Введение к работе
Актуальность проблемы
В популяции частота выявления аневризм аорты составляет в среднем 0,7 – 0,8% [Покровский А.В., 1979; Parsche P. et al., 1980]. Пятилетняя выживаемость больных с аневризмами грудной аорты диаметром более 6 см составляет около 40%, частота разрывов либо острых диссекций – около 15% в год [Davies M.J., 1998, Еlefteriades J.A., 2002]. В РФ в 2007 году было выполнено всего лишь 572 операции при аневризме восходящего отдела аорты с общей послеоперационной летальностью 22,4%, и более чем у половины пациентов имел место порок аортального клапана (АК) [Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2009].
Основными этиологическими факторами аневризм аорты являются артериальная гипертензия, атеросклероз, соединительнотканные дисплазии, идиопатический медионекроз, воспалительные заболевания (аортиты), инфекционное поражение, механическая травма [Bickerstaff L.K. et al., 1982, Kouchoukos N.T. et al., 1991]. Кроме того, двустворчатый АК ассоциирован с развитием аневризматического расширения аорты [Bauer M. et al., 2002]. В ряде исследований на животных был продемонстрирован вклад ряда матриксных металлопротеиназ (ММП) в развитие аневризм восходящего отдела аорты [Allaire E. et al., 2002, Matthias Kirsch E.W. et al., 2006].
Во многих случаях аневризму корня аорты сопровождает порок АК, в частности, аортальная регургитация (АР). Она может развиться как вследствие морфологических изменений полулунных створок, так и без изменений со стороны последних, при расширении фиброзного кольца (ФК) АК, синусов Вальсальвы и области синотубулярного соединения [Белов Ю.В. и соавт., 2004]. На сегодняшний день «золотым стандартом» хирургического лечения аневризм корня аорты, сочетающихся с АР, является замещение АК и восходящей аорты клапаносодержащим протезом – операция Bentall-DeBono [Bentall H., De Bono A. A., 1968, Еlefteriades J.A., 2002]. Намного реже используется протезирование корня аорты биокондуитом (ауто- либо гомографтом) [Prager R.L., 1997, Ross D.N., 1967]. Относительно новым является клапаносберегающее протезирование восходящей аорты, предложенное в 1992 году David, которое заключается в замещении корня аорты синтетическим протезом с сохранением створок АК путем реимплантации последних в протез [David T.E., Feindel C.M., 1992].
В отдаленном послеоперационном периоде у пациентов, перенесших клапанозамещающие операции, существует риск развития осложнений, обусловленных наличием искусственного клапана сердца (ИКС): септический эндокардит ИКС, тромбоз протеза, тромбоэмболии [Шихвердиев Н.Н. и соавт., 2006, Hassoulas J.A. et al., 2009]. По сравнению с полным замещением корня аорты клапаносодержащим протезом, операции с сохранением створок АК отличаются большей длительностью, травматичностью и технической сложностью, однако весьма заманчивой является перспектива снижения риска возникновения осложнений, ассоциированных с наличием механического ИКС.
В настоящее время нет четких критериев для определения показаний к проведению клапаносохраняющих операций. Отсутствует общепринятый способ реконструкции клапана аорты. Несмотря на возможные преимущества сохранения АК, до сих пор доля подобных методов в структуре операций на корне аорты остается небольшой. Активное внедрение в практику молекулярно-биологических методов обследования, в частности, изучение роли матриксных металлопротеиназ (ММП) в формировании аневризм восходящей аорты расширяет возможности ранней диагностики данной патологии, однако перспективы использования этих методов для прогнозирования течения заболевания нуждаются в изучении.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ – совершенствование клапаносберегающих операций при аневризмах корня аорты, сочетающихся с недостаточностью АК.
Проанализировать этиологические, анатомические особенности аневризм корня аорты в сочетании с недостаточностью АК.
Выделить факторы, оказывающие влияние на течение интраоперационного, ближайшего и отдаленного послеоперационных периодов у пациентов после протезирования корня аорты.
