Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Актуальность проблемы 9-38
1.1. Краткая историческая справка 9-10
1.2 Топографо-анатомические взаимоотношение костно-мышечных структур с сосудисто-нервными пучками верхней конечности, создающие условия для развития синдрома компрессии 10-24
1.3. Клиника и диагностика синдрома компрессии сосудисто-нервного пучка на выходе из грудной клетки 24-32
1.4. Лечебная тактика синдрома компрессии сосудисто-нервного пучка на выходе из грудной клетки 32-38
Глава 2. Клинический материал и методы исследования 39-48
2.1. Общая характеристика больных 39-40
2.2. Классификация синдрома компрессии сосудисто-нервного пучка на выходе из грудной клетки 41-44
2.3. Современные методы диагностики с синдромом компрессии сосудисто-нервного пучка на выходе из грудной клетки 44-48
Глава 3. Результаты диагностики, показания и выбор тактики хирургического лечения 49-67
3.1. Результаты дооперационного обследования больных 49-59
3.2. Показания и выбора тактика хирургического лечения с учетом клинических форм заболевания 60-61
3.3. Выбора хирургического доступа 61-67
Глава 4 Ближайшие результаты хирургического лечения 68-74
Глава 5. Отдаленные результаты и качества жизни декомпрессирующих операции в зависимости от форм и тяжести синдрома компрессии СНП 75-86
Заключение 87-92
Выводы 93
Практические рекомендации 94
Список литературы 95-109
- Краткая историческая справка
- Общая характеристика больных
- Результаты дооперационного обследования больных
- Ближайшие результаты хирургического лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Синдром компрессии сосудисто-нервного пучка на выходе из грудной клетки -это группа нейроваскулярных синдромов, возникающих при сдавлениях подключичных вены, артерии, а также плечевого нервного сплетения на различных уровнях в области-их выхода из грудной клетки обусловленные нарушением топографических взаимоотношений мышечных и костных структур. Синдром компрессии сосудисто-нервного пучка - это собирательный термин и объединяет группу синдромов получивших в литературе названия: синдром выхода из грудной клетки (СГВ), синдром верхней грудной апертуры (СВГА), скаленус-синдром (СС), синдром шейного ребра (СШР), косто-клавиокулярный синдром (РКС), синдром малой грудной мышцы или гиперабдукционный синдром (СМГМ), (D. В. Roos, 1966,1. С Owens, 1985).
По данным Б. В. Петровского и соавт. (1970), это заболевание составляет 8-10% числа окклюзии всех ветвей дуги аорты. Патология развивается в более молодом возрасте и наивысшего своего пика достигает к 30-40 годам, что делает эту проблему еще более актуальной в плане социальной и трудовой реабилитации и встречается в практике врачей различных специальностей: хирургов, ортопедов, невропатологов, терапевтов. Разнообразие и многочисленность жалоб больных, схожесть клинической картины с многими другими заболеваниями, относительно небольшая частота этой патологии в общей структуре заболеваемости зачастую приводят к диагностическим ошибкам. Все эти больные первично обращаются за медицинский помощью к участковому терапевту или невропатологу с диагнозами: болезнь Рейно, миозит, плечелопаточный периартрит, остеохондроз шейного отдела позвоночника и т.д., в результате чего проводится неадекватная медицинская помощь, и в итоге некоторые больные обращаются к специалисту ангиохирургу с осложненными течениями заболевания.
Несмотря на возросший в последнее время интерес к этой проблеме российских (Н. А. Шор и соавт., 1993, В. В. Попов, 1994, Н. Ф.Дрюк и соавт., 1995, А. Н.Селезнев, 1998, В. И. Петров, 2000) и зарубежных ученых (J. Gillard et al., 2000, К. D. Hagspiel et al., 2000, M. Remy-Jardin et al., 2000, L. Davidovic et al., 2001, R. N. Sheth et al., 2001), до сих пор нет единого мнения относительно этиопатогенеза заболевания, отсутствует четкий > алгоритм диагностики, что соответственно, затрудняет своевременную постановку правильного диагноза, показаний и выбора метода хирургического лечения (М. Merle, 2000, Г. Р. Аскерханов и соавт., 2003).
Все сказанное выше является свидетельством того, что многие вопросы этиологии и патогенеза этого нередко встречающегося заболевания еще мало изучены. Недостаточно уделено внимания вопросам диагностики данной патологии особенно на различных стадиях заболевания.
