больных с травматическими повреждениями шейного отдела позвоночника и спинного мозга, избрать оптимальный метод переднего спондилодеза, используя недорогие имплантаты из корундовой керамики и никелида титана, тем самым сократить время проведения самой операции и улучшить результаты лечения и восстановления трудоспособности данного контингента пострадавших.
Реализация результатов работы. Результаты исследований внедрены в работу нейрохирургических отделений Курской областной клинической
больницы и Центрального военного госпиталя республики Йемен, нейротравматологического отделения городской больницы №4 г. Курска, использовались при осуществлении оперативных вмешательств по линии санитарной авиации в Центральных районных больницах Курской области.
Апробация работы. Основные положения работы изложены и обсуждены на первой Йеменско-Кубинской медицинской конференции (Йемен, г. Сана, февраль 2000), на 70-ом заседании Общества нейрохирургов г. Москвы 19.12.2002.
Публикации. По теме диссертации опубликованы статьи в материалах 64-ой итоговой научной сессии КГМУ «Актуальные вопросы медицины и фармации» ч.1, Курск, 1999г., в журнале «Вопросы нейрохирургии» №3, 2000.
Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 1243-96 за 26.02.96.
Основные положения, выносимые на защиту.
Передний спондилодез является наиболее эффективным и патогенетически обоснованным способом оперативного лечения травматического повреждения шейного отдела позвоночника.
Конструкции двухлопастного эндопротеза из монолитной корундовой керамики, а также эндопротезы из пористой корундовой керамики, пористого титано-никелевого сплава можно рассматривать, как наиболее предпочтительный вариант первично стабилизирующего опорного спондилодеза с ранним развитием костнокерамических и костнотитановых блоков.
Применение компрессирующих «С»- образных скоб их никелид титана с термомеханической памятью формы в качестве дополнительной фиксации имплантатов позволяет исключить продолжительную наружную фиксацию шейного отдела позвоночника.
Виды используемых эндопротезов
Развитие отечественной и мировой реконструктивно-восстановительной хирургии опорно-двигательного аппарата человека, включающая шейный отдел позвоночника, во многом обязано прогрессу в металловедении и в области создания неорганических соединений, а также костной трансплантологии. Однако существенные недостатки, присущие металлу, аллотрансплантатам и пластмассам потребовали поиска новых материалов, которые отвечали бы основным требованиям костной хирургии: биологическая инертность, высокая химическая устойчивость, механические свойства, приближающиеся к свойствам кости; дешевизна и несложность изготовления, доступность и применимость для получения различных по назначению конструкций.
В 60-е годы появились сообщения о новом классе материалов -кристаллических диэлектриках, которые по своим свойствам соответствовали требованиям ортопедической хирургии к пластическим материалам (Гудушаури О.Н. и соавт., 1978; Blencke В.А., 1978). Изучение материалов этой группы показало, что наиболее пригодными для пластики костных дефектов, а также для целей остеосинтеза являются некоторые виды корундовой керамики. Первые исследования свойств керамики как заменителя кости проведены в 1963 году (Smith L., 1963).
Первоначально интерес к керамике начали проявлять ортопеды-травматологи из США, ФРГ, ГДР, Франции, т.е. специалисты, имевшие достаточный опыт применения для имплантации и эндопротезирования конструкций из металла, пластмасс и т. п.
В Советском Союзе исследования корундовой керамики в качестве материала, пригодного для хирургических целей, начаты в 1979 году под руководством О.Н.Гудушаури. Наиболее эффективным материалом для замещения кости оказалась оксидная керамика (AL2 03)(Hulbert S.P.et с, 1972). Анализ отечественной и зарубежной литературы по применению в ортопедо-травматологической практике биологически инертных материалов свидетельствует о том, что в настоящее время наиболее перспективным в этом направлении является использование корундовой керамики. Этот материал прочен, биологически инертен и не токсичен (Salzer М., 1976), имеет первый балл коррозийной стойкости и не уступает по этому показателю золоту и платине, обладает высокой степенью адгезии с костной тканью без образования промежуточного соединительно-тканного слоя (Riska Е.В., 1971).
