Абдоминальные осложнения ликворошунтирующих операций при окклюзионной гидроцефалии у детей [Электронный ресурс] Пилипенко Алексей Николаевич

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1 Этиология и клиника окклюзионной гидроцефалии 12

1.2 Диагностика окклюзионной гидроцефалии 21

1.3 Классификация гидроцефалии 26

1.4 Оперативное лечение и осложнения ликворошунтирующих операций при окклюзионной гидроцефалии 28

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования

2.1 Материал 37

2.1.1 Характеристика клинических групп 37

2.1.2 Распределение больных в зависимости от этиологического

фактора и степени компенсации окклюзионной гидроцефалии 38

2.1.3 Характеристика клинических групп в зависимости от вида абдоминальных осложнений 41

2.1.4 Характер сопутствующей патологии в исследуемой группе детей 43

2.1.5 Патология течения беременности у матерей в обследованной группе детей с окклюзионными формами гидроцефалии 45

2.2 Методы исследования 47

2.3 Заключение по главе 50

ГЛАВА 3. Вопросы этиопатогенеза и сроки возникновения абдоминальных осложнений после операции вентрикулоперитонеального шунтирования у детей .

3.1 Сроки возникновения абдоминальных осложнений после операций вентрикулоперитонеального шунтирования 52

3.2 Оценка системной реакции организма на возникновение абдоминальных осложнений у детей с установленными системами вентрикулоперитонеального шунтирования 56

3.3 Качественный и количественный состав вентрикулярного ликвора в исследуемой группе детей 67

3.4 Морфология изменений брюшины под влиянием ликвора в различных группах абдоминальных осложнений у детей после операций вентрикулоперитонеального шунтирования 72

3.4.1 Морфология изменений париетальной брюшины 73

3.4.2 Морфология изменений висцеральной брюшины 84

3.5 Заключение по главе 89

ГЛАВА 4. Клиника и диагностика абдоминальных осложнений у детей после операций вентрикулоперитонеального шунтирования .

4.1 Клиника абдоминальных осложнений 92

4.1.1 Спаечная болезнь брюшной полости 92

4.1.2 Гнойно-воспалительные абдоминальные осложнения 98

4.1.3 Механические дисфункции 107

4.1.4 Экслюзионные дисфункции 111

4.2 Классификация абдоминальных осложнений у детей после операций вентрикулоперитонеального шунтирования 113

4.3 Диагностика абдоминальных осложнений у детей после операций вентрикулоперитонеального шунтирования 115

4.3.1 Информативность ультразвукового исследования в диагностике абдоминальных осложнений после операций вентрикуло перитонеального шунтирования 117

ГЛАВА 5. Лечение абдоминальных осложнений у детей после операций вентрикулоперитонеального шунтирования .

5.1 Оперативное лечение абдоминальных осложнений после операций вентрикулоперитонеального шунтирования 124

5.1.1 Гнойно-воспалительные осложнения 125

5.1.2 Спаечная болезнь брюшной полости 129

5.1.3 Механические дисфункции 131

5.1.4 Окклюзионные дисфункции 132

5.2 Использование лапароскопии в диагностических и лечебно-хирургических целях у детей с абдоминальными осложнениями после операций вентрикулоперитонеального шунтирования 135

5.3 Результаты лечения детей с абдоминальными осложнениями после операций вентрикулоперитонеального шунтирования 145

5.3.1 Результаты оперативного лечения 145

5.3.2 Результаты консервативного лечения 149

Обсуждение результатов исследования 155

Выводы 166

Практические рекомендации 168

Список литературы 169

• Этиология и клиника окклюзионной гидроцефалии
• Характеристика клинических групп
• Сроки возникновения абдоминальных осложнений после операций вентрикулоперитонеального шунтирования
• Клиника абдоминальных осложнений

Введение к работе

Проблема лечения гидроцефалии остается актуальной на всех этапах развития современной хирургии, в т.ч. и детской хирургии. По данным литературы (Вецка Н.Я.,1989; Хачатрян В.А., Берснев В.П., Сафин Ш.М. и др., 1998) частота окклюзионной ГЦ составляет: от 1 до 10 случаев на 1000 новорожденных, в виде изолированного врожденного порока ГЦ возникает с частотой 0,9-1,5 на 1000 новорожденных, в сочетании с расщеплением позвонков (spina bifida) гидроцефалия наблюдается с частотой 1,3-2,9 на 1000 новорожденных.

