Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
Глава II. Клинический материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика клинического материала 32
2.2. Методы исследования 38
2.2.1. Антропометрические измерения 38
2.2.2. Исследование функции внешнего дыхания 39
2.2.3. Измерение внутрибрюшного давления 44
2.2.4. Ультразвуковое исследование 48
2.2.5. Фотодокументация 51
Глава III. Хирургическая коррекция анатомо-функциональнои недостаточности передней брюшной стенки
3.1. Особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных 52
3.2. Технология выполнения классической абдоминопластики 56
3.3. Абдоминопластика при различных вариантах анатомо-функциональной недостаточности передней брюшной стенки 65
3.3.1. Особенности абдоминопластики у больных I клинической группы 66
3.3.2.Абдоминопластика у больных II клинической группы 69
3.3.3. Абдоминопластика при вентральных грыжах. 82
Глава IV. Результаты коррекции анатомо-функциональной недостаточности передней брюшной стенки способом абдоминопластики
4.1. Анализ непосредственных результатов абдоминопластики и оценка послеоперационных осложнений 95
4.2. Анализ отдаленных результатов абдоминопластики 110
Заключение 118
Выводы и практические рекомендации 132
Список литературы
- Общая характеристика клинического материала
- Исследование функции внешнего дыхания
- Особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных
- Анализ непосредственных результатов абдоминопластики и оценка послеоперационных осложнений
Введение к работе
Актуальность проблемы. Современный уклад жизни обусловливает стремление человека быть стройным и выглядеть привлекательно, иметь естественные контуры и форму тела. В то же время число больных с деформациями передней брюшной стенки (ПБС), обусловленными дряблостью кожи в этой области, отвислым животом, диастазами прямых мышц живота, наличием вентральных грыж и различными деформирующими послеоперационными рубцами, нуждающиеся в хирургическом лечении, на сегодняшний день продолжает расти. Эти изменения ПБС, как обычно, сочетаются, и имеют единый патогенез, охватывая всю ПБС, взаимоотягошдют течение друг друга, вследствие чего их следует понимать, как единый патологический процесс, именуемый под названием анатомо-функциональная недостаточность (АФН) передней брюшной стенки. Каждый шестой человек трудоспособного возраста страдает от различных проявлений АФН ПБС, и наиболее часто страдают лица женского пола. Одной из причин развития АФН ПБС являются множественные и частые роды, что особенно характерно для женщин Республики Таджикистан. Наличие пупочных и послеоперационных грыж ПБС еще более усугубляет тяжесть данной патологии [Белоусов А. Е., 1998; Адамян А. А., 1999; Величенко Р. Э., 1999 Федоров Ю. Ю., 2000, 2002; Глебов Е. В., 2002; Данищук И. В., 2002 Кожемяцкий В. М., 2002; Виссарионов В.А., 2003; Леонов С. А., 2003, 2004 Пakme F., 1983; Elbaz JS., 1999; Ramirez О М, 2000; Brauman D., 2003; Al-BastiHB.,2004;].
Грыжи передней стенки живота являются одним из наиболее тяжелых и далеко не редких осложнений абдоминальной хирургии. Несмотря на мировое развитие медицины, вопрос хирургического лечения этой группы больных продолжает оставаться одной из нерешенных проблем. Кроме того пластика ПБС при гигантских грыжах представляет собой не только сложную и травматичную, но и довольно деликатную операцию, требующую от хирургов отточенной оперативной техники, прекрасного знания
5 анатомии ПБС и его органов и способности находить выход из самых разнообразных, подчас необычных ситуаций, сопутствующих этой патологии [Жебровский В.В. и Тоскин К.Д., 1996; Белоконев В. И., 2000; Егиев В.Н., 2004; Славин Л.Е., 2005]. Несмотря на распространенность этой патологии в нашем регионе, на страницах медицинской печати нашей страны, публикации о лечении отвислого живота с грыжей неоправданно редки, хотя необходимость в более широком обсуждении многих сторон этой проблемы неоспорима.
