Введение к работе
Актуальность проблемы
Влияние измененной формы левого желудочка на внутрисердечную гемодинамику, геометрию потока крови и насосную функцию в настоящее время сомнений не вызывает. Неопровержимым доказательством влияния формы желудочка на его функцию являются операции анев-ризмэктомии, когда только реконструкция стенки с восстановлением геометрии камеры приводит к улучшению сердечного выброса [Л.А. Бокерия с соавт., 1996].
Изучение влияния геометрии органа на функцию представляет большой интерес и для кардиологов и для кардиохирургов. Оценка показателей геометрии особенно важна у больных с пороками сердца, у которых она позволяет оценить выраженность заболевания, степень неотложности операций и возможность улучшения. Анализ структурно-геометрических показателей у больных с пороками сердца необходим также для оптимального подбора модели протеза. Появление моделей клапанов сердца, имеющих разные функциональные характеристики и размеры, определяют необходимость учета размеров камер сердца, выраженности гипертрофии, состояния миокарда.
Несмотря на прогресс в вопросах протезирования клапанов сердца, одной из актуальных проблем продолжает оставаться многоклапанная хирургия. Выраженность гемодинамических расстройств, быстрое про-грессирование заболевания, высокая степень инвалидизации, малая эффективность консервативного лечения определяют необходимость хирургического лечения таких больных. Вместе с тем хирургическая коррекция митрально-аортальных пороков сердца (МАП) представляет собой сложную многообразную проблему, еще далекую от разрешения, о чем свидетельствуют более высокая летальность и худшие отдаленные результаты по сравнению с операциями при изолированных пороках [Н.М. Амосов, 1980; В.И. Быков, 1994; Р.А. Людиновская, 1997]. Госпитальная летальность при хирургической коррекции МАП поданным разных авторов колеблется от 15,8 до 30% случаев [Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова, 1999, В.Н. Цеханович, 1999].
Пороки двух клапанов сердца представляют сложный гемодинами-ческий комплекс, когда дисфункция одного клапана уменьшает или увеличивает гемодинамические следствия порока другого клапана, определяя выраженность и скорость развития структурных и геометрических нарушений сердца.
Риск операций по поводу многоклапанных пороков связан с большим объемом вмешательства и значительностью перестройки внутрисердеч-ной гемодинамики, возникающей в результате имплантации протезов. Появление двух искусственных клапанов в полости левого желудочка
изменяет геометрию приточного и отточного отделов левого желудочка и потока крови.
Более высокие показатели летальности у больных с двухклапанным поражением побуждают к дальнейшему поиску путей ее снижения. Анализ основных причин смерти больных показал, что в число главных неблагоприятных факторов, ухудшающих результаты операций, входит несоответствие габаритов митрального и аортального протеза размерам и строению полости левого желудочка [В.Н. Анохин, 1990; СИ. Бабенко, 2001; Zile. M.R., 1991]. Из этого вытекает, что точность в подборе протезов клапанов может обеспечить улучшение внутрисердечного кровообращения, снижение летальности и улучшение отдаленных результатов.
Актуальность предпринятого исследования определяется следующим.
В изученной нами литературе нет полных данных о влиянии структурно-геометрических особенностей левого желудочка на результаты хирургического лечения при МАП.
Ведение восстановительного и раннего послеоперационного-периода у больных с МАП осуществляется до настоящего времени без учета геометрии левого желудочка.
Не изучалось влияние модели и размера протеза на течение послеоперационного периода и результаты операций у больных с МАП с различными структурно-геометрическими типами сердца.
Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования. Усовершенствовать выбор модели протеза и ведение послеоперационного периода у больных с митрально-аортальными пороками на основе выделения структурно-геометрических вариантов левого желудочка
Задачи исследования:
-
На основе изучения структурно-геометрических показателей сердца выделить геометрические типы левого желудочка.