Решением Комитета по новой технике при Минздраве СССР эндопротезы керамические для позвоночника НЭК-01 - набор из двух наименований (приказ Минздрава СССР № 1027 от 5 августа 1986г.) - и пористый керамический материал на основе оксида алюминия для имплантации в организм человека (приказ Минздрава СССР №576 от 20.07.88 г.) разрешены к использованию в клинической практике и к промышленному выпуску.
В результате морфологических исследований, проведенных группой авторов в составе А.А. Коржа, Г.Х.Грунтовского, Н.А.Коржа и В.Т. Мыхайлива (1992), было выявлено, что уже через 3 месяца ложе монолитного корундового керамического имплантата заполнено соединительной тканью, состоящей из пучков коллагеновых волокон различной степени зрелости и клеток, расположенных между ними. В отдельных участках капсула утолщена, содержит большое количество расширенных сосудов венозного типа. Прилегающие к имплантату костные балочки - с явлениями умеренной перестройки. На границе контакта костной ткани и компактного керамического имплантата образуется фиброзная капсула, плотно фиксирующая его к кости. Благодаря наличию различной величины углублений на поверхности монолитных керамических имплантатов, выявленных с помощью растрового микроскопа, через 12 месяцев капсула врастает в них, создавая прочное соединение костной ткани и керамики (рис. 12,13).
В Харьковском НИИ ортопедии и травматологии разработали целый ряд различных эндофиксаторов, изготовленных из монолитной корундовой керамики, применяемых для стабилизации шейного отдела позвоночника. Они предназначены для возмещения объёма дефекта между опороспособными позвонками и их прочного соединения, которое обеспечивается как за счёт ущемления тела фиксатора, так и за счёт внедрения в смежные позвонки со стороны замыкательных пластин фиксирующих элементов. Внедряясь в костную ткань, они противостоят срезающим и опрокидывающим усилиям, возникающим на уровне повреждённого шейного отдела позвоночника. Фиксаторы по своему предназначению разделили на два типа: 1) моносегментарные, т.е. стабилизирующие один двигательный сегмент; 2) полисегментарные, замещающие более протяжённый дефект - одно или несколько тел позвонков и смежные диски.
В нашей работе были использованы моносегментарные эндофиксаторы в виде прямоугольного тавра с двумя центрально расположенными вертикальными лопастями во фронтальной плоскости, предназначенные для поступательно-вращательного внедрения в межпозвонковый дефект, а также полисегментарный тип эндофиксатора из монолитной корундовой керамики, разработанный Пульбере О.П., который имеет вид " катушки " и также предназначенный для поступательно-вращательного внедрения (рис.14, а, б).
Показанием к стабилизации моносегментарным двухлопастным эндопротезом из монолитной корундовой керамики марки " Кадор " являются различные виды травматических вывихов и подвывихов шейного отдела позвоночника, исключая застарелые случаи, неудавшиеся случаи закрытого вправления позвонков, частичный или полный рецидив смещения позвонков.
Особенности хирургической техники стабилизации повреждённого шейного отдела позвоночника монолитными корундовыми керамическими имплантатами
Впервые передний подход и передний спондилодез с помощью аутокости для стабилизации тел шейных позвонков при их травматическом повреждении получил благодаря работам Cloward R.B. в 1958 году. В нашей стране этот метод успешно разрабатывал и широко внедрял Цивьян Я.Л.
Методика операции заключалась в следующем: после резекции передних отделов тел сломанных шейных позвонков, в условиях одномоментного вытяжения шейного отдела и гиперэкстензии, в пазы между телами неповреждённых позвонков спереди в виде распорки или клина, вставлялся костный аутотрансплантат. Благодаря чему этод метод и получил название расклинивающего корпородеза (Ручкин Б.Ф., 1970; Цивьян А.Л., 1966, 1971; Bailey R., 1960).
