Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Заболеваемость и причины смертности больных с синдромом Лериша 10
1.2. Методология оценки результатов лечения окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей... 15
1.3. Результаты реконструктивных операций при синдроме Лериша 16
1.4. Осложнения хирургического лечения больных с синдромом Лериша. 24
1.5. Определение понятия «Качество жизни» , 31
1.6. Методы определения КЖ 34
1.7. Типичные ошибки при оценке КЖ 35
1.8. Опросники для определения КЖ 36
1.9. Опросник по OCSF- 36 42
1.10. Качество жизни больных с окклюзирующими поражениями артерий нижних конечностей 44
Глава 2. Характеристика больных и методы исследования ..48
2.1. Методы исследования и характеристика пациентов, участвовавших в исследовании отдаленных результатов хирургического лечения 48
2.2. Методы исследования и характеристика пациентов участвовавших в исследовании качества жизни 55
Глава 3. Результаты исследований 61
3.1. Ближайшие результаты аорто-бедренных реконструктивных операций 61
3.2. Отдаленные результаты аорто-бедренных реконструктивных операций .63
3.2.1. Выживаемость после аорто-бедренных реконструкций. Причины летальных исходов. Факторы, влияющие на выживаемость 64
3.2.2. Уровень сохранения конечности после аорто-бедренных реконструкций. Факторы, влияющие на частоту ампутаций 81
3.2.3. Первичная проходимость аорто-бедренных эксплантатов 89
3.3. Поздние осложнения аорто-бедренных реконструктивных операций 100
3.4. Результаты вторичных аорто-бедренных реконструктивных операций 106
3.4.1.Ближайшие результаты вторичных операций 107
3.4.2. Отдаленные результаты вторичных операций 110
Глава 4. Качество жизни пациентов с синдромом Лериша 115
4.1. Качество жизни пациентов с синдромом Лериша до оперативного вмешательства (данные опросника SF-36) 115
4.2. Качество жизни пациентов с синдромом Лериша до оперативного вмешательства (данные специального опросника) 119
4.3. Качество жизни пациентов с синдромом Лериша в отдаленном периоде после аорто-бедренных реконструкций (по данным SF-36) 123
4.4. Качество жизни пациентов с синдромом Лериша в отдаленном периоде после аорто-бедренных реконструкций (по данным специального опросника) 31
Обсуждение результатов исследования 138
Выводы 151
Список литературы
- Заболеваемость и причины смертности больных с синдромом Лериша
- Методы исследования и характеристика пациентов, участвовавших в исследовании отдаленных результатов хирургического лечения
- Ближайшие результаты аорто-бедренных реконструктивных операций
- Качество жизни пациентов с синдромом Лериша до оперативного вмешательства (данные опросника SF-36)
Введение к работе
Хронические облитериругощие заболевания артерий нижних конечностей составляют 20% всех видов сердечно-сосудистой патологии, что соответствует 2-3% от общей численности населения. По данным ЛАБокерия (1999) число больных с синдромом Лериша увеличивается с возрастом и составляет на 6-7-ом десятилетии жизни уже 5-7%. Особенностью этих заболеваний является тенденция к неуклонному прогрессированйю процесса, высокой степени инвалидизации, ампутации и летальности. Несмотря на достижения в области лекарственной фармакологии одним из основных методов лечения атеросклеротических поражений продолжает оставаться хирургический. Во многих клиниках мира накоплен большой опыт реконструктивных операций при синдроме Лериша; постоянно улучшаются непосредственные результаты оперативного лечения, снижается послеоперационная летальность и частота интраоперационных осложнений. Несмотря на это, частота поздних осложнений, по данным многих авторов, не имеет тенденции к снижению. Основной причиной этого является прогрессирование атеросклеротического процесса. По данным А.А.Спиридонова (1996) продолжительность жизни оперированных больных на 10 лет меньше, чем в контрольной популяции, а у 40-60% из них прогноз зависит от течения сопутствующих заболеваний. Летальность, по данным разных авторов, составляет 2-13%.