Современная герниология вооружена точными анатомическими сведениями и огромным практическим опытом. Глубоко изучены этиологические факторы грыж живота, подвергнуто критическому анализу множество способов операций, среди которых выделены наиболее надежные. Однако достигнутое не исчерпывает имеющейся проблемы, не снижает ее актуальности. Рецидивы грыж отмечаются практически у каждого 8-10-го больного [Гатауллин Н. Г., 1990; Григорьева Т.С., 2004; Белоконев В. И., 2004; Славин Л.Е., 2005; Levine J. P., 2001; Marin P., 2003; Mahajna A., 2004 ].
Актуальность проблемы и трудность решения вопроса пластики ПБС состоит в том, что до сих пор нет ни одного доступа, позволяющего практическим врачам рационально производить пластику передней стенки живота. Развитие эстетической абдоминопластики, с одной стороны и достижения герниопластики, с другой, решают эти проблемы, не рассматривая в отдельности все существующие аспекты данной патологии как единое целое. По настоящее время абдоминопластика выполняется почти только по эстетическим показаниям в основном у женщин. В литературе имеются лишь единичные сообщения сочетания эстетической абдоминопластики с пластикой ПБС по поводу грыж. С другой стороны, развитие герниопластики связано с усовершенствованием тактических и технических приемов, направленные на укрепление ПБС без устранения комплекса патологических изменений ПБС и эстетических потребностей молодых пациенток.
Техника абдоминопластики является достаточно разработанной и стандартной, однако в практике нередко встречаются случаи сочетания отвислого живота с грыжей ПБС различной формы и локализации [Белоусов А. Е., 1998; Адамян А. А., 1999; Elbaz JS., 1999; Ramirez ОМ, 2000]. В подобных ситуациях традиционно внимание хирургов направлено на ликвидацию грыжи без учета эстетических потребностей больных,
Следует заметить, что создаваемый при абдоминопластике широкий доступ ко всем отделам ПБС, дает возможность свободной манипуляции, например, при грыжах ПБС, особенно, если это послеоперационные грыжи больших размеров.
В связи с этим, широкое внедрение технических достижений эстетической абдоминопластики у больных с АФН ПБС, позволяет достичь более лучших функциональных и эстетических результатов, сокращая при этом количество послеоперационных осложнений и рецидивов, часто встречающихся при традиционной герниопластики.
Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных с анатомо-функциональной недостаточностью передней брюшной стенки.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
Изучить клинические проявления анатомо-функциональной недостаточности передней брюшной стенки.
Изучить роль антропометрических измерений, исследования функции внешнего дыхания (ФВД) и измерения внутрибрюшного давления (ВБД) в ходе предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с анатомо-функциональной недостаточностью передней брюшной стенки.
Разработать и внедрить технологию эстетической абдоминопластики у больных с диастазами и послеоперационными грыжами передней брюшной стенки.
4. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов коррекции АФН ПБС с применением технологии абдоминопластики.
Научная новизна работы.
Изучены и систематизированы различные виды АФН ПБС.
Анализирован комплекс изменений антропометрических данных, ФВД, изменения ВБД у больных с АФН ПБС.
Впервые разработана и обоснована целесообразность широкого применения технологии эстетической абдоминопластики при всех видах АФН ПБС, включая больших и гигантских, а также и рецидивных грыж ПБС.
Оценены ближайшие и отдаленные результаты внедрения технологии эстетической абдоминопластики при различных видах АФН ПБС.
Практическая значимость.
Разработана комплексная программа обследования, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с АФН ПБС.
Определены критерии готовности больных к операции на основании изменения показателей антропометрических данных и ФВД.
Выработаны показания к применению вариантов абдоминопластики в зависимости от выраженности АФН ПБС.
Анализированы осложнения при проведении абдоминопластики при различных видах АФН ПБС.
Доказаны явные преимущества применения технологии эстетической абдоминопластики у больных с выраженными диастазами ПБС и особенно с большими и гигантскими вентральными грыжами.
Положения, выносимые на защиту:
1. Необходимость комплексного исследования больных с АФН ПБС с обязательным проведением антропометрических измерений, исследования ФВД, измерения ВБД и ультразвукового исследования (УЗИ) в ходе предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных.
Целесообразность применения технологии эстетической абдоминопластики не только по эстетическим показаниям, но разработка и широкое ее внедрение при тяжелых формах АФН ПБС, особенно при больших и гигантских вентральных грыжах, что позволяет более корректно и радикально выполнить пластику мышечно-апоневротического слоя ПБС и довести до минимума частоту возникновения рецидива грыж.