Основополагающими в лечении окклюзионной гидроцефалии являются методы отведения цереброспинальной жидкости за пределы ликворных пространств в другие полости, где происходит утилизация ликвора. Применение данного типа операций стало возможным в связи с появлением имплантируемых дренажных систем (шунтов) из синтетических материалов. В настоящее время ежегодно в мире имплантируется от 150000 до 200000 шунтирующих систем. (Орлов Ю.А., Вербова Л.Н., Плавский Н.В. и др., 1996; Кочкин Ю.А., 2003) С внедрением ликворошунтирующих операций достигнуто увеличение эффективности результатов лечения и снижение смертности до 2-5% (Хачатрян В.А., Берснев В.П., Сафин Ш.М. и др., 1998), но возросла и частота послеоперационных осложнений. Процент послеоперационных осложнений колеблется в достаточно широком диапазоне от 20 до 80% (Зиненко Д.Ю., 1997; Хачатрян В.А., Берснев В.П., Сафин Ш.М. и др., 1999; Choudhury A.R., 1990) Одной из наиболее распространенных методик отведения ликвора за пределы ликвросодержащих пространств является операция - вентрикулоперитонеального шунтирования, но установление вентрикулоперитонеального шунта нередко может вызывать разнообразные осложнения. В том числе и абдоминальные: окклюзия абдоминального катетера большим сальником, петлями тонкого кишечника (Сафин Ш.М., 1995; Суфианов А.А., Носков А.П., Белик А.А. и др., 2000),

спаечный процесс с формированием ликворных псевдокист вокруг конца катетера (3,1-5,6%) (Николаев О.М, Дербенев В.В., 2003; Nakagaki Н., Matsunaga М., Maeyama R. et al, 1979), разъединение различных частей дренажной системы, миграция абдоминального катетера из брюшной полости (Guzinski G.M., Meyer W.J., Loeser J.D., 1982), перфорация кишечника с развитием клиники острого живота (Clobi Н. J., Kaufmann H.J., 1978; Rekate Н. L., Yonas R., White R.J., 1979) асциты вследствие арезорбции ликвора в брюшной полости, (Hubschmann O.R., Countee W.W., 1980; Yount R.A., Glazier M.C., Mealey J. et al., 1984; Thauvoy C, Kallel S., Marion B. et al., 1989) гнойные перитониты, межкишечные абсцессы, абсцессы передней брюшной стенки (Renier D., Lacombe J., Pierre-Kohn A. et al. 1984; Ashkenazi E., Umansky F., Constantini S. et al. 1991). Описаны так же случаи миграции перитонеального катетера из брюшной полости чрез диафрагму в грудную полость с развитием гидроторакса, в ротовую полость, в область промежности (Miseriochi G., Sironi V.A., Ravagnati L., 1984).

Все перечисленные выше осложнения требуют повторных оперативных вмешательств. В связи с этим актуален вопрос о патогенезе диагностике, профилактике и лечении абдоминальных осложнений у больных с установленными системами вентрикулоперитонеального шунтирования. Так как это может определить конечный позитивный результат на этапах реабилитации пациентов, оперированных по поводу окклюзионной гидроцефалии методом вентрикулоперитонеального шунта. Особенно остро нуждается в решении этой проблемы детская нейрохирургия, где имеется жизненно важная необходимость в лечении и реабилитации больных с врожденной гидроцефалией, что определяет последующее развитие всего организма, морфологию центральной нервной системы, прогноз и качество жизни ребенка.

Цель исследования: Обосновать программу диагностики, лечения и профилактики абдоминальных осложнений при ликворошунтирующих операциях у детей с окклюзионной гидроцефалией, на основе изучения этиопатогенеза, морфологии и клиники.

Задачи исследования:

1. Провести качественную и количественную оценку абдоминальных осложнений у детей после операций вентрикулоперитонеального шунтирования по архивным данным и в процессе наблюдения и лечения больных.

2. Изучить взаимосвязь между качественным составом ликвора и его влиянием на париетальную и висцеральную брюшину при возникновении абдоминальных осложнений.

3. Установить роль факторов риска в возникновении абдоминальных осложнений после операций вентрикулоперитонеального шунтирования.

4. Определить приоритетные методы диагностики абдоминальных
осложнений у детей после операций вентрикулоперитонеального
шунтирования.