-
Проанализировать ближайшие результаты митрально-аортального протезирования у больных с различными структурно-геометрическими вариантами левого желудочка.
-
Выявить зависимость течения восстановительного и раннего послеоперационного периода от структурно-геометрических особенностей левого желудочка.
-
Обосновать выбор модели и размера протеза у больных с митрально-аортальными пороками в зависимости от особенностей геометрии левого желудочка.
.5. Изучить динамику структуряо-геометрических показателей левого желудочка у пациентов с разными вариантами геометрии после митрально-аортального протезирования и выделить критерии низкой эффективности операции.
Научная новизна.
Впервые на основе изучения показателей структуры и геометрии левого желудочка проведено разделение больных с МАП на структурно-геометрические типы. Проанализированы корреляционные взаимосвязи между параметрами левого желудочка и показателями функции клапанов сердца. Изучено влияние структурно-геометрического типа на течение послеоперационного периода и ближайшие результаты двух-клапанного протезирования. Обоснован выбор модели и размера протеза с учетом размеров и геометрии левого желудочка. Показаны особенности динамики параметров левого желудочка после коррекции порока у пациентов с различиями геометрии и выделены критерии низкой эффективности операций в отдаленном периоде.
Практическая значимость заключается в возможности использования полученных результатов в работе кардиологических и кардиохирур-гических отделений и центров. Изучение структурно-геометрических показателей сердца у больных с МАП позволяет сформировать группу хирургического риска. Мониторинг показателей в динамике дает возможность оптимизировать наблюдение за больными и сроки отбора на операцию. Более точный выбор модели протеза на основе сделанных рекомендаций позволяет снизить госпитальную летальность, уменьшить выраженность сердечной недостаточности. Изучение динамики параметров структуры и функции левого желудочка после операции дает возможность выделить группу пациентов с низкой вероятностью удовлетворительного результата. Уменьшение процента больных с недостаточностью кровообращения в послеоперационном периоде позволяет снизить материальные затраты на лечение больного за счет сокращения длительности пребывания пациента в стационаре и расходов на медикаменты.
Положения, выносимые на защиту:
-
Анализ показателей левого желудочка позволяет разделить больных с МАП на структурно-геометрические типы на основе массы миокарда левого желудочка и соотношения между размером полости и толщиной стенок. Такое деление обосновано различиями в течении послеоперационного периода как ближайшего, так и отдаленного.
-
На формирование геометрической модели сердца при МАП в наибольшей степени влияет выраженность митрального стеноза и митральной недостаточности.
-
Имеются различия в течении послеоперационного периода у больных с разными типами геометрии. Наиболее благоприятно протекает послеоперационный период в тех случаях, когда индекс относительной толщины стенок имеет нормальные значения, наименее благоприятно - при снижении индекса относительной толщины стенок левого желудочка и при малых размерах его полости.
-
Комплексная оценка показателей структуры, геометрии и функции сердца позволяет дифференцированно осуществлять послеоперационное ведение больных с МАП.
-
Выбормоделииразмерапротезовклапановсердцаубольныхс МАП может быть усовершенствован на основе учета структурно-геометрической модели левого желудочка.
-
Динамика параметров структуры и функции левого желудочка после операции позволяет выделить группу больных, у которых высока вероятность неудовлетворительного результата в отдаленном периоде.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику работы Омского кардиохирургического центра, доложены, на врачебных конференциях и съездах. Внедрение результатов работы позволяет получить экономию денежных средств на лечение одного больного в размере 6000 рублей (в ценах 2001 г).
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на: Четвертой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференции молодых ученых, Москва, 2000; VI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2000; Пятой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2001; на межкафедральном совещании Омской государственной медицинской академии, на Областном обществе хирургов и на Областном обществе кардиологов.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), изложения материалов и методов (глава 2), результатов собственных исследований (главы 3, 4, 5, 6), заключения (глава 7), выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, включает 47 таблиц и 9 рисунков.