Важность выбора шовного материала при хирургическом лечении больных с АФН ПБС с использованием технологии эстетической абдоминопластики. Для надежности пластики мышечно-апоневротического слоя ПБС необходимо подобрать прочный, устойчивый к инфекциям шовный материал с атравматической иглой нейлон (Ethilon) прочностью 5 metric (2 USP), пролен О прочностью 3,5 metric (О USP).
Целесообразность применения обвивного погружного шва при ликвидации диастазов прямых мышц живота, а двойного П-образного шва одной лигатурой в модификации Столярова при ликвидации грыжевых дефектов.
Уместность разделения послеоперационных осложнений на малые (частичный краевой некроз кожи с жировым некрозом, серома, некроз пупка, нагноение) и большие (тромбоэмболия легочной артерии, жировая эмболия, глубокий венозный тромбоз нижних конечностей, некроз кожного лоскута, энтерокожный свищ и синдром высокого внутрибрюшного давления).
Внедрение результатов работы. Основные положения и разработки исследования внедрены в хирургическую практику отделения пластической и реконструктивной микрохирургии г. Душанбе, Республиканского хозрасчетного научного учебно-производственного центра восстановительной хирургии, отделения пластической хирургии больницы "Майванд" г. Кабула, частной клиники "Хамкор" г. Кабула.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на кафедральном заседании кафедры хирургических болезней № 2 Таджикского Государственного Медицинского Университета имени Абуали ибни Сино (Душанбе, 2005г.), объединенном заседании общества хирургов Таджикистана (2003г); 49-й научно-практической конференции молодых ученых ТГМУ им. Абуали ибни Сино, (Душанбе, 2001г); 49-й научно-практической конференции ТГМУ «Адаптация, стресс и здоровье» (Душанбе, 2001г); I- ой международной конференции «Проблемные ситуации в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии» (Москва, Россия, 11-13 марта 2004); IV Съезде хирургов Таджикистана (Душанбе, 2005).
Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 8 научных работ, получено 2 рационализаторских предложения,
Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 149 страницах компьютерного текста, включает 5 рисунков, 42 фотографии, 10 таблиц, а также список китературы, состоящий из 190 источников.
Общая характеристика клинического материала
Настоящая работа основана на результатах обследования и хирургического лечения 87 больных с АФН-ПБС, находившихся в отделении Реконструктивно-пластической микрохирургии Республиканского научного Центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии, за период с 1995 по 2005
Распределение клинического материала по полу и возрасту представлено в таблице1.
Из представленных в таблице 1 данных можно отметить, что АФН ПБС чаще встречается у лиц среднего трудоспособного возраста, их доля в возрасте 31-50 лет составила более половины больных (66,6%). Контингент женского пола (93,1%) значительно преобладало число пациентов мужского пола (6,9%). Самой молодой пациентке было 23 года, самой пожилой 73 года.
Наблюдавшиеся больные были разделены на три группы в зависимости от клинико-анатомических проявлений недостаточности ПБС.;
Первую группу составили 6 больные с дряблостью кожи живота и тонким слоем подкожной клетчатки, но с упругим мышечно-апоневротическим слоем и сохраненным прессом. Тургор кожи у них значительно утрачен. Дряблость кожи ПБС у данной категории больных обусловлена множественными послеродовыми стриями, а также резким похудением больных после разгрузочных диет и приема различных "жиросжигающих" препаратов. Диастаза прямых мышц живота не отмечалось. Со стороны органов брюшной полости, а также сердечнососудистой и дыхательной систем патологий не наблюдалось. Средний возраст пациенток составлял 35 лет (фото. 1).
Внешние изменения ПБС у больных I клинической группы.
