Введение к работе
Актуальность темы
Кровотечение из восходящей аорты является специфичным и зачастую опасным осложнением в сердечно-сосудистой хирургии, в частности в хирургии аортального клапана (Таричко Ю.В., Иванов В.А., 1987; Barra J.A., Pavie A., Ganjbakhch I., Guiraudon G., Cabrol С, 1981; Rescigno G., Torracca L., Nataf P., Lessana A., 2000). Это обусловлено различными манипуляциями, выполняющимися на восходящей аорте (канюляция, аортотомия, установка канюли для кардиоплегии и эвакуации воздуха), а также кальцинозом и дегенеративными изменениями стенки аорты на фоне аортального порока. Каждая из этих манипуляций является потенциальным источником кровотечения в периоперационном периоде, при этом интенсивность кровотечения может быть различной. Во многих случаях она не велика и для гемостаза достаточно наложения одного шва. Однако, даже такое незначительное подтекание крови из восходящей аорты требует пристального внимания хирурга, так как иногда при наложении и прорезывании дополнительных швов оно может трансформироватся в массивное кровотечение, когда достижение гемостаза становится проблемой, требующей повторного пережатия аорты и даже ее протезирования. Вышеописанные ситуации приводят к увеличению интраоперационной кровопотери, длительности ишемии миокарда и искусственного кровообращения, необходимости переливания компонентов донорской крови, что не может не сказываться на количестве послеоперационных осложнений, в том числе и таких тяжёлых, как полиорганная недостаточность, острый респираторный дистресс синдром взрослых, острая сердечная недостаточность, в конечном итоге приводя к увеличению летальности.
Зачастую незначительному подтеканию крови, которое устраняется одно- двухкратным дополнительным прошиванием не придается значения, а под интраоперационным кровотечением из восходящей аорты понимают достаточно интенсивное поступление крови, что может искажать данные о частоте данной проблемы. В связи с этим в качестве объединяющего понятия мы использовали термин негерметичность восходящей аорты, который подразумевает поступление крови из восходящей аорты любой интенсивности после нейтрализации гепарина протамина сульфатом.
В доступной отечественной и зарубежной литературе нам не встретилось данных о частоте негерметичности восходящей аорты после операций на аортальном клапане. Вместе с тем практический опыт и некоторые публикации показывают насущность этой проблемы, что вызывает необходимость поиска методов герметизации аорты, остановки кровотечения и профилактики рецидива. Одним из таковых является укрепление зон канюляции и/или шва аорты лоскутами из ауто- или ксеноперикарда (Таричко Ю.В., Иванов В.А., 1987; Barra J.A. et all., 1981;
Rescigno G. et all., 2000). Применение в таких ситуациях аутоперикарда вполне оправдано, учитывая его доступность для хирурга, а также пластичность и прочность, доказанные опытом использования при пластике стенки восходящей аорты (Piehler J.M., Danielson G.K., Pluth J.R. et all., 1983). Ксеноперикард не уступает по прочности и пластичности аутоперикарду, но не всегда доступен в том числе, и в связи с необходимостью отмывания от глютарового альдегида, на что в экстренной ситуации может не быть времени. Приведенные факты убеждают в необходимости детализации техники и оценки эффективности метода укрепления кровоточащих зон восходящей аорты перикардиальными лоскутами, в том числе в превентивных целях для предотвращения послеоперационных кровотечений. Для последнего необходимо выявление факторов риска развития негерметичности восходящей аорты.
Цель работы
Оптимизация хирургического гемостаза при негерметичности восходящей аорты после протезирования аортального клапана.
Задачи исследования
Оценить частоту и локализацию негерметичности восходящей аорты после протезирования аортального клапана;
Выявить факторы риска и оценить возможность прогнозирования развития негерметичности восходящей аорты;
Отработать хирургическую технику и определить показания к использованию метода герметизации аорты перикардиальными лоскутами;
Провести сравнительный анализ результатов операций с использованием различных методов герметизации аорты.
Научная новизна
В данной диссертационной работе изучена частота возникновения и преимущественная локализация негерметичности восходящей аорты у больных после протезирования аортального клапана. Методами логистической регрессии, многофакторного, логлинейного и дискриминантного анализа изучен 31 количественный и качественный параметр в качестве возможных факторов риска, в результате чего выявлены основные независимые предикторы развития негерметичности восходящей аорты. Ими явились её диаметр более 46 мм (ОШ - 9,33, р -0,007, ДИ - 3,4-12,2) и кальциноз (ОШ - 3,56, р - 0,002, ДИ - 1,23-5,32). Произведена стратификация риска развития негерметичности восходящей аорты на основании значимости различных независимых предикторов, в
результате чего были определены 3 степени риска: умеренный, высокий и очень высокий.
На основании сравнения результатов операций протезирования аортального клапана у больных с развившейся негерметичностью восходящей аорты при использовании адвентопластики и стандартного шовного гемостаза доказана высокая клиническая эффективность и преимущества изучаемой методики. Уточнены техника выполнения и показания к применению метода адвентопластики. Использование выработанного алгоритма герметизации аорты, при котором после неэффективного двухкратного прошивания выполнялась адвентопластика позволило во всех случаях не прибегать к повторному пережатию аорты, существенно снизить объём периоперационной кровопотери, частоту аллогемотрансфузий, количество послеоперационных осложнений и летальность.
Практическая значимость
Полученные данные о частоте, преимущественной локализации и факторах риска развития негерметичности восходящей аорты могут быть использованы при определении тактики и техники хирургического вмешательства у конкретного пациента с аортальным пороком. Возможность прогнозирования негерметичности восходящей аорты позволяет хирургу правильно оценить суммарный риск операции и заранее планировать мероприятия для предотвращения кровотечения, а в случае его возникновения иметь чёткий алгоритм герметизации аорты, остановки и профилактики кровотечения.
В работе достоверно показано, что использование адвентопластики при негерметичности восходящей аорты позволило снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность, объём периоперационной кровопотери, частоту и объём аллогемотрансфузий, улучшив тем самым результаты хирургического лечения больных с аортальным пороком. Снижая кровопотерю, частоту и объём переливания компонентов донорской крови разработанный алгоритм герметизации аорты играет существенную роль в комплексной программе кровесбережения.
Методика адвентопластики технически проста и воспроизводима, не требует много времени и дополнительного оборудования, что позволяет рекомендовать её к рутинному применению у больных с негерметичностью восходящей аорты после операций открытом сердце.
Внедрение в практику
Основные положения и выводы диссертации внедрены в
практическую работу кардиохирургического отделения
Кардиологического центра департамента медицинского обеспечения ОАО «РЖД» на базе НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А.Семашко ОАО «РЖД».
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертации изложены в докладах на XX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (НЦССХ им. А.Н.Бакулева, Москва, 2008 г.) и заседании Кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского Университета дружбы народов (Москва, декабрь 2009 г.).
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Объём и структура работы
Работа представлена на 95 листах машинописного текста компьютерного набора, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В диссертации имеются 9 таблиц, 13 диаграмм, рисунков и интраоперационных фотографий.
Список литературы включает 133 источника, в том числе 68 отечественных и 65 иностранных авторов.
