Введение к работе
Актуальность проблемы
Одна из главных проблем в кардиохирургии сегодня - своевременный отбор больных с приобретенными пороками сердца на операцию и оптимизация сроков кардиохирургического вмешательства с учетом факторов хирургического риска [Р.П Кулешова с соавт., 1995, Л.А. Бокерия, 2003]. Это связано с большой распространенностью приобретенных пороков сердца, в том числе пороков митрального клапана. Поражая людей самого различного возраста, они ведут к стойкой потере трудоспособности, представляя, таким образом, социальную проблему [Е.Н. Мешалкин с соавт., 1981, В.И. Маколкин, 1986]. Быстрое прогрессирование заболевания и малая эффективность консервативного лечения определяют необходимость хирургической коррекции таких пороков, а своевременность направления больного на оперативное вмешательство зачастую обеспечивает эффект этого вмешательства [Е.Н. Мешалкин, 1988, А.А. Александровский с соавт., 2002, Л.А. Бокерия с соавт., 2003].
Хирургическое лечение митральных пороков сердца применяется в течение 40 лет и имеет хорошие результаты. Ранняя послеоперационная летальность по данным различных авторов составляет от 1.6 до 8.3% [В А. Прелатов с соавт., 2000, N.Radovanovic, 2001]. Однако существует группа больных, которых можно выделить в группу особого риска. Это пациенты с длительным анамнезом, резким митральным стенозом, сниженной сократительной способностью миокарда, высокой легочной гипертензией, сопутствующей патологией- Послеоперационная летальность в этой группе повышается до 37.1%. [В.А. Сурков, 2001]. В литературе имеются сведения о прогнозировании течения раннего и отдаленного периодов протезирования митрального клапана [ЮЛ Шевченко с соавт., 1998, Н.А. Морова, 1999, В.Н. Цеханович с соавт, 1999, Pansini S., 1990]. Тем не менее, факторы риска могут менять значимость в разные периоды времени и в разных популяциях. С развитием новых медицинских технологий некоторые факторы риска теряют свое влияние на уровень хирургической летальности, а другие сохраняют свою актуальность. Отдаленные результаты у больных после митрального протезирования, осложненного кальцинозом 3 степени, тромбозом левого предсердия, атриомегалией, высокой легочной гипертензией свидетельствуют о достаточной эффективности операции, однако, исходно тяжелое состояние этих больных в большинстве своем оставляет их в исходном функциональном классе по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца NYHA [И.Ф. Пойдо с соавт, 2000]. Изучение изменения геометрии камер сердца у больных с приобретенными пороками показало, что операции, выполненные на стадии адаптивного ремоделирования до начала патологического, обеспечивают нормализацию внутренней архитектоники и гемодинамики сердца [JLB. Попов, 2001]. Причинами большого числа «запущенных» случаев среди больных, отобранных на операцию, могут быть: позднее обращение самого больного, низкое качество лечебно-профилактических осмотров, позднее направление к специалисту неправильная тяжести состояния пациента. Необоснованно длительное терапевтическое лечение больных с митральными пороками сердца приводит к прогрес-сированию порока и сердечной недостаточности, что в свою очередь снижает толерантность к оперативному лечению [Д.С. Гулямов, 2001]. Наличие случаев позднего направления (или обращения) таких пациентов к специалистам по хирургии сердца до настоящего времени имеет место и доказывает недостаточную эффективность диспансеризации этого контингента, необходимость участия в их наблюдении кардиохирурга [Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова, 2000]. В последние годы появилось новое социальное деление - миграция населения из районов, где не везде возможна диагностика и квалифицированная медицинская помощь. В связи с этим поступает достаточно много декомпенсированных пациентов со значительным риском операции, а зачастую неоперабельных, с хронической инвалидизациеЙ миокарда. Кроме того, материальные затруднения большинства населения заставляют пациентов откладывать оперативное лечение.
В свете имеющихся возможностей выбора протеза митрального клапана, анестезиологического обеспечения, предоперационной медикаментозной подготовки представляет актуальность многофакторная оценка степени хирургического риска и оптимизация отбора на хирургическое лечение больных с митральными пороками сердца.