Во вторую группу были включены те больные, у которых отмечался птоз живота с более или менее выраженным диастазом прямых мышц живота, а также с наличием надлобково-паховой складки в виде «фартука» различной величины, поэтому больные этой группы подразделены на три подгруппы:
а) больные (п = 10) с сохраненным тургором кожи, но с отдельными складками в нижних отделах живота. Жировая ткань у этих больных была обычной консистенции и не более 5 см толшиной. Отмечался небольшой птоз в виде кожно-жировой складки в области лобка. У этих больных имели место ослабление мышечно-апоневротической структуры в средней части живота и диастаз прямых мышц живота до 4-5 см. При сборе анамнеза эти больные жаловались на периодические чувства дискомфорта в желудочно-кишечном тракте. Хотя их, как и больных предыдущей группы, прежде всего, беспокоили эстетические неудобства (фото. 2).
Внешние изменения ПБС у больных П-а клинической группы. Ь) Больные (п = 20) с дряблостью и птозом ПБС. Тургор кожи у данной подгруппы больных был снижен, отмечались striae gravidarum. Жировая ткань у них была плотной, толщиною не менее 7 см с отложением и в зоне реберных дуг и по всей передней поверхности ПБС. Кроме этого, отмечалось скопление жирового слоя в области фланков,
Мышечно-фасциальный слой живота у них был расслаблен, и растянут, вследствие чего птоз распространялся также и в переднебоковых отделах брюшной стенки. Больных беспокоили тяжесть и болезненность в эпигастральной области, вздутие живота, склонность к запору. Возраст больных в этой подгруппе колебался от 25 до 52 года, в среднем 37 лет. Среди этих больных лишь у одной пациентки отмечался нормальный вес, у 3 - лишний вес, у 12 - ожирение I степени и у 4 - ожирение II степени. Наибольший вес у больных данной подгруппы равнялся 100 кг, наименьший - 59 кг (фото. 3). с) Больные (п = 12) с куполообразным чрезмерно отвислым животом с выраженным диастазом прямых мышц живота и ожирением П-Ш степени. Тургор кожи у этой подгруппы больных значительно утрачен, имелись множественные складки. Рыхлая жировая ткань была сильно развита по всей передней брюшной стенки и в поясничных областях, свисая в виде большого или гигантского кожно-жирового фартука, распространяясь иногда до бедер, Мышечно-апоневротическая структура была дряблая, диастаз прямых мышц живота достигал 10-12 см. Кроме того, наблюдалось повышенное локальное отложение жира в области лобка.
У данной категории больных отмечались расстройства функции желудочно-кишечного тракта, одышка при легкой физической нагрузке, головокружение, отеки нижних конечностей. Больные жаловались на ноющие боли в спине и пояснице, имели место признаки нарушения мочеиспускания. Пациенты женского пола отмечали расстройства менструального цикла. Женщин было 10, мужчин - 2. Средний возраст больных составлял 43 года. Ожирение I степени отмечалось у 3 больных, II степени - у 7 и III степени - у 2. Максимальный вес пациента этой подгруппы до операции достигал 146 кг, а минимальный 90 кг (в среднем 109, 5 кг) (фото. 4),
Исследование функции внешнего дыхания
Детально изучались результаты ФВД у 52 больных женского пола с различной степенью проявления АФН ПБС в возрасте от 32 до 73 (в среднем 47±11,3) лет. Средний вес больных составлял 84,3±20,4кг, рост 160±7,3см. Исследование проводили на аппарате фирмы Marquette Hellige (ФРГ) - на спирометре, снабженном микропроцессором, компьютером и принтером, до операции и в различные сроки после нее. Эта аппаратура позволила производить запись как объемно-временных кривых, так и поточно-объемных.
Исследование проводили в первой половине дня, натощак или через 1-1,5 часа после легкого завтрака, также старались исключить все факторы, вызывающие эмоциональное возбуждение. Перед исследованием больной 10-15 минут находился в покое. Учитывая, что поза испытуемого во время исследования отражается на результатах теста, пациент находился в сидячем положении. Освобождали грудь и живот больного от стягивающей одежды. Дыхательные пути пациента подключали к прибору посредством загубника. Для предотвращения утечки воздуха на нос больному надевали прищепку. Затем пациенту предлагали сделать максимальный вдох и следующий за ним форсированный выдох в трубку спирометра (фото. 6).
