Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 12
Понятие ранней постинфарктной стенокардии 12
Этиология и патогенез ранней постинфарктной стенокардии 15
Состояние коронарного русла при ранней постинфарктной стенокардии 18
Состояние кардиогемодинамики у пациентов ранней постинфарктной стенокардией 19
Состояние перфузии миокарда у пациентов ранней постинфарктной стенокардией 21
Клиническое течение ранней постинфарктной стенокардии 24
Методы лечения ранней постинфарктной стенокардии 24
Л Медикаментозное лечение и его результаты 25
2 Хирургическое лечение ранней постинфарктной стенокардии и его результаты 33
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 39
Клиническая характеристика пациентов 39
Методы исследования пациентов 45
ГЛАВА III. Ранняя постинфарктная стенокардия: особенности клинического течения, состояния коронарного русла, кардиогемодинамики и перфузии миокарда 53
Особенности клинического течения ранней постинфарктной стенокардии 53
3.2 Динамика изменений ЭКГ (ЭКГ покоя, суточное мониторированш ЭКГ, проба с физической нагрузкой): Данные электрофизиоло-гического исследования 55
3.3 Исходный липидный профиль у пациентов ранней постинфарктной стенокардией 57
3.4 Состояние коронарного русла у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией 59
3.5 Состояние кардиогемодинамики и перфузии.миокарда у пациентов ранней постинфарктной стенокардией 65
3.6 Сопоставление данных клинического наблюдения и данных инструментального обследования 68
ГЛАВА IV. Некоторые аспекты хирургического лечения пациентов с ранней иостинфарктной стенокардией 72
4:1; Тактика ведения пациентов ранней постинфарктной стенокардией 72:
4.2 Медикаментозная терапия 73
4.3 Чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика, 77 4:3 І. 1 Показания к коронарной ангиопластике 77 43.2 Ближайшие результаты коронарной ангиопластики 79
4.4 Хирургическая реваскуляризация миокарда 83
4.4.1 Показания к хирургическому лечению 83
4.4.2 Особенности ведения предперфузионного и постперфузионного периодов у пациентов ранней постинфарктной стенокардией 84
4.4.3 Особенности хирургической операции у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией 87
4.4.3.1 Аортокоронарное шунтирование с использованием аппарата искусственного кровообращения 87
4.4.3.2 Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце 89
4 Непосредственные результаты хирургической реваскуляризации миокарда 90
ГЛАВА V. Ближайшие и отдаленные результаты реваскуляризирущих операций у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией 98
Результаты хирургического лечения 98
1 Ближайшие результаты хирургического лечения у пациентов ранней постинфарктной стенокардией 98
2 Отдаленные результаты хирургического лечения у пациентов ранней постинфарктной стенокардией 100 Результаты чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики 104 Ближайшие и отдаленные результаты консервативной терапии у пациентов ранней постинфарктной стенокардией 106
Заключение 109
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Список литературы
- Понятие ранней постинфарктной стенокардии
- Особенности клинического течения ранней постинфарктной стенокардии
- Тактика ведения пациентов ранней постинфарктной стенокардией
- Ближайшие результаты хирургического лечения у пациентов ранней постинфарктной стенокардией
Введение к работе
Актуальность темы.. Ишемическая; болезнь сердца (ИБС) - является одной из; актуальных медико-социальных проблем современности. Она обладает свойствами; своего рода, неинфекционной эпидемии (Лисициш Ю:И., 1987;. Оганов Р:Г, 1990); поражает людей вне зависимости от профессии; расовой принадлежности и пола: [8;115], ИБС характеризуется эволюцией от одной клинической формы к другой, как правило; более тяжелой; порой? с трудно предсказуемым прогнозом, внезапной; смертью, которая вряде случаев является; первым? ш единственным! проявлением; болезни (Мазур HI А., 1985); Особенностями ИБС являются высокие показатели заболеваемости; инвалидизации и смертности;
Одна; из; основных- нерешенных, проблем? современною клинической; кардиологии - нестабильная? стенокардия (НС) (ЕрацианскийШ!А;, 1996)? Она является;; неблагоприятной; в - прогностическом? отношении? стадией развития; ИБС. Клиника3 НС характеризуется непредсказуемостью; быстрой сменой? течения заболеваниями ;может заканчиваться;либо-регрессией?симптомов; либо? привести к инфаркту миокарда? (ИМ) или! внезапной смерти: Синдром; НС, в некотором; смысле, понятие собирательное и объединяет несколько нозологических форм: Основные; формы. НС - впервые возникшая, прогрессирующая- и ранняя постинфарктная: Каждая из; этих нозологических единиц5имеет свои особенности;клинического течения, различается характером: поражения коронарного русла, степенью нарушения перфузии и сократительной; способности миокарда. Соответственно, данные формы НС имеют и различный прогноз при тех или; иных методах, лечения; Тем не менее большинство зарубежных и отечественных авторов объединяют различные формы. НС под общим понятием: и, как следствие, в некоторых случаях не определяются показания к интервенционному или хирургическому методам лечения: Наиболее тяжелой: формой НС является ранняя постинфарктная стенокардия (РПС).
