Введение к работе
Актуальность темы исследования
Фибрилляция предсердий (ФП) является одной из самых частых и тяжелых нарушений сердечного ритма, которая приводит к ухудшению гемодинамики, снижению толерантности к физической нагрузке, ухудшает качество жизни человека. По данным Фрамингемского исследования, распространенность ФП достигает 0,5% у пациентов в возрасте 50–59 лет, 4% у пациентов старше 60 лет и до 15% - у пациентов старше 70 лет [Moreira W., 2007].
Наиболее частыми последствиями фибрилляции предсердий являются инсульты, в результате тромбоэмболии с типичной локализацией источника тромбоза в ушке левого предсердия. Частота развития инсульта достигает 5-9,6% в год среди пациентов группы риска, принимающих аспирин [Gage BF., 2001]. Помимо инсультов, при ФП возрастает роль еще одного механизма летальных исходов – хронической сердечной недостаточности (ХСН). Наличие ФП увеличивает риск развития ХСН с 3,2% до 20,6% у мужчин и с 2,9% до 26,0% у женщин. ФП может появиться и на поздних стадиях ХСН, и является одним из проявлений тяжести поражения сердца. В настоящее время лечение фибрилляции предсердий включает: использование антиаритмических препаратов, радиочастотную катетерную аблацию, имплантацию ЭКС с антитахикардитическими режимами и классическую хирургическую процедуру «Лабиринт» с её модификациями.
Однако, в лечении пациентов с фибрилляцией предсердий на первое место часто выходит медикаментозная терапия. Все антиаритмические препараты обладают проаритмогенной активностью даже в средних терапевтических дозах (примерно 10% для каждого препарата, из которых 2% составляют тахиаритмии типа torsades de pointes). С целью профилактики риска тромбоэмболических осложнений всем пациентам необходим прием антикоагулянтной терапии, которая снижает его в среднем, на 68%, но связана с риском развития жизнеугрожающих кровотечений (примерно, 1-2% в год) [Moreira W., 2007].
Таким образом, терапия фибрилляции предсердий сводится к приведению сердечного ритма к нормоформе с помощью медикаментов, либо имплантация ЭКС с созданием искусственной атриовентрикулярной блокады. Подобная тактика является паллиативной и не устраняет фибрилляцию предсердий. В связи с этим сохраняются все негативные последствия ФП (инсульты, кровотечения, ХСН).
В настоящее время разработаны методики радикального устранения ФП с использованием радиочастотной аблации. Тем не менее, средняя эффективность операции по данным ряда авторов составляет от 45% до 75% с учетом большого количества повторных процедур от 25% до 40% [Бокерия Л.А., 2009; Ревишвили А.Ш., 2006; Haissaguerre M., 1998; Oral H., 2006; Pachon M J.C., 2004]. Это связано с тем, что в настоящее время нет единого подхода к методике выполнения этой операции. При этом, для эффективного выполнения РЧА при лечении ФП необходим большой опыт оперирующего хирурга, при вероятно высоком риске осложнений, таких как тампонада сердца, стеноз устьев легочных вен, перфорация пищевода [Pappone C., 2004; Robbins IM, 1998; Scanavacca M.I., 2000]. Также необходимо помнить о большом количестве ятрогенного левопредсердного трепетания, которое составляет по данным разных авторов от 15% до 24% [Pappone C., 2003; Gerstenfeld E.P., 2007]. Устранение левопредсердного трепетания представляет значительные трудности, как с точки зрения медикаментозной терапии, так и для РЧА.
Таким образом, необходимо точное понимание методологического подхода оперативного вмешательства для каждого индивидуального пациента перед операцией для достижения наибольшего процента эффективности процедуры как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах.
Решение перечисленных вопросов определяет актуальность настоящего исследования.
Цель исследования: Разработать и внедрить в клиническую практику методологические подходы, позволяющие увеличить эффективность радиочастотной катетерной аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий.
Для достижения поставленной цели были определены задачи исследования:
1. Провести отдаленный анализ эффективности радиочастотной катетерной остиальной и антральной изоляции устьев легочных вен у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий.
2. Дать сравнительную оценку эффективности радиочастотной изоляции устьев легочных вен в сочетании с аблацией ганглионарных сплетений, линейных воздействий, аблации сложных фрагментированных предсердных электрограмм у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий.
3. Выявить риск развития проаритмогенных эффектов после изоляции устьев легочных вен в комбинации с различными методами катетерной аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий.
4. Выявить предикторы отдаленной эффективности у пациентов после радиочастотной катетерной аблации фибрилляции предсердий.
5. Изучить возможности использования аппарата длительного мониторирования ЭКГ для оценки эффективности радиочастотной катетерной аблации фибрилляции предсердий.
6. Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм радиочастотной катетерной аблации фибрилляции предсердий, позволяющий повысить эффективность оперативного вмешательства у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий.
Разработана концепция: повысить эффективность интервенционного лечения пациентов с фибрилляцией предсердий, направленную на улучшение результатов радиочастотной катетерной аблации у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий, а также научно обосновать методологические подходы к выбору метода хирургического лечения фибрилляции предсердий.
Поставленные цель и задачи определяют научную новизну исследования. На основании анализа полученных результатов впервые:
дан анализ эффективности радиочастотной катетерной остиальной и антральной изоляции устьев легочных вен у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий;
дана сравнительная оценка влияния радиочастотной катетерной аблации ганглионарных сплетений левого предсердия, линейных воздействий, сложных фрагментированных предсердных электрограмм на эффективность изоляции устьев легочных вен у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий;
определен риск проаритмогенных эффектов после изоляции устьев легочных вен в комбинации с различными методами катетерной аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий;
определены предикторы отдаленной эффективности у пациентов после катетерной аблации фибрилляции предсердий;
определены возможности непрерывного мониторинга в оценке эффективности радиочастотной катетерной аблации фибрилляции предсердий;
разработан комплексный и научно-обоснованный методологический подход к выбору метода радиочастотной катетерной аблации при различных формах фибрилляции предсердий с учетом результатов длительного мониторирования ЭКГ.
Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами. О важной роли катетерной аблации в лечении фибрилляции предсердий сообщалось и ранее [Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Chae S., Haissaguerre M., Oral H., Pachon M J.C.].
Результатами настоящего исследования установлено, что метод антральной изоляции устьев легочных вен превосходит метод остиальной изоляции устьев легочных вен, снижая как время рентгеноскопии, так и операции. Подобных сведений об этом в доступной литературе нам найти не удалось, что позволяет отнести этот феномен к новым научным данным.
Впервые выявлено, что сочетание антральной изоляции устьев легочных вен с анатомической аблацией ганглионарных сплетений левого предсердия является наиболее эффективной процедурой в сравнении с другими методиками катетерной аблации у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий. Сведений об этом в доступной литературе нам найти не удалось, что позволяет отнести этот феномен к новым научным данным.
Впервые установлено, что создание дополнительных радиочастотных линейных воздействий в левом предсердии увеличивает риск развития атипичного левопредсердного трепетания предсердий по сравнению с анатомическим подходом аблации ганглионарных сплетений левого предсердия. Сведений об этом в доступной литературе нам найти не удалось, что позволяет отнести этот феномен к новым научным данным.
Впервые обнаружено, что у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий анатомический подход аблации ганглионарных сплетений левого предсердия позволяет точно, селективно и мощно воздействовать на ГС ЛП с высокой отдаленной эффективностью в сравнении с селективным подходом аблации ганглионарных сплетений левого предсердия. Сведений о данных методиках в доступной литературе нам найти не удалось, что позволяет отнести этот феномен к новым научным данным.
Впервые выявлено, что классифицировать пациентов на респондеров и нереспондеров необходимо только спустя 6 месяцев после процедуры радиочастотной аблации и только после этого срока принимать решение относительно дальнейшей антитромботической, антиаритмической терапии или выполнения повторных вмешательств. Сведений об этом в доступной литературе нам найти не удалось, что позволяет отнести этот феномен к новым научным данным.
Впервые установлено, что наличие симптомов не является показателем в оценке эффективности процедуры в отношении рецидивов ФП. При наличии пароксизмальных эпизодов аритмии и несоответствии клинических симптомов пациента и ЭКГ, именно непрерывный мониторинг ритма является единственно надежным и точным методом выявления респондеров и нереспондеров. Следовательно, непрерывный мониторинг ритма можно считать самым надежным методом, на основании которого можно принимать решение об эффекте процедуры. Сведений об этом в доступной литературе нам найти не удалось, что позволяет отнести этот феномен к новым научным данным.
Практическая значимость работы определяется формированием единого методологического подхода к радиочастотной катетерной аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий с обоснованием целесообразности имплантации аппаратов длительного мониторирования ЭКГ; выявлением проаритмогенных эффектов, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах. Все это в конечном итоге привело к повышению эффективности радиочастотной катетерной аблации фибрилляции предсердий, снижению риска проаритмогенных эффектов в различные сроки после операции.
Область применения и внедрение результатов работы. Все практические рекомендации, изложенные в диссертации, применяются у пациентов с фибрилляцией предсердий в клинике ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина» Министерства здравоохранения и социального развития России. Выводы и рекомендации могут быть использованы в специализированных кардиологических, кардиохирургических и аритмологических стационарах Российской Федерации.
Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием клинического материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 227 страницах машинописного текста. Указатель литературы содержит 10 отечественных и 178 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 73 рисунками.
