Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений
Глава 3. Методы обследования пациентов и оценки результатов
3.1. Инструментальные методы обследования больных
3.2. Методы исследования качества жизни
Глава 4. Оценка качества жизни больных с критической ишемией нижних конечностей после реваскуляризирующих операций
4.1. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения
4.2. Оценка динамики качества жизни
Глава 5. Качество жизни больных после ампутации нижней конечности и после консервативного лечения
5.1. Исследование качества жизни пациентов после ампутации нижней конечности
5.2. Исследование качества жизни после консервативного лечения
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Инструментальные методы обследования больных
- Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения
- Оценка динамики качества жизни
- Исследование качества жизни пациентов после ампутации нижней конечности
Введение к работе
Тяжесть сердечно-сосудистых заболеваний и эффективность лечения хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей до недавнего времени традиционно определялись по выраженности клинической картины и инструментальным показателям деятельности сердечно-сосудистой системы. Накопленный в мире хирургический опыт показывает, что эффективность операций во многом зависит от выбора хирургической стратегии и тактики, от прогресса хирургической техники, применения новых фармакологических препаратов, совершенствования методов предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации [3, 9, 11, 14, 19, 38, 68, 78, 111]. В то же время продолжают оставаться существенные различия в оценке результатов операций, что свидетельствует об отсутствии единых взглядов на важнейшие аспекты рассматриваемой проблемы [4, 81, 86, 87]. В частности, работы, посвященные результатам консервативного лечения критической ишемии нижних конечностей, показали, что данные, представленные авторами в своих исследованиях, значительно отличаются. При этом одни данные свидетельствуют о преимуществе консервативного лечения КИНК, а согласно другим данным консервативное лечение бесперспективно и сопровождается высокой (до 20% в год) летальностью [58, 68]. В настоящее время в мире широко изучаются вопросы выбора метода лечения критической ишемии нижних конечностей с учетом локализации, распространенности окклюзирующего процесса, общего состояния больного, а также с применением показателей качества жизни. В связи с этим большую ценность приобретают методы оценки качества жизни как общие, так и специфические.
Согласно определению Всемирной организации здравоохранения «здоровье - это полное физическое, социальное и психологическое благополучие человека, а не просто отсутствие заболевания» [Geneva, 1976]. В связи с этим, в качестве дополнительного интегрального показателя оценки эффективности лечения, предлагается понятие качество жизни, которое включает физический, эмоциональный и социальный статус больного [91, 102]. Учет КЖ пациента крайне важен для выработки тактики лечения и является неотъемлемой составляющей квалифицированной клинической помощи - чего хочет пациент в дальнейшей жизни, и на какие моральные и материальные лишения он готов пойти [78].
Одним из мощных факторов, стимулирующих в настоящее время исследования в области изучения КЖ, является стремительный процесс разработки и внедрения в здравоохранение новых видов медицинского оборудования. Широкое применение высоких технологий, несомненно, является благом для пациента, но в то же время, этот процесс может быть чреват отдалением врача от больного, отходом принципов гуманизма на второй план в угоду подчас нерациональному использованию современных технических средств в медицине [95].
К изучению качества жизни у больных приводит и экономический аспект медицинской помощи, так как в современных условиях лечение хронических больных требует все более увеличивающихся затрат как со стороны пациентов, так и со стороны страховых компаний [35, 40, 44, 112, 122]. Для анализа затрат и эффективности лечения больного в медицине все шире используется показатель качества жизни. Особую роль качество жизни занимает в реабилитации пациентов, использование его в динамике дает возможность судить о результатах реабилитации и оценить социальные и психологические компоненты, которые наиболее эффективно помогают в улучшении физического и психического состояния больных, позволяя им участвовать в общественной жизни и осознавать свою социальную значимость [28, 71].
Актуальность изучения КЖ больного человека возрастает также в связи с тем, что человек из объекта медицинского вмешательства все больше превращается в субъект процесса лечения, в нем все чаще начинают видеть личность, а не только организм, пораженный болезнью, а в последнее время еще и заказчика и потребителя медицинских услуг [35, 40, 79, 80]. Имеющиеся в настоящее время данные мировой практики свидетельствуют о том, что качество жизни - важный показатель состояния больного, а его динамика в ходе лечения может иметь не меньшее значение, чем обычно оцениваемые клинические параметры.
Однако, до сих пор не получены достоверные данные по изучению влияния той или иной операции на качество жизни больных в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Кроме того, возникают сложности с комплексной оценкой состояния больного и его динамики при лечении, так как объективные показатели состояния больного и субъективная оценка его самочувствия достаточно часто расходятся.