Изучить особенности хирургической техники, тактики ведения пациентов, течения интра- и ближайшего послеоперационного периодов при операциях по поводу аневризм корня аорты и АР.
Проанализировать случаи осложнений и разработать методы их предотвращения.
Уточнить показания к различным вариантам хирургического лечения аневризм корня аорты.
Сделано заключение о наличии ассоциации атеросклеротического поражения восходящего отдела аорты с морфологическими изменениями АК, и отсутствии подобной связи при наличии кистозного медионекроза (КМ) восходящего отдела аорты; установлена зависимость между наличием КМ аорты, а также прогрессией дилатации последней, и концентрацией ММП-9 в стенке восходящей аорты.
Выявлено, что фактором, лимитирующим возможность и успех клапаносберегающего протезирования корня аорты, является исключительно степень морфологических изменений створок АК вне зависимости от гистологических особенностей поражения восходящего отдела аорты, размеров последней, а также исходного состояния левого желудочка (ЛЖ). Установлена строгая зависимость успешного результата коррекции от уровня позиционирования реимплантируемых створок АК, а также соответствия диаметра имплантируемого сосудистого протеза диаметру ФК АК
Комплексное изучение факторов, сопутствующих аневризматическому расширению корня аорты, позволило среди общей массы пациентов выделить кандидатов для проведения клапаносберегающих вмешательств. Модифицированы технические аспекты клапаносберегающего протезирования корня аорты с реимплантацией АК, даны рекомендации по профилактике интраоперационных осложнений и ведению послеоперационного периода при подобных вмешательствах. Уточнены показания к различным видам реконструкции корня аорты. Эффективность коррекции, частота осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах соответствуют аналогичным показателям в литературных данных. Уточнена роль биологических маркеров поражения корня аорты, позволяющих на основании анализа причины поражения стенки восходящего отдела аорты прогнозировать течение заболевания.
Автор консультировал пациентов с расширением грудного отдела аорты в кардиологических отделениях и поликлинике ФГУ «ФЦСКЭ имени В.А. Алмазова Минздравсоцразвития», проводил отбор больных для оперативного лечения, курировал пациентов в период пребывания в кардиохирургическом стационаре, принимал участие в операциях в качестве ассистента у 70% пациентов, обеспечивал забор операционного материала для проведения молекулярно-биологических исследований, принимал активное участие в обследовании пациентов в отдаленном послеоперационном периоде. Автор самостоятельно произвел статистическую обработку полученных результатов.
Результат клапаносберегающего протезирования корня аорты с реимплантацией АК не зависит от гистологических особенностей поражения аорты, размеров и функции ЛЖ. Предикторами успеха хирургической коррекции является соответствие ФК АК и диаметра сосудистого протеза, а также ресуспензия створок АК, обеспечивающая коаптацию последних выше уровня ФК АК. Реимплантация АК по модифицированной методике David I у больных с аневризмой корня аорты и неизмененными створками клапана аорты является эффективным и относительно безопасным вмешательством.
Атеросклеротическое поражение восходящего отдела аорты часто сопутствует морфологическим изменениям створок АК, в то время как КМ аорты не ассоциирован со структурными изменениями АК. Повышенное содержание активной формы ММП-9 в стенке восходящего отдела аорты ассоциировано с возникновением и прогрессированием аневризматического расширения указанного отдела аорты у пациентов с КМ аорты.
Основные положения работы изложены и обсуждены на заседании секции сердечно-сосудистой хирургии Хирургического общества имени Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 2008), XIII Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2009 г.), XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009 г.).
Результаты диссертационного исследования внедрены в повседневную деятельность отделений сердечно-сосудистой хирургии ФГУ «ФЦСКЭ имени В.А. Алмазова Минздравсоцразвития» (СПб, ул. Аккуратова, д. 2).
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 в реферируемых ВАК отечественных, 2 – в зарубежных журналах.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