Трансплантат из свежей аутогенной кости принято считать золотым стандартом, с которым сравнивают все остальные способы пересадки (Рамих Э.А. и соавт., 1988; Рерих В.В., 1990). Большое значение придаётся форме трансплантата, максимальной площади его соприкосновения с телами неповреждённых позвонков, жесткой его фиксации, абсолютной неподвижности в процессе приживления, однородности тканей (Хвисюк Н. И. и соавт., 1981; Цивьян Я.Л., 1981; Карих Р.И., 1984; Соленый В.И. и соавт., 1984; Мамаров И.А. и соавт., Mosdal С, 1985). Одни авторы после взятия костного аутотранспланта из гребня подвздошной кости придают ему ту или иную форму, ущемляя в межпозвонковом пространстве в виде распорки или шпунта, более ничем не фиксируя (Mosdal С, 1985). Другие авторы с целью фиксации костного аутотрансплантата используют костный шов, лавсановую лигатуру, шурупы из гомокости, а также костный клей или цемент (Обадже К.С., 1982;ЧхенкелиМ.Г., 1991). Пересаженные костные ткани не являются отдельным органом и закономерно в организме перестраиваются, вызывая иммунологические реакции, которые носят стертый характер. Пересаженная ткань подвергается не отторжению, а постепенному разрушению и замене вновь образованными тканями реципиента (Ткаченко С.С, 1983). Сроки перестройки трансплантата зависят от вида и величины пересаженной кости, протяженности соприкосновения трансплантата с костным ложем и от технических особенностей операции (Швец А. И., 1988).
В динамике локальной перестройки анизотропности костной ткани, последняя временно снижает свои прочностные характеристики (Полляк Л.Н., 1987). В результате этого происходит сминание трансплантата, что приводит к локальной кифотической деформации шейного отдела позвоночника, чреватой вертебромедуллярным конфликтом и последующим ускорением дегенеративных изменений в смежных дисках (Гладков А.В., 1983; Юмашев Г.С., Проценко А.И., 1983; Зильберштейн В.М., Цивьян Я.Л., 1983; Корж Н.А., 1985).
В связи с этим, предпринимались попытки с целью более ранней и надёжной стабилизации, дополнить костную пластику установкой фиксирующей металлической пластины, что впервые было осуществлено ВоЫег в 1964 году. В дальнейшем, эта методика широко распространялась и активно внедрялась благодаря работам Orozco, Caspar, Lawri, которые использовали передние фиксирующие пластины Orozco / АО / ASIF, Caspar / Aesclap и ORION systems.
За период с 1993 года нами было оперировано 21 человек с травматическими повреждениями шейного отдела позвоночника, которым произведен первичный передний спондилодез аутотрансплантатами, взятыми из гребня подвздошной кости, из них двое больных было оперировано по поводу застарелых вывихов, так как открыто вправить их не удалось, вследствие чего была произведена корпорэктомия с передним расклинивающим корпородезом в положении гиперэкстензии аутокостью.
Кроме того, 3 человека было реоперировано с помощью аутокости, после неудавшихся попыток переднего спондилодеза "катушечными " эндопротезами.
Из всех оперированных этим методом больных - женщин было 4. Частота повреждений на разных уровнях составила: на уровне С4 - 2 случая, на уровне С5 - 6 , на уровне С6 - 5 случаев, на уровне С7 - 6 случаев, на уровне двух смежных сегментов С4 - С5 - 1 случай, С5 - С6 - 2 и С6 - С7 - 2 случая.
Передний расклинивающий корпородез трансплантатом из свежей аутогенной кости, взятой во время операции из гребня подвздошной кости, которой придавали ту или иную форму, ущемляя его в межтеловом пространстве без дополнительной фиксации был произведен восьмерым пострадавшим. С целью дополнительной внутренней фиксации и надёжной стабилизации в зоне повреждённого сегмента после установки аутотрансплантата у восьми человек были использованы металлические пластины типа Каспара. Ещё восьмерым больным применены компрессирующие " С " - образные скобы из никелида титана с термомеханической памятью формы, которыми фиксировали костный трансплантат к неповреждённым краниально и каудально расположенным позвонкам.