Внимание клиницистов к этому показателю неуклонно растет и уточнение возможностей оценки качества жизни при различных заболеваниях, в том числе при ХОЗАНК, является актуальной задачей.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценить динамику качества жизни больных с критической ишемией нижних конечностей после хирургического лечения.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Определить исходное качество жизни больных с критической ишемией нижних конечностей.
2. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей с применением показателей качества жизни.
3. Изучить зависимость показателей качества жизни пациентов с критической ишемией нижних конечностей от метода хирургического лечения.
4. Оценить динамику качества жизни пациентов после ампутаций и консервативного лечения.
5. Установить особенности применения общих и специализированных опросников качества жизни.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Изучена динамика качества жизни пациентов с критической ишемией нижних конечностей после реваскуляризирующих операций, ампутаций и после консервативного лечения.
Проведен сравнительный анализ качества жизни пациентов в зависимости от метода хирургического лечения в различные сроки послеоперационного периода.
Выявлена взаимосвязь между качеством жизни и отдаленными результатами хирургического лечения.
Проанализирован характер изменений качества жизни в ходе проведенного лечения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ
Показано, что качество жизни пациентов с критической ишемией нижних конечностей значительно варьирует в зависимости от методики хирургического лечения и не всегда соответствует клиническим показателям, что должно учитываться при выборе тактики лечения.
Разработаны практические рекомендации по применению показателей качества жизни в лечебном процессе.
Проведена комплексная оценка эффективности хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей с применением показателей качества жизни.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Рекомендации, приведённые в настоящей работе, используются в практике отделения хирургии сосудов Российского научного центра хирургии РАМН.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены:
• на VIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 18-22 ноября 2002 г.;
• на VII ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых «Сердечно-сосудистые заболевания», Москва, 25-27 мая 2003 г;
• на совместной научной конференции отделения хирургии сосудов РНЦХ РАМН и кафедры сердечно-сосудистой хирургии № 1 ФППО ММА им. И.М. Сеченова от 27.02.2004 г.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 92 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 рисунками и содержит 14 таблиц. Список литературы содержит 75 отечественных и 60 иностранных источников.
Считаю своим долгом выразить глубокую благодарность руководству Российского научного центра хирургии РАМН: директору - академику РАМН Б.А.Константинову, почетному директору - академику РАН и РАМН Б.В.Петровскому за предоставленную возможность выполнения научной работы в РНЦХ РАМН. Особая признательность - научному руководителю диссертации, член - корреспонденту РАМН, профессору А.В.Гавриленко за научное и практическое руководство.
Глубокая признательность сотрудникам отделения хирургии сосудов за их внимательное отношение и участие в период написания диссертации.
Искренняя благодарность сотрудникам многих подразделений РНЦХ РАМН, без практической помощи которых данная работа не могла бы быть выполнена.
Инструментальные методы обследования больных
Обследование больных включало в себя осмотр и сбор анамнеза, функциональные тесты, инструментальные методы исследования до и после проведенного в клинике лечения.
Ультразвуковая допплерография проводилась на аппарате Sonicaid Vasoflo-4 фирмы "Oxford" (Англия). Кровоток по бедренным и подколенной артериям регистрировали датчиком 4 Мгц, по артериям голени и стоп - 8 Мгц. Для оценки изменения кровотоков проводили спектральный анализ допплеровских сигналов, а также расчитывали лодыжечно-плечевой индекс давления. Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) является интегральным показателем независимо от локализации и распространенности патологического процесса. ЛПИ вычислялся как отношение систолического артериального давления на заднетибиальной или переднетибиальной артерии на уровне лодыжки к систолическому артериальному давлению на плечевой артерии. Показатели лодыжечного индекса давления у больных с критической ишемией нижних конечностей до лечения колебались от 0,26 до 0,61 и имели следующие средние значения: у больных с 3 степенью ХИНК - 0,43 ± 0,15, у больных с 4 степенью ХИНК - 0,31 + 0,2. Эти показатели достоверны (р 0,05) только у больных с изолированными формами атеросклеротических поражений сосудов нижних конечностей. У больных с заболеваниями сосудов аутоимунного генеза (артерииты) и сопутствующим сахарным диабетом эти показатели могут иметь ложноположительное или ложноотрицательное значение.