5. Разработать программу лечения и профилактики постшунтовых
абдоминальных осложнений при окклюзионной гидроцефалии.

Научная новизна. Впервые произведена систематизация по группам, и предложены классификационные схемы постшунтовых абдоминальных осложнений у детей с окклюзионной гидроцефалией.

Впервые оценено влияние абдоминального дренирования ликвора на париетальную и висцеральную брюшину, и органы брюшной полости. Проведено гистологическое изучение, описание возникающих изменений брюшины у детей с различными формами абдоминальных осложнений в различные сроки после установки вентрикулоперитонеального шунта.

Определены приоритетные методы диагностики постшунтовых абдоминальных осложнений. Созданы алгоритмы лечения и профилактики для

различных групп постшунтовых абдоминальных осложнений у детей с окклюзионной гидроцефалией.

Практическая значимость.

Систематизация и классификация постшунтовых абдоминальных осложнений позволила дифференцированно подходить к диагностике и лечению в зависимости от вида абдоминального осложнения.

Изучение характера дренируемого ликвора, а так же изменений брюшины во временном аспекте, позволило установить взаимосвязь между качественным составом ликвора, длительностью его дренирования, и видом возникающих абдоминальных осложнений.

Определение приоритетных методов диагностики, создание алгоритмов лечения и профилактики абдоминальных осложнений, позволило значительно снизить количество возникающих осложнений со стороны брюшной полости у детей с установленными системами вентрикулоперитонеального шунтирования и неблагоприятные исходы их лечения.

Использование лапароскопической техники у детей с постшунтовыми абдоминальными осложнениями позволило избежать: прогрессирования спаечного процесса в брюшине с развитием арезорбции ликвора, вторичной контаминации ликвора бактериальной флорой, интраоперационного повреждения компонентов шунтирующей системы, при дифференцированном подходе к оперативной коррекции.

Положения выносимые на защиту:

4. Характеристика клинических групп и вид абдоминальных осложнений зависит от этиологического фактора окклюзионной гидроцефалии.

5. Дренирование ликвора с измененным клеточно-белковым составом агрессивно воздействует на брюшину, вызывая и поддерживая течение в ней воспалительного процесса.

3. Приоритетными методами диагностики абдоминальных осложнений вентрикулоперитонеального шунтирования являются: ультразвуковое исследование брюшной полости, рентгенография, лапароскопия.

4. Оптимальным методом оперативной коррекции абдоминальных осложнений у детей с установленными системами ВПШ является -эндоскопический.

5. Детям с установленными системами вентрикулоперитонеального шунтирования в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде необходимо включать курсы противоспаечной терапии.

Апробация материалов диссертации.

Результаты исследований, основные положения диссертации доложены на: XIII, XIV и XV научно - практических конференциях «Актуальные вопросы современной медицины» (г. Новосибирск, 2003, 2004, 2005), итоговых научно-практических конференциях студентов и молодых ученых «Авиценна» (2003, 2004), Всероссийской конференции «Компенсаторно - приспособительные процессы» (г. Новосибирск, 2004), на III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 2004), шестом международном конгрессе молодых ученых «Науки о человеке» (г. Томск, 2005), заседании кафедры детской хирургии Новосибирской государственной медицинской академии (г. Новосибирск, 2004), на заседании городского общества нейрохирургов (г. Новосибирск, 2004).

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургического, и нейрохирургического отделения муниципальной детской клинической больницы №1 г.Новосибирска, в хирургическом отделении муниципальной детской клинической больницы скорой помощи №3 г.Новосибирска. Где используется разработанная нами тактика диагностики, оперативного лечения и профилактики абдоминальных осложнений у детей после операций ВПШ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ, из них 1 в центральной печати.

Структура и объем диссертации: содержание диссертации изложено на 189 страницах. Работа состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 16 таблицами, 43 рисунками. Библиография включает 101 отечественного и 113 зарубежных автора.

Личный вклад автора. При выполнении работы автор непосредственно выполнено 20 оперативных вмешательств, в 30 операциях принимал участие в качестве ассистента. Все исследования проведены либо с участием, либо лично автором. Материалы, представленные в диссертации, собраны, проработаны, и проанализированы автором.