РПС сопровождается сравнительно низкой госпитальной летальностью (5-10%) [169]. Однако имеются сведения о значительной частоте возникновения повторных и рецидивирующих ИМ у больных с РПС [56; 74; 169], которые часто являются фатальными [148]. Летальность после перенесенного повторного ИМ достигает 70% в течение пяти лет [45].
Данные осложнения РПС обусловлены наличием паранекротической зоны ишемии или "зоны риска" миокарда вокруг формирующейся рубцовой ткани. Хирургическая реваскуляризация миокарда у пациентов с РПС позволяет восстановить кровоток по пораженной коронарной артерии (КА), улучшить микроциркуляцию миокарда, уменьшить ишемию, что позволяет остановить прогрессирование дистрофических процессов в "зонах риска" миокарда, восстановить функцию поврежденных сегментов сердечной мышцы, предотвратить развитие постинфарктной стенокардии и повторных инфарктов, а также улучшить прогноз и качество жизни пациентов, перенесших ИМ .
Применение всего современного спектра медикаментозных средств на этапе стационарного лечения позволяет достичь относительной шит ПОЛНОЙ стабилизации у 70-80% пациентов с клиникой РПС. У части пациентов (7-38%), несмотря на интенсивную терапию, не удается стабилизировать состояние, и у них» развивается повторный ИМ (Бураковский В.И., 1989). В дальнейшем, по данным- различных авторов, частота развития ИМ в течение года наблюдения составляет 14-38%, а летальных исходов - 9-43% (Mulcahy R. et al., 1985).
Результаты коронарной ангиопластики и стентирования при РПС более благоприятны в сравнении с изолированной медикаментозной терапией заболевания. Непосредственные клинические и ангиографические результаты, частота развития осложнений коронарной ангиопластики у пациентов с РПС сравнимы с группой со стабильной стенокардией напряжения. Тем не менее частота рецидивов стенокардии гораздо выше у больных с клиникой НС. Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) - метод щадящий, не требует таких нефизиологических процедур как искусственное кровообращение (ИК) и искусственная вентиляция легких. Однако и он не лишен недостатков, не говоря об осложнениях, случающихся во время интервенционных процедур. Самый главный недостаток ЧТКА - это ограниченность ее применения для определенных групп пациентов (многососудистое поражение, стенозы ствола левой коронарной артерии (СЛКА), окклюзии КА). Несмотря на широкое внедрение в последнее время интракоронарного стентирования, остается высокой частота рестенозов и, соответственно, рецидивирования стенокардии. На современном этапе развития ЧТКА обеспечивает хорошие отдаленные функциональные результаты у пациентов с НС и является методом выбора.
При рассмотрении аспектов хирургической реваскуляризации миокарда при РПС необходимо ответить на следующие вопросы:
1. Может ли операция улучшить результаты лечения РПС за счет ограничения зоны ишемии?
2. Предотвращает ли операция рецидивирование ИМ?
3. Улучшает ли операция ближайшую и отдаленную выживаемость?