При этом врач-функционалист производил запись спирометрических показателей. Такая процедура повторялась не менее трех раз; после каждого теста пациенту предоставлялась достаточное время для восстановления нормального дыхания. На основании данных исследования ФВД судили о рестриктивных и обструктивных изменениях в аппарате внешнего дыхания, эффективности вентиляции и резервных возможностях легких. Соотношение изменений этих показателей описывается формулами: ЖЕЛ ОВФ, ИТ или ЖЕЛ = 0ВФ ИТ обструктивные нарушения ЖЕЛ ОВФ1 ИТ рестриктивные нарушения ЖЕЛОВФ ИТ или ЖЕЛ=0ВФ1=ИТ смешанный тип нарушений ЖЕЛ=ОВФ1 ИТ смешанный тип с преобладанием рестрикции Фото. 6. в момент исследования ФВД у больного Н-ва Р.
Каждого пациента исследовали по 4 раза, т.е. во время первичного обследования без бандажа, в начале и в конце периода предоперационной подготовки и в первую неделю после операции. Основными параметрами, позволяющими различить тип вентиляционных нарушений являются: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха в 1 сек (ОФВ]) и соотношение ОФВ]/ЖЕЛ - проба Тиффно.
Из числа 52 больных, 27 пациенток были из III клинической группы, т.е. с наличием вентральных грыж и 25 исследуемых - из II клинической группы. При этом из П-а подгруппы - 5 больных, из ІІ-Ь -11 и П-с - 9. В группу исследуемых были включены больные с различными сопутствующими патологиями (такие как хронический бронхит, гипертоническая болезнь, зоб и т.д.) и вредными привычками (курение) в анамнезе.
Сравнивая процентные отношения этих показателей к должным величинам нами выявлены следующие градации их изменений (по Р.Ф. Клементу) (табл. 4): так из 52 больных, исследованных первично без бандажа только у 20 (38,5%) больных показатели легочных объемов и форсированного выдоха были в пределах условной нормы, т.е. ЖЕЛ-89±1,44%, ОФВг 91±2,35%, OOB,/ЖЕЛ - 109±2,78%, пиковая объёмная скорость выдоха (ПОС выд) была в пределах 6,07±0,24 л/сек, максимальная объёмная скорость на уровне крупных бронхов (МОС75) - 6,02±0,24 л/сек, максимальная объёмная скорость на уровне средних бронхов (МОС50) -4,53±0,19 л/сек, максимальная объёмная скорость на уровне мелких бронхов (МОС25) - 1,94±0,13 л/сек, средняя объёмная скорость (СОС .уз) составила 3,98±0,18 л/сек (Р 0,05). Следует заметить, такая картина отмечалась у пациенток II клинической группы с относительно удовлетворительным общим состоянием и с умеренно выраженным избыточным весом.
У половины больных (п=26) отмечалась умеренная степень вентиляционных нарушений по рестриктивному типу. У б (11,5%) больных из III клинической группы с гигантскими вентральными грыжами было выявлено значительное снижение вентиляционной функции легких по рестриктивному типу. Следует обратить внимание, что отклонение показателей ФВД от должных величин в исходном состоянии больных, т.е. без бандажа, имело место у преобладающего количества пациентов - 61,5%, что объясняется малоподвижным образом жизни больных, вследствие имеющихся у них сопутствующих патологий сердца и ожирения.
В начале периода предоперационной подготовки, при исследовании больных с бандажом, после вправления грыжи, как и следовало ожидать, отмечалось ухудшение показателей ФВД по рестриктивному типу, что было обусловлено отсутствием возможности выполнения достаточно глубокого полноценного вдоха, а, следовательно, и уменьшением суммарной площади газообмена, вследствие повышения внутрибрюшного давления (ВД). Лишь у 14 больных показатели оставались в пределах условной нормы, в 28 случаях (53,8%) цифры показывали умеренные нарушения вентиляционной функции легких и у 10 (19,2%) - значительные. Сообразно с этим, наличие рестриктивных нарушений вентиляции диктовало необходимость активного применения лечебной физкультуры. Благодаря специальной подготовке больных, включающая в себя комплекс мероприятий направленных на адаптацию сердечно-сосудистой и легочной системы больного к повышенному ВД, удалось добиться заметных результатов, которые и отразились на очередном повторном исследовании ФВД. Так, у 26 больных отмечалось условная норма, у 22 - умеренные нарушения и у 4 - значительные.