Этиология и клиника окклюзионной гидроцефалии

В большинстве случаев окклюзионную гидроцефалию (ГЦ) у детей рассматривают как проявление исходной морфофункциональной неполноценности ликворообращения. Окклюзионные формы врожденной ГЦ связанны с неполноценностью наиболее узких участков ликвороциркуляции т.н. «критических зон». К ним относятся: отверстия Монро, Сильвиев водопровод, отверстия Мажанди и Люшка. Врожденная атрезия межжелудочкового отверстия (Монро) приводит к развитию окклюзионной чаще ассиметричной гидроцефалии (Арендт А. А., 1948; Арсени К., Константинеску А., 1978; Симерницкий Б.П., 1989). Гидроцефалия, обусловленная окклюзией или стенозом водопровода мозга, представляет собой один из наиболее тяжело протекающих вариантов гидроцефалии. Возникающая при этом врожденная окклюзионная тривентрикулярная гидроцефалия встречается в 11-43% случаев у грудных детей и как правило имеет стремительное течение. Чаще встречается сужение и стеноз (Арсени К., Константинеску А., 1978; Хачатрян В.А., Олюшин В.Е., Берснев В.П. 1983; Бродский Ю.С., Вахата Я. Я., 1987; Симерницкий Б.П. 1989; Crosby R. М.К., Henderson СМ., Paul Н. L., 1973; Bennett R.T., Allen P. B.R., Miller J.D. R, 1975; Teo C, Jones R. F., Stening W.5 1991; Cohen A.R., 1993; Fukushima N., 1993; Borit A., 1996; Jacobson E., Fletcher D., Morgan M. et al., 1996) водопровода или разветвление его. Морфологически стеноз водопровода выглядит как обычный глиоз. Окклюзия водопровода мозга может явиться следствием и пороков развития мозга, и вторичных поствоспалительных изменений его ткани, родовой травмы осложненной интракраниальными кровоизлияниями.

Следующей формой нарушения проходимости водопровода мозга, является его атрезия. Но наряду с атрезией канал Сильвиева водопровода может быть разделен на отдельные веточки, просвет которых невелик, и они практически непроходимы для ликвора. Указанное явление, описываемое им как forking (англ.) или Gabelung (нем.), представляет собой порок развития. В других случаях водопровод мозга бывает перекрыт разрастающейся глиальной тканью. Вместе с тем имеется много данных, показывающих, что разрастание глии в области водопровода чаще всего возникает как следствие воспалительного процесса. В последующем подробные описания поствоспалительных разрастаний глии, приводящих к закупорке Сильвиева водопровода у детей, были представлены многими исследователями. Нередко при врожденных формах гидроцефалии водопровод мозга обтурирован тонкой, выстланной эпендимой глиальной мембраной. Гидроцефалия при окклюзии Сильвиева водопровода по своей анатомической форме является закрытой (окклюзионной), несообщающейся. Установлено, однако, что закрытые формы ГЦ у детей могут спонтанно переходить в сообщающиеся. Механизм этого перехода связан с образованием и прорывом желудочковых грыж. (Хачатрян В.А., Берснев В.П., Сафин Ш.М. и др., 1998) Важно подчеркнуть, однако, что образование вторичного сообщения между желудочками и субтенториальным пространством при окклюзионной ГЦ у детей происходит на фоне уже значительного истончения всех стенок больших полушарий и потому не ведет к нормализации внутричерепного давления.

Клиника окклюзионной ГЦ обусловленной нарушением ликворотока в водопроводе мозга, зависит от того, возникла ли окклюзия или стеноз под влиянием патологии внутриутробного периода или патологии при рождении. Клиника ГЦ при внутриутробно возникшей окклюзии Сильвиева водопровода отличается стремительным течением уже сразу после рождения. Так уже в течение первых недель постнатальной жизни отмечалась выраженная гидроцефальная трансформация черепа (расхождение всех швов костей черепа, истончение их краев, напряжение родничков и набухания подкожных вен). Быстро развивалась и прогрессировала грубая неврологическая симптоматика совместно с атрофией зрительных нервов и выпадением зрения (Семенов В.Н., 1973; Орлов Ю.А., 1995).

