Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные подходы к выбору методов чрескожных коронарных вмешательств при нестабильной стенокардии 11
1.1. Методы лечения при нестабильной стенокардии. Классификация, патогенез и прогностический анализ тяжести нестабильной стенокардии 11
1.2. Антитромботическая терапия при чрескожных коронарных вмешательствах 18
1.3. Методы лечения при нестабильной стенокардии 33
1.3.1. Методы чрескожных коронарных вмешательств при нестабильной стенокардии 33
1.3.2. Баллонная ангиопластика и стентирование при нестабильной стенокардии 44
1.4. Сравнение результатов чрескожных коронарных вмешательств при нестабильной и стабильной стенокардии 46
Глава 2. Материалы и методы исследования 48
2.1. Клиническая характеристика больных 48
2.2. Методы исследования 62
2.3. Методы чрескожных коронарных вмешательств, использованные у больных, включенных в исследование 65
2.4. Статистическая обработка полученных результатов 72
Глава 3. Клиническая оценка эффективности чрескожных коронарных вмешательств при нестабильной стенокардии 74
3.1. Клинико-функциональная и ангиографическая характеристика больных с нестабильной стенокардии до выполнения чрескожного коронарного вмешательства 74
3.2. Непосредственные и отдаленные результаты чрескожных коронарных вмешательств у больных нестабильной стенокардией 78
3.3. Непосредственные и отдаленные результаты чрескожных коронарных вмешательств у больных стабильной стенокардией 80
3.4. Сопоставление непосредственных и отдаленных результатов чрескожных коронарных вмешательств при нестабильной и стабильной стенокардии напряжения 81
Глава 4. Эффективность различных тактических подходов к выбору методов чрескожных коронарных вмешательств при нестабильной стенокардии 85
4.1. Сравнительный анализ клинических результатов при немедленном и отсроченном выполнении чрескожных коронарных вмешательств 85
4.2. Сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов чрескожных коронарных вмешательств у больных нестабильной стенокардией в зависимости от примененного метода 89
Глава 5. Эффективность коронарного стентирования при чрескожных коронарных вмешательств у больных нестабильной стенокардией 94
5.1. Сравнительный анализ клинических результатов чрескожных коронарных вмешательств у больных с нестабильной стенокардией, которым выполнялась транслюминальная баллонная ангиопластика и имплантация коронарных стентов 94
5.2. Сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики и стентирования у больных нестабильной стенокардией 98
Обсуждение результатов исследования 101
Заключение 106
Выводы 109
Практические рекомендации 110
Список литературы
- Методы лечения при нестабильной стенокардии. Классификация, патогенез и прогностический анализ тяжести нестабильной стенокардии
- Клинико-функциональная и ангиографическая характеристика больных с нестабильной стенокардии до выполнения чрескожного коронарного вмешательства
- Сравнительный анализ клинических результатов при немедленном и отсроченном выполнении чрескожных коронарных вмешательств
- Сравнительный анализ клинических результатов чрескожных коронарных вмешательств у больных с нестабильной стенокардией, которым выполнялась транслюминальная баллонная ангиопластика и имплантация коронарных стентов
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Статистические исследования свидетельствуют о том, что более 50% населения в возрасте свыше 65 лет страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями. Только в США ежегодно 5- 6 млн. человек диагностируют ишемическую болезнь сердца (ИБС), при этом почти 1500000 американцев переносят инфаркт миокарда (ИМ), а около 500000 из них умирают [Scull L. et al.,2000]. По данным Braunwald Е. с соавторами в США с нестабильной стенокардией (НС) поступает ежегодно в стационары 226 человек на 100 000 населения. По данным Бокерия Л.А. с соавторами в 2006 году заболеваемость ИБС в Российской Федерации (в расчете на 100000 взрослого населения) составила 6158 человек с ростом на
3,6% по отношению к прошлому году.
Современный этап развития кардиохирургической помощи пациентам с Р1БС характеризуется широким применением операций коронарного шунтирования (КШ) и чрескожных коронарных методов лечения. Высокая эффективность в сочетании с минимизацией объема вмешательства, времени процедуры и продолжительности госпитального пребьшания вывело коронарную ангиопластику в рамках ее возможностей в число лидирующих методов оперативной помощи пациентам с ИБС [Braunwald Е. et al.,1994; Mulcahy R., 1985; Muller J.E. et al.,1984].
В настоящее время нет единого взгляда на тактику лечения больных с нестабильной стенокардией. На сегодняшний момент применительно к больным с нестабильной стенокардией выделены инвазивный, селективно инвазивный и консервативный методы ведения [Chauhan А. et al.,1998].
Следует отметить, что выбор оптимального метода лечения для больных с НС/ИМ без элевации сегмента ST не закончен. Ярким примером сказанному могут служить результаты крупного современного рандомизированного исследования ICTUS [De Winter R.J. et al.,2005], в котором были использованы все современные достижения медикаментозного лечения, методологического и антиагрегационного сопровождения чрескожного коронарного вмешательства (4KB). В представленном анализе у 1200 пациентов с нестабильной стенокардией тестировались инвазивный и селективно инвазивный методы лечения. Исследователями не было найдено разницы по числу случаев первичной конечной точки, оцениваемой через 1 год (смерть+нефатальный ИМ+повторная госпитализация по поводу
стенокардии).