В настоящее время в медицинской литературе, в клинических исследованиях определяющим критерием успеха или неудачи сосудистой реконструкции является качество жизни пациента. У больных с синдромом Лериша течение хронической ишемии нижних конечностей и тазовых органов проявляется рядом симптомов, которые значительно влияют на качество жизни [44, 171, 80]. Многие исследователи отмечают несоответствие качества жизни пациентов с синдромом Лериша клиническим показателям тяжести ишемии конечностей как до, так и после лечения. Очевидно, что изучение результатов сосудистых реконструкций требует использования методики оценки качества
жизни больных. Специально разработанного метода определения качества жизни у больных с синдромом Лериша нет. Среди шкал общего назначения для этой цели наиболее широко используется 36-пунктная форма (Short form-36), разработанная EJ.Ware и C.D.Sherbourn в 1992 году.
Основной целью лечения является возвращение пациента к состоянию, когда он способен достигать и поддерживать уровень социального и общественного функционирования, что отражается на его жизненных приоритетах и общем благосостоянии и следовательно - качестве жизни.
Современные исследования отдаленных результатов лечения не являются полными без изучения качества жизни больных [180].
Целью нашего исследования было изучение результатов хирургического лечешія и качества жизни пациентов с синдромом Лериша, определение факторов влияющих на качество жизни и отдаленные результаты хирургического лечения и выработка нового специального инструмента для определения качества жизни у больных с синдромом Лериша.
Для достижения этой цели, мы определили следующий круг задач.
1. Изучить отдаленные результаты реваскуляризации нижних конечностей у больных с синдромом Лериша, выявить факторы, влияющие на отдаленные результаты.
Определить продолжительность жизни и причины смерти и осложнений у больных, оперированных по поводу синдрома Лериша.
Разработать методику определения качества жизни и с ее помощью оценить качество жизни больных, оперированных по поводу синдрома Лериша.
Изучить качество жизни больных с синдромом Лериша до, и после лечения
с помощью опросника общего назначения. Выявить факторы, влияющие
5. Выявить отдаленные осложнения и причины ухудшения качества жизни у оперированных больных с синдромом Лериша.
Научная новизна
Изучены отдаленные результаты хирургического лечения больных с синдромом Лериша с применением методик, рекомендованных в документе Российского Консенсуса российского общества ангиологов и сосудистых хирургов.
Выявлены основные факторы, влияющие на отдаленные результаты аорто-бедренных реконструктивных сосудистых операций.
Определено качество жизни пациентов до операции и в отдаленном периоде после операции. Выявлены основные факторы, влияющие на качество жизни пациентов.
Выявлено несоответствие между показателями качества и клиническими показателями тяжести заболевания.
Разработан и апробирован специальный опросник для определения качества жизни у больных с аорто-бедренными окклюзирующими поражениями.
Практическая значимость работы
Полученные данные позволяют рассмотреть возможности улучшения отдаленных результатов хирургического лечения больных с синдромом Лериша и выработки мер, направленных на улучшение качества жизни. Так, основными причинами смертности после аорто-бедренных реконструкций являются поражения других сосудистых бассейнов, следовательно, необходимо принятие активной тактики в профилактике и лечении сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы; выраженное влияние сексуальной дисфункции на качество жизни пациентов как до, так и после реконструктивной операции, требует определенной коррекции тактики самого оперативного вмешательства, и т.д.
Доказана необходимость определения качества жизни в исследованиях, посвященных изучению результатов лечения пациентов с синдромом Лериша,
при этом целесообразно одновременное использование общего и специального опросников по качеству жизни.
Следует отметить, что проблема улучшения результатов хирургического лечения пациентов с окклюзирующими поражениями аорто-бедренного сегмента, всегда была одной из приоритетных проблем, решаемых в сосудистом отделе НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева. С течением времени, непосредственные и отдаленные результаты аорто-бедренных реконтсрукций постоянно улучшались, благодаря непрерывному научному поиску путей улучшения результатов лечения больных с этой патологией, проводимому сотрудниками отдела под руководством профессора А.А.Спиридонова в течение уже не одного десятилетия. Основными критериями результатов лечения считали исключительно клинические показатели. В последнее время одним из основных критериев резз'льтата лечения во всем мире стали считать качество жизни пациентов. В представленной работе впервые изучено качество жизни пациентов, оперированных по поводу синдрома Лериша.
Приношу сердечную благодарность моим научным руководителям, доктору медицинских наук, профессору Спиридонову Алексею Александровичу и доктору медицинских наук, профессору Бузиашвили Юрию Иосифовичу за постоянную научную и практическую помощь, а так же моральную поддержку.
