Введение к работе
Актуальность проблемы. Определение объемов правого желудочка (ПЖ), его приточного и выводного отделов (ПО и ВО), как и исследоваїше показателей насосной фуівщии правого сердца является важной составной частью оценки функционального состояния миокарда при врождешгых и приобрстеїшьіх пороках сердца (ВПС и ППС).
Как известно, наибольший объем информации о строении и функциональном состоянии ПЖ дает метод киноангиокардиографии (КАКГ).
Вместе с тем КАКГ не располагает универсальной методикой, позволяющей определять объем как всего ПЖ, так и изменешм объемов и формы его ПО и ВО в различные фазы сердечной деятельности.
Имеющиеся в этой области немногочисленные работы [FerlinzJ., 1975; Fisher Е.А., et al., 1975; Genzler R.D. et al., 1974; Graham T.P. et al., 1973; Redington A.N. et al., 1988; Hijari Z.M., 1992] свидетельствуют о получении разноречивых результатов даже у здоровых лиц. Последнее связано с тем, что ПЖ имеет очень сложную пространствекиую конфигурацию. Все это привело к многочисленным попыткам создания КАКГ-методик определения объема ПЖ, основанных на аппроксимации полости ПЖ в виде какой-либо геометрической фигуры, а также на использовании широко распространенного метода, определяющего совокупность объемов множества срезов ПЖ (правило Симпсона).
Разработке методики определения объема ПЖ с помощью КАКГ посвящены исследования многих авторов. Однако, в литературе встречаются только отдельные работы, в которых предпршіятьі сравнения объемов всего ПЖ у больных с объемной перегрузкой его (дефект межпредсердной перегородки - ДМПП, дефект межжелудочковой перегородки - ДМЖП) и перегрузкой давлением (стеноз легоч
ной артерші - СЛА, патология митрального клапана) [Graham Т.Р. et al., 1973; Watanabe Т. et al., 1982; Grose R. et al., 1983; Morrison D.A. et al., 1985; Unterberg R. et al., 1987]. Так же единичные работы посвящены изучению функции ПЖ при приобретенных пороках сердца.
Попытки и раздельного определения объемов ПО и ВО ПЖ предпринимались одновременно, с помощью КАКГ [Graham Т.Р. et al., 1973] и Эхо КГ [Satomi G. et al., 1982; Hiraishi S. et al., 1982]. Однако, из-за деления ПЖ на эти отделы не по анатомическим границам и сложности применения указанных методик, предпринятые авторами исследования не привели к определенным результатам.
Таким образом, в настоящее время не существует практически используемой в клинической практике методики количественной оценки изменений геометрии отделов ПЖ в ходе его сокращения, основанной на объемных геометрических моделях, максимально приближающихся к реальной форме полостей ПО и ВО ПЖ. Необходимость получения таких важных для кардиохирургии данных, какими являются объемы ПО и ВО ПЖ в их анатомо-функциональных границах, а также сведений об их взаимоотношении и степени участия в обеспечении объема всего ПЖ и его насосной функции в норме и при различных заболеваниях сердца, определили актуальность проведен-ного настоящего исследования.
Цель работы. С помощью предложенной КАКГ-методики определения объемов ПО и ВО ПЖ изучить геометрию, насосную функцию и взаимоотношегаїя этих отделов в норме и при наиболее часто встречающихся ВПС и ППС, определить основные механизмы компенсации нарушений гемодинамики при начальной степени легочной гипертензии (ЛГ) и выработать практические рекомендации для оценки функционального состояния ПЖ при обосновании показаний к операции и выборе тактики ее проведения.
Основиые задачи исследования.
-
Разработать ангиографическую методику определения объема ПО и ВО ПЖ для изучения их в анатомо-функциональных границах с помощью объемных геометрических моделей, максимально соответствующих реальной форме этих отделов.
-
Произвести верификацию методики путем сравнения объемов слепков всего ПЖ, вычисленных разработанной методикой и по правилу Симпсона, и полученных методом вытеснения воды; а также сопоставлением у больных объемов ПЖ , определенных разработанной методикой и по правилу Симпсона.
-
Вычислить конечно-диастолический и конечно-систолический индексы (КДИ и КСИ) ПО и ВО ПЖ и всего ПЖ у здоровых лиц, у пациентов с функциональным шумом сердца (ФШС), а также у больных пороками сердца с перегрузкой ПЖ объемом и давлением.
-
Изучить тенденции изменения геометрии и насосной функции исследуемых отделов ПЖ у здоровых лиц и больных с наиболее распространенными пороками сердца.
-
Определить наименее значимый для формирования параметров гемодинамики отдел (зону) ПЖ для обоснования рекомендации кардиохирургам в выборе оптимального с анатомо-функциональной точки зрения вентрикулотомического доступа при коррекции пороков сердца.
Научная новизна.
-
В контрольной группе и у больных ДМЖП, СЛА и комбинированными пороками митрального и аортального клапанов (КМП/КАП) приточный отдел имеет форму 1/4 эллипсоида вращения, а у больных ДМПП -1/2 эллипсоида вращения.