Одной из причин дискуссий о методике ведения больных с НС является предпочтение выполнения эндоваскулярных процедур при стабильном состоянии больного. Несмотря на то, что частота успеха транслюминальнои баллонной ангиопластики (ТЛБАП) при НС соответствует непосредственным результатам при 4KB хронической формы ИБС [Bentivoglio L.C. et al.,1991; Myler R.X. et al.,1990; Rupprecht H.J. et al.,1990; Stammen F. et al.,1992], частота осложнений ТЛБАП во время 4KB несколько выше, чем у больных со стабильной стенокардией [De Feyter P. et al.,1994; De Feyter P.J. et al.,1988; Lincoff A.M. et al.,1999; Plokker H.W.T. et al.,1988; Stammen F. et al.,1992; Steffenino G. et al.,1987].
До недавнего времени выполнение интервенционных вмешательств у больных с НС осущ;ествлялось в основном 2 методиками: ТЛБАП и стентирование коронарных артерий. Существует мнение, что имплантация стента у больных с НС улучшает непосредственные и отдаленные результаты эндоваскулярных процедур [De Feyter P. et al.,1994; Stammen F. et al.,1992; Wiliams D. et al.,1994]. Однако, учитывая частое наличие внутрикоронарного тромба, разрыва атеросклеротической бляшки, геморрагии в стенке артерии при НС [Cohen М. et al.,1990; Falk Е. et al.,1995] встает вопрос насколько рационально и безопасно рутинное применение стентирования у данной группы больных? Он актуален еще и потому, что при проведении ТЛБАП могут применяться ингибиторы GP Ilb/IIIa рецепторов, которые оказывают как непосредственное, так и отдаленное позитивное действие.
Таким образом, в настоящий момент на современном уровне развития
4KB при НС остается нерешенным ряд вопросов: 1) насколько безопасно и эффективно выполнять 4KB при НС; 2) каковы оптимальные сроки проведения 4KB у больных с НС; 3) следует ли рутинно выполнять коронарное стентирование у пациентов с НС; Необходимость ответа на поставленные вопросы определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования На основе сравнительного анализа непосредственных и отдаленных результатов различных методов чрескожных коронарных вмешательств при нестабильной стенокардии обосновать наиболее оптимальный метод эндоваскулярного лечения у данной категории больных.
Задачи исследования
1. Обосновать безопасность и эффективность немедленного выполнения чрескожных коронарных вмешательств у больных нестабильной стенокардией в сопоставлении с результатами планового проведения чрескожного коронарного вмешательства при стабильной стенокардии.
2. Дать сравнительную оценку непосредственным и отдаленным результатам 4KB у больных нестабильной стенокардией при использовании различных подходов: а) проведение 4KB непосредственно после коронарографии без предварительной терапии клопидогрелем с внутривенной инфузией гепарина в течение 14-18 часов; б) плановое 4KB после предварительной терапии клопидогрелем на основании выполненной ранее коронарографии + внутривенное использование гепарина болюсом перед 4KB.
3. Провести сравнение клинических и ангиографических результатов у больных нестабильной стенокардией при использовании различных методов чрескожных коронарных вмешательств.
4. Обосновать приоритетную роль стентирования целевого стеноза при чрескожных коронарных вмешательствах у больных нестабильной стенокардией независимо от используемого подхода.
5. Определить оптимальный метод проведения чрескожных коронарных вмешательств у пациентов нестабильной стенокардией на основе сравнительной оценки используемых тактических подходов.
Научная новизна Впервые проведен сравнительный анализ эффективности и безопасности немедленного 4KB после КГ у больных с нестабильной стенокардией в сопоставлении с плановым 4KB при стабильной стенокардии.
Установлено, что немедленное 4KB достоверно предупреждает осложнения госпитального периода и не влияет негативно на отдаленные результаты.
Впервые обоснована эффективность и безопасность режима антитромботической терапии, сопровождающей немедленное 4KB при НС без предварительной терапии клопидогрелем; доказана сопоставимость с традиционным подходом медикаментозного сопровождения процедуры при плановых 4KB.
Впервые доказано клиническое преимущество коронарного стентирования целевого стеноза над методом ТЛБАГГ у пациентов с нестабильной стенокардией независимо от тактического подхода: немедленного или отсроченного.
Практическая значимость работы Разработаны дифференцированные подходы к проведению 4KB у больных нестабильной стенокардией.
Предложена и обоснована эффективность и безопасность методики немедленного проведения 4KB после коронарографии у больных при НС. Обоснована эффективность режима антитромботической терапии без предварительной терапии клопидогрелем при выполнении немедленного
4KB непосредственно после коронарографии у больных нестабильной стенокардией.
Обоснованы показания для рутинного применения стентов при эндоваскулярных вмешательствах у больных НС. Определены подходы, позволяющие безопасно и эффективно выполнять 4KB при НС. Основные положения, выносимые на защиту:
1. Чрескожное коронарное вмешательство при нестабильной стенокардии - безопасный и эффективный метод эндоваскулярного лечения.
2. Непосредственные и отдаленные результаты 4KB у больных с нестабильной стенокардией сопоставимы с результатами 4KB при стабильной стенокардии напряжения.
3. Непосредственные и отдаленные результаты чрескожных коронарных вмешательств у больных нестабильной стенокардией без предварительной терапии клопидогрелем и планового 4KB после предварительной терапией клопидогрелем достоверно не отличаются.