К сожалению, несмотря на большое количество публикаций в отечественной литературе, посвященных хирургическому лечению РПС, однозначных ответов на эти вопросы нет. В основном, внимание исследователей обращено на непосредственные результаты хирургического лечения - послеоперационную летальность, ранние функциональные результаты, годичную выживаемость. Что же касается отдаленных результатов хирургической реваскуляризации миокарда (до 5 лет наблюдения) в сравнении с результатами медикаментозной терапии и ЧТКА у пациентов с РПС, то ряд вопросов остается открытым:
1. Какая отдаленная выживаемость в этих группах?
2. Меньше ли частота острых коронарных синдромов и ИМ у оперированных пациентов?
3. Насколько лучше качество жизни у оперированных в сравнении с неоперированными пациентами?
Таким образом, существуют проблемы, решение которых возможно только путем дальнейших исследований и наблюдений в отдаленный период после выполнения ЧТКА и хирургической реваскуляризации миокарда по поводу РПС.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучить результаты лечения пациентов с ранней постинфарктной стенокардией.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Обосновать необходимость «агрессивного» подхода к лечению пациентов с ранней постинфарктной стенокардией.
2. Определить показания к выполнению реваскуляризирующих операций у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией.
3. Дать сравнительную оценку эффективности хирургической реваскуляризации миокарда, чрескожнои транслюминальнои коронарной ангиопластики и консервативного лечения у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
1. Обоснована необходимость "агрессивного" подхода в хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией.
2. Разработаны основные принципы хирургического лечения пациентов с ранней постинфарктной стенокардией.
3. Определены показания к выполнению хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией.
4. Дана сравнительная оценка эффективности хирургической реваскуляризации миокарда, чрескожнои транслюминальнои коронарной ангиопластики и консервативного лечения у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ
1., Улучшены результаты хирургического лечения пациентов с ранней постинфарктной стенокардией путем выполнения реваскуляризации миокарда в сравнении с результатами медикаментозной терапии.
2. Разработана оригинальная методика выполнения хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией, включающая высокую эпидуральную анестезию; нормотермическую перфузию, применение кровяной кардиоплегии:
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ; ВЫНОСИМЫЕ
НАЗАЩИГУ
. Г. Ранняя; постинфарктная;- стенокардия требует более : активной- тактики; лечения; втом.числе проведения ранней коронароангиографии, и при наличии поражения коронарных, артерий - хирургической реваскуляризации миокарда.
2. У большинства пациентов с ранней постинфарктной стенокардией; поJ данным1 коронароангиографии; имеется критический стеноз инфаркт-зависимой артерии, дистальные отделы которой проходимы.
3:.Нарушения;. функцшг левого желудочка у пациентов с ранней, постинфарктной стенокардией, обусловлены необратимым рубцовым повреждением миокарда, а также гипоксией периинфарктной зоны.
4. Прогноз в отношении выживаемости, возникновения повторных инфарктов миокарда у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией при хирургическом лечении и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики является более благоприятным, в сравнении с консервативным лечением.
РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ
По материалам диссертации; опубликовано 10 печатных работ в центральных медицинских журналах и сборниках научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ для опубликования результатов диссертационных исследований;
Результаты исследования внедрены в клиническую практику работы отделения, кардиохирургии ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» и первой клиники (хирургии усовершенствования врачей) ГОУ ВПО «Военно-медицинская академияшмениС.М Кирова» МО РФ...
АПРОБАЦИЯ
Диссертационная? работа апробирована , на заседании первой? кафедры (хирургия усовершенствования? врачей) ЕОУ ВПО «Военно-медицинской академиигим. Є.М; Кирова» МО РФ:
Основные материалы диссертации доложены на: X, XlijXffi Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва:, 2004, 2005; 2006, 2007 гг.); областной; научно-практической конференции- «Актуальные проблемы, клинической медицины» (Оренбург, 2005 г.), Всероссийской?, научно-практической конференции с международным участием «Острый коронарный синдром:; механизмы, развития и современная тактика, лечения» (G-Петербург, 2007 г.).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, характеризующих материалы и І методы исследования и результаты собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 204 источников (63 - на русском языке и 141 - на иностранных языках). Работа иллюстрирована 18 таблицами и 3 Г рисунком.