По степени повреждения спинного мозга и выраженности неврологических расстройств, все пострадавшие были разделены на пять групп в соответствии с международной классификацией ASIA /IMSOP. Группа - А - 8 человек (полное повреждение: ни двигательных, ни чувствительных функций не выявляется в S4-S5 сегментах, нет никаких признаков анальной чувствительности). Группа - В - 3 человека (неполное: двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреждения, но сохранены элементы чувствительности в сегментах S4-S5). Группа - С - 2 человека (неполное: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и большинстве мышечных групп сила меньше 3 балл). Группа - D - 5 человек (неполное: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и большинстве мышечных групп сила больше или равна 3 баллам). Группа - Е - 6 человек (норма: двигательные и чувствительные функции не нарушены). После проведенной декомпрессивной корпорэктомии и расклинивающего спондилодеза аутокостью по выраженности неврологических расстройств, в соответствии с международной классификацией ASIA/ IMSOP, по сравнению с дооперационным уровнем больные перераспределились следующим образом: у 2-х человек с тетраплегией появилась чувствительность в аногенитальной зоне, т.о. они из группы А перешли в группу В; у одного больного с тетраплегией появились движения в конечностях, но мышечная сила была меньше 3 баллов, т.е. он перешёл из группы В в группу С; у 1-го больного мышечная сила стала больше 3-х баллов, и он из группы С перешёл в группу Д; у 2-х пострадавших наступило полное восстановление двигательных и чувствительных функций, т.о. они из группы Д перешли в группу Е (табл. 10).
Непосредственные и отдалённые результаты стабилизации шейного отдела позвоночника монолитными корундовыми керамическими имплантатами
Большое количество предлагаемых модификаций эндопротезов и имплантатов при проведении переднего спондилодеза шейного отдела позвоночника при его травматическом повреждении, разнообразие материалов, применяемых для их изготовления, их стоимость делают проблему выбора оптимального метода передней стабилизации актуальной.
Для решения этой проблемы нами были опробованы несколько видов различных эндофиксаторов, применяемых при переднем спондилодезе шейного отдела позвоночника, а именно: моносегментарные двухлопастные эндопротезы из монолитной корундовой керамики марки " Кадор ", которые в основе своей конструкции имеют элементы прямоугольного тавра с двумя центрально расположенными вертикальными стабилизирующими лопастями во фронтальной плоскости и предназначенные для поступательно-вращательного внедрения в межпозвонковый дефект; полисегментарные эндопротезы из монолитной корундовой керамики типа " Катушка ", также предназначенные для поступательно-вращательного внедрения; эндопротезы из пористого никелида титана, представляющие собой заготовки цилиндров различной длины и диаметра, которые устанавливаются вертикально между неповреждёнными телами позвонков, после предварительной корпорэктомии разрушенных позвонков; полисегментарные эндопротезы из пористой корундовой керамики марки " Кадор ", представляющие собой готовые прямоугольные блоки пористого материала, из которых интраоперационно формируют имплантаты необходимой формы и размеров; а также аутотрансплантаты, взятые во время операции из гребня подвздошной кости, которым придают ту или иную форму, ущемляя их в межпозвонковом пространстве.
Двухлопастная конструкция эндопротеза позволяет сразу же после введения в межтеловой промежуток обеспечивать первично-стабилизирующий эффект, как за счёт ущемления тела фиксатора, так и за счёт внедрения в смежные позвонки со стороны замыкательных пластин фиксирующих элементов, что противостоит срезающим и опрокидывающим усилиям, возникающим на уровне повреждённого сегмента позвоночника. Это, в свою очередь, исключает продолжительную наружную фиксацию шейного отдела позвоночника и сокращает общий послеоперационный период почти вдвое. Травматичность и продолжительность операций значительно уменьшились за счёт того, что отпала необходимость во взятии костного трансплантата, а следовательно, и в формировании фигурного паза в телах позвонков для его установки. Являясь биологически инертным и не токсичным материалом, ни у одного из оперированных больных они не вызвали послеоперационных осложнений.