В отечественной медицине в 80-90-х годах появилось несколько диссертационных работ посвященных хирургической коррекции синдрома компрессии сосудисто-нервного пучка на выходе из грудной клетки. В НЦССХ имени А. Н. Бакулева РАМН во второй половине 80-х годов прошлого столетия профессор А. А. Спиридонов внедрил метод трансаксиллярной резекции первого ребра как основной метод хирургического лечения данной патологии, непосредственные результаты операции были оценены кандидатской диссертации А. В. Варданяна (1990). По результатам проведенной данной работы был разработан оптимальный комплекс диагностических и методологических подходов к лечению данной категории больных.
Однако, несмотря на имеющийся прогресс в данной области, остались неизученными отдаленные результаты реконструктивных операций как в аспекте изучения клиники сосудистой недостаточности краниального и брахиального бассейнов, так и качество жизни оперированных больных.
Все сказанное подтверждает актуальность проблемы и необходимость дальнейшего ее изучения.
Цель исследования:
Улучшить результаты лечения больных с синдромом грудного выхода, за счет разработки оптимального комплекса диагностических исследований и выбора патогенетических и обоснованных методов лечения
Задачи исследования:
1 .Изучить роль анатомических структур шеи и верхней грудной апертуры в патогенезе синдрома грудного выхода.
2.Определить выбор хирургических доступов и тактику хирургического лечения с учетом клинических форм заболевания.
3.Разработать клинико-симптоматическую классификацию СГВ с учетом степени поражения каждого компонента СНП.
4.Провести сравнительный анализ непосредственных результатов операций в зависимости от формы СГВ.
5.Изучить отдаленные результаты и качество жизни больных после хирургического лечения СГВ.
Научная новизна:
1.В ходе выполнения работы изучена роль анатомических структур шеи и верхней грудной апертуры в патогенезе синдрома выхода.
2.Разработан клинико-диагностический алгоритм для больных с различными формами СГВ.
3.Разработан выбор тактики хирургического лечения с учетом клинической формы заболевания.
4.Предложено дополнение к классификации СГВ.
5.Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты лечения, изучено качества жизни оперированных больных, предложены реабилитационные мероприятия по ее улучшению у больных с осложненными формами СГВ.
Практическая значимость:
1..Использование предложенного клинико-диагностического алгоритма позволяет улучшить диагностику на ранних стадиях, повысить эффективность лечения и качество жизни больных.
2.Предложенная классификация позволяет упростить и в тоже время систематизировать степень выраженности и особенности клинического течения СГВ. Основанные на этих принципах этиопатогенетические подходы к разработке показаний к хирургическому лечению позволят улучшить результаты лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Одним из главных критериев в диагностике синдрома компрессии СНП является наличие динамической компрессии сосудисто-нервного пучка при вьшолнении позиционных проб, подтвержденной с помощью специальных методов исследования.
2.УЗДГ с ДС является высокоинформативными методами исследования, позволяющими определить вид, форму, тяжесть течения СГВ, а при сосудистых осложнениях для оценки уровня и протяженности поражения и определения возможности реконструктивного вмешательства показана ангиография.
З.В качестве предрасполагающих факторов развития необходимо учитывать пол и конституциональные особенности больных, а также наличие заболеваний, травм шеи и плечевого пояса, принадлежность к определенным профессиям и занятиям спортом, причем для различных видов СГВ характерны разные предрасполагающие факторы.
Апробация работы:
Материал и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 1 .Двенадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 28-31 октября 2006г.).
2.0диннадцатый ежегодной сессии НЦ ССХ им. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных (Москва13-16 мая 2007г).
3.Объединенной конференции отделения хирургического лечения артериальной патологии, отделения хирургического лечения венозной патологии, отделения хирургического лечения нарушения мозгового кровообращения, отделения микрососудистой и пластической хирургии, отделение рентгенохирургических, электрофизиологических методов исследования, лечения и апробации новых технологий и научно-клиническое отделение НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 24 октября 2007г
Публикация и внедрения. По теме диссертации напечатано 8 научных работ: 1. В одиннадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов г. Москва, 23-26 октября 2005г «Показания к операции трансаксиллярному резекции первого ребра при синдроме сдавления сосудисто-нервного пучка на выходе из грудной клетки». 2. В двенадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов г. Москва, 28-31 октября 2006г. I. «Классификация синдрома компрессии сосудисто-нервного пучка на выходе из грудной клетки»., П. «Сравнительная оценка способов лечения компрессионного синдрома грудного выхода». 3. Одиннадцатая ежегодная сессия НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференции молодых ученных Москва 15-18 мая I. «Качества жизни больных синдрома грудного выхода в зависимости от выраженности клинического течения», И. «Качества жизни больных синдрома грудного выхода в зависимости от клинического проявления». Опубликовано 3 статьи в Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». «Анатомические предпосылки, этиопатогенез и современные методы лечения синдрома компрессии сосудисто-нервного пучка на выходе из грудной клетки», «Классификация и ближайшие результаты хирургического лечения синдрома компрессии сосудисто-нервного пучка на выходе из грудной клетки», «Отдаленные результаты хирургического лечения синдрома компрессии сосудисто-нервного пучка на выходе из грудной клетки». На научно-практическом конференции отделение проведен доклад «Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения синдром компрессии сосудисто-нервного пучка на выходе из грудной клетки».