Искренняя благодарность сотрудникам отделения хирургии сосудов и клинико-диагностического отделения Института Коронарной и Сосудистой хирургии НЦССХ им. А.Н. Бакулева за постоянную помощь и содействие в выполнении данной работы.
Заболеваемость и причины смертности больных с синдромом Лериша
С тех пор, когда в 1947 году португальский хирург Dos Santos выполнил первую тромбэндартерэктомию из бедренной артерии у больного с синдромом Лериша, и в 1951 году Quddot - резекцию бифуркации аорты с замещением резерцированной части гомотрансплантатом, прошло не одно десятилетие, по поводу аорто-подвздошных окклюзии выполнены десятки тысяч операций во всем мире. Несмотря на то, что в настоящее время имеется ясное представление о причинах развития, прогрессирования системного атеросклероза, достигнуты определенные результаты в его профилактике и консервативной терапии, основным методом лечения хронической ишемии нижних конечностей, являющейся чаще всего результатом атеросклеротичес-кого поражения терминального отдела аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей, остается - хирургический.
За последние два десятилетия во многих клиниках мира оперативные вмешательства по поводу синдрома Лериша стали ежедневными, «обычными» операциями, накоплен огромный опыт, удалось значительно снизить операционную летальность и осложнения, улучшить ближайшие и отдаленные результаты [281. В нашей стране, по данным Л.А.Бокерия за 2000 год в 107 клиниках произведено 4318 оперативных вмешательств по поводу синдрома Лериша, что составляет 12-14% от всех оперативных вмешательств на артериальной системе [3].
Отдаленные результаты хирургического лечения аорто-подвздошых окклюзии удовлетворяют не всех. Постоянно проводятся исследования по изучению отдаленных результатов, выявляются факторы, влияющие на результаты, и выискиваются пути улучшения их. Так, например, по данным Кокрановского исследования (2003 г.), в настоящий момент существует недостаточно доказательств эффективности шунтирующих операций у больных с критической ишемией нижних конечностей и необходимо проведение дальнейших исследований в этой области [111J.
При изучении отдаленных результатов хирургического лечения обычно используются такие характеристики и понятия, как проходимость шунтов или протезов, смертность, выживаемость, поздние осложнения, сохранение конечности. Однако в настоящее время одним из важных показателей, без которого любое исследование по ближайшим и отделенным результатам того или иного лечения неполно, является качество жизни пациента.
Распространенность асимптомного течения окклюзирующих поражений артерий нижних конечностей по данным различных авторов составляет от 0,9% до 22%, а соотношение симптомного течения к асимптомному составляет от 1/0,9 до 1/6,0 [103,135]. Несмотря на прогрессирующее течение атеросклеротического процесса, в большинстве случаев клиническое течение поражений артериального русла нижних конечностей доброкачественно. По данным одного из больших популяционных исследований, через пять лет после установления диагноза атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей, прогрессирование заболевания с помощью ангиографии выявлено только у 63% больных [66]. По данным другого исследования, проводившегося среди пациентов преимущественно из нехирургических клиник, в течение первого года после установления диагноза у 6% уменьшается дистанция безболевой ходьбы [73]. В течение пяти лет 5% больных с перемежающейся хромотой переходят в стадию критической ишемии нижних конечностей: это составляет от 300 до 400 человек на 1 млн. населения в год [183], Все данные за последние 40 лет не изменили вывода, ставшего классическим на Западе, исследования Bloor, что только у четверти больных с перемежающейся хромотой когда-либо происходит значительное ухудшение [42]. Симптоматическая стабилизация является следствием развития коллатералей, метаболической адаптации ишемизированных мышц, путем увеличения количества аэробных энзимов и плотности капилляров, изменения походки больного с вовлечением неишемизированных групп мышц. Наиболее часто ухудшение состояния больного происходит уже в течение первого года после установления диагноза (7-8%) с увеличением ежегодно на 2-3% [42]. У 20-25% больных с критической ишемией нижних конечностей доминирующим является поражение аорто-подвздошного сегмента, чаще всего в сочетании с окклюзией поверхностной бедренной артерии или артерий дистального русла [97]. Большие ампутации являются относительно редким исходом перемежающейся хромоты и составляют от 1 % до 3,3% в течение пяти лет от момента установления диагноза [46].