4. Стентирование коронарных артерий улучшает непосредственные и отдаленные результаты чрескожных коронарных вмешательствах в отличие от традиционной баллонной ангиопластики.
5. Немедленное выполнение чрескожного коронарного вмешательства после коронарографии у больных нестабильной стенокардией достоверно предупреждает развитие осложнений на госпитальном этапе лечения и не влияет негативно на отдаленные результаты.
Апробация материалов диссертации Основные положения диссертации представлены: на VII всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2001); на третьих научных чтениях памяти Е.Н. Мешалкина (НРШПК МЗ РФ, г. Новосибирск, 2002), на ежегодной городской кардиологической конференции (г. Новосибирск, 2003
г), на 2 съезде Российском съезде интервенционных кардиангиологов, (г.
Москва 2005), на седьмых научных чтениях памяти Е.Н. Мешалкина (НИИПК МЗ РФ, г. Новосибирск, 2006), на 2 Российском конгрессе и 8 Международном курсе по рентгеноэндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии (г.
Москва, 2006).
Публикации по теме диссертации Материалы диссертации опубликованы в 41 статьях (из них 5 в центральной печати).
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы-, снабжена 37 таблицами и 5 рисунками. Указатель литературы содержит 239 работ: отечественных - 28, зарубежных — 211.
Благодарность Автор выражает искреннюю признательность своему научному руководителю - заведующему отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения Новосибирского Областного клинического кардиологического диспансера, д.м.н. В.И. Ганюкову; руководителю кардиохирургического отдела Новосибирского Областного клинического кардиологического диспансера, заведующему кафедрой хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов НМИ, д.м.н. И.Ю. Бравве; главному врачу Новосибирского Областного клинического кардиологического диспансера, к.м.н. Н.Г. Мезенцевой, а также другим сотрудникам Новосибирского Областного клинического кардиологического диспансера за помощь, оказанную автору в его научной и практической работе.
Методы лечения при нестабильной стенокардии. Классификация, патогенез и прогностический анализ тяжести нестабильной стенокардии
В настоящее время в группе пациентов с диагнозом НС смертность в течение 3 месяцев после установки диагноза составляет 8%, а у 21 % больных развивается ИМ; в течение года показатель смертности достигает 16-18% [Gazes Р.С. et al, 1973; Rahimtoola S.H. 1984; Russel R.O. et al., 1978]. По данным GUSTO lib [Armstrong P.W.,1998] смертность в течение 6 месяцев и 1 года при НС равнялась 5% и 8,8%, а количество ИМ при НС зарегистрировано в 6,2% случаев.
Несмотря на введение в практику современных фармакологических препаратов, частота развития ИМ и смерти в течение первых месяцев после постановки диагноза НС остается достаточно высокой [Cairns J.A. et al. 1985; Gerstenblith G. et al., 1982; Lewis H.D. et al., 1983; Mulcahy R., 1985; Mulcahy R. et al., 1981; Muller J.E. et al., 1984].
Рандомизированные, проспективные исследования, проведенные в середине 1970-х годов, показали отсутствие существенной разницы в показателях непосредственной и отдаленной выживаемости при терапевтической и хирургической тактике лечения пациентов при нестабильной стенокардии [Russel R.O. et al., 1978]. Однако последние достижения интервенционной кардиологии позволили продемонстрировать преимущества чрескожных коронарных технологий над медикаментозным лечением. Исследования ISAR-COOL, TACTICSIMI 18, RITA 3, FRISC II [Braunwald Е. et al., 2001; Fox K.A. et al., 2002; Serruys P.W. et al., 1994] показали преимущество раннего инвазивного метода лечения над консервативным у пациентов с НС/ИМ без элевации сегмента ST. Если обратиться к отечественному опыту, то по данным НЦССХ им. А.Н. Бакулева [Иоселиани Д.Г. и соавт., 1992] имеются достоверные различия по выживаемости и летальности терапевтической и хирургической групп. Так в группе медикаментозной терапии (п=208) выживаемость за период 2,5±0,9 года составила 86,5%, летальность - 13,5%, ежегодная летальность составила 5,4%. В хирургической группе выживаемость за время наблюдения (3,2±0,8 года) составила 94,9% (п=198), летальность - 5,1%, а ежегодная летальность -1,6%.
К настоящему времени доказана патогенетическая общность всех острых проявлений ИБС. В их основе лежит единый морфологический субстрат - разрыв атеросклеротической бляшки в коронарной артерии с формированием на поверхности разрыва в начале тромбоцитарного, а затем фибринного пристеночного тромба, обуславливающего весь комплекс клинических проявлений [Бокерия Л.А. и соавт., 2002]. Механизмы атерогенеза сложны и изучены не полностью. В общем виде их можно описать как последовательность событий, начинающихся с формирования жировых полосок с их последующей эволюцией в атеросклеротическую бляшку, развитием атероматозных осложнений, разрывом бляшки и тромбозом сосуда [Никитин Ю.П., 2006]. Клиническое и прогностическое значение сформировавшейся атеросклеротической бляшки во многом зависит от структуры ее фиброзной покрышки и размеров липидного ядра. Согласно современным представлениям [Гуревич B.C., 2006] зрелые, сформированные атеросклеротические бляшки делятся в зависимости от морфологической структуры на стабильные и нестабильные. Стабильные бляшки характеризуются наличием хорошо выраженной фиброзной покрышки, без ее истончения на всем протяжении бляшки, и небольшим атероматозным ядром. Считается, что фибринозный компонент стабильной бляшки, стенозирующий просвет артерии, преобладает над липидной частью и составляет более 70% объема бляшки [Пальцева Е.М, 2005]. Под уязвимой, нестабильной атеросклеротической бляшкой принято принимать бляшку, в которой с большой вероятностью может образоваться тромбогенный участок [Розенберг В.Д. и соавт., 2007; Севергина Л.О. и соавт., 2005]. Для нестабильной бляшки характерны следующие особенности: тонкая фиброзная ткань, отграничивающая тромбогенное липидное тело от крови в просвете сосуда; просвет может быть относительно сохранен.