Диссертация внедрена в практику в отделе магистральных сосудов Института коронарной и сосудистой хирургии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.
Диссертация изложена на русском языке на 109 страницах машинописного текста.
Состоит из оглавления, введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 193 источников, из них 61 отечественных и 132 зарубежных. Работа иллюстрирована 22 рисунками и 19 таблицами.
Считаю своим долгом выразить благодарность моему непосредственному научному руководителю, руководителю отделения хирургического лечения артериальной патологии дмн. Аракеляну Валерию Сергеевичу за творческое руководство, огромный вклад в выполненной данной работы, а также научному консультанту, ведущему научному сотруднику отделения венозной патологии дмн. Малинину Александру Александровичу за повседневную помощь и поддержку в выполнении данной научной работы. Выражаю свою признательность всем сотрудникам отдела магистральных сосудов, рентгенологии, анестезиологии, реанимации и функциональной диагностики за активное участие в выполнении настоящей работы.
Краткая историческая справка
Несмотря на то, что со времени первых описаний синдрома компрессии сосудисто-нервного пучка прошло больше века, проблема по сей день остается нерешенной.
В истории изучения синдрома компрессии сосудисто-нервного пучка на выходе из грудной клетки насчитывается три спорных периода:
Первый период (1740-1927г.г.) начался с описания одной из главных его анатомических причин - шейных ребер. Coopler в 1818 году описал клиническое проявление болезни. Причинами развития болезни занялись после обнаружения и изучения Грубером рудиментных шейных ребер. J Hilton в 1853 году сообщал в своей работе, что экзостоз ребер может явиться причиной фактора сдавления подключичной артерии, которое приводило к гангрене кончиков пальцев кисти. В 1861 году Н. Coote сообщил об успешной резекции первого ребра, после которой отмечалось клиническое улучшение с восстановлением пульсации на лучевой артерии. В 1905 г. Мерфи произвел резекцию шейного ребра, которая вызвала образование аневризмы подключичной артерии [113].
Второй период насчитывается с 1920 по 1956 г.г., когда было установлено, что такие же симптомы выявляются и при отсутствии экзостоза ребра и наличии дополнительного шейного ребра. В 1927 году Adson A.W. et Coffey J. R. сообщили о том, что лишь в 0,056% случаев из числа 540413 «здоровых» лиц отмечается наличие шейного ребра и только в 45% случаев развиваются симптомы СГВ; заметно повысился интерес к роли других факторов вызывающих СГВ как фиброзные тяжи и связки, передние и средние лестничные мышцы, реберно-ключичный промежуток и малая грудная мышца, которые также могли вызвать СГВ [61].
Последний, третий период ведет отсчет с 1956 г., ознаменованного введением термина СГВOS. Этот период связано с разработкой техники резекции первого ребра. В 1962 году Clagett для резекции первого ребра разработал задний паравертебральний доступ, в 1966 Roos - трансаксиллярную и в 1968 году Gol -подключичный доступ [168]
Литературные данные показывают, что интерес к шейным ребрам возник после того как Грубер изучил и описал рудиментные шейные ребра и предложил классификацию. В последующие годы в ходе исследования отмечалось развитие синдрома и при отсутствии шейных ребер и после операции удаления шейных ребер и их рудиментов, больные не всегда избавлялись от симптомов заболевания [54]. Н. С. Naffziger (1937), проводя операцию скаленотомии у больных с компрессией сосудисто-нервного пучка при отсутствии шейного ребра, добился хороших результатов и предложил использовать термин "skalenus syndrom", опустив слово "anticus", потому, что уже в тот период имелись данные о том, что в патологический процесс может вовлекаться не только передняя, но и средняя, иногда малая лестничная мышца. Множество авторов пришли к выводу, что участие лестничных мышцей встречается с большей частотой, чем таковой в сочетании с шейными ребром и другими факторами [33,85,124,147,164,168,187].
Позже изучая клинические проявления синдрома, М. A. Falconer et G. Weddel в 1943 году и J. Wright в 1945 году доказали и подтвердили, что на возможности сдавления сосудисто-нервного пучка не малую роль играет характер и строение реберно-ключичного пространства и область прикрепления сухожилия малой грудной мышцы к клювовидному отростку лопатки. Этими авторами и были введены термины "реберно-ключичный синдром", "синдром малой грудной мышцы" и "гиперабдукцонный синдром" [100].