Больные с синдромом Лериша очень часто имеют распространенное атеросклеротическое поражение других артериальных бассейнов и имеют высокий риск развития инсульта и инфаркта миокарда. Частота кардиальных и церебральных сосудистых катастроф коррелирует с тяжестью поражения артерий нижних конечностей. Так, например, по данным Ogren et al. лодыжечно-брахиальный индекс меньший 0,9 является лучшим прогностическим признаком инсульта у мужчин старше 68 лет с асимптомным каротидным стенозом [144], По данным нескольких исследований не фатальные инфаркт миокарда и инсульт происходят у 2-4% больных с перемежающейся хромотой в первый год после установления диагноза. По данным Л.А, Бокерия с соавт. (1999) поражение артерий нижних конечностей у больных ИБС без поражения брахиоцефальных артерий выявлено в 4,6% случаев (117/2516), а среди 177 больных ИБС с поражением артерий нижних конечностей 60 пациентов (33,9%) имели поражение сонных артерий [2]. Из 1688 больных, оперированных в сосудистом отделе НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева, по данным А. А.Спиридонова с соавт. (1996), у 67,8% хроническая ишемия нижних конечностей сочеталась с ИБС, у 41,6% - с хронической мозговой недостаточностью, у 11% - с хронической ишемией органов пищеварения; фактически более 70% больных с ишемией нижних конечностей имели атеросклеротическое поражение двух и более артериальных бассейнов [27].
Методы исследования и характеристика пациентов, участвовавших в исследовании отдаленных результатов хирургического лечения
У 44 (18,9%) пациентов бедренно-подколенный сегмент по данным ультразвуковых и рентгенконтрастных методов исследования был интактным. Односторонняя окклюзия поверхностной бедренной артерии наблюдалась у 81 (34,9%) пациентов, двусторонняя - у 71 (30,6%). Односторонние стенози-рующие поражения поверхностной бедренной артерии наблюдались у 21 (9%) больного, двусторонние - у 15 (6,5%). У 16 (6,9%) пациентов была окклюзия глубокой артерии бедра различной протяженности и у 60 (25,9%) - стенозиру-ющие поражения глубокой артерии бедра. Поражение артерий голеней наблюдалось у 83 (35,8%) пациентов, причем двусторонние окклюзии хотя бы одной из артерий голени у 12 (5,2%), односторонние окклюзии у 29 (12,5%) и стенозирующие поражения артерий голеней у 42 (18,1%) пациентов. Таким образом, у 188 (81%) больных имелось сочетанное аорто-подвздошно-бедренное поражение, причем у большинства наблюдались окклюзии бедренных артерий, и у трети больных наблюдалось поражение артерий голеней. Лишь у 34 (14,6%) пациентов наблюдался синдром Лериша без сопутствующего поражения бедренно-подколенного сегмента и артерий голеней.
Для проведения анализа влияния на отдаленные результаты аорто-бедренных реконструкций состояния дистального русла, мы классифицировали пути оттока по предложенной R.B.Rutherford в 1997 г. десятибалльной схеме расчета путей оттока, где 1 баллу соответствует отсутствие сопротивления току крови и 10 - «слепой» сегмент (см. приложение 3). В зависимости от состояния путей оттока больные разделились на 3 группы: 1 группа - 62 (26,7%) пациента с хорошими путями оттока 2 группа- 60 (25,9%) с удовлетворительными (средними) путями оттока 3 группа -110 (47,4%) с плохими путями оттока.
Большинство наших больных имели сопутствующие заболевания, поражения других сосудистых бассейнов и факторы риска, которые, безусловно, могли оказать свое влияние на отдаленные результаты лечения (таблица 2.2). Так больше половины больных - 149 (64,2%) страдали ишемической болезнью сердца, причем 44 (18,9%) в анамнезе имели инфаркт миокарда (у 6 из них более 2 ИМ в анамнезе), у 2 (0,9%) была аневризма левого желудочка и 10 (4,3%) перенесли операцию аортокоронарного шунтирования.