Всем пациентам в пред- и послеоперационном периодах для оценки состояния макрогемодинамики проводилось дуплексное сканирование артерий нижних конечностей. Дуплексное сканирование артерий проводили в отделе клинической физиологии и функциональной диагностики РНЦХ РАМН (руководитель - проф. В.А.Сандриков) на аппарате ACUSON 128ХР, США, линейным датчиком частотой 7 МГц. В послеоперационном периоде дуплексное исследование проводилось с целью контроля проходимости шунта, состояния анастомозов, проведения расчета объемной скорости кровотока. Для оценки выраженности поражения сосудов проводили спектральный анализ доплерографических кривых, а также рассчитывали лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ).
Результаты дуплексного сканирования артерий нижних конечностей всех пациентов, вошедших в исследование, представлены в таблице 4.
Рентгеноконтрастная ангиография и радионуклидная сцинтиграфия проводились в предоперационном периоде для определения локализации, протяженности и характера сосудистых поражений, для уточнения техники и объёма операции и для оценки состояния микроциркуляторного русла. Необходимая для уточнения техники и объёма операции верификация уровня и характера поражения артериального русла производилась с помощью брюшной аортографии и ангиографии нижних конечностей на аппарате ANGIOSCOP D фирмы SIMENS (Германия) в отделении рентгенохирургии (рук. - проф. С.А. Абугов). Исследование проводилось по стандартной методике трансфеморальным доступом по Сельдингеру, транслюмбальным доступом или доступом по Соунсу. Результаты ангиографического исследования 120 пациентов представлены в таблице 5.
Ангиографическое исследование было проведено в 100% случаев при проведении реваскуляризирующих операций, у 3 (23%) пациентов II группы и 17 (45,9%) пациентов III группы. Результаты ангиографического исследования артерий были в целом идентичны данным дуплексного сканирования. Следует отметить, что в I группе было больше больных с высокими окклюзиями сосудистого русла. При оценке регионарной гемодинамики и степени ишемии нижних конечностей в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах предпочтение отдавалось дуплексному сканированию и ультразвуковой доплерографии, как информативным и неинвазивным методам исследования. Полученные на основании анамнеза, осмотра, повторных обследований, по описанной выше схеме, данные были внесены в «Учетную карту больного», вариант которой приводится ниже.
Для оценки эффективности оперативного лечения изучали изменения клинического состояния и дистанции перемежающейся хромоты, динамику ЛИИ, проводился расчет кумулятивной сохранности конечности и кумулятивной проходимости шунтов по life table методу (LT) - самому используемому способу вычисления проходимости протезов у пациентов после реваскуляризации в различные временные отрезки и сроки наблюдения. Результат лечения пациента с поражением артерий нижней конечности может оцениваться по ряду параметров - одни отражают успешность, другие безуспешность терапии. Для сравнительных целей необходимо иметь возможность оценить степень изменения клинического статуса по отношению к долечебному периоду. «Проходимость протеза или артерии», «сохранение конечности» и «длительное клиническое улучшение» - термины, наиболее распространенные при оценке отдаленных результатов. «Клиническое улучшение» означает переход как минимум в предыдущую по степени ишемии категорию. В дополнение к этому при оценке эффекта реваскуляризации (когда сравниваются эффекты операций или лекарственной терапии) необходимо объективное подтверждение гемодинамического улучшения и здесь рекомендуется использовать в качестве критерия увеличение лодыжечно-плечевого индекса минимум на 0.1. У тех же пациентов, у которых невозможно точно определить ЛПИ (например, диабетики с кальцинированными артериями), следует ориентироваться на пальцевое давление или сегментарное давление, измеренное ниже места операции.
Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения
Существуют три основные составляющие концепции качества жизни. Многомерность. КЖ включает в себя информацию об основных сферах жизнедеятельности человека: физической, психологической, социальной, духовной и экономической. КЖ связанное со здоровьем, оценивает компоненты не связанные и связанные с заболеванием и позволяет дифференцированно определить влияние болезни и лечения на состояние больного. Изменяемость во времени. КЖ изменяется во времени в зависимости от состояния больного, обусловленного рядом эндогенных и экзогенных факторов. Данные о КЖ позволяют осуществлять постоянный мониторинг состояния больного и в случае необходимости проводить коррекцию терапии. Участие больного в оценке его состояния. Эта составляющая КЖ является особенно важной. Оценка КЖ сделанная самим больным, является ценным и надежным показателем его общего состояния.
Методика изучения качества жизни больных включала в себя следующие основные этапы: 1. Выбор инструмента исследования - опросника. 2. Обследование больных. 3. Сбор и формирование базы данных. 4. Анализ результатов исследования.