Подчеркивая сходство патогенетической основы и клинических проявлений, этих заболевании R. М. Peet et al. в 1956 году предложил термин "toracic outlet syndrome"(TOS). С. G. Rob et A. Standven (1958), объединив причину возникновения и общую симптоматику всех синдромов решили назвать этот симптомокомплекс «синдром компрессии на выходе из грудной клетки» [113,166]. В 1983 году D. В. Roos разделил синдром грудного выхода на неврологическую, артериальную и венозную формы [167].
В современной отечественной литературе заболевание известно как "нейроваскулярный синдром плечевого пояса и рук", "компрессионный синдрома грудного выхода", "синдром верхней грудной апертуры", "синдром компрессии сосудисто-нервного пучка на выходе из грудной клетки" [2,9,10,37,55].
Сосудисто-нервный пучок проходит в тесном пространстве между средней и передней лестничными мышцами, ключицей и первым ребром, а также под сухожилием малой грудной мышцы. В каждом из них фиброзная, мышечная и костная структура плотно окружают сосудисто-нервный пучок: подключичную вену, артерию и плечевое нервное сплетение. Как в анатомическом, так и функциональном отношении область верхней грудной апертуры является сложным участком, так как здесь находятся в тесном взаимоотношении крупные венозные и артериальные сосуды, вегетативные и симпатические нервные пучки, мышцы, фиброзные и костные структуры. При различных вариантах топографо-анатомических изменений и анатомического строения всех этих структур может происходить сдавление сосудов или нервов [55,154,162].
Подключичная вена, являясь продолжением подмышечной вены, прилегая к верхней поверхности латерального края первого ребра и хряща непосредственно сзади от пучков реберно-подключичной связки (lig. costoclaviculare), входит в грудную клетку спереди передней лестничной мышцы, позади реберно-ключичного сустава и сливаются с внутренней яремной веной. В области проекции реберно-подключичной связки вена сращена с надкостницей ребра и отчасти с надкостницей ключицы. В отдельных случаях может обнаруживаться двойная ПКВ, и латеральная вена располагается позади ПЛМ. Наблюдались случаи венозного кольца окружающего ПЛМ [34,4Г,51,162].
От вогнутой стороны дуги аорты отходят артерии к бронхам и к щитовидной железе, а от выпуклой стороны дуги идут вверх три ствола, считая справа налево: truncus brachiocephalicus, a. carotis communis sinistra и subclavia sinistra.
Подключичная артерия при выходе из грудной клетки, огибая купол плевры, пересекает заднюю бороздку первого ребра и входит в межлестничный промежуток позади лестничного бугра, к которому прикрепляется передняя лестничная мышца. Далее артерия, перегибаясь дугой над плоской поверхностью первого ребра, осуществляет изгиб под ключицей и подключичной мышцей, проходит позади малой грудной мышцы и под клювовидным отростком входит в подмышечную область. Расположения артерий на выходе не одинаково, иногда правая ПКА проходит не позади, как обычно, а через толщу передней лестничной мышцы, а левая - кпереди от этой мышцы. Слева ПКА. вследствие того, что она отходит от дуги аорты, является длиннее правой и располагается более глубоко, чем правая, начинающаяся от безымянной артерии. Поэтому артерия слева подходит к внутреннему краю ребра как бы несколько сзади наперед, а справа, отойдя от a. antonym, как бы направляется, немного назад. При прохождении ПКА при выходе из грудной клетки до перехода его в подмышечную область имеется три узких участка, где, возможно происходит сдавление: межлестничный промежуток, реберно-ключичное пространство и область прикрепления сухожилия малой грудной мышцы к клювовидному отростку лопатки.
Общая характеристика больных
Клинические методы обследования Клиническое обследование больных складывалось из двух основных этапов: сбора и анализа анамнестических данных; объективные и лабораторные обследования. При сборе анамнеза уточнялись: начало заболевания (острое или постепенное), причины его развития (травма, физические перегрузки плечевого пояса и рук), предрасполагающие факторы (чрезмерное занятие силовыми видами спорта, люди, чья работа связаны с определенными профессиями - автослесари, маляры).
Объективное обследование больных начиналось с осмотра симметричности плечевого пояса, состояния подкожных вен верхней конечности и предплечья, цвета кожи, пальпация над — и подключичной областей. При пальпации зоны расположения подключичной артерии в надключичной области обращали внимание на ослабление или отсутствие пульсации, что зависит от степени экстравазальнои компрессии или ее окклюзии, определения пульсации и аускультативного исследования магистральных артерий, измерение артериального давления на обеих руках.