ГЦ при окклюзии водопровода мозга у детей, перенесших внутричерепную травму при рождении характеризуется более проградиентным развитием. В частности, неврологическая симптоматика появлялась у них постепенно вместе с нарастанием ГЦ. Пирамидные расстройства вначале появляются в нижних конечностях. Вместе с нарастанием ГЦ и прогрессирующей атрофией стенки полушарий нижний парапарез постепенно трансформируется в нижнюю спастическую диплегию, выявляются пирамидные симптомы в верхних конечностях. Изменения психической сферы ребенка отмечались на фоне уже четко выраженных и достаточно тяжелых расстройств моторной деятельности. (Бадалян Л.О. Журба Л.Т., Всеволожская Н.М., 1980)

Для ГЦ при нераскрытии (или окклюзии во внутриутробном периоде) отверстий IV желудочка наиболее характерным является агенезия червя мозжечка и огромная киста, занимающая увеличенную в размерах заднюю черепную ямку. Киста представляет собой растянутый IV желудочек, который своим нижним концом опускается в позвоночный канал. Средние части мозжечка (червь) почти отсутствуют, полушария мозжечка смещены латерально. Мост, продолговатый мозг, верхняя часть шейного отдела спинного мозга уплощены. Намет мозжечка и поперечный синус смещены кпереди. Имеется симметричная гидроцефалия со значительным расширением сильвиева водопровода и всех желудочков. (Бродский Ю.С., 1987; Иова А.С., 1996)

Характеристика клинических групп

В соответствии с поставленными целью и задачами исследования был проведен анализ 85 наблюдений детей, проходивших лечение по поводу окклюзионной гидроцефалии с 1995 по 2005гг. Из них в основную группу вошли 65 детей после выполненной операции вентрикулоперитонеального шунтирования и имевших в послеоперационном периоде абдоминальные осложнения. Контрольную группу составили 20 детей оперированных в объеме установки вентрикулоперитонеального шунта по поводу окклюзионной гидроцефалии и не имевших в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде абдоминальных осложнений. Возраст взятых в исследование детей в обеих группах от 1 месяца до 15 лет. Клинический диагноз устанавливался согласно международной классификации болезней 10 пересмотра. Контрольная группа. На таблице 1 представлено распределение детей в контрольной группе по полу и возрасту. Как видно из представленной таблицы количество мальчиков - 12 превосходило количество девочек - 8. По возрастному аспекту лидировала группа 0-3 года - 12 (60%) детей, на втором месте 7-15 лет - 5 (25%), группа 4-6 лет составила - 3 (15%) пациента. Основная группа На таблице 2 представлено распределение больных с абдоминальными осложнениями по полу и возрасту. Из представленной таблицы в целом видно, что количество мальчиков —37, превосходило количество девочек - 28. С наличием абдоминальных осложнений лидировала группа детей от 0-3 лет - 42 (64,7%) ребенка, на втором месте была возрастная группа от 7-15 лет - 16 (24,6%) детей, наименьшее количество абдоминальных осложнений пришлось на группу от 4-6 лет - 7 (10,7%) больных. Основной причиной оперативного вмешательства во всех наблюдениях, в объеме вентрикулоперитонеального шунтирования, явилась окклюзия ликворопроводящих путей с развитием прогрессирующей внутренней гидроцефалии (ГЦ). Контрольная группа Все дети имели окклюзионную гидроцефалию, из них у 19 (95%) врожденная окклюзия на уровне водопровода мозга, из них в 2 наблюдениях в сочетании со спинномозговой грыжей, в 1 случае развитие гидроцефалии вследствие кисты 3 желудочка. Превалировала субкомпенсированная гидроцефалия -17 (85%), на долю компенсированной и декомпенсированной приходилось по 1(5%) и 2(10%) наблюдения соответственно. Ни в одном наблюдении в контрольной группе ГЦ не носила