Методология исследования КЖ предполагает применение стандартизированных опросников. В международной практике используют стандартизированные опросники, апробированные в клинических исследованиях и клинической практике. К опросникам КЖ предъявляют следующие требования: - многомерность, - простота и краткость, - приемлемость, - применимость в различных языковых и социальных структурах [40, 41]. В нашем исследовании для определения качества жизни использовались опросник «Индекс качества жизни» («Quality of life Index»), который относится к общим, и специальный опросник, предложенный Российским консенсусом для оценки качества жизни пациентов с сосудистой патологией.
Опросник «Индекс качества жизни» («Quality of life Index») состоит из 15 пунктов и включает 5 разделов, которые охватывают такие компоненты качества жизни, как работоспособность, жизненную активность, восприятие собственного здоровья, собственную оценку качества жизни и взаимоотношения в семье. Ответы на вопросы оцениваются в баллах от 0 до 2 и суммируются. Максимальное количество баллов - 10, минимальное - 0 баллов (табл. 7).
Опросник качества жизни у больных хронической ишемией нижних конечностей, предложенный Российским консенсусом, состоит нескольких блоков, содержащих определенное количество вопросов, каждый из которых оценивается определенным баллом:
1. Самооценка здоровья - оценка больным состояния здоровья в настоящий момент и результатов лечения (оценка от 0 до 15 баллов).
2. Физический фактор - наличие и интенсивность боли и трофических изменений, влияние их на физическую активность (оценка от - 4 до +4 баллов).
3. Бытовой фактор - влияние болезни на самообслуживание и будничную деятельность (оценка от - 4 до +4 баллов).
4. Социально-психологический фактор - влияние эмоционального состояния на социальную активность, оценка трудоспособности (оценка от - 4 до + 4 баллов).
5. Экономический фактор - влияние болезни на материальное состояние (коэфф. от 0,7 до 1,2).
Оценка динамики качества жизни
Анализируя результаты хирургического лечения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, выявлено достоверное преимущество применения сочетания прямых и непрямых методов реваскуляризации в отдаленном послеоперационном периоде. Кумулятивная сохранность конечностей во второй подгруппе составила 71,7% к 3 году наблюдения, в то время как в 1 и 3 подгруппах 64,8% и 52,6% соответственно. Кумулятивная проходимость шунтов также выявила преимущество сочетанных операций и составила 71,4% в третьей подгруппе, 62,1% в первой подгруппе к 3 году наблюдения. Применение сочетанных операций позволяет достоверно снизить количество ампутаций и продлить период функционирования шунтов бедренно-тибиальной локализации. Приведенные данные демонстрируют объективные результаты хирургического лечения.
Другим критерием оценки эффективности хирургической реваскуляризации является оценка индекса качества жизни. Указанный индекс является интегративным показателем, а следовательно достоверно отражает клиническое состояние пациентов в отдаленном послеоперационном периоде в, казалось бы, несопоставимых группах больных. Оценка качества жизни в нашем исследовании по опроснику «Индекс качества жизни» (QL-INDEX) проводилась в течении 3 лет, при этом сравнивались показатели при первичном обращении и спустя три года после лечения. Качество жизни оценивалось в баллах, максимальное количество - 10 баллов, минимальное - 0 баллов. По специальному опроснику КЖ, предложенному Российским Консенсусом (РК, 2001г.), качество жизни оценивали в течении 24 месяцев, минимальное количество баллов по данному опроснику - (-12).
У всех пациентов I группы проведена оценка качества жизни до и после оперативного лечения. Показатели качества жизни до лечения распределились следующим образом (табл.10).
В послеоперационном периоде, в соответствии с поставленными в работе задачами, проведен анализ динамики качества жизни пациентов 1 подгруппы в зависимости от метода хирургического лечения. Достоверных различий в показателях качества жизни до операции у пациентов данной группы не было (табл. 11 и рис.8).