Понятие ранней постинфарктной стенокардии
Впервые одну из наиболее частых форм коронарной недостаточности -стенокардию описал английский терапевт Heberden W. (1772). Спустя немногим более 100 лет хирург Hammer А. выделил ее особую форму - инфаркт миокарда и высказал предположение, что инфаркт является результатом обтурации коронарной артерии.
Одна из клинических форм ишемической болезни сердца ИМ характеризуется образованием ишемического некроза мышцы сердца вследствие недостаточности коронарного кровотока [19; 23; 33; 57; 204].
Частота развития ИМ и летальных исходов, а также выраженность изменений функционального состояния! миокарда находятся в тесной зависимости-от состояния коронарного русла [10; 12; 66; 99; 139; 178]. Так Alison Н. et al. (1978), изучив частоту развития осложнений, у больных с ишемической болезнью сердца, отметили, что все случаи развития ИМ с летальным исходом в период лечения в стационаре имели место лишь среди пациентов с выраженным атеросклерозом венечных артерий. Постинфарктная стенокардия является одним из осложнений ИМ, которая ; характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом. РПС характеризуется как интенсивно повторяющаяся ангинозная боль, возникающая в покое или при незначительной физической нагрузке. Приступ боли купирующийся нитроглицерином, сопровождается или не сопровождается 1 новыми транзиторными подъёмом или депрессией сегмента ST от изоэлектрической линии на 1,0мм. и более и изменением зубца Т на электрокардиограмме, появляющимися в ближайшие 30 дней после начала острого инфаркта миокарда [81; 185; 186]. Morran TJ. et al. (1982) и Ponlot Е. et al. (1985) ограничивают этот срок возникновения ангинозных болей после инфаркта миокарда тремя неделями. По мнению Иоселиани Д.Г. (1984), всех больных, у кого ангинозные приступы возобновляются в ближайшие два месяца после начала острого ИМ,- можно отнести к группе постинфарктной стенокардии. Стенокардия, предшествует развитию ИМ в 50% случаев [80]; Считают, что послеИМ стенокардия исчезает на определенное время: Вомногих случаях так и бывает, однако; в;других случаях, это представление оказывается ошибочным? [ 185]..Постинфарктная стенокардия является частым осложнением острого ИМ [87]. При возникновений постинфарктной стенокардии летальность в: данной группе пациентов возрастает в 3-4 раза; в течение 14+8 месяцев [75] и составляет в первые полгода 50% [185].. При этом-, наибольший риск кардиальных катастроф; наблюдается; в первые 3 месяца [75];, Жо« мнению Mattehews Е. et al. (1977), постинфарктная- стенокардия развиваетсяіу 85% паци ентов , имеющих в анамнезе стенокардию до; развития- инфаркта;, а при? отсутствии? такого анамнеза;, она развивается,, в 26% случаев . Marror A., et al; ( 198К) дают частоту постинфарктношстенокардии - 60%= случаев; :M6ram Т. J; et а11(1982 -до;65% случаев; V
По мнению» болышшстватвторов; возникновение: РИС предвещает крайне плохой прогноз [159; 185; 186];.В сроки;наблюденияідр!трех лет зашациентами с: постинфарктной стенокардией; некоторые авторы выявили; до?40% летальных; исходов [158; 179]і. При патологоанатомическом исследовании; умерших от РИС, McQuay N.W. et al..(1955); обнаружили, что 23% летальных исходов.были связаны с развитием, острой1 постинфарктной; коронарной -недостаточности: При подобном же исследовании; Schuster Е.Н. et al. (1980) выявили, что в 16%. случаев; летальных исходов непосредственной причиной смерти была продолжающаяся или рецидивирующая ишемияи/или некроз миокарда.
Грозным осложнением РПС является повторный ИМ; прогноз при котором более неблагоприятен, чем при первичном инфаркте [102; 149;: 155]. Более частое проявление сердечной недостаточности и других осложнений ухудшает шансы, пациентов на выздоровление [29; 46; 121]. Попов В :Г.( 1971) определил различия в течении и прогнозе первичного и повторного ИМ. Доказано, что течение РПС характеризуется более частыми обострениями коронарной недостаточности, большей склонностью к повторным ИМ: В ряде случаев РПС является, предвестником развития трансмурального» инфаркта с тяжелым течением и высокой летальностью. Повторный инфаркт является; по-видимому, наиболее частым и1 закономерным патологическим процессом, возникающим у большинства пациентов с РПС [74]. Летальность при повторном ИМ колеблется от 23,2% до 60,7% [127; 166; 172]. Если интервал между первичным и повторным инфарктом менее 6 месяцев, летальность в этом случае достигает 80%, а при интервале более 6 месяцев - 50% [46; 119; 161].