Всем больным для выявления динамической непроходимости подключичных сосудов проводились позиционные пробы
Для оценки неврологических нарушений использовался стресс-тест Roos в положении рук, отведенных и согнутых в локтевом суставе под 90, производилось сжимание, и разжимание пальцев в медленном ровном темпе в течение 3 минут и проба Ланге - отведение верхней конечности на 90 и одновременной ее супинации с поворотом головы в противоположную сторону, что вызывает компрессию ПКА в межлестничном промежутке. Функциональные пробы, помимо определения пульса на лучевой артерии сопровождались аускультацией ПКА в подключичной и надключичной областей, а таюке измерением АД на плече.
Позиционные пробы проводились и интраоперационно после рассечения и удаления структур, вызвавших компрессию сосудисто-нервного пучка для определения адекватности выбранного способа декомпрессии. Всем больным проведено исследование содержания в периферической крови форменных элементов, гемоглобина, СОЭ, биохимические исследования крови - общий белок, глюкоза, билирубин его фракция и креатинин, развернутая коагулограмма.
Кроме всех этих исследований, в комплекс предоперационного обследования входило проведение электрокардиографии и эхокардиографии по стандартной методике.
Специальные методы исследования. Рентгенография шейного и грудного отдела позвоночника. Проводилась рентгенография шейного отдела позвоночника и грудной клетки в двух проекциях, в вертикальном положении для выявления увеличенных поперечных отростков С7, шейных ребер, характеристики первых ребер, ключицы и их соотношений, оценки ширины реберно-ключичного промежутка. Для исследования использовался рентгенодиагностический аппарат Duo DIAGNOST (Германия). Снимки выполнялись так, чтобы в прямой проекции визуализировались обе ключицы, шейный отдел позвоночника с 2-3 верхними парами ребер.
Ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование с ЦДК. Для исследования, оценки состояния артериального кровообращения по магистральным артериям верхних конечностей применялись УЗДГ и ДС. Исследование проводилось с помощью Vasoblo -2 (Германия) и Philips - Р -800, SD - 800 (Голландия).
Сначала в положении больного сидя при нормальном физиологическом, положении рук исследовалось состояние сосудов и кровотока в них на всем протяжении верхней конечности, то есть лучевой, локтевой, плечевой, подмышечной артерий, для чего в В-режиме оценивались просвет, диаметр и толщина стенки артерий, в режиме ЦДК по преобладанию красного и синего окрашивания уточнялись направление и характер кровотока, после чего в допплеровском режиме определяли характер кровотока и характеристику скоростных показателей.
С целью постановки конкретного диагноза исследовали кровоток по ПКА в дистальном ее сегменте в положении опущенной руке. В В-режиме в области подключичной ямки на границе с подмышечной впадиной проводился поиск оптимального положения датчика до тех пор, пока не удалось получить четкое и контрастное изображение сосуда в поперечном сечении. Под визуальным контролем исследование продолжалось в спектральном допплеровском режиме с графической регистрацией. Далее исследование проводилось при проведении позиционных проб. Во всех случаях оценивался характер кровотока (магистральный лли коллатеральный), о котором судили по чистоте спектрального окна на спектрограмме, и линейная скорость кровотока (степень ее снижения по сравнению с исходным уровнем). Косвенным признаком компрессии являлось уменьшение диаметра, сужение просвета артерии и изменение цветовой гаммы ЦДК при проведении проб. При опущенной руке ЛСК по ПКА в норме составляет, не менее 25 м/сек. При компрессии ПКА во время проведения позиционных проб ЛСК снижается в широком диапазоне.
У пациентов с признаками компрессии ПКВ исследования проводились в В-режиме с ЦДК: оценивались контуры и толщина стенок вены, наличие в просвете тромботических масс, а в допплеровском режиме- фазность, направление и скорость кровотока. Рентгеноконтрастные методы исследования. Аорто-артериография. Ангиографическое исследование является одним из наиболее точных диагностических методов исследования. Основным недостатком этого метода является его инвазивность.
Все исследования были проведены в отделении рентгенохирургических,. электрофизиологических методов исследования и лечения с апробацией новейших технологии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (руководитель отделением - к. м. н. Чигогидзе Н. А.). Для выполнения артериографии конечностей во всех случаях использовался пункционный доступ через бедренную артерию по Сельдингеру, под местной анестезией раствором новокаина 0,25%-10 мл с проведением катетера в восходящий отдел аорты и селективно в подключичной артерии. Применялись различные типы моделированных катетеров: Cobra, Head Hunter, Simmonds-Side Winder и неионный контрастный препарат Омнипак 300 или 350 фирмы Nicomed Amerchan (Нидерландия). Исследование проводилось на полупозиционной ретгеноангиографической установке Philips Integris Polydiagnost 3000 (Нидерландия) в стандартном режиме ДСА (дигитальной субтракционной ангиографии). Серия снимков производилась в исходном положении с приведенными к туловищу руками и при последовательном выполнении позиционных проб: с отведением руки, с гиперабдукцией, проб Ланге и Идена. При компрессии ПКА отмечалось сужение просвета артерии вплоть до прекращения поступления контраста ниже участка сдавления.