Как показали ближайшие и отдалённые клинические наблюдения за результатами лечения больных с травматическими вывихами и подвывихами в шейном отделе позвоночника с применением двухлопастных эндопротезов из монолитной корундовой керамики марки " Кадор ", у 34 (94,5%) из 36 оперированных пострадавших интраоперационно первично достигнутый ортопедический эффект остался хорошими катамнестически - ось позвоночника восстановлена и имеет физиологический лордоз, повреждённые сегменты позвонков надёжно стабилизированы, а восстановление функций спинного мозга в той или иной степени наступило у 14 больных (48,3 %). Всё это свидетельствует о высокой эффективности этого метода переднего спондилодеза и правомерности более широкого применения в медицинской практике при лечении больных с травматическими вывихами и подвывихами в шейном отделе позвоночника.
Показанием для применения полисегментарных эндопротезов являются компрессионные нестабильные переломы тел позвонков, " взрывные " многооскольчатые переломы тел позвонков, а также вывихи шейного отдела позвоночника в позднем периоде, т.е. случаи, когда приходится делать переднюю резекционную корпорэктомию, с последующим расклинивающим спондилодезом.
За период с 1993 года нами оперировано 45 больных с травматическими повреждениями шейного отдела позвоночника, которым был произведен передний расклинивающий спондилодез полисегментарными трансплантатами. Из них 41 человек имели различные виды компрессионных переломов тел позвонков, и у 4-х пострадавших были застарелые вывихи.
С применением эндопротеза из монолитной корундовой керамики типа " Катушка " было оперировано 5 человек. Девяти больным был произведен спондилодез имплантатами из пористого никелида титана, десяти пострадавшим - из пористой корундовой керамики. Первичная стабилизация шейного отдела позвоночника аутокостью, взятой из гребня подвздошной кости произведена 21 больному (табл.3 стр.48).
В трёх из пяти случаев декомпрессивной корпорэктомии с последующим передним расклинивающим корпородезом эндопротезом типа " катушка ", на контрольных спондилограммах, произведенных на следующий день после операции и в ближайшие пять суток, отмечалась выраженная деформация оси позвоночника по сравнению с уровнем интраоперационно достигнутой её коррекции (2 случая), или же выпадение аллотрансплантата из тела краниально расположенного позвонка (1 случай), не смотря на наложение после операции фиксирующего наружного ортеза. Эти больные были реоперир званы с использованием аутокости, в качестве стабилизирующего материала, с дополнительной фиксацией компрессирующими " С "- образными скобами из никелида-титана с эффектом термомеханической памяти формы, которыми фиксировали костный трансплантат к неповреждённым краниально и каудально расположенным позвонкам.
Спондилодез шейного отдела позвоночника аутокостью
Восстановление функций спинного мозга в той или иной степени после проведенного спондилодеза пористой корундовой керамикой наступило у 62,5% пострадавших.
Отвечая основным требованиям реконструктивной костной хирургии, а именно: биологически инертная и не токсичная, обладающая высокой степенью адгезии с костной тканью без образования промежуточного соединительнотканного слоя, прочная, коррозийно стойкая, с механическими свойствами, приближённая к свойствам кости, а также дешёвая и несложная при изготовлении, корундовая керамика не вызвала никаких послеоперационных осложнений ни у одного больного.
При имплантации пористых образцов керамики к четвёртому месяцу образовывался костно-керамический блок, превышающий по прочности как кость, так и саму керамику. Это происходило за счёт глубокого прорастания костной ткани и сосудов в поры керамического имплантата.