Нормализация или приближения показателей ФВД к исходному состоянию являлась важным критерием полноты подготовки больного к операции. Тем не менее, исследование ФВД, проводимые в течение первой недели после операции, во всех случаях показали ту или иную степень вентиляционных нарушений, чему помимо увеличения ВД способствует и болевой синдром, который также снижает уровень максимального вдоха.
В послеоперационном периоде умеренные нарушения выявлены - у 20; значительные - у 26 и резкие - у 6 больных. Это позволяет подчеркнуть важную роль предоперационной подготовки в течение послеоперационного периода, особенно если у больных отмечается АФН ПБС отягощенное ожирением, и имеет место наличие сопутствующих хронических сердечнососудистых и дыхательных патологий.
Особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных
Важным этапом в лечении больных с анатомо-функциональной недостаточностью передней брюшной стенки (АФН ПБС) является специальная предоперационная подготовка. Длительность предоперационной подготовки зависит от степени проявления АФН ПБС, сопутствующих патологий и возраста больных. В период подготовки больных к операции необходимо добиться адаптации больного, функций его сердечно-легочной системы и кишечника к повышенному ВБД, снижающему функциональные возможности легких. Комплексная предоперационная подготовка включает следующие моменты:
Разгрузочная диета: бесшлаковая жидкая пища. Из пищевого рациона больного исключается мучная, жаренная, жирная, копченная, картофельная и крупяная еда.
Слабительные препараты: утром натощак 1 столовая ложка касторового масла с лимоном; сенадексен по одной таблетки три раза в день внутрь; кубик регулакса (разжевывать) перед сном. Кроме этого в течение дня пациент принимал до 3 л кипяченой воды, укропную воду, морковный сок и компот из сухофруктов.
Максимальное очищение кишечника: ежедневно - утром, в обед и вечером больным выполняли очистительные клизмы. Для этого в 2 л мыльного раствора добавляли 0,5 стакана растительного масла, 2 столовые ложки поваренной соли и 1 чайную ложку настойки валерианы.
Стягивание живота является неотъемлемой частью предоперационной подготовки. В горизонтальном положении больного дозировано, с ориентацией на самочувствие пациента и состояние его дыхания с помощью ленты из трикотажного материала длиной 8 м и шириной 40 см производилась тугое бинтование живота, с каждым разом увеличивая его интенсивность.
Лечебная физкультура в сочетании с активной дыхательной гимнастикой: пациент в течение дня пешком поднимался до 2-3-го этажа, постепенно доводя количества подъемов по лестнице до 4-5 раз в день. Надувание резиновых пузырей с целью искусственного увеличения дыхательной вентиляции легких также обязательно.
Лечение сопутствующих заболеваний. Больных с хронической патологией сердечной и дыхательной систем, гипертонической болезнью, ожирением, сахарным диабетом, хроническим холецистопанкреатитом в предоперационном периоде лечили в тесном сотрудничестве с кардиологами, терапевтами и эндокринологами.
Особенно тяжело подготовить больных с АФН ПБС, относящихся к III клинической группе, т.е. тех больных, у которых имели место длительно существующие гигантские рецидивные вентральные грыжи. Вследствие этого, условные сроки предоперационной подготовки больных в клинических группах по этой схеме были таковыми:
Больных I группы подготавливали в течение 3-5 дней. II группы- а) 4-7 дней b) 1-2 недели c) 2-3 недели III группы -3-4 недели.
После применения данного комплекса мероприятий в предоперационном периоде у больных отмечали снижение веса на 3-5 кг, уменьшение объёма живота и грыжевого выпячивания. Максимальное очищение, а вследствие этого и уменьшение объема кишечника облегчило вправление грыжевого содержимого в брюшную полость во время операции и улучшило условие технического выполнения оперативного вмешательства. Проводимые лечебные мероприятия заметно восстанавливали функции важных органов и систем до субкомпенсированного состояния.
Следует отметить, что качество подготовки больных онном периоде существенным штатах опej шного вмешательства. Фото. 20. Положение больной в кровати после абдоминопластики Большое профилактике послеоперационных осложнений и благоприятном исходе операций у больных с АФН ПБС имеет правильная организация послеоперационного периода соответствующий уход за больным. При этом основные усилия были направлены на профилактику и предотвращения дыхательной недостаточности и поддержания адекватной гемодинамики, особенно в первые сутки после операции, а также на профилактику развития раневых осложнений.
