Введение к работе
Актуальность проблемы
Синдром компрессии чревного ствола (СКЧС) – это врожденное заболевание, возникающее при нарушении анатомических взаимоотношений между аортой и поясничной частью диафрагмы. При этом формируются условия для экстравазальной компрессии чревного ствола (ЧС), то есть его сдавления срединной дугообразной связкой диафрагмы (СДСД), внутренними ножками диафрагмы, а также фиброзно-измененной нейроганглионарной тканью чревного сплетения (Большаков О.П. и соавт., 2001; Гавриленко А.В. и соавт., 2000; Игнашов А.М., 1981; Курбангалеев С.И. и соавт., 1975; Покровский А. В. и соавт., 1982; Поташов Л. В. и соавт., 1985; Седов В.М., 1985; BechF.R., 1997; Dunbar J.D. et al., 1965; Harjola P.T. et al., 1968).
Компрессионный стеноз (КСЧС) приводит не только к сужению просвета ЧС с развитием ишемии в его бассейне, но также и к компрессии периартериально расположенной нейроганглинарной ткани чревного сплетения (Гервазиев В.Б., 1988).
Клинические проявления СКЧС разнообразны и, как правило, включают абдоминальный болевой, диспептический, нейровегетативный синдромы, психосоматические расстройства, также выделяют синдром ишемической гепатопатии (Ванчакова Н.П., 1994; Игнашов А.М. и соавт., 2004; Игнашов А.М. и соавт., 1980; Поташов Л. В. и соавт., 1985; Седов В.М., 1985). По данным J. Warter et al. (1976), большинство больных СКЧС имеют различные признаки дизавтономии.
В то же время именно нарушения функции вегетативной нервной системы могут приводить к повреждению механизмов регуляции артериального давления (АД), в частности способствовать развитию постпрандиальной гипотензии (ПГ) (Тюрина Т.В., 2003; Hirayama M. et al., 1993; Hoeldtke R.D. et al., 1991; Kooner J.S. et al., 1989; Lipsitz L.A. et al., 1993; Mathias C.J., da Costa D.F., McIntosh C.M. et al., 1989; Mathias C.J., da Costa D.F., Fosbraey P. et al., 1989; Onrot J. et al., 1985; Raimbach S. et al., 1989; Robertson D. et al., 1981; Seyer-Hansen K., 1977). ПГ характеризуется значимым снижением систолического АД (САД) в течение двух часов после окончания приема пищи и/или появлением жалоб на ухудшение самочувствия, совпадающих по времени с этим снижением (Jansen R.W., Lipsitz L.A., 1995). Клиническая картина постпрандиального недомогания у пациентов с ПГ – развитие обморока, резкой слабости, головокружения, тошноты и других симптомов (Aronow W.S., Ahn C., 1994; Fagan T.C. et al., 1990; Jonsson P.V. et al., 1990; Lipsitz L.A. et al., 1983; Lipsitz L.A., Pluchino F.C., Wei J.Y. et al., 1986; Mathias C.J., da Costa D.F., McIntosh C.M. et al., 1989; Micieli G. et al., 1987; Seyer-Hansen K., 1977; Vaitkevicius P.V. et al., 1991) – сходна с комплексом нейровегетативных жалоб, возникающих у больных СКЧС после приема пищи (Поташов Л. В. и соавт., 1985; Warter J. et al., 1976). В последнее время появились сообщения о выявлении ПГ и у больных с СКЧС (Тюрина Т.В., 2003). Закономерен вопрос относительно роли ПГ в клинической картине СКЧС и исходах оперативного лечения больных СКЧС. Также требует дополнительных исследований патогенез ПГ у больных СКЧС.
Подходы, используемые для диагностики ПГ, до настоящего времени не стандартизованы (Van Orshoven N.P. et al., 2010). Для этих целей применяются как единичные измерения АД, так и автоматическое мониторирование АД в течение определенного периода времени (Aronow W.S., Ahn C., 1994; Fisher A.A. et al., 2005; Kohara K. et al., 1998; Maurer M.S. et al., 2000). Окончательно не решен вопрос об особенностях проведения пробы со стандартной пищевой нагрузкой для постановки диагноза ПГ. Во многих исследованиях при диагностике ПГ не учитывались жалобы пациента, появляющиеся в постпрандиальном периоде в момент снижения САД, если степень этого снижения была незначительной.