Хирургическое лечение позволяет поднять уровень качества жизни, который достигает максимума в среднем через 1,5-2 года после операции. В это время значения QL-INDEX достигли в среднем 5,6+2,05 баллов в первой подгруппе, 6+2,20 баллов во второй подгруппе и 5,1+1,88 балла в среднем в третьей подгруппе. Затем наблюдается устойчивая тенденция к снижению качества жизни. В течении 3 лет наблюдения индекс заметно менялся и составил к концу 3 года в первой подгруппе в среднем 4,8+ 1,98 баллов, во второй подгруппе 5,5+2,22 и в третьей подгруппе - 4,2+ 1,68 балла в среднем. Необходимо отметить следующие закономерности: у пациентов, которым выполнялись только прямые реваскуляризации, показатели качества жизни качества жизни росли достаточно быстро, в течении года достигали своего максимума после чего отмечается тенденция к снижению значений QL-INDEX. При сочетанных операциях показатели качества жизни росли постепенно, но уже к 6 месяцу наблюдений превышали показатели КЖ в 1 и 3 подгруппах. Максимального значения QL-INDEX во 3 подгруппе достиг к 1 году наблюдений и сохранялся таким в течение 1 года, затем отмечается тенденция к снижению. Из диаграммы видно, что клинический эффект быстрее наступает после выполнения поясничной симпатэктомии. Однако, он непродолжительный и спустя 12-16 месяцев, достигнув максимального значения индекса качества жизни 5,12, начинает стремительно снижаться до 3,8, т.е. практически к исходному (до операции) значению. После выполнения реваскуляризирующей остеотрепанации клинический эффект наступает только спустя 6 месяцев. Тенденция к росту менее стремительная, однако клинический эффект более устойчив и продолжителен.
Опросник качества жизни для пациентов с критической ишемией нижних конечностей (РК) позволил помимо общего качества жизни проанализировать динамику факторов, составляющих КЖ, таких как: самооценка здоровья (СЗ), физический фактор (ФФ), бытовой фактор (БФ), социально-психологический фактор (СПФ), экономический фактор, до и после (12 месяцев) хирургического лечения и их зависимость от метода реваскуляризации (рис. 11 и 12).
Исследование качества жизни пациентов после ампутации нижней конечности
Группу II (13 наблюдений) составили больные с выраженными гнойно-некротическими изменениями на стопе и пальцах, прогрессирующей влажной гангреной конечности, пациенты после безуспешной консервативной терапии и повторных реконструктивных операций в связи с тромбозом шунтов. У 6 (46,2%) пациентов ампутация была выполнена на уровне средней трети голени, 3 (23%) - на уровне нижней трети бедра, 4 (30.8%) ампутация была выполнена на уровне средней трети бедра. Одним из основных критериев оценки состояния пациентов после ампутации конечности является качество жизни. Качество жизни оценивалось по опроснику «Индекс качества жизни» и опроснику качества жизни пациентов с критической ишемией нижних конечностей.
Следует отметить разный исходный уровень КЖ у пациентов после реконструктивных операций и после ампутаций (рис.15). Это связано с интенсивным болевым синдромом, гангренозно-некротическими явлениями и выраженной интоксикацией пациентов II группы. Качество жизни пациентов II группы при поступлении составляло 1,8 (QL-индекс) и -11,6 (РК).
При анализе результатов показателей QL-индекса у пациентов, которые подверглись ампутации конечностей, выявлено, что первый пик повышения качества жизни отмечается через 1-1.5 месяца после операции (3,8 балла), затем наблюдается тенденция к снижению (рис.16).
Повышение КЖ сразу после ампутации объясняется снижением или отсутствием болевого симптома, уменьшением явлений интоксикации, что ведет к нормализации сна и аппетита. Все это приводит к улучшению настроения и к повышению самооценки своего состояния. Снижение качества жизни в дальнейшем связано с возникновением синдрома «фантомных» болей и формированием порочной культи, что требует дополнительной госпитализации и стационарного лечения; со снижением физической активности, и с психо-эмоциональными факторами, связанными с ампутацией нижней конечности. Повышение качества жизни к первому году наблюдения ( 4,3 балла) и стабилизация в течении 1,5-2 лет обусловлена реабилитацией пациента, возможностью протезирования и адаптацией к своему состоянию. Через 1,5-2 года после операции уровень качества жизни снижается до исходного или ниже исходного, что обусловлено инвалидизацией больного и прогрессированием атеросклеротического процесса на другой конечности, требующим решения вопроса об оперативном лечении единственной конечности. Опросник QL-индекса позволил определить общее качество жизни пациентов после ампутаций нижних конечностей. Опросник КЖ для пациентов с хронической ишемией нижних конечностей дал полную характеристику факторов, составляющих качество жизни.
По всем шкалам опросника (РК) показатели КЖ очень низкие, особенно страдала физическая составляющая КЖ (-4,3). Также у больных, подвергшихся ампутации заметно снижены показатели самооценки здоровья (-4,1). Ампутация нижней конечности позволила улучшить КЖ больных. Повысилась самооценка здоровья (-1,8 баллов к 12 месяцам), улучшились показатели физического фактора ( 1 балл к 12 месяцу). Остались низкими показатели бытового и социально-психологического фактора ( -1 и -1,1 ко второму году наблюдения).