Результаты дооперационного обследования больных
Синдром компрессии был обусловлен или одним фактором (передняя лестничная мышца, шейное ребро, первое ребро с фиброзным тяжом, вертикальное и высокое расположение первого ребра, малая грудная мышца) или сочетанием указанных факторов в разной комбинации. Двухсторонняя локализация процесса, отмечалась у 47(61%) больных с клиническим проявлением, выраженная с одной стороной.
При анализе анамнестических данных удалось установить предполагающие факторы и причину заболевания. Из них у 23 (29%) больных (по данным рентгенографии) наблюдались костные аномалии, в основном в виде двухсторонних и реже односторонних шейных ребер. Высокое расположение первого ребра наблюдалось в 13(16%) случаях. Профессиональная деятельность, связанная с длительными физическими нагрузками верхних конечностей, была у 7(10%) пациентов.
Наиболее часто больные (88,3%) предъявили жалобы на ноющие боли в области шеи, надключичной ямке, плече, предплечье и кисти. У 6% больных отмечались интенсивные сильные боли во время сна. Слабости и быстрая утомляемость в руках, усиливающиеся при физической нагрузке, отмечались в 65% случаев. Ощущение зябкости, похолодание в пальцах рук, повышенная чувствительность к холоду отмечались у 58,4% больных. У 6(7,8%) больных отмечались проявления признаков синдрома Рейно в виде вазомоторных кризов, которые проявились резкой бледностью, онемением, похолоданием, жгучими болями в пальцах кисти провоцирующимся под воздействием низкой температуры и контактом с холодным предметом. У 3(4%) пациентов имелись жалобы на головные боли, головокружение, шум в ушах, которые явились проявлением симптомов ВБН.
Жалобы, проявляющиеся поражением неврологического компонента, отмечались у 49(63,6%) и выражались парестезией и покалыванием, в верхних конечностях распространяясь по медиальной поверхности, и захватывали III,IV,V пальцев кисти у 49,6% больных. У 14,2% больных отмечались нарушения точной координации движения пальцев кисти.
Жалобы, свидетельствующие о нарушении венозного оттока (усиление подкожного венозного рисунка, чувство тяжести, распирания в руке, преходящие или постоянные отеки), имели место в 18(23,7%) случаях, причем у 12 пациентов они были доминирующими.
На основании жалобы, клинического проявление и клинико-симптоматической классификации, изолированная клиническая симптоматика поражения отдельных компонентов СНП выявлена у 18(23,4%) больных: венозная недостаточность у 3(3,8%), артериальная в различной степени тяжести была у 14(18,2%) и неврологическая у 1(1,4%).
У 59(77,9%) больных симптомы сочетались в смешанной форме артериальной, венозной и неврологической в разной степени проявления. Поражения компонентов СНП с преимущественным клиническим проявлением венозной недостаточности с симптомами артериальной и неврологической недостаточности выявлены у 18(23,7%) пациентов, с преимущественными клиническими проявлениями, симптомами артериальной недостаточности, с симптомами венозной и неврологической недостаточности выявлены у 73(80,7%), и сочетание поражений трех компонентов СНП с преимущественным поражением неврологического компонента выявлено у 49(60%) (табл. 7).
Распределение больных на группы отражающие поражение компонента СНП и степени их проявления, дает возможность оценить результаты проводимых исследований.
Клиническая диагностика синдрома компрессии сосудисто-нервного пучка основывалась, прежде всего, на данных компрессионных проб, так как практически у всех больных отмечалось исчезновение пульса на лучевой артерии при тех или иных положениях (исключая больных с изначальным отсутствием периферического пульса при осложнениях). Таблица 7. Варианты поражений СНП (изолированных и в сочетании).
По результатам общего анализа крови и биохимического исследования значимых отклонений не выявлено. Результаты коагулограммы выявили незначительную гиперкоагуляцию.
По результатам анализа ЭКГ наиболее частыми нарушениями были синусовая тахикардия (в 8%) и блокада правой ножки пучка Гиса (в 4%).
По результатам ЭхоКГ у 7% больных наблюдалось атеросклеротическое изменение аортальных и митральных клапанов, пролобирование митрального клапана с региргитацией на 1+ у 6% больных. Результаты специальных методов исследования.