характер постинфекционной или постгеморрагической. Ни у одного ребенка, как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационном периоде не отмечено абдоминальных осложнений. Основная группа По этиологическому фактору преобладала поствоспалительная гидроцефалия (последствия нейроинфекций - вентрикулиты, менингиты, менинговентрикулиты) 22 ребенка, на втором месте гидроцефалия как врожденный порок развития центральной нервной системы - 16 наблюдений, из них синдром Денди-Уокера- 2, синдром Арнольда-Киари + гидромиелия - 1, в сочетании со спинномозговой грыжей - 6, шизэнцефалия - 2 случая, атрезия Сильвиева водопровода - 5 детей. Постгеморрагическая гидроцефалия, сформировавшаяся в результате перенесенного интранатально внутрижелудочкового кровоизлияния - у 13 детей. Гидроцефалия, возникшая в результате врожденной кисты головного мозга, которая вызывала окклюзию ликворопроводящих путей была в 6 наблюдениях; из них в 4 случаях киста располагалась в третьем желудочке и у одного ребенка в четвертом желудочке головного мозга, что создавало блок току ликвора, и быстрый прогресс вентрикуломегалии. К неуточненным формам гидроцефалии (8 детей) мы относили случаи наличия окклюзии ликворопроводящих путей при отсутствии клиники нейроинфекций, внутрижелудочковых геморрагии, и сопутствующих пороков развития. Степень компенсации окклюзионной гидроцефалии оценивали по данным компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) в зависимости от выраженности вентрикуломегалии и степени истончения Согласно данным таблицы 3 в обследуемой группе детей превалировали субкомпенсированные формы гидроцефалии 51 ребенок (78,5%). На долю компенсированной и декомпенсированной приходилось 2 и 12 наблюдений, что составило 3% и 18,5% соответственно. Превалирующее число декомпенсированных форм гидроцефалии с выраженной вентрикуломегалией и ярким прогрессивным течением наблюдалось в группе постгеморрагической ГЦ - 4 случая, и поствоспалительной ГЦ - 3 наблюдения. Прогрессирование вентрикуломегалии и быстрое наступление декомпенсации при постгеморрагических и поствоспалительных формах объясняется наличием не только окклюзии ликворопроводящих путей, но и гиперсекрецией с нарушением резорбции ликвора. На долю неуточненных форм ГЦ и как порока развития головного мозга приходилось по два наблюдения детей с декомпенсированной формой гидроцефалии, киста головного мозга привела к развитию декомпенсированной гидроцефалии в 1 случае. В зависимости от вида возникающего абдоминального осложнения все больные были разделены на 4 группы: 1 группа гнойно-воспалительные осложнения. - перитонит - абсцесс передней брюшной стенки - тонкокишечный свищ передней брюшной стенки 2 группа спаечная болезнь брюшной полости. - перитонеальная ликворная псевдокиста - спаечная кишечная непроходимость. 3 группа окклюзионные дисфункции. - окклюзия дистального конца абдоминального катетера ВПШ. 4 группа механические дисфункции. - отрыв дистального (абдоминального) конца ВПШ - эвентрация абдоминального катетера из брюшной полости Согласно данным таблицы 4, максимальное количество наблюдений пришлось на группу гнойно-воспалительных осложнений 25 (38,5%). Из них преобладающим был перитонит - 18 наблюдений. В зависимости от характера экссудата выделяли гнойный - 8, серозно-фибринозный - 10. По распространенности воспаления брюшины среди перитонитов выделяли ограниченные - 3 ребенка, диффузные - 15 случаев. Все три наблюдения ограниченного перитонита приходились на гнойные перитониты. Абсцесс передней брюшной стенки так же был отнесен в группу гнойно-воспалительных осложнений - 5 наблюдений. Развитие полного тонкокишечного свища передней брюшной стенки было у 2 детей.

