Введение к работе
Актуальность проблемы: Ишемическая болезнь сердца (ИБС) на сегодняшний день остаётся одной из ведущих причин смертности во всем мире. Наиболее радикальными и эффективными методами лечения больных ИБС в настоящее время являются методы прямой реваскуляризации миокарда: АКШ, МИРМ и ТЛБАП. В последние годы в кардиохирургии бурно развивается новое направление - миниинва-зивная ревакуляризация миокрада, при которой операции выполняются на работающем сердце без ИК с использованием артериальных кондуитов «in situ» и из мини-доступов к коронарным артериям.
В рамках бурно развивающейся миниинвазивной коронарной хирургии наметилось другое важное и перспективное направление - эндоскопическая коронарная хирургия, в которой с середины 90-х годов достигнуты существенные успехи [NatafP., 1994; F.Benetti, 1995, MackM., Landreneau R.., Yong P. 1997]. Наметившаяся в последнее время тенденция к увеличению числа МИРМ на работающем сердце приводит к необходимости развития эндоскопической методики по выделению артериальных кондуитов «in situ»: левой и правой ВГА, ПЖСА. Таким образом, разработка методики видеоэндоскопии для МИРМ является необходимым условием для применения данных операций в клинической практике.
Операции реваскуляризации миокарда с использованием артериальных кондуитов имеют ряд важных особенностей, а в ряде случаев и недостатков [J.Grandjen, и соавт. 1996, G.Watanabe и соавт. 1997]." Внутренняя грудная артерия (ВГА) является "эталоном" функционирования коронарного шунта в современной коронарной хирургии [S.Wes-taby 1990, Rfavaloro, 1998]. По данным A.Calafiore и соавт. (1999) при шунтировании ПМЖВ с помощью левой ВГА в 10-15% случаев необходимо использование надставки, что объясняется неполным выделением артерии из ложа в условиях ограниченного доступа. В ряде случаев для лучшей мобилизации хирург вынужден увеличивать торакотомический доступ, при котором послеоперационные боли становятся интенсивнее стернотомических [F.Benetti и соавт. 1996]. При анализе повторных операций было выявлено, что в половине случаев (по данным шунтографии) определяется резкий стеноз ВГА при переходе из ложа в средостение, связанный с неполным её выделением [V.Subramanian, 1997]. Хорошо функционирующая ВГА при сохранённых боковых ветвях (первая межрёберная, перикард одиафрагмальная артерии), иногда
неспособна полностью обеспечить миокард оксигенированной кровью (steal-syndrome). V. Subramanian и соавт. (1997) и F.Benetti и соавт (1996) столкнулись с таким осложнением у части больных, объяснив это невозможностью перевязки части боковых ветвей из миниторакотомии.
Распространение МИРМ обусловлено преимуществами операции на работающем сердце по сравнению с АКШ в условиях ИК. После МИРМ у пациентов значительно меньшая операционная травма и период болевого дискомфорта; лучший косметический эффект; резко сокращены сроки пребывания пациента в стационаре и период реабилитации; и что не менее важно - гораздо ниже себестоимость таких операций [King R.C. и соавт., 1997]. Эффективность МИРМ обусловлена отказом при выполнении коронарного шунтирования от ИК и исключением связанных с ним осложнений [Buffalo Е. и соавт., 1996; Moshkovitz Y. и соавт., 1995; Mills S.A., 1993; Benedict R.H., 1994]. Преимущества МИРМ в сравнении с АКШ наиболее ярко проявляются в тех случаях, когда травматич-ность хирургического доступа соизмерима или превышает травматичность самого хирургического пособия на внутреннем органе. Положительными особенностями МИРМ являются: сохранение целостности каркаса грудной клетки, уменьшение тяжести хирургической агрессии и снижение травматичности оперативного вмешательства.
Артериальная реваскуляризация миокарда на работающем сердце сопровождается низкой летальностью и хорошим восстановлением функциональной активности миокарда [Benetti F.J. и соавт., 1991; King R.C. и соавт., 1997]. Операции МИРМ с эндоскопической мобилизацией позволяют сочетать преимущества ТЛБАП и МКШ. При большом опыте и навыках работы данная методика обеспечивает достаточную степень свободы для оперативных манипуляций, а риск вмешательства не выше, чем при использовании стандартного доступа [Benetti FJ. и соавт., 1995; Duhaylongsod F.G. и соавт., 1998].
Наметившаяся в последнее время тенденция к значительному увеличению числа МИРМ на работающем сердце, в свою очередь приводит к необходимости развития методики видеоэндоскопической мобилизации артериальных кондуитов для МИРМ. Выделение ЛВГА в "скелетизированном" виде позволяет мобилизовать артерию достаточной длины для последующего одиночного и секвенциального МКШ, а также композитного или Т-образного шунтирования КА [Бо-
керия Л.А. и Махалдиаии З.Б., 1999, 1998; Власов Г.П. и соавт., 1998, 1999,2000].
Одним из лимитирующих факторов МИРМ является ВГА, которая иногда оказывается неподходящей для шунтирования по своему исходному качеству, размеру или в результате повреждения во время мобилизации [Fanning W.J. и соавт., 1993]. При этом в большинстве случаев используют венозный или артериальный аутотрансплантанты [Асаг С. и соавт., 1998].
При необходимости шунтировать более одной КА проблемой при МИРМ является нехватка артериальных кондуитов, доступных для мобилизации в условиях ограниченного мини-доступа [Calafiore AM. и соавт., 1997]. Использование в этом случае секвенциального шунтирования помогает решить данную проблему.