Рентгенография шейного и грудного отдела позвоночника. При рентгенологическом исследовании шейного и грудного отделов позвоночника проведено всем больным для выявления причины и предполагающих факторов и получены следующие данные: у 23(29%) больных наблюдались дополнительные шейные ребра 1ст-10, П-Шст-8, IVCT-5. Вертикальное расположение первого ребра у 13 больных, причем в 4 случаях сочеталось с дополнительным шейным ребром. Признаки остеохондроза отмечались у 7 больных. Рудименты шейных ребер и вертикальное расположение первых ребер являлись непосредственным фактором развития осложненной формами синдрома компрессии сосудисто-нервного пучка на выходе из грудной клетки (табл. 8) (рис. 9 а, б).
Осложненное течение СГВ наблюдалось в основном у больных с добавочными шейными ребрами 3-4 степени, вертикальное и высокое расположение первого ребра. В 10 случаях синдром Педжета-Шреттера наблюдалась у больных с вертикальным и высоким расположением 1 ребер. Аневризм и тромбоз ПКА с тромбоэмболией артерии верхних конечностей наблюдались у 9 больных с добавочными шейными ребрам.
Компрессия подключичной артерии совместно с компрессией позвоночной артерии с вертебро-базилярной недостаточностью наблюдались у 3 больных, и в одном случае на рентгенографии обнаружено шейное ребро 3-4 степени, а в двум остальным причиной компрессии ПА являлась передняя лестничная мышца. б
При проведении ультразвукового допплерография и дуплексного сканирования с проведеним позиционных проб признаки динамической компрессии ПКА отмечались у 40(52%) пациентов, характеризующимся изменением магистрального кровотока на коллатеральную в 63% или полное исчезновение в 37%, а величина ИСК снижалась 17,4 до 8,0 см/сек, и АД снижалось с 120 до 85,5 мм. рт. ст. на 30% от исходного уровня. У больных с неосложненной формой СГВ линейная скорость кровотока по ПКА при исходном положении руки превышала нижнюю границу нормы и составила в среднем 45 см/сек, что свидетельствует об отсутствии патологических изменений в ПКА в состоянии физиологического покоя верхней конечности.
Ближайшие результаты хирургического лечения
Клиническое проявление симптомов венозной недостаточности наблюдалось у пациентов с высоким и/или вертикальным расположением первого ребра. У 12(15,5%) пациентов болезнь протекала в осложненной форме. Всем пациентам произведено резекции первое ребра трансаксиллярным доступом, у 2 декомпрессия сопровождалась плече-яремным шунтированием. Короткий плоский хрящ 1 ребра в большей или меньшей степени закрыт спереди ключицей. Тонкостенная подключичная вена прилегает к верхней поверхности ребра и хряща и медиальной части ключицы непосредственно сзади от пучков реберно-подключичной связки. Вена сращена здесь с надкостницей ребра и отчасти с надкостницей ключицы. В норме плоскость, проведенная через верхнюю грудную апертуру, находится под углом к горизонтали, который изменяется-с возрастом. Ключица расположена почти горизонтально на проекции первого ребра. Высокое расположение первого ребра уменьшает реберно-ключичную щель, а увеличение связки и подключичной мышцы с наружной стороны давят ПКВ в сторону середины, в сторону реберно-ключичного угла. В результате этого ПКВ слишком близко располагается к реберно-ключичному участку, что становится более подверженным сдавлению. Правая ПКВ чаще подвержена сдавлению и тромбозу, чем левая. Это объясняется тем, что при слиянии подключичной вены в безымянную справа образуется угол, и в месте перехода подключичной вены к безымянной проходит диафрагмальный нерв, который в некоторых случаях может стать причиной сдавления, а левая сливается в прямую. Другое объяснение-это то, что правая рука является доминирующей.
Симптомы артериальной недостаточности разной степени тяжести наблюдались у 73(80,7%)пациентов и 49(60%) случаях сочетались с неврологическими и 15(20%) с венозными симптомами.
Симптомы проявляющейся артериальной недостаточности верхней конечности наблюдались у 53(69%) женщин из общего количества больных. Первое ребро по отношению к ключице расположено параллельно, и образуя щель. Немаловажное значение имеет размер и формы ключицы. Размеры и формы ключицы индивидуально изменчивы, что связано с ростом, телосложением, со степенью развития мускулатуры, полом. Выраженность изгибов ключицы также различна, в одних случаях более отчетливо выступает передняя ее кривизна, в других, наоборот, более выражена задняя кривизна кости, которая может упираться на первое ребра. У женщин ключица короткая, и чаще встречается форма с изгибом ключицы назад. В случае высокого расположения первого ребра и формы изгиба ключицы щель между ребром и ключицей, суживается. Щель менее 8 мм непременно приводит к сдавлению сосудов, что наблюдалось у наших больных.