Сроки возникновения абдоминальных осложнений после операций вентрикулоперитонеального шунтирования

Всем наблюдавшимся больным, учитывая окклюзионную гидроцефалию, была выполнена операция установки вентрикулоперитонеального шунта. Согласно данным (табл. 6, рис. 2) по сравнению с девочками (41,5% всех осложнений) количество осложнений в группе мальчиков было большим (58,5%). Наибольшее распространение осложнений, как у мальчиков, так и у девочек приходилось на возрастную группу 0-3 года и составило соответственно 25 и 17 случаев. Среди осложнений данного возрастного периода превалировали гнойно-воспалительные процессы. Вторым возрастным периодом, по количеству осложнений, в обеих возрастных группах был 7-15 лет. Превалирующий вид осложнений - спаечная болезнь брюшной полости. На момент госпитализации больных в стационар с клиникой возникновения абдоминальных осложнений сроки от момента первичной установки вентрикулоперитонеального шунта значительно варьировали и составили от 1 недели до 14 лет. При анализе данных (табл.7) выявлено два наиболее критических периода развития осложнений в зависимости от времени, прошедшего с момента установки ВПШ, это 2 месяца - 1 год и 2 года — 5 лет. На эти два временных интервала пришлось максимальное количество осложнений - 40 наблюдений, что составило 61,6% всех осложнений (рис.3). Причем первый «пиковый» интервал развития осложнений 2мес - 1год характеризовался наибольшей частотой гнойно-воспалительных осложнений, таких как перитониты, тонкокишечный свищ и абсцесс передней брюшной стенки 13 случаев из 22, что составило 59% всех осложнений данного временного интервала. Что касается второго «пикового» периода, то здесь превалировали осложнения, связанные с формированием спаечного процесса брюшной полости, а именно ликворные псевдокисты и спаечная кишечная непроходимость - 6 случаев. Это составило 33,3% из всех осложнений данного периода. Гнойно-воспалительные осложнения наблюдались в 4 случаях (22,2%). Окклюзионные дисфункции абдоминального катетера, а также отрывы его дистального конца, их наибольшая частота так же наблюдалась во временные интервал 2 месяца - 1 год и 2 года - 5 лет. Эвентрация абдоминального катетера из брюшной полости диагностирована преимущественно в раннем послеоперационном периоде (временной интервал 1-3 недели) в 2 случаях, и мела тенденцию к уменьшению в отдаленном послеоперационном периоде. В целом можно отметить, что до 5 лет в послеоперационном периоде лидирующую позицию занимали гнойно-воспалительные осложнения (перитониты, абсцессы передней брюшной стенки). Во временном интервале после 5 лет превалировали осложнения связанные с формированием спаечной болезни брюшины. Для оценки выраженности степени эндотоксикоза у больных с абдоминальными осложнениями после ВПШ оценивали интегральные показатели: лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу, гематологическому показателю интоксикации (ГПИ) и регенераторному сдвигу (PC). Согласно данным таблицы 8, такие интегральные показатели интоксикации как ЛИИ, ГПИ в группе больных с гнойно-воспалительными осложнениями достоверно (р 0,001;р 0,01) превышали показатели в контрольной группе с первых суток послеоперационного периода, что было обусловлено развитием эндотоксинемии вследствие наличия у больного диффузного (перитониты) или локального (абсцессы, тонкокишечный свищ) гнойно-воспалительного процесса. Приближение интегральных показателей к данным контрольной группы происходила лишь к 21 суткам послеоперационного периода, но оставаясь все же выше, чем в контрольной группе пациентов, что свидетельствует о склонности воспалительного процесса к затяжному течению, и как следствие развитие умеренной эндотоксинемии. Показатели PC незначительно превышали показатели в контрольной группе, и лишь к 35 суткам отмечается увеличение PC до 0,06 ±0,01, что является следствием выброса в кровь пула молодых ПЯЛ при длительном воспалительном процессе. Показатели эндотоксикоза в группе больных со спаечной болезнью брюшной полости (табл. 9) так же превышали показатели в контрольной группе, уже с первых суток нахождения детей в стационаре, что было обусловлено возникающим эксикозом и интоксикацией эндотоксинами вследствие нарушения пассажа каловых масс по кишечнику. Так в частности ЛИИ в 1 сутки превышал значения контроля на 1(р 0,001), а ГПИ на 1,74 (р 0,001). К 7 суткам послеоперационного периода показатели ЛИИ и ГПИ так же превышали таковые в контрольной группе, но уже в меньшей степени, чем в 1 сутки. Значительное снижение показателей эндогенной интоксикации происходила к 14 суткам послеоперационного периода. Превышение норм PC отмечено лишь в 1 и 7 сутки послеоперационного периода, приближаясь к показателям контроля на 14 сутки.

