Введение к работе
Актуальность проблемы. К концу первого десятилетия после аортокоронарного шунтирования (АКШ) около 50% аутовенозных шунтов становятся непроходимыми [Kirklin J.W., Barrat-Boyes B.G. 1993]. Это приводит к рецидиву стенокардии, возникновению инфарктов миокарда и гибели больных.
Преимущества артериальных трансплантатов перед венозными основаны на их характерных биохимических, гистохимических и вазомоторных особенностях. К этим особенностям относятся: возможность продуцировать артериальным эндотелием простациклин в существенно больших количествах [Жбанов И. В.,1996: Chairhouni A. et al., 1986]; меньшая проницаемость внутренней эластической мембраны артерий [Жбанов И. В., 1995; G. Е.Сгееп et al., 1991; М. Виспе et а!., 1992; Schwartz et al., 1992] и способность изменять свой вазомоторный тонус, в зависимости от потребностей кровотока TGuo-We Не 1995].
Особенности строения внутренней грудной артерии (ВГА)
делают её почти идеальным шунтом для реваскуляризации
миокарда, однако возможности использования ВГА ограничены
[Петровский Б.В.,1978; Кованов В.В., 1983; Власов Г.П., 1984;
Шабалкин Б.В.,1985; Burgess G.E. et al., 1978; L. Puig et al., 1990].
Постоянное увеличение операций на коронарных артериях,
прогрессирование атеросклероза и рост числа повторных
операций по реваскуляризации миокарда остро ставит вопрос
поиска новых артериальных аутотрансплантатов для
коронарного шунтирования [Петровский Б. В., 1978; Работников
B.C., 1985; Власов Г.П.,1996; Жбанов И.В., 1996; Константинов
Б.А., 1997; L. Puig et al., 1990; J.Vincent et al., 1990]. Одним из
решений проблемы может стать использование в
качестве шунта нижней надчревной артерии, которая была
предложена в 1987 году бразильским кардиохирургом Luiz В. Puig. По данным Skandalakis J. (1994) "грудина с передней частью грудной клетки и эпигастральная часть брюшной стенки начинают свое развитие из вентральной части главного изгиба эмбриона". Отсюда можно предположить, что ВГА и ННА, имея одинаковый источник эмбрионального развития, должны мало отличаться друг от друга. Кроме того, внутренний диаметр ННА сопоставим с таковым коронарных артерий и ВГА, и способен со временем увеличиваться [Н. Вагпег et al. 1982, L. Puig. et al. 1990].
В сообщениях зарубежных авторов первый опыт операций с использованием ННА оценивается достаточно оптимистично [Н. Вагпег et al., 1982; М. Mills et al., 1989; F. Donatelli et al., 1990; E.Milgalter et al., 1991; J. Vincent et al., 1990; Y. Louagie et al., 1992; L Perrault et al., 1993; L. Puig. et al., 1990; M Висгіе et al., 1992]. В отечественной литературе лишь единичные исследования посвящены использованию ННА для коронарной реваскуляризации и касаются, главным образом, отдельных аспектов проблемы [Петровский Б.В., 1978; Работников B.C.,1985; Власов Г.П.,1996; Жбанов И.В., 1996; Константинов Б.А., 1997].
В литературе мы не встретили ни всестороннего анатомо-топогра-фического обоснования хирургического доступа для выделения и забора ННА, ни сведений о дооперационной оценке морфо-функциональных особенностей, ни поражаемости её атеросклерозом, ни отдаленных результатов использования ННА, без чего невозможно её эффективное применение для коронарного шунтирования.
Цель работы: Изучить топографо-анатомические и морфологические свойства ННА, внедрить в клиническую практику использование ННА для реваскуляризации миокарда с целью повышения эффективности хирургического лечения ИБС и изучить отдаленные
з результаты использования ННА для коронарного шунтирования. Задачи исследования:
1. Изучить морфологические характеристики ННА в зависимости от
учета антропометрических особенностей больного.
2. Выявить частоту атеросклеротического поражения нижней
надчревной артерии.
3. Изучить морфологические особенности ННА на основании
результатов её ангиографического исследования и разработать
методику ангиографии ННА.
-
Изучить функциональные характеристики ННА на основании результатов ультразвукового исследования.
-
Усовершенствовать хирургическую технику использования ННА для коронарного шунтирования и определить показания и противопоказания для использования ННА.
6. Выявить наиболее характерные осложнения и изучить
результаты применения ННА при коронарном шунтировании.
Научная новизна. Изучены морфо-функциональные критерии, позволяющие прогнозировать возможность использования ННА для коронарного шунтирования.
Разработаны ультразвуковая и ангиографическа'я методики исследования ННА.
Доказана высокая информативность результатов ультразвукового и ангиографического исследований для морфо-функциональной оценки ННА.
Научно обоснованы показания и противопоказания для операций с использованием ННА.
Доказана высокая устойчивость шунтов из ННА к стенозированию в отдаленном послеоперационном периоде.
Практическая значимость. Разработанные методы
дооперационнои оценки возможности использования ННА для коронарного шунтирования позволяют увеличить количество аутоартериальных шунтов, что способствует улучшению длительности эффекта операции реваскуляризации Миокарда.
Возможность прогнозирования вероятности использования ННА в качестве шунта позволяет исключить напрасные оперативные вмешательства по её применению.
Разработаны методики ультразвукового и ангиографического исследования ННА, позволяющие до операции оценить морфо-функциональные особенности ННА.
Детально разработаны операционные доступы и техника забора ННА для шунтирования.
Отработаны детали хирургической техники при коронарном шунтировании с использованием ННА.
Доказана эффективность использования ННА в коронарной хирургии. Результаты могут найти применение в практической работе кардиохирургических клиник, занимающихся коронарной хирургией.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в лечебную практику работы отделения хирургического лечения ИБС Областной Специализированной Клинической Кардиохирургической больницы г. Нижнего Новгорода и в повседневную работу кафедры госпитальной хирургии им. Б. А. Королева НГМА. Научные положения, изложенные в работе, включены в программу обучения студентов, используются при чтении лекций и проведении практических занятий по теме: « хирургическое лечение ИБС».
Апробация работы: Материал диссертации изложен на юбилейной конференции «Актуальные вопросы сердечно - сосудистой хирургии», посвященной 85 летию академика РАМН, Б.А. Королева (Н. Новгород
09. 02. 95 г); на 45 Международном конгрессе Европейского общества Сердечно-сосудистых хирургов (Италия, Венеция 15-18 сентября 1996г); на четвертом Всероссийском Съезде Сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва в 1998) и обсужден на расширенном заседании кафедры госпитальной хирургии им. Б. А. Королёва, совместно с практическими врачами Областной Специализированной Клинической Кардиохирурги-ческой Больницы 18.10.99г.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 8 работ в центральной и зарубежной печати.
Объем и структура диссертации: Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, включает в себя 7 таблиц и 14 рисунков. Список литературы охватывает 210 источников, из них 70 на русском и 140 на иностранных языках. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.