Применение эндоскопических технологий в коронарной хирургии упрощает применение артериальных кондуитов и расширяет показания к ми-ниинвазивной реваскуляризации миокарда у пациентов не только с поражением одной КА, но и при многососудистом поражении. У пациентов с распространенной формой атеросклероза КА и диффузным поражением их ветвей восстановление кровотока только в двух основных КА приводит к значительному улучшению качества жизни, хотя реваскуляризация остается неполной [Бокерия Л.А., 1999].
Данная проблема в мире только начинает разрабатываться, поэтому миниин-вазивная реваскуляризация миокарда с эндоскопической поддержкой имеет на данный момент очень короткую историю и находится на стадии становления.
Перечисленные факторы свидетельствуют о крайней актуальности вопросов миниинвазивной реваскуляризации миокарда с эндоскопической поддержкой. Существуют ещё много нерешенных вопросов прикладного характера, решение которых позволит в целом улучшить результаты хирургического лечения больных ИБС. Всё вышесказанное предопределило выбор цели исследования.
Цель исследования: разработать в клинических условиях методику эндоскопического выделения левой внутренней грудной артерии для миниинвазивной реваскуляризации миокарда на работающем сердце без искусственного кровообращения у больных ишемической болезнью сердца. Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
Задачи исследования:
-
Разработать хирургическую технику эндоскопического выделения левой внутренней грудной артерии как этапа миниинвазивной реваскуляризации миокарда.
-
Оценить интраоперационные параметры при эндоскопическом выделении левой внутренней грудной артерии.
-
Провести анализ осложнений в ближайшем послеоперационном периоде при миниинвазивной реваскуляризации миокарда с эндоскопическим выделением левой внутренней грудной артерии и разработать способы их профилактики.
-
На основе анализа непосредственных и отдаленных результатов оценить эффективность миниинвазивной реваскуляризации миокарда с эндоскопическим выделением левой внутренней грудной артерии.
-
Выработать показания и противопоказания к миниинвазивной реваскуляризации миокарда на работающем сердце без РОС с эндоскопическим выделением левой внутренней грудной артерии.
Научная новизна исследования:
-
Впервые в России разработана и апробирована в клинике методика эндоскопического выделения левой внутренней грудной артерии для реваскуляризации миокарда.
-
Впервые в отечественной литературе на большом клиническом материале дан анализ результатов миниинвазивного маммаро-коронарного шунтирования с использованием эндоскопической технологии.
Практическая значимость.
-
Доказано, что эндоскопическая методика позволяет прецизионно, атравматично и сопоставимо по времени с традиционными хирургическими способами мобилизовать пригодные для миниинвазивной реваскуляризации миокарда артериальные кондуиты с нативным кровотоком.
-
Эндоскопическая мобилизация упрощает применение левой внутренней грудной артерии и позволяет вследствие достаточной её длины более широко использовать кондуит для реваскуляризации миокарда.
-
Эндоскопическая техника позволяет расширить показания к миниинвазивной реваскуляризации миокарда и выполнить операции пациентам не только при од-нососудистом, но и при множественном поражении коронарных артерий, а также
выполнять повторные операции на сосудах сердца с минимальной операционной травмой. 4. Разработанную методику эндоскопической мобилизации можно считать первым этапом перехода в ближайшем будущем на полностью эндоскопическое мамма-ро-коронарное шунтирование, что позволит отказаться от миниторакотомных доступов к артериям сердца.
Положения, выносимые на защиту:
-
Эндоскопический метод выделения левой внутренней грудной артерии по сравнению с традиционным обладает рядом преимуществ - малотравматичен, пре-цизионен и безопасен.
-
Эндоскопическая мобилизация позволяет выделить без повреждения левую внутреннюю грудную артерию на всём протяжении без существенного увеличения времени манипуляции.
-
Выделенная в скелетизированном виде левая внутренняя грудная артерия обладает максимальным по объему нативным кровотоком и максимально возможной длиной.
-
Благодаря применению эндоскопической техники в условиях ограниченного доступа левая внутренняя грудная артерия в большинстве случаев может быть использована для шунтирования любого сегмента передней межжелудочковой артерии и диагональной ветви без натяжения, что даёт возможность отказаться от
. использования различного рода надставок.
Все результаты исследований, проведенных в рамках диссертации, получены при непосредственном участии автора.
Апробация работы.
Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: I Всероссийской конференции "Минимально инвазивная хирургия сердца и сосудов", Москва, 1998; На 2-й ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 1998; на 2-й Всероссийской конференции молодых ученых, Москва, 1998; на 1 Всероссийском съезде эндоскопических хирургов, Москва, 1998; на 3 Белорусской Республиканской конференции по сердечно-сосудистой хирургии, Минск, 1998; на 4 всероссийском съезде сердечно-сосудитых хирургов, Москва, 1998; на 18 Всемирном Конгрессе по сосудистой хирургии, Токио, 1998; на 2-м Всемирном Конгрессе по малоинвазивной кардио-
хирургии, Париж, 1999; на 2-м Всероссийском съезде эндоскопических хирургов, Москва, 1999; на съезде Украинских Кардиохирургов, Киев, 1999; на Международной конференции по малоинвазивной кардиохирургии, Бишкек, 1999; на 5-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Новосибирск, 1999; на 3-ем Всероссийском съезде эндоскопических хирургов, Москва, 2000; на 9-ом Всероссийском съезде кардиохирургов, Москва, 2003.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 13 работ.
Объём и структура диссертации: Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5-ти глав собственного материала, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 44 рисунками. Библиографический указатель содержит 215 наименований работ, из них 55 отечественных и 160 зарубежных.