Мы считаем, что послеоперационный уход больных, перенесших абдоминопластику, считаем начинать с организации удобной постели. Поэтому по окончании операции, больного сразу перекладывали подогретую постель функциональной кровати с пультом управления сохранением умеренно согнутого туловища пациента (фото. 20).
Учитывая большую зону операции, немаловажное значение особенно 1-3-е сутки после операции придавали адекватной анальгезии, отдавая предпочтение ненаркотическим анальгетикам. С лью поддержания адекватной гемодинамики проводилось мониторное наблюдение за показателями центральной гемодинамики, насыщения 02 и С02 в крови.
В послеоперационном периоде особенно важно профилактика развития инфекционных осложнений, а значит и подбор антибиотика. Так, внутривенное ведение антибиотика широкого спектра действия -ципрофлоксацина начинали интраоперационно и продолжали в течение всей первой недели, по 100 мл (200мг) х 2 раза в сутки. Для улучшения реологических свойств крови назначали дозированную инфузионную терапию. Также велся контроль за свертывающей системой крови и по показаниям производилась профилактическое лечение препаратами улучшающие реологию крови (реополиглюкин с тренталом, гепарин, аспирин). Назначением подкожного ведения прозерина, приема внутрь укропной воды и морковного сока добивались быстрейшего восстановления перистальтики кишечника и ранней ликвидации вздутия живота, что особенно небезразлично у больных перенесших абдоминопластику. В первые сутки после операции больные соблюдали постельный режим, а активизацию их начинали постепенно и в каждом случае индивидуально. Со вторых суток проводили лечебную физкультуру в пределах постели и дыхательную гимнастику. Раствором, содержащий спирт и шампунь, растирали конечности и производили дозированный вибромассаж спины пациента. Больным разрешали ходить в сопровождении врача и медсестры со 2-3-го дня после операции с сохранением полусогнутого положения туловища. Ибо рано начатые движения после операции возбуждают перистальтику кишечника, делают дыхание глубоким.
Помимо всего этого, в течение всего послеоперационного периода до выписки больного из больницы, следили за тем, чтобы в палате не было раздражающего шума, особенно в первые сутки после операции. А, ободряющее слово медперсонала и предложение заняться самообслуживанием, чтением, просмотру рекламных журналов и каталогов снимали патологический очаг раздражения в коре, вызванной операцией и связанными с нею психическими переживаниями.
Анализ непосредственных результатов абдоминопластики и оценка послеоперационных осложнений
Произведена герниолапаротомия. Грыжа многокамерная, содержимое петли тонкого кишечника и большой сальник, припаянные к стенке грыжевого мешка и грыжевым воротам. После иссечения грыжевого мешка дефект ПБС составил 17 см в ширину и 19 см в длину. Поэтапно острым путем и путем электрокоагуляции разделены спайки сращенные к ПБС. Произведена пластика грыжевых ворот узловыми П-образными швами нейлон прочностью 5 metric (2USP) вокруг и ниже пупка до лобка. Дополнительно края правого лоскута фиксированы вторым рядом П-образных швов (фото. 40 г, д, е).
Течение послеоперационного периода относительно гладкое. Гемодинамические показатели колебались в пределах АД 130/85-160/100 мм. рт. ст., пульс 84-94 уд, в 1 мин. Частота дыхания в пределах 20-24 в 1 мин. Лабораторные показатели также оставались относительно стабильными. Лишь в первые сутки отмечалось повышение сахара крови до 9,82 ммоль/л, который корригировался назначением инсулина. Показатели красной крови следующие: гемоглобин 97-116 г/л, эритроциты 3,1-3,7 млн.и гематокрит 30-38%. Другие показатели в пределах нормы. Постоянно велся профиль пульса, АД и температуры. Получала инфузионную, антиферментную, общеукрепляющую терапии, препараты, улучшающие моторику желудочно-кишечного тракта, антибиотики, обезболивающие. Каждые 2 часа проводилась лечебная физкультура" и дыхательная гимнастика, вибромассаж грудной клетки, содовые ингаляции. В послеоперационном периоде больная постепенно активизирована. На 4-е сутки после операции состояние больной ухудшилось, что выражалось в повышении цифр АД до 200/100 мм. рт. ст., тахикардией до частота сердечных сокращений 112 уд. в 1 мин., одышкой, общей слабостью, снижении Sp02 до 67%. После проведения интенсивной терапии (включая налаживание эпидуральной катетеризации с целью разрешения пареза, дыхания увлажненным кислородом) АД снизилось до 130/90 мм. рт. ст., пульс уменьшился до 98 уд. в 1 мин., Sp02 повысился до 84%, улучшилось самочувствие, вздутие живота уменьшилось, однако общее по состояние больной оставалось тяжелым. В виду повторного ухудшения в тяжелом состоянии родственники забрали больную домой.