В настоящее время выделяют, как минимум, три гистологических типа уязвимых нестабильных бляшек [Рагино Ю.И. и соавт., 2007; Рагино Ю.И. и соавт., 2008]: фиброатерома с тонкой фиброзной покрышкой (липидный тип); бляшки с повышенным содержанием протеогликана или воспалением, приводящим к эрозии и тромбозу (воспалительно-эрозивный тип); бляшки с некрозом/кальцинозом (дистрофически-некротический тип).
В серии работ Р.К. Shah (2003-2006), одного из признанных лидеров в изучении этой проблемы, была сформулирована современная теоретическая концепция нестабильной уязвимой бляшки [Shah Р.К. 2003], согласно которой характерными ее чертами являются: 1) Большое липидное ядро ( 40% объема бляшки), содержащее большое количество кристаллов свободного холестерина, эфиров холестерина, окисленных липидов (в том числе оксистеролов) и, что очень важно, тканевого фактора; 2) Тонкая фиброзная покрышка, обедненная гладкомышечными клетками, гликозаминогликанами и коллагеном; 3) Положительное ремоделирование сосуда бляшкой (распространенный рост бляшки, направленный кнаружи, от центра сосуда); 4) Воспалительная клеточная инфильтрация фиброзной покрышки и адвентиции; 5) Повышенная неоваскуляризация в бляшке. Основным механизмом трансформации стабильных атеросклеретических бляшек с хорошо выраженной соединительно-тканной капсулой в нестабильные, служащие пусковым механизмом развития ОИМ, является воспалительный процесс [Бокерия Л.А. и соавт., 2008].
Демонстрацией активной воспалительной реакции внутри бляшки является массивная макрофагальная и лимфоцитарная инфильтрация элементов бляшки и важным предиктором ее разрыва является ослабление и истончение капсулы бляшки под влиянием выделяющихся из активированных макрофагов медиаторов воспаления. Воспалительный процесс значительно увеличивает активность ферментов, разрушающих элементы соединительно-тканной капсулы, а продукция их ингибиторов остается на прежнем уровне, что приводит к явному дисбалансу в сторону разрушения капсулы атеросклеротической бляшки и увеличению риска разрыва ее с последующим тромбозом.
Трещина или надрыв/разрыв фиброзной покрышки бляшки лежит в основе 70-80% образования коронарных тромбов, прикрепленных к участку трещины/разрыва покрышки и распространяющихся по поверхности бляшки и/или в просвет артерии [Севергина Л.О., 2005]. Коронарный стеноз за счет бляшки с надорванной фиброзной покрышкой и с присоединившимся надбляшечным тромбом очень часто выявляется при коронароангиографии по характерным чертам и изменениям рентгеноконтрастной картины артерии [Розенберг В.Д. и соавт., 2007].
Клинико-функциональная и ангиографическая характеристика больных с нестабильной стенокардии до выполнения чрескожного коронарного вмешательства
Прежде чем приступать к оценке непосредственных и отдаленных результатов необходимо было провести сопоставление обеих групп по клиническим, демографическим и ангио-морфологическим признакам. В таблице 3.1.1. отражены демографические показатели в основной и контрольной группах. Обе группы были сопоставимы по возрасту и полу, следует отметить тенденцию к большему количеству женщин в группе НС (27%) по сравнению с контрольной группой (17,8%, р=0.075).
При анализе клинической картины обе группы отличались лишь по основному заболеванию, что обусловлено самим принципом формирования групп. Основная группа сформирована больными, которым выполнялось 4KB при НС, в контрольную группу вошли больные, которым 4KB проводилось при стабильной стенокардии напряжения. По сопутствующей патологии (артериальная гипертензия, сахарный диабет) обе группы статистически не отличались между собой (табл. 3.1.2.). В таблице 3.1.3 представлены данные по количеству пораженных сосудов. В обеих группах превалировали пациенты с однососудистым поражением (68,2% в основной группе против 63,6% контрольной, р=0.456). По частоте встречаемости двух - и трехсосудистого поражения обе группы статистически не различались.
В обеих группах превалировал стеноз типа «В» в венечных артериях, соответственно 76,2% в основной группе и 72,4% в контрольной, р=0.47. Наиболее тяжелый тип стенозирования коронарных артерий («С») несколько чаще регистрировался в контрольной группе (15%) в сопоставлении с группой НС (9,3%, р=0.1) (табл. 3.1.5.). Исходный процент стеноза в КА был сопоставим в изучаемых подгруппах и составлял более 85%.