Осложненное течение при поражении артериального компонента СНП имелось у 11(15%), преимущественно у пациентов с добавочными шейными ребрами 3-4ст. и высокое расположения первых ребер. Дополнительное шейное ребро соединяется непосредственно или посредством соединительнотканого тяжа с 1 ребром, а передняя лестничная мышца (в некоторых случаях малая лестничная мышца, проходя между плечевым нервным сплетением и ПКА) прикрепляется не к первому ребру, а добавочному шейному ребру. Симптоматика обусловлена натяжением нижнего ствола плечевого сплетения, перегибом и сдавлением артерии. Сдавление артерии приводит к турболенции потока крови в ней, гидростатической вибрации стенки с последующим постстенотическим ее расширением. Вследствие повреждения интимы артерии может наступить атероматозная дегенерация стенки или тромбоз сосуда. Вследствие таких изменений образовавшийся пристеночный тромб может отрываться и вызывать периферическую тромбоэмболию сосудов верхней конечности.
Компрессия подключичной артерии совместно с компрессией позвоночной артерии наблюдалась у 3 больных, в 1 случае на рентгенографии обнаружены шейное ребро 3-4 степени, где произведено резекция добавочного шейного ребра с резекцией и реимплантацией позвоночной артерии в новое устье, у 2 причиной компрессии были мягкотканые структуры: операция скаленотомия дополнялась периартериальнои симпатэктомией
Симптомы вертебробазилярной недостаточности были обусловлены нарушением кровотока по позвоночным артериям, которая возникала при перегибе или сдавлении передней лестничной мышцей или фиброзными тяжами в случаях, когда позвоночная артерия отходила не от верхней поверхности подключичной артерии, а от ее задней поверхности или при ее смещении.
В ближайшем послеоперационном периоде у 72% пациентов отмечены хорошие результаты с полной редукцией клинических проявлений. У 25,3% получены результаты с уменьшением степени выраженности клинических проявлений. Улучшение не наступило у 2(2,7%) больных с проявлением синдрома Рейно.
Хорошие результаты имелись у больных с продолжительностью болезни менее 3 лет, что указывает на прямую зависимость.результатов от длительности заболевания. У больных с осложненной формой, несмотря на тяжелые клинические проявления, после проведенных реконструктивных операций на сосудах отмечались удовлетворительные результаты.
Учитывая отсутствие в отечественной и зарубежной литературе данных о критериях, позволяющих выделить в СГВ в доминирующее клиническое проявление отдельные его виды, мы на основе жалоб и клинических проявлений попытались проследить признаки, характерные для каждого конкретного синдрома, по степени его проявлений. Предлагая дополнение к классификацию, мы основывались на том факте, что динамическая компрессия ПКА является доминирующей и в разной степени проявляется у всех пациентов, являясь одних из главных признаков СГВ. Кроме того, именно степень нарушения артериального кровотока определяет тяжесть заболевания и на результатов хирургического лечения влияет, насколько поражен артериальный компонент СНП. Предложенная классификация позволит упростить и в то же время систематизировать степень выраженности и особенности клинического течения СГВ. Основанные на этих принципах этиопатогенетические подходы к разработке показания к хирургическому лечению позволят улучшить результаты хирургического лечения. Глава 5. Отдаленные результаты декомпрессирующих операции и КЖ больных в зависимости от форм и тяжести синдрома компрессии сосудисто-нервного пучка.
Эффективность оперативного лечения синдрома компрессии сосудисто-нервного пучка следует рассмотреть по результатам отдаленных видов декомпрессирующих операции. Для изучении отдаленньк результатов хирургического лечения пациентов с синдромом компрессии сосудисто-нервного пучка на выходе из грудной клетке, прежде всего, следует определить критерии оценки результатов лечения. За основу мы взяли документ Российский Консенсуса Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов по стандартам оценки результатов лечения пациентов хронической ишемией нижних конечностей. Для пациентов с СГВ, подвергшихся оперативное лечение, нами было разработан специфический опросник. При разработке опросника мы ставили задачей сделать максимально удобными подсчет показателей и оценки качество жизни. Вопросы условно сгруппированы в 8 разделов, которые представлены в виде отдельных вопросов и варианта ответов в виде таблицы. Каждая из этих раздел состоит от 2 до 6 вопросов. Критерии для определения показателей состояние здоровья и определения КЖ представляет собой вопросы, на которые больной должен дать один конкретный ответ. Сбор конкретных ответов на вопросы и является методом оценки статуса здоровья. Ответы пациентов заключается в конкретных ответах «да» или «нет», который вычеркиваются или отводится в опроснике и оценивается в баллах, сумах которых является критерием качество жизни.