Частота повторных инфарктов продолжает возрастать и достигает, по данным ряда авторов, 20-70% пациентов с РПС [45; 46; 56; 74; 76; 82; 102]. По данным Ulvenstam G. et al. (1985) повторный ИМ у 40% пациентов с РПС возникал через,год и более чем у 50% пациентов-вітечение двух последующих лет. Что касается» обширности, повторного инфаркта, то повторный-трансмуральный инфаркт встречается в 70%, а нетрансмуральный инфаркт - в 28% случаев всех повторных инфарктов [45].
Клиническое течение повторного ИМ характеризуется более- частым и ранним развитием сердечной недостаточности и кардиогенного шока [62]; отека легких, который в 40% случаев является-причиной, смерти пациентов с повторным. ИМ [65]; а. также фатальных аритмий, встречающихся; в. 50-90% случаев повторного инфаркта [64; 129]. Вышеописанные осложнения существенно затрудняютлечение пациентов с повторным инфарктом миокарда. Таким образом; профилактика является основным направлением, в лечении пациентов с РПС.
Этиология и патогенез ранней постинфарктной стенокардии В настоящее время, причиной РПС считается стеноз или острая тромботическая окклюзия КА. К её развитию приводят следующие факторы: коронарный атеросклероз, спазм коронарных артерий, повреждение их интимы, нарушение реологических свойств крови и неполноценность коллатерального кровообращения миокарда [18; 19; 33; 40;.57; 58;134].
Коронарный атеросклероз обнаруживается на секции практически у всех пациентов, умерших с РИС, причем часто в виде резкого стеноза или окклюзии инфаркт зависимой артерии. При возникновении трещины на поверхности такой бляшки возникает острый тромбоз коронарной артерии с развитием острого коронарного синдрома в виде ИМ или НС [88; 97]. С накоплением липидов атеросклеротическая бляшка становится более склонной к разрыву, особенно при эксцентрическом расположении липидов в интиме артерии. Макрофаги, захватывающие продукты метаболизма липопротеидов, секретирующие факторы роста и литические ферменты, могут облегчать разрыв бляшки. Обнажение коллагена, липидов, гладкомышечной ткани сосудистой стенки вызывает "запуск" процесса- агрегации тромбоцитов и всего коагуляционного каскада. Образовавшийся тромб резко ограничивает перфузию-и вызывает острую коронарную недостаточность, что обусловливает прогрессирование атеросклероза.
Особенности клинического течения ранней постинфарктной стенокардии
В нашей группе обследовано 200 пациентов с РПС (182 мужчины и 18 женщин) в возрасте от 32 до 72 лет. Среди обследованных преобладали пациенты 50-59 лет - 76 (38%), средний возраст составил 53,4±8,5 года (рис. ЗЛ).
Длительность симптомов ИБС у 114 (57%) пациента варьировалась от 1 года до 25 лет и составила в среднем 8,1+6,1 лет. Анамнез ИБС в интервале от 1 месяца до года наблюдался у 16 (8%) пациентов и был в среднем 4,2±2,5 мес. Продолжительность заболевания менее 1 месяца выявлена у 70 (35%) больных, в среднем 3,7+5,6 дней.
До госпитализации стенокардия напряжения І ФК диагностировалась у 28 (14%), II ФК - у 74 (37%), III ФК - у 16 (8%) и IV ФК - у 2 (1%) пациентов; 80 (40%) пациентов с РПС не имели анамнеза стенокардии. У 72 (36%) больных в анамнезе регистрировались эпизоды НС.
У пациентов, которым было выполнено коронарное шунтирование данный ИМ, был первичным у 51 (70,9%), у 20 (27,8%) - вторым, а у 1 (1,3%) -третьим (рис.3.2). У 61 (82,4%) пациента, которым была выполнена ЧТКА ИМ был первичным, у 13 (17,6%) - повторным.
