Введение к работе
Актуальпость темы. Перемежающейся хромотой по данным доклада Всемирной организации здравоохранения 1988 года страдает около 5% лиц пожилого возраста. Это связано, в основном, с атеросклеротическим поражением артерий. Около 10% населения Земли страдает той или иной формой атеросклероза артериальной системы. При этом поражаются артерии самой различной локализации, а на долю артерий нижних конечностей пргосодится приблизительно 2% [Белов КВ., 1987]. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) составляют приблизительно 3 - 4% от числа всех хирургических заболеваний [Поцвей А.В., 1977]. В настоящее время наблюдается глобальная тенденция к увеличению числа больных облитерирующими артериопатиями. На Всемирном конгрессе международного общества протезистов и ортопедов в 1980 г. было отмечено, что причиной первичной ампутации нижних конечностей в 10% случаев является сосудистая патология, при этом 72% из всего количества "сосудистых ампутаций" приходится на хронические сосудистые заболеваїшя. При сохранении данной тенденции к 2020 году доля ампутаций выполненных в связи с заболеваниями сосудов может составить 45% [Кирнус Л.М., 1987]. Если количество ампутаций выполненных в Швеции в 50-х годах составляло 17 на 100 000 жителей, то в настоящее время - около 50.
Особенностью облитерирующих артерионатий является в подавляющем большинстве случаев тенденция к неуклонному прогрессировагапо. При естественном течении атеросклеротиче-ского поражения, в частности в аорто-подвздошном сегменте, более 1/3 больных умирает в течение 5-8 лет от начала болезни, 25 - 50 % из них за тот же период времени переносят ампутацию пораженной конечности [Лыткин М.И.. 1981].
Число ампутаций, по данным различных авторов [Silbert Boyd, Singer, Juergens, Bloor, Suabi, Tilllgren, Delahaye, Yurparto], составляет за 3-5 лет наблюдения от 5,6 до 15% (в среднем - 9%). Этот процент возрастет при наличии сахарного диабета: по данным Silbert, число ампутаций у больных без диабета - 8%, с диабетом - 34% за 5 лет. Результаты исследования, проведенного Lidberger, показали, что в Великобритании, Уэльсе и Северной Ирландии причиной 5582 ампутаций нижних конечностей в 63,9% случаев были недиабетические сосудистые заболевания и в 83,9% имел место сахарный дігабет. При сахарном диабете также выше смертность больных. По данным исследования, проведенного в 1995 г. в Швеции, у больных ХОЗАНК (кото-
рым хирургическое вмешательство выполнить было невозможно), смертность в течение 5 лет при отсутствии диабета составила 50%, при диабете - 60%. Ампутация была выполнена у 50% больных диабетом.
Изложенное выше определяет особый интерес исследователей к тяжелым стадиям хронической артериальной недостаточности, когда угроза ампутации становится вполне реальной.
Ни у кого сейчас не вызывает сомнения тот факт, что именно реконструктивное вмешательство на сосудах конечности является оптимальным способом лечения хронической критической ишемии. Однако реконструктивную операцию или ангиопластику у таких пациентов возможно выполнить, в частности по данным А.В. Покровского (1994), не более чем в 70-15% случаев, т.е. около четверти больных с тяжелыми стадиями ишемии признаются неоперабельными. Именно это обстоятельство заставляет специалистов разрабатывать новые способы реваскуля-ризации конечностей. Как один из способов непрямой реваску-ляризации в 80-х годах Ф.Н. Зусманович и соавторы предложили новый способ хирургического лечения ишемии нижних конечностей, который получил название реваскуляризирующая остео-трепанация (РОТ). Данный способ применялся автором не только у больных с критической ишемией, но и пациентов с ишемией легкой степени. Тем не менее, в настоящее время в основном она используется как способ лечения тяжелых стадий хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.
Сегодня методика РОТ активно применяется во многих хирургических стационарах России. Методика технически проста, малотравматична и безопасна для больного. Опубликовано большое количество работ по результатам применения РОТ, в том числе, в сочетании, с таким способом непрямой реваскуля-ризации, как поясничная симпатэктомия (ПСЭ).
Однако по данным публикаций имеется большие отличия в результатах применения РОТ, особенно в отдаленном периоде (более года) после операции. Разброс цифр положительных результатов применения РОТ на фоне критической ишемии составляет от 50%> до 75% у разных авторов [Белкин А.А., 1994; Казанчян П.О., 1997; Кошкин В.М. 1997], т.е. результаты далеки от стабильных, и тем самым порождают скептическое отношение к данному методу лечения.
Цель исследования: улучшение ближайших и отдаленных результатов применения методики реваскуляризирующей остео-трепанации (РОТ) у больных с нереконструируемыми поражениями артериального русла.