Курение 210 90,5 Атеросклеротическое поражение брахицефальных артерий имели 82 (35,3%) пациента. Из них, у 11 (4,7%) - в анамнезе имелись острые нарушения мозгового кровообращения, у 13 (5,6%) - транзиторные ишемические атаки и у 6 (2,9%) больных наблюдался синдром обкрадывания из вертебробазилярного бассейна на фоне окклюзии подключичной артерии, У 19 (8,2%) больных были стенозы одной или обеих (у 6 больных) внутренних сонных артерий более 70% и у 6 (2,6%) - окклюзии, У 27 (11,6%) пациентов первым этапом, в связи с выраженной недостаточностью мозгового кровообращения, была произведена каротидная эндартерэкгомия и 4 (1,7%) больным с окклюзией внутренней сонной артерии - операция наложения экстра-интракраниального микроанастомоза.
Стенозирующие поражения почечных артерий было обнаружено у 30 (12,9%), причем у 7 (3%) больных имелось двустороннее атеросклеротическое поражение почечных артерий.
У 76 (32,8%) больных имелась артериальная гипертензия различного генеза (у подавляющего большинства 2 и 3 степени), из них у 20 (8,62%) -вазоренальная. На момент операции курили 210 (90,5%) пациентов, сахарным диабетом 1 типа страдало 4 (1,7%) пациента, 2 типа - 9 (3,9%).
Нами изучались ближайшие и отдаленные результаты 210 первичных и 98 вторичных реконструктивных оперативных вмешательств на аорто-подвздошно-бедренном сегменте у 232 пациентов (из них 22 пациентам первичная операция была произведена в других клиниках России), Односторонние первичные операции были выполнены 63 (30%) пациентам, двусторонние - 147 (70%), таблица 2,3, В большинстве случаев как проксимальные, так и дистальные анастомозы накладывались по типу «конец в бок». В 13,8% (29 больных) случаях производилась пластика глубокой артерии бедра (в 12 случаях аутоартериальная, в 9 случаях производилась дистализация, в 5 случаях - профундопластика с использованием синтетической заплаты и в 3 - аутовены), и во многих случаях сопровождалась эндартерэктомией из бедренных артерий.
Ближайшие результаты аорто-бедренных реконструктивных операций
Эффект реконструктивной операции оценивался нами на основании рекомендованной в 1997 году Rutherford R.B. и принятой в 2001 году Российским обществом ангиологов и сосудистых хирургов шкале изменения В клиническом статусе, у больных с хронической ишемией нижних конечностей (cMv приложение 2), Основными критериями этой шкалы являются лодыжечно-плечевой индекс, объективные и субъективные показатели клинического изменения. По данной шкале примерно у 85% больных после первичных операций и у 61% больных после вторичных операций фиксировалось значительное и умеренное улучшение (таблица 3 J), Следует отметить, что степень улучшения после операции зависит от многих факторов.
Во время операции не было ни одного детального исхода. Госпитальная летальность составила 3% (7 больных), из них 3 (1,3%) умерли после первичных и. 4 (1,7%) - после вторичных операций, В одном случае причиной смерти явился разлитой перитонит вследствие тромбоза верхней брыжеечной артерии и некроза кишечника. В трех случаях - острая сердечная недостаточность на фоне острого инфаркта миокарда (у двух больных после острого тромбоза эксплантата и экстренной повторной операции). В одном случае причиной смерти явилась тромбоэмболия в легочную артерию на 14 сутки после вторичной операции, в другом причиной смерти явилась полиорганная недостаточность после операции по поводу угрожающей разрывом ложной аневризмы проксимального анастомоза (таблица 3.2).
У 35 (15,1%) больных отмечались ближайшие послеоперационные осложнения (таблица 3,3), У 9 (3,9%) больных отмечались тромбозы протезов в ближайшем послеоперационном периоде после первичных реконструкций. Причинами послеоперационных тромбозов явились эмболия тромботическими или атероматозными массами в дистальний анастомоз или браншу протеза из аорты, миграция плохо фиксированной отслоенной бляшки, технические ошибки при наложении дистального анастомоза на фоне неудовлетворительных путей оттока. Тромбоз бедренно-подколенного шунта наблюдался у одного больного, и у двух пациентов результаты операции ухудшались в результате тромбоэмболии в дистальное русло.