Все пациенты госпитализированы в ОРИТ по неотложным показаниям. Анализ клинической картины у пациентов с РПС показал, что у всех обследованных пациентов сопровождался типичным затяжным ангинозным приступом.
Приступ стенокардии купировался инъекцией наркотических анальгетиков у 126 пациентов (63%), ненаркотических анальгетиков у 34 (17%), инфузией нитроглицерина у 30 (15%) и самостоятельно у 10 (5%). В 84 (42%) случаях приступ сопровождался одышкой, слабостью, потливостью, сердцебиением и перебоями в работе сердца. У 18 (9%) пациентов с РПС осложнился развитием острой сердечной недостаточности.
Динамика изменений ЭКГ (ЭКГ покоя, суточное мониторирование ЭКГ, проба с физической нагрузкой) данные электрокардиографического исследования
В 74 (37%) случаях у пациентов с РПС наблюдались различные нарушения ритма сердца: желудочковая экстрасистолия - у 39 (19,5%) пациентов; па-роксизмальная желудочковая тахикардия - у 7 (3,5%) пациентов; мерцательная аритмия и трепетание предсердий - у 12 (6%) пациентов и фибрилляция желудочков - у 1 пациента (0,5%).
После проведения интенсивной терапии в блоке интенсивной терапии, включающей нитраты, бета-блокаторы, дезагреганты и антагонисты кальция (по показаниям), 188 (94%) пациентов были переведены в отделение кардиологии, где проходили дальнейшее обследование, лечение и подготовку к операции. 12 (6%) пациентов были взяты на операцию непосредственно из блока интенсивной терапии, вследствие наличия у них клиники нестабильной стенокардии, сопровождающейся ишемией миокарда.
На 8-12 сутки у 10 (5%) пациентов с РПС развился рецидивирующий ИМ. В 16 (8%) случаях была выявлена латентная ишемия миокарда - смещение сегмента ST более 1 мм от изоэлектрической линии (по данным суточного монито-рирования ЭКГ по Холтеру), не сопровождавшееся приступом стенокардии.
Для оценки функционального состояния миокарда проанализированы данные пробы с физической нагрузкой. ВЭМ выполнена 80 (40%) пациентам на 10-25 сутки (в среднем на 14 сутки) с РПС после отмены антиангинальных препаратов в течение суток до исследования, за исключением приема нитроглицерина под язык при приступе стенокардии; 120 (60%) пациентам ВЭМ не выполнялась ввиду тяжести их клинического состояния.
Положительные результаты пробы с физической нагрузкой отмечены у 76 (95%) пациентов, отрицательные - у 4 (5%). Наиболее частыми являются следующие критерии прекращения нагрузки (КПН): смещение сегмента ST более 1 мм от изоэлектрической линии - у 59 (77,6%) пациентов, приступ стенокардии - у 48 (63,2% ), желудочковая экстрасистолия - у 7 (9,2%) пациентов. Осложнений во время исследования не наблюдалось.
Тактика ведения пациентов ранней постинфарктной стенокардией
При поступлении в стационар всем пациентам назначалась медикаментозная терапия, направленная на патогенетические звенья коронарной недостаточности. У 189 (94,5%) пациентов, поступивших в ОРИТ, лечение начиналось с постоянного внутривенного введения 0,1% раствора нитроглицерина и гепарина под контролем артериального давления и времени свертывания крови. Продолжительность такого лечения составляла 4-6 дней, после чего больные переводились на пероральный прием антиангинальных препаратов. По показаниям 15 (7,5%) пациентам с РПС проводилась тромболитическая терапия.