-
Основную насосную функцию ПЖ выполняет ПО. ВО играет роль гемодинамической "насадки", формирующей оптимальные для данного порока сердца условия выведения крови в систему легочной артерии (ЛА).
3. Форма ВО ПЖ у больных ДМПП и ДМЖП значительно различается, несмотря на сходный тип перегрузки ПЖ. В то же время, у больных ДМЖП и СЛА изменения формы ВО ПЖ сходны, хотя тип перегрузки ПЖ в этих группах различен. Объем ВО у больных ДМЖП, СЛА и КМПЛСАП достоверно увеличен по сравнению с представителями контрольной группы.
Практическая новизна.
-
Разработанная методика обработки результатов двухпро-екдионной КАКГ позволяет выявить достоверные изменения формы и нарушения насосной функции ПЖ и его отделов у больных ВПС без существенных нарушений внугрисердечной и легочной гемодинамики. Полученные сведения свидетельствуют в пользу расширения показаний к их оперативному лечению с целью предотвращения про-грессирования заболевания и появления выраженных нарушений насосной функции ПЖ.
-
На ангиокардиограммах деление ПЖ на ПО и ВО следует производить по анатомо-фушащональному принципу - параллельно диафрагмальной стенке ПЖ через верхний край трикуспидального клапана.
-
Вентрикулотомический доступ целесообразно производить в косопоперечном направлении в нижней трети выводного отдела ПЖ, что обеспечивает оптимальные условия коррекции формы выводного отдела и сохранение сократительной способности миокарда.
-
Насосная функция ПЖ и его отделов у пациентов с ФШС практически не отличается от таковой в контрольной группе. Эти пациенты нуждаются только в динамическом наблюдении.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Разработанная ангиографическая методика определения объемов ПО и ВО по результатам двухпроекционной КАКГ, в которой ПЖ рассматривается в анатомо-функциональных границах как сложная геометрическая фигура, состоящая из приточного отдела,
имеющего форму 1/4 эллипсоида вращения, и выводного отдела, представляющего собой совокупность двух усеченных конусов с непараллельными основаниями, впервые позволяет объективно оценивать в количественной форме насосную функцию и юменеїшя формы ПЖ и его отделов у больных пороками сердца
-
Основную нагрузку в обеспечении насосной функции ПЖ несет ПО; ВО играет роль гемодинамической "насадки", формирующей оптимальные для данного порока сердца условия выведения крови в систему ЛА.
-
У больных пороками сердца при отсутствии ЛГ форма ПО практически не зависит от типа перегрузки ПЖ и приближается к форме 1/4 эллипсоида вращения, за исключением группы больных ДМПП, где форма этого отдела, вследствие его выраженной дилата-ции, ближе к форме 1/2 эллипсоида вращения.
-
ВО ПЖ представляет собой совокупность двух изогнутых усеченных конусов с непараллельными основаниями. В норме в систолу в средней трети ВО возникает дішамическое сужение, которое при ДМЖП и СЛА сохраняется и в диастолу. Такая форма улучшает гидродинамику ВО и снижает функциональную нагрузку на ПО.
-
Нарушения внутрисердечной гемодинамики у больных пороками сердца без ЛГ длительно компенсируются увеличением объема ПО и снижением активности сокращения миокарда свободной стенки ПЖ.
-
В ПЖ имеется оптимальная, с анатомо-фушодиональной точки зрения, зона - свободная стенка основания ВО, которая функционально наименее значима при компенсации нарушений гемодинамики и может быть использована для выполнения правого вентри-кулотомического доступа.
Реализация полученных результатов. Разработанная методика определения объемов ПО и ВО ПЖ внедрена в практику и успешно используется в отделении рентгено-эндоваскулярной хирургии
ГНЦ Пульмонологии МЗ РФ, городской многопрофильной больницы №2 Санкт-Петербурга, а ее результаты - в Псковской областной больнице, 2-й детской городской поликлинике г. Пскова.
Материалы работы используются на учебных занятиях со студентами и врачами, проходящими подготовку по кардиохирургии на кафедре госпитальной хирургии для субординаторов СПГМУ им. акад. И.П.Павлова.
Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены на заседаниях кафедры госпитальной хирургии для субординаторов СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (1989 и 1991 г.), на съезде рентгенологов СССР (1990), на заседаниях Общества рентгенологов Санкт-Петербурга (1992) и секции Сердечно-сосудистых хирургов и ангиологов Пироговского общества Санкт-Петербурга (1995); на конференции, посвященной 75-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии МАПО (1995), на заседании проблемной комисаш №2 "Патология сердечно-сосудистой системы (хирургия)" при СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (1996), III Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (1996).
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, на разработанную методику определения ПО и ВО ПЖ получено удостоверение на рационализаторское предложение.
Объем и структура работы. Общий объем диссертации 137 машинописных страниц, включая 21 рисунок, 9 таблиц, 23 источника отечественной литературы и 109 - иностранной, приложение. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения.