Отдаленные результаты прослежены у всех оперированных больных в сроках от 1 года до 10 лет. Пациенты контактировались по телефону и соглашались на контрольное обследование. Учитывая тот факт, что в I и II (а, Ь) группе 25 (39,6%) больных деформации ПБС имели лечебно-эстетический характер, то результаты абдоминопластики оценивали по внешней форме и по качеству послеоперационного рубца. При контрольных осмотрах все пациенты были довольны формами и контурами ПБС. У 23 пациенток рубцы были плоскими и незаметными. В качестве примера рассмотрим следующий случай:
Больная Р., (фото. 41), 19б4г.р., и/б № 330, поступила 24.03.2001г с диагнозом: Отвислый живот. Липодистрофия фланков, лопаточных областей, бедер и области колен.
Избыточное скопление жировой клетчатки отмечала в течение последних 5-6 лет. Соблюдением диеты больная не достигла желаемого результата. При поступлении общее состояние больной относительно удовлетворительное. Больная гиперстенического телосложения, повышенного питания. Кожные покровы с умеренно сохраненной эластичностью и упругостью. При осмотре в области трохантер обоих бедер, внутренних поверхностей коленных суставов, обоих фланков, лопаточных областей и на ПБС отмечается избыточное скопление жировой клетчатки, что вызывает диспропорцию телосложения пациентки. Кожа ПБС свисает в виде кожно-жирового фартука. В правой подвздошной области имеется косо-продольный послеоперационный рубец длиной 18 см без признаков воспалений. По наружной поверхности правого бедра также имеется продольный рубец размерами 10x2 см. Наличие липоматозных узлов нет.
Ill при росте 170 см вес больной составлял 96 кг. ИМТ = 33,2. Окружность живота на уровне эпигастрии - 110 см, на уровне пупка - 119 см, ниже пупка - 131 см. В плановом порядке больной произведена липосакция фланков, лопаточных областей, бедер и внутренних поверхностей коленных суставов, а также большая абдоминопластика. После операции вес больной уменьшился на 16 кг, окружность тела выше пупка на 6 см, на уровне пупка на 12 см и ниже пупка - на 15 см.
Контрольные обследования каждые 6 месяцев показали, что у больной отмечается стабилизация веса, исчезли расстройства функции желудочно-кишечного тракта.
Абдоминопластика в его классическом варианте показана при отвислом животе, чаще всего при ожирении или его последствии. Разумеется, что одним из критериев эстетического результата абдоминопластики является общая длина послеоперационного рубца, то есть чем меньше длина рубца, тем лучше эстетический результат. Однако часто для получения эстетического результата необходим довольно длинный разрез, углы которого достигают задних подмышечных линий. Но даже при проведении такого разреза нельзя избежать возникновения часто встречаемого осложнения, известного в литературе под названием «собачьи уши». Эта проблема возникает практически во всех случаях выполнения большой абдоминопластики в ее классическом варианте пациентам повышенной упитанности. Так, образования "собачьих ушек" мы зарегистрировали в 7 случаях
![Планирование реконструктивной абдоминопластики с учетом анатомо-функциональных особенностей тканей передней брюшной стенки [Электронный ресурс]](/i/i/4437/200175.png "Планирование реконструктивной абдоминопластики с учетом анатомо-функциональных особенностей тканей передней брюшной стенки [Электронный ресурс] Гущин Александр Владимирович")