Успех 4KB в группе НС достигнут у 282 больных, что составило 96,6%. В 2 случаях 4KB осложнилось развитием ОИМ (0,7%). Другие «большие осложнения» (смерть и потребность в экстренном КШ) не зарегистрированы. В остальных 8 наблюдениях (2,7%) отсутствие успеха процедуры связано с неуспешной реканализацией окклюзии коронарной артерии. Процент остаточного стеноза составил 8,76±15,57%. Минимальный диаметр в месте проведения 4KB равнялся 3,41 ±0,62 мм (табл. 3.2.1).
Клинический успех достигнут у 143 больных, что составило 75,3%. Более того, полностью отсутствовала клиника стенокардии у 125 человек (65,7%). Количество неблагоприятных событий зарегистрировано в 22 наблюдениях (11,6%). Из них 2 больных умерло (1%), у 4 (2,1%) развился в отдаленном периоде ИМ, в 16 случаях (8,4%) возникла клиника НС. Повторная реваскуляризация выполнена у 30 человек (15,8%), из них в 25 случаях проводилось 4KB.
Таким образом, несмотря на наличие НС, непосредственный успех процедуры составил свыше 96%, а в отдаленном периоде клинических успех сохранялся более чем у 75% больных. Это согласуется с литературными данными, где частота непосредственного успеха составляет 96-98%, смертность 0-0,6%, частота развития ОИМ - 0,1-1,9%, частота экстренного КШ - 0-0,9% [Braunwald Е. et al., 1994; Rahimtoola S.H., 1984; Savas V. et al., 1992; Steffenino G. et al., 1987]. Резюмируя, следует отметить, что, несмотря на наличие у больных клиники НС, наличия симптом связанных «осложненных» стенозов, эндоваскулярное вмешательство остается безопасным и эффективным методом лечения больных НС. Контрольную группу составили 107 больных, которым 4KB выполнялось при стабильной стенокардии напряжения. Непосредственный успех вмешательства достигнут у 100 человек (93,5%), в остальных случаях не удалось успешно реканализировать окклюзию КА. При анализе непосредственных результатов 4KB при НС и стабильной стенокардии напряжения обращает внимание высокий процент успешности процедуры - свыше 93% при стабильной стенокардии и более 96% при НС. Важным признаком является и низкий уровень осложнений — отсутствие осложнений в контрольной группе и лишь 0,7% у больных НС. В исследуемых группах достигнут удовлетворительный результат в таких показателях как минимальный диаметр КА (соответственно 3,41 и 3,5 мм) и процент остаточного стеноза (8,7 и 11,5%).
Примечание: - с момента выполнения 4KB При сравнительном анализе отдаленных результатов отмечено сохранение высокого процента клинического успеха в обеих группах (более 75% при НС и свыше 84% в контрольной группе). Более того, в абсолютном большинстве случаев клинического успеха зафиксировано отсутствие стенокардии (у 125 из 143 больных в группе НС и 69 из 77 в контрольной группе). Тенденция лучшего показателя по отсутствию стенокардии в контрольной группе (75,8% против 65,7%) объясняется более полной реваскуляризацией в контрольной группе, в то время как при НС атаковывался в основном целевой сосуд).
Анализ осложнений в отдаленном периоде выявил их низкую частоту встречаемости. Так лишь у 2 больных НС (1%) зарегистрирован смертельный исход, в контрольной группе подобного исхода не отмечено. ИМ в отдаленном периоде зафиксирован в 2,1% у больных НС и в 1,1% случаев контрольной группы при стабильной стенокардии. Рецидив клиники НС произошел в 8,4% наблюдений в основной группе. В контрольной группе возникновение НС отмечено у 5,5% больных, что статистически не отличалось с группой НС.
Как видно из таблиц 3.4.1. и 3.4.2. непосредственные и отдаленные результаты у пациентов, которым выполнялось 4KB при НС и стабильной стенокардии статистически не различаются. Это согласуется с литературными данными [De Feyter P. et al., 1994; De Feyter P.J. et al., 1988; Lincoff A.M. et al., 1999; Plokker H.W.T. et al., 1988; Stammen F. et al., 1992; Steffenino G. et al., 1987], где отмечается, что непосредственные результаты 4KB при НС схожи с результатами эндоваскулярных вмешательств при стабильной стенокардии напряжения, хотя и указывается что частота осложнений во время вмешательства несколько выше, чем у больных со стабильной стенокардией. Таким образом, несмотря на наличие НС, а, следовательно, более тяжелое состояние больного, 4KB является методом выбора для лечения данной группы больных. Это подтверждается высокой эффективностью процедуры 4KB (непосредственный успех 96,6%), и безопасностью 4KB (количество осложнений - 0,7%). При анализе отдаленных результатов продемонстрировано сохранение клинического успеха свыше 75% у больных НС. Более того, при сравнении непосредственных и отдаленных результатов с больными, которым проводилось 4KB в стабильном состоянии, получены сопоставимые результаты. Это позволяет сделать вывод, что наличие НС не влияет на непосредственные и отдаленные результаты 4KB и может широко использоваться у больных НС.