Клиника абдоминальных осложнений

Развитие ЛП наблюдалось в 12 случаях. Возраст больных варьировал от 1 месяца до 15 лет. Сроки от имплантации шунтирующих систем до верификации ЛП составили от 1 месяца до 13 лет. В исследуемой группе пациентов клиническая картина развития ЛП была неоднородна. Прежде всего, клиника проявления ЛП зависела от: наличия в кисте дистального конца абдоминального катетера ВПШ, и сообщения между кистой и брюшной полостью. Учитывая эти данные, все дети были разделены на три группы: 1 группа (единичная замкнутая ЛП содержащая абдоминальный конец ВПШ) - 5 детей. 2 группа (единичная незамкнутая ЛП содержащая абдоминальный катетер ВПШ)-2 ребенка. 3 группа (единичная и множественные ЛП не содержащие абдоминального конца ВПШ)-5 детей. Первая группа детей: пять пациентов в возрасте от 2 месяцев до 9 лет, у трех пациентов в анамнезе перенесенный вентрикулит. Количество повторных операций по поводу дистальных окклюзионных дисфункций шунтирующей системы от 2 до 4. Длительность катамнеза после установки ВПШ составила: до 2 мес- 1 ребенок, более 2 лет - 2 пациента и более 5 лет - 2 случая. Пациенты данной группы имели наиболее яркую клиническую картину, т.к. киста имела замкнутый характер и содержала в себе абдоминальный катетер шунта. В связи, с чем нарушался нормальный отток ликвора, что и приводило к быстрому развитию ликвородинамического криза. Все дети данной группы поступили через трое суток от начала появления симптоматики. Развитие клинической картины начиналось постепенно с вялости, умеренных головных болей, тошноты переходящей в многократную рвоту. Задержка отхождения стула и газов отмечалась только в двух случаях. На момент поступления детей в стационар отмечалось: угнетение сознания до уровня сопора (10-12 баллов по ШКГ), появление симптома Греффе, заторможенность, адинамичность, реакция только на выраженные раздражители, многократные позывы к рвоте. Живот при пальпации у всех пациентов умеренно вздут, перитнеальная симптоматика отсутствовала, кистозные образования в брюшной полости не пальпировались. При оценке механических свойств помпы ВПШ нарушений работы последней не наблюдалось. У одного ребенка отмечалось ограниченное скопление ликвора под кожей в месте имплантации абдоминального катетера на передней брюшной стенке. Верифицирующим диагноз ЛП явилось УЗИ органов брюшной полости (см. табл. 13), где удалось четко выявить кистозные образования. Основная локализация ЛП была в верхнем этаже брюшной полости. На обзорной рентгенографии грудной и брюшной полости у одного ребенка отмечалось высокое стояния правого купола диафрагмы, в поддиафрагмальном пространстве визуализировался абдоминальный катетер, отмечалось смещение средостения влево (рис.28). поступления в стационар составила до 1,5 месяцев. Клиника складывалась из: периодического абдоминального болевого синдрома (боли носили тупой характер, основная локализация по ходу имплантированного абдоминального катетера, и в мезогастрии без четкой локализации). В некоторых случаях болевой синдром сопровождался одно-, двукратной рвотой. У одного ребенка рецидивирующее подкожное скопление ликвора в месте имплантации абдоминального катетера, и в области стояния помпы ВПШ. Нарушения уровня сознания не было. При глубокой пальпации брюшной полости отмечалась минимальная болезненность в месте имплантации абдоминального катетера, перитонеальная симптоматика отсутствовала, патологические образования в брюшной полости не пальпировались. При оценке механических свойств помпы шунта, нарушений работы последней не наблюдалось. Проведенное УЗИ органов брюшной полости выявило кистозное образование в мезогастральной области с наличием в полости ЛП абдоминального катетера (см. табл. 13, рис. 33).

Похожие диссертации на Абдоминальные осложнения ликворошунтирующих операций при окклюзионной гидроцефалии у детей [Электронный ресурс]

Рациональная тактика хирургического лечения окклюзионной гидроцефалии различной этиологии у детейКоршунов Николай Борисович

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей: ранняя диагностика осложнений, критерии выбора методов лечения, организация системы лечебно-профилактической помощиМахачев Башир Магомедович

Хирургическое лечение м профилактика гнойно-некротических осложнений открытых повреждений конечностей у детейПиров Рискулло Рахматшоевич

Послеоперационные осложнения при аппендикулярном перитоните и оптимизация его лечения у детей [Электронный ресурс]Доржиев Баир Доржиевич

Неудачи, ошибки и осложнения операции лапароскопической холецистэктомииИванова, Татьяна Валерьевна

Прогнозирование ранних инфекционных осложнений после операций по поводу рака желудкаЗеленский Алексей Александрович

Осложнения после операции Гартмана (профилактика, диагностика и лечебная тактика)Новрузов Наминг Гейдар оглы

Профилактика осложнений при операциях на шее и верхних дыхательных путях при различных методах вентиляции легкихКалаев Николай Таймуразович

Применение перфторана для защиты головного мозга от ишемических осложнений при операциях по поводу атеросклероза экстракраниальных артерийФилипьев Дмитрий Евгеньевич

Диагностика и лечение интраабдоминальных осложнений после операций на желчных путяхВеденин Юрий Игоревич