В настоящей работе передний корпородез трансплантатом из пористого никелида титана был произведен 9 больным. Из них 8 человек имели компрессионные переломы тел позвонков, а один был оперирован по поводу вывиха в позднем периоде травмы. Двум пострадавшим после установки эндопротеза были наложены металлические пластины типа Каспара.
У всех оперированных больных, интраоперационно достигнутый ортопедический эффект остался хорошим и катамнестически, вне зависимости от дополнительного наложения передней фиксирующей пластины, а улучшение неврологического статуса отмечалось у 57,1% .
Являясь не канцерогенным и биологически инертным, обладая высокой коррозийной стойкостью, сверхэластичностью и пористостью, применение эндопротезов из пористого никелид титана, также не вызвал никаких послеоперационных осложнений ни у одного больного. Сверхэластичность обеспечивала минимальную, близкую к физиологической, амортизацию. Пористость, подобная пористости спонгиозы тела позвонка, способствовала прорастанию сосудов и костной ткани в имплантат с образованием к чевёртому месяцу прочного костнотитанового блока.
Так же, как и в случаях применения эндопротезов из пористой корундовой керамики значительно уменьшилось время и травматичность проведения самой операции из-за отсутствия необходимости взятия и формирования костного трансплантата.
Первичный передний спондилодез аутотрансплантатами, взятыми из гребня подвздошной кости был произведен 21 больному с травматическими повреждениями шейного отдела позвоночника. Двое из них было оперировано по поводу застарелых вывихов. Кроме того, 3 человека было реоперировано с помощью аутокости, после неудавшихся попыток переднего спондилодеза "катушечными " эндопротезами.
Передний расклинивающий корпородез трансплантатом из свежей аутогенной кости, взятой во время операции из гребня подвздошной кости, которой придавали ту или иную форму, ущемляя его в межтеловом пространстве без дополнительной фиксации был произведен восьмерым пострадавшим. С целью дополнительной внутренней фиксации и надёжной стабилизации в зоне повреждённого сегмента после установки аутотрансплантата у восьми человек были использованы металлические пластины типа Каспара. Ещё восьмерым больным применены компрессирующие "С" - образные скобы из никелида титана с термомеханической памятью формы, которыми фиксировали костный трансплантат к неповреждённым краниально и каудально расположенным позвонкам.
У всех оперированных 24 больных, которым произведен передний спондилодез аутокостью, интраоперационно достигнутый ортопедический эффект был хорошим. Однако, контрольные спондилограммы, произведенные этим больным через 1, 3, 6 и 12 месяцев показали, что в тех случаях, где аутотрансплантат ничем не фиксировался, угловая кифотическая деформация шейного отдела позвоночника в послеоперационном периоде достигала 30 градусов. У больных, где была произведена дополнительная фиксация трансплантата скобами из никелида титана с термомеханической памятью формы, деформация позвоночника наступила в меньшей степени. И у больных, которым произведен передний корпородез аутокостью с наложением передней фиксирующей пластины типа Каспара, сохранился интраоперационно достигнутый ортопедический эффект.
Это подтвердило мнение многих авторов о том, что сминание трансплантата и локальная кифотическая деформация шейного отдела позвоночника происходит в результате перестройки анизотропности костной ткани, которая временно снижает свои прочностные характеристики, во избежание чего необходима дополнительная фиксация костного аутотрансплантата пластиной.
Восстановление функций спинного мозга в той или иной степени при проведении переднего спондилодеза аутокостью наступило у 33,3% пострадавших.
Проблема имплантации - проблема материалов (Юмашев Г.С. и соавт., 1983; Проценко А.И. и соавт., 1990). Поэтому поиск новых материалов для спондилодеза, сокращение времени проведения самой операции и послеоперационной иммобилизации, разработка более совершенных и надёжных способов стабилизации пораженного отдела позвоночника будут являться ключевыми в дальнейших научных исследованиях проблем нейрохирургического лечения травматических повреждений шейного отдела позвоночника.