Таким образом, в настоящее время остаются не разработанными рекомендации по диагностике ПГ, в том числе и у больных СКЧС.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных синдромом компрессии чревного ствола и диагностику синдрома компрессии чревного ствола в сочетании с постпрандиальной гипотензией.
Задачи исследования
1. Определить частоту постпрандиальной гипотензии у больных синдромом компрессии чревного ствола.
2. Разработать рекомендации по диагностике постпрандиальной гипотензии у больных синдромом компрессии чревного ствола.
3. Определить некоторые патогенетические механизмы развития постпрандиальной гипотензии у больных синдромом компрессии чревного ствола.
4. Оценить результаты оперативного лечения больных синдромом компрессии чревного ствола в сочетании с постпрандиальной гипотензией.
Научная новизна исследования
На репрезентативном клиническом материале установлена значительная распространенность сочетания СКЧС и ПГ. Определена диагностическая и лечебная тактика при таком сочетании.
Высокая распространённость сочетания СКЧС и ПГ может свидетельствовать о влиянии КСЧС на развитие нарушений функции вегетативной нервной системы с последующим развитием ПГ.
Установлено, что ряд симптомов, нередко отмечаемых у больных с СКЧС, может быть вызван сопутствующей ПГ.
Практическая ценность работы
Доказана клиническая целесообразность ультразвукового дуплексного сканирования чревного ствола и верхней брыжеечной артерии у больных с ПГ для диагностики СКЧС.
Разработаны рекомендации по диагностике ПГ у больных СКЧС.
Показана высокая эффективность операции декомпрессии ЧС у больных с сочетанием СКЧС и ПГ.
Доказана целесообразность выявления ПГ у больных СКЧС для проведения адекватного своевременного лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Сочетание СКЧС и ПГ выявляется у 2/3 пациентов с СКЧС.
2. Диагностика ПГ должна быть основана на результатах как суточного мониторирования АД, так и пробы со стандартной пищевой нагрузкой. Для постановки диагноза ПГ обязательно должен учитываться не только уровень САД в постпрандиальном периоде, но и возникновение жалоб после приема пищи.
3. Основным звеном в патогенезе ПГ у больных СКЧС является выраженное и продолжительное снижение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), связанное с приемом пищи, при недостаточном уровне компенсаторных реакций. Подобное снижение ОПСС наблюдается у всех пациентов с ПГ вне зависимости от степени снижения САД.
4. После оперативного лечения больных с сочетанием СКЧС и ПГ у 50% пациентов признаков ПГ при контрольном обследовании выявлено не было. Сохраняющаяся после операции ПГ может служить причиной жалоб у части пациентов. Такие больные после операции должны наблюдаться у кардиолога.
Личный вклад диссертанта в проведенном исследовании
Автор принимал непосредственное участие в обследовании и лечении всех включённых в исследование больных, в том числе принимал участие во всех операциях у пациентов с СКЧС. Автор освоил работу с суточным монитором BPLab в модификации МнСДП-3 и с аппаратом TFMonitor фирмы CNSystems. Автором разработаны рекомендации по диагностике ПГ у больных СКЧС. Также автором проведена статистическая обработка материала.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в практическую работу и учебный процесс клиники госпитальной хирургии №1 СПбГМУ имени академика И.П.Павлова (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8), а также Ленинградского областного кардиологического диспансера (Санкт-Петербург, Полюстровский пр., 12).
Апробация и реализация результатов работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на LXX научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины-2009», (Санкт-Петербург 2009), на симпозиуме Всероссийского научного общества кардиологов по синкопальным состояниям, прошедшем в рамках IX Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца "КАРДИОСТИМ", (Санкт-Петербург 2010) и на XI конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии, (Новгород 2010)
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 из списка, рекомендованного ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 24 отечественных и 137 иностранных источников. Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами, 5 рисунками.