Сравнительный анализ клинических результатов при немедленном и отсроченном выполнении чрескожных коронарных вмешательств
По исходной клинической картине обе подгруппы статистически не различались. Более половины больных изучаемых подгрупп перенесли ранее ИМ. 2/3 больных 16 подгруппы в качестве сопутствующего заболевания имели АГ, в другой подгруппе этот показатель равнялся 63,4% (р=0.656). По частоте встречаемости СД обе подгруппы были сопоставимы (табл. 4.1.2.). Таблица 4.1.2. Распределение пациентов в подгруппах 1а и 16 по сопутствующей патологии Нозологическая форма Подгруппа 1а (п=112) Подгруппа 16 (п=180) Достоверность п % п % Артериальнаягипертензия 71 63,4 120 66,6 Р=0.656 Сахарный диабет 5 4,5 11 6Д Р=0.736 Таблица 4.1.3. Распределение больных в 1а и 16 подгруппах по количеству пораженных сосудов Количество пораженных артерий Подгруппа 1а (п=112) Подгруппа 16 (п=180) п % п % Однососудистое поражение 74 66,1 125 69,5 Р-0.637 Двухсосудистое поражение 29 25,9 48 26,6 Р = 0.993 Трехсосудистое поражение 9 8 7 3,9 Р = 0.211 Больные в подгруппах 1а и 16 статистически не отличались по прогнозу в отношении развития смерти и нефатального ИМ. Больные высокого риска составляли соответственно в подгруппах 1а и 16 22,3% и 20,6% (р=0.832). Число больных со средним и низким риском развития смерти и нефатального ИМ было сопоставимым (таблица 2.1.8.). Таблица 4.1.4.
В анализируемых подгруппах преобладали больные с однососудистым поражением (более 2/3 от общего количества больных) (табл. 4.1.З.). По локализации целевых стенозов обе подгруппы статистически не различались, преобладало стенозирование ПНА (более половины случаев) и ПКА (табл. 4.1.4.). При рассмотрении морфологического типа стенозирования в обеих подгруппах превалировал тип «В», в 76,6% подгруппы 1а и 76% подгруппы 16 (р=0.995). Исходный процент стеноза КА практически не отличался между собой и составил 88,84±10,47% в подгруппе одномоментного выполнения 4KB после КГ и 86,9±12,4% в подгруппе плавного выполнения 4KB (р=0.131) (табл. 4.1.5.). Как было описано в материалах и методах сравнение подгрупп 1а и 16 будет произведена в 4 контрольных точках. В таблице 4.2.1 показано число неблагоприятных событий, прошедших в результате отсроченного выполнения 4KB у больных НС.
Сравнение количества неблагоприятных событий при отсроченном выполнении 4KB в подгруппах 1а и 16. Критерии оценки Подгруппа 1а Подгруппа 16 Достоверность (п=112) (п=180) Неблагоприятные события: 0 9 (5%) Р=0.04 Смерть 0 ИМ 9 (5%) Экстренное КШ 0 Как видно из таблицы 4.2.1 в результате отсроченного выполнения 4KB у 9 больных (5%) развился ОИМ, что статистически достоверно различается с подгруппой 1а. В таблице 4.2.2. приведено сравнение непосредственных результатов немедленной и отсроченной 4KB при НС.
При сравнительном анализе непосредственных результатов отмечены высокие цифры успеха процедуры, более 95% в обеих подгруппах. Другой отличительной чертой является низкий уровень осложнений - 1,1% в подгруппе отсроченного выполнения 4KB и отсутствие неблагоприятных исходов в случае немедленного 4KB. В обеих подгруппах (1а и 16) получен сопоставимый процент остаточного стеноза (11,4% и 9,1% соответственно). Таблица 4.2.2. Сравнение непосредственных результатов 4KB в подгруппах 1а и 16. Критерии оценки Подгруппа 1а (п=112) Подгруппа 16 (п=180) Достоверность Успех процедуры 107(95,5%) 175 (97,2%) Р=0.66 Всего осложненийСмертьимЭкстренное КШ 0 2(1,1%)0 2(1,1%)0 Р=0.697 Минимальный диаметр после 4KB (мм) 3,34±0,67 3,44+0,55 Р=0.166 % остаточного стеноза 11,4+20,1 9,1±15 Р=0.266 Число «больших» кровотечений 0 0 Р 0.05 Количество острых тромбозов стентов 0 0 Р 0.05
В связи с тем, что подгруппы 1а и 16 отличались между собой не только временем выполнения 4KB, но и разностью антитромботической терапии, оценивался ряд дополнительных показателей, один из них — «большие» кровотечения. Несмотря на разницу в режимах проведения антитромботической терапии, не получено статистически достоверных различий по количеству «больших» кровотечений и острых тромбозов стентов (табл. 4.2.2.).
В отдаленном периоде в обеих подгруппах сохранялся высокий процент (более 75%) клинического успеха, причем почти в 2/3 наблюдений клиника стенокардии отсутствовала. В подгруппе отсроченного выполнения 4KB зарегистрировано 2 смертельных исхода (1,6%), в подгруппе немедленного выполнения 4KB после КГ летальность отсутствовала в отдаленном периоде. Число ИМ в подгруппах 1а и 16 было сопоставимым (соответственно, 1,5 и 2,4%). Возврат клиники НС в отдаленном периоде зарегистрирован в 10,8% случаев в подгруппе немедленного выполнения 4KB после КГ и у 7,2% больных подгруппы отсроченного выполнения 4KB. 4астота повторной реваскуляризации миокарда была несколько выше в подгруппе немедленного выполнения 4KB (18,5%) по сравнению с подгруппой планового проведения 4KB (14,4%). В обеих подгруппах в абсолютном большинстве случаев осуществлялось повторное 4KB, соответственно у 10 из 12 больных 1а подгруппы и в 15 из 18 наблюдений 16 подгруппы.