-
Уточнить показания к операции РОТ, а также уточнить состояния, при которых РОТ малоперспективна.
-
Определить показания к выполнению РОТ в сочетании с поясничной симпатэктомией (ПСЭ) и проведением курса инфузионной терапии препаратами простагландинов группы Е1 (ПГЕ1).
-
Определить место лазерной допплерфлоуметрин (ЛДФ) как диагностического метода в дифференциальной диагностике хронической критической и субкритической степенями ишемии.
-
Определить совокупность функциональных тестов на фоне ЛДФ, позволяющих достоверно дифференцировать критическую и субкритическую степени ишемии конечности, а также прогнозировать целесообразность таких методов лечения как ПСЭ и терапия препаратами ПГЕ1.
-
Провести сравнение результатов РОТ в сочетании с ПСЭ, терапией препаратами ПГЕ1 с результатами, полученными при использовании РОТ изолированно.
-
Определены способы обследования, позволяющие выяснить целесообразность применения РОТ у больных с хронической критической и субкритической ишемией на фоне нереконструктабельных поражений артериального русла нижних конечностей.
-
Определены показания для сочетания РОТ с ПСЭ и терапией препаратами ПГЕ1.
-
Определены критерии, позволяющие прогнозировать результаты РОТ в ближайшем и отдаленном периодах после операции.
-
Обследование пациентов проводилось с точки зрения современной дополненной классификации Фонтейна, в которой выделены стадии хронической губкритической и критической ишемии (ишемия III А и III Б).
-
При использовании методики ЛДФ получены дополнительные подтверждения различий между субкрнтической и критической стадиями ишемии нижних конечностей.
-
Определены методики, которые позволяют объективизировать состояние микроциркуляторной системы конечностей на фоне хронической критической и субкритической ишемии. Данные способы исследования также позволяют выяснить резервные возможности системы микроциркуляции и тем самым определить показания к РОТ в сочетании с другими способами лечения или изолированно.
-
Установлено, что наилучшие результаты применения метода РОТ изолированно или в сочетании с ПСЭ и (или) терапией препаратами группы ПГЕ1 достигаются при наличии субкритической ишемии нижних конечностей.
-
Благодаря уточнению показаний удалось добиться улучшения результатов РОТ в ближайшем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после операции.
-
Определены критерии, которые позволяют прогнозировать результаты применения РОТ изолированно или в сочетании с другими способами лечения.
-
При изолированном использовании метода РОГ наилучшие ближайшие и отдаленные результаты получены у пациентов с дистальним типом поражения артериального русла (артерии голени, дистальная часть подколенной артерии) на фоне ишемии III А.
-
Основным способом обследования больных с хронической критической и субкритической ишемией нижних конечностей с точки зрения показаний к РОТ является лазерная допплерфлоуметрия (ЛДФ) с применением ряда функциональных тестов.
-
При выявлении положительной реакции микроциркулятор-ного русла кожи и мышц па симпатические воздействия (проба Вальсальвы при лазерной допплерфлоуметрии) показано сочетание РОТ с ПСЭ независимо от распространенности поражения артериального русла конечности.
-
Лазерная допплерфлоуметрия позволяет определить реакцию микроциркуляторного русла конечности на однократное введение препаратов 111Ы и тем самым прогнозировать целесообразность их назначения в послеоперационном периоде.
5. Прогноз РОТ зависит не столько от динамики прироста напряжения кислорода крови (PCh) в послеоперационном периоде, сколько от реакции микроциркуляторного русла на вмешательство.
По теме диссертации опубликовано шесть печатных работ. Результаты исследований обсуждены на III Европейском Конгрессе Анпюлогов, проходившем с 3 по 5 декабря 1997 г. в Варшаве, Польша и на IV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, проходившем с 8 по 11 декабря 1998 года в НЦССХ им. АН. Бакулева, Россия. Результаты исследования были также представлены в докладе на конференции по сосудистой хирургии, посвященной обмену опытом по применению медицинской продукции фирмы "W. L. Gore & Associates Inc." между ангиохирургами России и Израиля, проходившей с 25 но 28 октября 1998 года в Тель-Авиве, Израиль.
Результаты работы внедрены в клиническую практику лаборатории хирургии сосудов НИЦ ММА им. И.М. Сеченова и в практику отделения сердечно-сосудистой хирургии ГКБ № 7 города Москвы.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:
![Комбинированное лечение хронической ишемии нижних конечностей с использованием стимуляторов ангиогенеза [Электронный ресурс]](/i/i/4364/197711.png "Комбинированное лечение хронической ишемии нижних конечностей с использованием стимуляторов ангиогенеза [Электронный ресурс] Демидова Ольга Александровна")