После стабилизации состояния пациентов показателями, которой являлись следующие: уменьшение частоты или полное исчезновение ангинозных приступов, нормализация ЭКГ, гемодинамических показателей, больные переводились из ОРИТ в коечные отделения, где продолжалось дальнейшее лечение и обследование. В кардиологических отделениях продолжалась базисная терапия, включающая нитраты, бета-блокаторы, дезагреганты и антагонисты кальция по показаниям. У 17 (8,5%) пациентов в качестве базовой терапии использовались нитраты пролонгированного действия в максимально переносимых больными дозах (сустак-форте, нитронг-форте, нитросорбид). Суточная доза варьировалась в пределах 30 - 120 мг. В 60 (30%) случаях нитраты сочетали с бета-блокаторами (обзидан и его аналоги) в начальной дозе 40-80 мг в сутки; при необходимости доза препарата увеличивалась под контролем ЧСС (не менее 50 в мин). При недостаточном эффекте данной терапии, а также у пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией лечение дополняли назначением антагонистов кальция - в 77 (38,5%) случаях.
При имеющемся спастическом компоненте стенокардии лечение начиналось с антагонистов кальция в качестве монотерапии, а при недостаточном эффекте дополнялось бета-адреноблокаторы и/или нитратами пролонгированного действия (табл. 4.1).
Всем пациентам при отсутствии противопоказаний (эрозивный гастрит, язвенная болезнь в стадии обострения) назначался аспирин в дозе 125 мг/сут.
Полное исчезновение приступов стенокардии после назначения медикаментозной терапии наблюдалось у 16 (8%) пациентов; единичные приступы (до 3 в сутки) загрудинных болей на фоне лечения отмечались у 140 (70%) больных и проявлялись, как правило, при расширении двигательного режима; в 44 (22%) случаях комплексная антиангинальная терапия имела недостаточно выраженный эффект, что проявлялось в частых (от 4 до 18 в сут.) болевых приступах (рис.4.2), причем у 16 (8%) таких больных - с ЭКГ признаками нестабильности коронарного кровообращения базовая терапия была неэффективна, и ее приходилось дополнять внутривенным введением нитроглицерина и гепарина. В дальнейшем 7 (5%) таких пациентов были оперированы в срочном порядке ввиду неконтролируемой медикаментозно ишемии миокарда.
Среднее количество приступов стенокардии на фоне базовой терапии в общей группе пациентов с РПС составило 2,69±1,94 в сутки.
У 18 (9%) пациентов, на фоне базовой терапии, развилась острая коронарная недостаточность (ОКН), купированная внутривенным введением нитроглицерина и гепарина. У 2 (1%) пациентов с клиникой РПС осложнилась рецидивом инфаркта в зоне первичного некроза. от медикаментозного лечения зависел от количества пораженных КА. Не выявлено достоверного различия в эффективности медикаментозной терапии при поражении СЛКА, а также при наличии коллатералей.
Резюме: значение медикаментозной терапии в лечении РПС трудно переоценить. Всем пациентам для купирования острого коронарного синдрома при поступлении назначаются антикоагулянты, тромболитики (по показаниям), анальгетики, антиангинальные препараты как парентерально, так и внутрь, а также дезагреганты. И даже после купирования коронарного синдрома вне зависимости от дальнейшей лечебной тактики, будь то хирургическая реваскуляризация миокарда или баллонная ангиопластика, все пациенты продолжают принимать антиангинальные препараты вплоть до вышеназванных видов лечения. Полученные данные подтверждают достаточную эффективность комплексной антиангинальной терапии у пациентов с клинической картиной ранней постинфарктной стенокардии. Лишь у 16% обследованных медикаментозная терапия не привела к желаемому результату, и у данных больных продолжали рецидивировать приступы стенокардии, сопровождающиеся характерными ишемическими изменениями на ЭКГ. У остальных 84% пациентов применение лекарственной терапии на госпитальном этапе позволило частично или полностью купировать синдром стенокардии. При анализе полученных результатов, в зависимости от состояния коронарного русла, выявлено, что эффективность медикаментозной терапии коррелирует с количеством пораженных КА и не зависит от наличия коллатералей и поражения СЛКА.
Ближайшие результаты хирургического лечения у пациентов ранней постинфарктной стенокардией
У 56,4% оперированных пациентов при выписке из стационара в качестве базовой терапии применялись только антиагреганты; этим пациентам рекомендовался прием нитратов в целях профилактики перед физическими нагрузками большой интенсивности. Сочетание нитратов с бета-блокаторами, а также с бета-блокаторами и антагонистами кальция назначалось больным с ранним рецидивом стенокардии и при положительной нагрузочной пробе после операции.