По сравнению с таблицей 4.2.3. в представленной таблице ИМ при плановом выполнении эндоваскулярного вмешательства зафиксирован у 12 больных (9,6%), что более чем в 6 раз больше при одномоментном выполнении 4KB после КГ (1,5%). Разница между подгруппами близка к статистически достоверной (р=0.074).
Таким образом, сравнивая подгруппы 1а и 16 можно отметить ряд закономерностей. При анализе неблагоприятных событий, случившихся в результате отсроченного выполнения 4KB зарегистрировано 9 ИМ, возникших в результате планового проведения 4KB. Эти различия с подгруппой немедленного выполнения 4KB явились статистически достоверными (р=0.04). При анализе непосредственных результатов изучаемые подгруппы оказались сходными, в обеих подгруппах высокий (более 95%) процент 4KB и низкий уровень осложнений.
При сопоставлении отдаленных результатов 1а 16 подгрупп без учета неблагоприятных событий, развившихся в результате отсроченного выполнения 4KB, получены также сопоставимые данные.
Как видно из таблицы 4.2.4, за исключением количества ИМ, где разница близка к достоверной, обе подгруппы были сопоставимы. В подгруппе отсроченного проведения 4KB количество ИМ в процентном соотношении было больше и близко к статистически достоверной разнице (Р=0.074), чем в подгруппе немедленного выполнения 4KB, причем статистически доказано, что это произошло именно за счет тех ИМ, которые развились до 4KB.
Из этого следует несколько выводов: 1) Немедленное выполнение 4KB после КГ является безопасным и эффективным методом лечения пациентов с НС. 2) Проведение немедленного 4KB статистически достоверно предупреждает развитие у больных НС неблагоприятных событий и тем самым улучшает суммарные результаты этой подгруппы больных. 3) Отсутствие предварительной терапии клопидогрелем, компенсирующей нагрузочной дозой этого препарата на операционном столе и осуществляемой внутривенной инфузией гепарина после 4KB не ухудшает непосредственные и отдаленные результаты и не приводит к увеличению «больших» кровотечений и острых тромбозов стентов.
Полученные результаты согласуются с теми литературными данными, где показано преимущество инвазивной стратегии лечения пациентов с НС [Cannon СР. et al., 2001; De Winter R.J. et al., 2005; Fox K.A. et al., 2002; Neumann F.J. et al., 2003]. В нашей работе представлено преимущество немедленного выполнения 4KB при наличии показаний после КГ. Польза этого подхода заключается в снижении числа неблагоприятных событий (прежде всего ИМ), возникающих в результате отсроченного проведения 4KB.
Сравнительный анализ клинических результатов чрескожных коронарных вмешательств у больных с нестабильной стенокардией, которым выполнялась транслюминальная баллонная ангиопластика и имплантация коронарных стентов
Больные в подгруппах 2а и 26 были сопоставимы по прогнозу в отношении развития смерти и нефатального ИМ. Так больные высокого риска составляли соответственно в подгруппах 2а и 26 20% и 21,5% (р=0.948). Количество больных со средним и низким риском развития смерти и нефатального ИМ также статистически не различалось (таблица 2.1.8.).
В обеих подгруппах преобладали пациенты с однососудистым поражением, соответственно в 69,1% 2а подгруппы и 67,9% 26 подгруппы (табл. 5.1.3.). При сравнительном анализе локализации целевых стенозов подгруппы были сопоставимы, абсолютное большинство 4KB проводилось на ПНА и ПКА. (табл. 5.1.4.). При сопоставлении морфологических типов стенозов в исследуемых подгруппах достоверных различий не зарегистрировано, превалировал тип «В» поражения венечных артерий, соответственно в 73,2%о подгруппы ТЛБАП и 77,7% подгруппы стентирования (р=0.579) (табл. 5.1.5.).
Как видно из таблицы 5.2.1. практически по всем показателям отмечается преимущество в подгруппе больных, у которых 4KB сопровождалось имплантацией стента. Так успех процедуры при ТЛБАП составил 89,1%, в то время как при стентировании этот показатель достоверно выше (98,3%, р=0.003). По количеству осложнений обе подгруппы были сопоставимы. При сравнении минимального диаметра сосуда после 4KB закономерно больший диаметр отмечен в подгруппе стентирования по сравнению с подгруппой ТЛБАП (3,53 и 2,42 мм соответственно, р 0.001) за счет более адекватного восстановления просвета сосуда. Также достоверно меньший процент остаточного стеноза зарегистрирован у больных, которым имплантировался стент при сравнении с ТЛБАП (соответственно 5,17 и 32,8%, рО.001).
При анализе отдаленных результатов сохраняется преимущество практически по всем показателям в подгруппе 26 (стентирования). Статистически достоверная разница отмечена в сохранении клинического успеха процедуры в подгруппе больных, у которых 4KB сопровождалось имплантацией стента (78,9% в сравнении с 58,8% в подгруппе ТЛБАП, р=0.026). Достоверное преимущество (р=0.006) зафиксировано в подгруппе стентирования при сравнении с подгруппой ТЛБАП при анализе показателя отсутствие стенокардии. В отдаленном периоде в 2 случаях (5,9%) в подгруппе ТЛБАП зарегистрировано 2 смертельных случая, что достоверно выше (р=0.034) с когортой больных НС, которым при проведении 4KB имплантировался стент, где летальные исходы не зафиксированы. По числу развившихся ИМ обе подгруппы были сопоставимы. Клиника НС рецидивировала достоверно чаще в подгруппе ТЛБАП по сравнению подгруппой стентирования (соответстенно 26,5% и 4,5%, р 0.001). Повторная реваскуляризация выполнена в 32,4% случаев в 2а подгруппе и в 12,2%о наблюдений 26 подгруппы, получено статистически достоверное преимущество в подгруппе стентирования (р=0.008).