Таким образом, актуальность предпринятого исследования определяется следующим.
1. Большим количеством пациентов с митральными пороками, которых можно отнести к IV ФК и высокой послеоперационной летальностью пациентов из группы риска.
2. Противоречивостью литературных данных, посвященных изучению факторов риска при митральном протезировании.
3. Отсутствием компьютерной системы оценки степени хирургического риска, позволяющей оценить неотложность показаний к операции и оптимизировать этот процесс.
Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования. Усовершенствовать отбор больных с митральными пороками сердца на хирургическое лечение путем комплексной оценки факторов риска.
Задачи исследования:
1. Выделить факторы хирургического риска у больных с митральными пороками сердца.
2. На основании полученных данных разработать информационно-вычислительную программу, позволяющую оценивать степень хирургического риска при митральном протезировании.
3. Оценить возможности использования и результаты применения данной программы дяя оптимизации отбора больных на протезирование митрального клапана.
Научная новизна. Впервые разработана новая стратегия отбора больных с митральными пороками сердца на оперативное лечение на основе комплексной оценки факторов потенциального риска при митральном протезировании и предложена компьютерная программа оценки степени хирургического риска, позволяющая облегчить и улучшить процесс принятия клинических решений.
Практическая значимость заключается в возможности использования полученных результатов в работе кардиологических и кардиохирургичес-ких отделений и центров для оптимизации сроков хирургического лечения и своевременного направления пациентов с митральными пороками на операцию, снижения хирургической летальности и сокращения сроков госпитального периода.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику работы Омского Кардиохирургического Центра; изданы методические рекомендации «Митральные пороки сердца: факторы хирургического риска и принципы отбора на операцию». Внедрение результатов работы позволило своевременно направлять больных на оперативное лечение, уменьшило число «запущенных» пациентов, снизило хирургическую летальность после операций митрального протезирования на 15%, сократило продолжительность послеоперационного лечения на 3-5 дней и затраты на лечение на одного больного в послеоперационном периоде на 8-10 тысяч рублей.
Положения, выносимые на защиту: 1. Факторами хирургического риска при протезировании митрального клапана являются:
а) возраст 60 лет и старше;
б) наличие хронических легочных заболеваний;
в) длительность ухудшения заболевания 2 года и более;
г) необходимость приема мочегонных более 4 раз в неделю;
д) нарушение ритма по типу мерцательной аритмии;
е) удлинение электрической систолы желудочков;
ж) уменьшение площади митрального отверстия менее 1 см2;
з) отношение размера имплантируемого клапана к площади митрального отверстия более 4;
и) кальциноз митрального клапана 2-3 степени;
к) повышение давления в легочной артерии более 40 мм рт.ст.;
л) увеличение полости левого желудочка в диастолу 6,5 см и более и в систолу более 4 см;
м) отношение размера левого предсердия к размеру клапана более 1,78;
н) систолическое укорочение 1,7 см и менее;
о) утолщение межжелудочковой перегородки более 1,1 см;
п) снижение фракции выброса до 50% и ниже;
р) продолжительность искусственного кровообращения более 150 минут и пережатия аорты более 80 минут.
2. Предложенная информационно-вычислительная (компьютерная) система прогнозирования позволяет оценить степень хирургического риска и выделить группы больных низкого, среднего и высокого риска.
3. Степень хирургического риска коррелирует о тяжестью патологических отклонений и моЯсйт быть использована для оптимизации отбора больных на протезирование митрального клапана. Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Седьмой ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. АЛ. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2003; Десятой юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии», Тюмень, 2003; расширенном заседании кафедр госпитальной терапии и факультетской хирургии с курсом урологии ОГМА, 2005.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), изложения материалов и методов (глава 2), результатов собственных исследований (глава 3, 4), обсуждения полученных результатов (глава 5), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа изложена на 141 странице машинописного текста, включает 58 таблиц, 28 рисунков и содержит список литературы из 230 наименований, среди которых 129 отечественных и 101 иностранных авторов.