Резюме: тяжесть клинических проявлений ИБС, тяжелые нарушения коронарного кровообращения, обусловливающие плохой прогноз для жизни при консервативном лечении, позволяют считать показания к операции у пациентов с РПС абсолютными, а само хирургическое вмешательство - выполнять в ряде случаев по жизненным показаниям. В настоящее время благодаря эффективной медикаментозной терапии, позволяющей у большинства пациентов с РПС добиться перехода РПС в стабильное состояние, количество экстренных операций, выполняемых у пациентов с некупирующейся стенокардией, умень шилось и, как правило, операция у пациентов с РПС выполняется в плановом порядке, после стабилизации клинического состояния.
Несмотря на тяжесть клинических проявлений для пациентов с РПС характерны следующие показатели: 1. Высокий процент операбельности ветвей левой и правой КА. 2. Возможность выполнения полной, либо "физиологической" реваскуляризации миокарда у 78,7% пациентов. 3. Небольшое количество неоперабельных пациентов. 4. Нормальная и умеренно сниженная сократительная способность ЛЖ за счет ишемической дисфункции миокарда.
Операция прямой реваскуляризации миокарда остается одним из основных методов лечения пациентов с ИБС. С внедрением в клиническую практику оригинальной методики операции, включающей эпидуральную анестезию, нормотермическую перфузию с нормоволемической гемодилюцией, а также кровяную кардиоплегию, удалось значительно снизить частоту послеоперационных осложнений и снизить летальность до 1,3%. В настоящее время риск хирургической реваскуляризации миокарда при нестабильной стенокардии не превышает такового при операциях по поводу стабильной стенокардии напряжения.
Анализ полученных данных подтверждает высокую эффективность хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов с клиникой РПС. У 95,8% пациентов после хирургического лечения исчезают приступы стенокардии и после выписки из стационара значительно снижаются дозы антиангинальных препаратов. Уже на госпитальном этапе реабилитации большинство пациентов адаптированы к нагрузкам на уровне I-II ФК и не нуждаются в приеме коронаролитических средств. Помимо группы пациентов с хорошими результатами хирургического лечения имеются и пациенты с неудовлетворительными результатами операции - 4,2%. Основными причинами раннего рецидива стенокардии является как неполная реваскуляризация миокарда в связи с диффузным поражением либо малым
Отдаленные результаты ЧТКА исследованы у 48 (67,6%) пациентов. Срок наблюдения за пациентами составил от 1 года до 9 лет (в среднем 5,7±2,6 лет). Летальных исходов в течение первого года наблюдения после ЧТКА было 3, 4 (8,3%) пациента перенесли в течение года ИМ.
По нашим данным, в течение первого года наблюдения после ЧТКА возврат стенокардии отмечен в 15 (31,2%) случаях. Выраженность синдрома стенокардии, высокие дозы антиангинальных препаратов определили показания для повторной интервенционной процедуры у 6 (12,5% ) пациентов в течение первого года после первичной ЧТКА; еще 3 (6,2%) пациентам была выполнена хирургическая реваскуляризация миокарда. Свободными от стенокардии через год после ЧТКА были 33 (68,7%)) обследованных, которые в качестве базисной терапии применяли только аспирин или его аналоги.
Физическая активность пациентов в течение года после ангиопластики была достаточно высокой - 37 (77,1% ) по характеру и интенсивности выполняемой физической нагрузки относились к I и II ФК (рис. 5.8); 30 (62,5% ) обследованных вели активную трудовую деятельность.
В среднем к 6 году наблюдения выживаемость после выполнения ЧТКА составила 79,1% - за этот период времени умерло 10 (20,9%) пациентов (рис. 5.9). От кардиальных причин умерло 5 (10,4%) пациента. Причиной смерти в данных случаях был крупноочаговый ИМ. При патологоанатомическом исследовании умерших во всех случаях обнаружен тромбоз КА в месте ее дилятации. Следует отметить, что умершие при жизни пренебрегали приемом аспирина. Еще 2 больных умерло от онкологических заболеваний, 3 от ОНМК. У 9 пациентов_развился повторный ИМ