Таким образом, по абсолютному большинству показателей как непосредственных, так и отдаленных результатов показано преимущество стентирования над ТЛБАП. Это согласуется с литературными данными, где первичное стентирование при НС значительно улучшает как непосредственные, так и отдаленные результаты, а также значительно снижает частоту рестеноза [De Feyter P. et al., 1994; Serruys P.W. et al., 1994; Serruys P.W. et al., 1988; Stammen F. et al., 1992; Wiliams D. et al., 1994].
В заключении следует отметить, что представленные нами данные демонстрируют, что выполнение 4KB при НС является эффективным и безопасным методом лечения пациентов и не отличается от результатов 4KB, выполненных при стабильной стенокардии. Предложен оптимальный метод 4KB больных с НС - немедленное выполнение 4KB после коронарографии, с обязательной имплантацией стента и сопровождающееся приемом нагрузочной дозы клопидогреля во время 4KB и дальнейшей внутривенной инфузией гепарина в течение 16-18 часов.
В течение многих лет и по настоящее время болезни сердечнососудистой системы занимают лидирующее место, как по распространенности, так и по причине смертности населения в развитых странах, в том числе и в России [Бокерия Л.А., 2002]. В структуре болезней системы кровообращения ИБС занимает первое место. [Бокерия Л.А., 2004]. В то же время диагноз ИБС включает в себя разнородную группу больных. Важная с точки зрения прогноза для жизни представляет когорта больных НС.
В настоящее время нет единого мнения о тактике ведения больных нестабильной стенокардией. По мнению ряда авторов [De Feyter P.J. et al., 1988; Stammen F. et al., 1992; Robinson N.M. et al., 1996] выполнение эндоваскулярного лечения при НС сопряжено с более высоким риском для больных, чем проведение 4KB при стабильном состоянии, хотя эти различия статистически недостоверны. В нашей работе непосредственный успех процедуры при НС был несколько выше (96,6%), чем при стабильной стенокардии. В то же время процент осложнений 4KB у больных НС оказался выше (0,7%) по сравнению с контрольной группой (0%). При рассмотрении отдаленных результатов в нашей работе не получено достоверных различий по числу неблагоприятных событий, таких как смерть, ИМ, НС, а также по частоте повторной реваскуляризации целевого стеноза. Полученные нами данные нами согласуются с рядом авторов [Соколов Ю.Н. и соавт., 2002; Robinson N.M. et al., 1996], которые показали отсутствие различий в непосредственных и отдаленных результатах при коронарном стентирования у больных НС и стабильной стенокардии напряжения.
Приверженцы инвазивного метода лечения, опирающиеся на данные исследований: TACTICS1MI 18, RITA 3, FRISC II, ISAR-COOL и ICTUS [Cannon C.P. et al., 2001; Fox K.A. et al., 2002; Neumann F.J. et al., 2003; De Winter RJ. et al., 2005] - предлагают рутинное выполнение коронарографии всем больным с диагнозом НС (при отсутствии у них клинически очевидных противопоказаний), затем определяются показания к 4KB, КШ или медикаментозной терапии. Положительной стороной этого метода лечения является выявление всех больных с прогностически тяжелым поражением венечных артерий. По результатам нашего исследования при отсроченном выполнении 4KB у больных НС на 8% возрастает риск осложнений за счет развития нефатального ИМ. В нашей работе достоверно показано, что большая частота развития ИМ связана именно за счет отсроченного проведения 4KB. Тем самым, наши данные совпадают с теми авторами, которые доказывают преимущество инвазивного подхода в эндоваскулярном лечении больных НС.
Однако, как при инвазивном, так и при селективно инвазивном методах, КГ выполнялась несколько отсрочено. Так, в исследовании TIMI ШВ больные НС (67%) или ИМ без элевации сегмента ST (33%) с болью в груди в течение 24 часов были рандомизированы к инвазивнои или селективно инвазивнои стратегии. В исследовании VANOWISH [Boden W.E. et al., 1998] и RITA 3 [Fox К.А. et al., 2002] больные НС и/или ИМ без элевации ST были рандомизированы к инвазивнои или к селективно инвазивнои методикам в течение 72 часов от начала заболевания. В исследовании FRISC II и вовсе КГ выполняли в сроки менее 7 суток при инвазивном подходе. И лишь в более позднем исследовании ISAR-COOL при ранней инвазивнои методике (в течение 6 часов после поступления) выполнялась КГ. В нашей работе мы придерживались следующего подхода: всем больным с диагнозом НС выполняли КГ и при наличии показаний эндоваскулярное вмешательство. При этом мы доказали, что отсроченное проведение 4KB потенцально сопряжено с более высоким риском развития ИМ. Безусловно, при таком подходе в определенном проценте случаев при выполнении КГ гемодинамически значимее стенозы в коронарных сосудах не обнаружатся. Это согласуется с литературными данными, где показывается, что при НС могут и вовсе отсутствовать атеросклеротические бляшки в просвете венечных артерий.