Всем больным с послеоперационными тромбозами были произведены вторичные операции. У одного больного после операции резекции ложной аневризмы дистального анастомоза с «протяженной» профундопластикой наступил тромбоз бранши протеза и бедренных артерий. На фоне этого у больного развилась острая ишемия нижней конечности и инфаркт миокарда, что привело к острой сердечно - сосудистой недостаточности и смерти больного через сутки после операции.
Приступая к анализу отдаленных результатов реконструктивных сосудистых операций на аорто-бедренном сегменте, прежде всего, следует определить критерии оценки результатов лечения. За основу мы взяли документ Российского Консенсуса Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов по стандартам оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. Документ был выработан и принят в 2001 году [23].
Качество жизни пациентов с синдромом Лериша до оперативного вмешательства (данные опросника SF-36)
При поступлении пациентов в клинику сразу после первичного осмотра, пациенту выдавались опросник общего назначения SF-36 и специальный опросник для определения ТСЖ у больных с синдромом Лерипта (СУКСЛ), с просьбой ответить на все вопросы опросников. Больные заполняли опросники самостоятельно, в течении е 15 — 20 минут. В дальнейшем мы производили анализ ответов, и расчет баллов по каждому параметру. Для сравнения мы использовали показатели КЖ соответствующих возрастных групп здоровой популяции г. Санкт-Петербурга [12]. Следует отметить, что показатели КЖ по SF-36 в здоровой популяции Санкт-Петербурга практически не отличается от таковых в популяциях зарубежных стран [ 12,131J таблица 4.1.
Дооперационные показатели КЖ по данным опросника SF-36 у пациентов с синдромом Лерипта снижены почти по всем параметрам (таблица 4.2).
В обшей группе больных с аорто-бедренными окклюзирующими поражениями, идущих на реконструктивную сосудистую операцию, статистически значимо снижены покязятели физической активности, общего здоровья, высоки роли физических и эмоциональных проблем R ограничении жизнедеятельности, знячительно снижен показатель болевого фактора Статистически незначимо, по срявнению со здоровой популяцией, снижен показатель социальной активности. Показатели психического здоровья и жизнеспособности фактически не отличаются от тяковых в здоровой популяции.
При сравнении пооперационных показателей КЖ групп пациентов с 2Б степенью ишемии и критической ишемией нижних конечностей, по данным SF-36. определяются статистически знячимые рязличия в показателях физической активности, роли физических и эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности,, болевого фактора.. социальной активности, жизнеспособности и психического здоровья. Эти паряметры знячительно ниже у пяциентов с критической ишемией, чем v пациентов с 2К степенью ишемии ("тяблипя 4. Согласно данным, представленным в таблице, не получено значимых результатов влияния степени ишемии конечностей на общее здоровье Это может свидетельствовать о недостаточной чувствительности опросника по этому параметру у пациентов с различными степенями хронической ишемии нижних конечностей или об одинаковом и достаточно значительном влиянии симптомов ишемии, при разных ее степенях, на этот показатель КЖ. Судя по низким показателям в той и другой группе, верно, скорее всего, второе утверждение.
КЖ пациентов с 2К степенью ишемии нижних конечностей, по данным опросника SF-36, статистически значимо и довольно значительно снижено по показателям физической активности, роли физических и эмоциональных проблем, болевого фактора и общего здоровья. Показатели психического здоровья, жизнеспособности и социальной активности мало отличаются от аналогичных показателей здоровой популяции (диаграмма 4 1). . Это говорит о преимущественном влиянии заболевания (при 2К степени ишемии) на физическую составляющую жизни больных, я то время как психическая составляющая страдает, но относительно меньше. У пациентов с критической ишемией нижних конечностей (диаграмма 4.2) дооперационные показатели КЖ состоянию путей оттока, бедренных артерий и артерий голеней, в группах по поражению других сосудистых бассейнов, наличию и отсутствию сопутствующих заболеваний. Как будет показано ниже, в отдаленном периоде после реконструкции аортогбедренного сегмента, в группе пациентов с сопутствующими заболеваниями, в частности с ИБС, ОС статистически значимо хуже по физической активности и болевому фактору. Подобный диссонанс данных влияния сопутствующих заболеваний на ТСЖ пациентов с синдромом Лериша до и после операции может объясняться тем, что доминантными у пациентов с синдромом Лериша являются симптомы именно ишемии нижних конечностей, а не других заболеваний, в том числе даже стенокардии напряжения.
