Комплексное хирургическое и консервативное лечение хронической критической ишемии при отсутствии условий прямой реваскуляризации нижних конечностей [Электронный ресурс] Казьмин Зорий Викторович

Содержание к диссертации

Введение

1. Состояние проблемы критической ишемии нижних конечностей (обзор литературы) 10

1.1. Эпидемиология хронической критической ишемии нижних конечностей 10

1.2. Основные патофизиологические механизмы критической ишемии нижних конечностей 11

1.3. Основные принципы и методы лечения хронической критической ишемии нижних конечностей 16

1.4. Методы непрямой реваскуляризации. 24

2. Материал и методы исследования 40

2.1. Характеристика клинического материала 40

2.2. Методы исследования ; 50

3. Результаты лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей, не подвергшихся прямой реваскуляризации 56

3.1 Результаты консервативного лечения 56

3.2. Результаты поясничной симпатэктомии .61

3.3 Результаты реваскуляризирующей остеотрепанации и ее использования в сочетании с поясничной симпатэктомией 16

4. Эффективность непрямых методов реваскуляризации в сочетании с использованием гхрепаратапростогландинае-і(алпростан ) 108

Заключение .128

Выводы 141

Практические рекомендации 143

Список литературы '.. 145

• Основные патофизиологические механизмы критической ишемии нижних конечностей
• Характеристика клинического материала
• Результаты поясничной симпатэктомии
• Результаты реваскуляризирующей остеотрепанации и ее использования в сочетании с поясничной симпатэктомией

Введение к работе

Актуальность темы исследования

Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (далее -ОЗАНК) представляют собой один из наиболее распространенных видов поражения сердечно-сосудистой системы. Симптомы хронической ишемии нижних конечностей отмечаются по разным оценкам у 7,5 % мужской популяции в целом и до 35% в старшей возрастной группе (Покровский А.В., 1997, Кошкин В.М., 1998); у трети из них через 6-8 лет после появления первых признаков заболевания развивается критическая ишемия (B.Fagrell, 1992; J.I.Weitz et all.; 1996; Савельев B.C., Кошкин B.M., 1997), которая представляет угрозу не только в отношении потери конечности, но и для всего организма в целом (Савельев B.C., 1997, Малинин А.А. с соавт, 2002, Покровский А.В., Чупин А.В., 2003, J. Dormandy et all., 1989; F.G.Fowkes, 1991). Пациенты с ОЗАНК составляют 32% от числа всех наблюдаемых хирургических больных (Кохан Е.П. с соавт., 1997г.).

Течение данных заболеваний является крайне неблагоприятным, что обусловлено их неуклонным прогрессированием. Через 8 лет после проявления первых симптомов заболевания треть от общего числа больных умирает, а половина подвергается высокой ампутации конечности (Покровский А.В., 1979г.). Продолжительность жизни больных с ОЗАНК на 10 лет меньше по сравнению с общей популяцией, а смертность за 5 лет - в 2 раза выше. В развитых странах производится до 22 ампутаций по поводу сосудистой патологии на 100 тысяч населения в год (Nagashima, 1993г., Sitonen, 1993г.). По данным Савельева B.C. (1997г.) в Европейских странах количество ампутаций, ежегодно выполняемых у больных с критической ишемией нижних конечностей (далее - КИНК) составляет в среднем 180-250 на 1 млн. населения, а в РФ - около 1500.

Летальность после высоких ампутаций нижних конечностей достаточно высока - 11,2 - 47,8% (Леменев В.Л. с соавт., 1989, Banz et al, 1995, Holdswozth J., 1997). Высокая ампутация является калечащей операцией, неизбежно приводящей к гиподинамии и, как следствие - к еще более быстрому прогрессированию атеросклероза (Павлов Ю.И- с соавт., 1998г.). Через 5 лет после ампутации летальность составляет 62% (Каримов Э.А., 1978г.).

Особенно неблагоприятно течение Q3AHK у больных молодого возраста (Покровский А.В., 1979г.), у лиц, имеющих факторы риска атеросклероза и у пациентов с диффузным,, многоуровневым поражением артерий нижних конечностей. Данному контингенту больных зачастую выполняются первичные ампутации, даже без попытки спасти конечность путем артериальной реконструкции или непрямых методов реваскуляризации (далее -НМР).

К сожалению, хирургу достаточно часто приходится сталкиваться со случаями, когда у первично обратившегося пациента уже имеется КИНК. В США и странах Северной Европы выявляется 600-800 подобных случаев на 1 млн. населения в год (Лазаренко В.А. с соавт., 2003г.). При лечении данного контингента больных сразу встает ряд трудноразрешимых проблем. Так, около 2А подобных пациентов имеет многоуровневое поражение артериального русла нижних конечностей, что ставит под сомнение возможность и эффективность артериальной реконструкции. Зачастую атеросклероз артерий нижних конечностей сочетается с выраженным поражением других артериальных бассейнов (чаще - коронарного и церебрального), что проявляется тяжелой сопутствующей патологией и резко увеличивает риск оперативного вмешательства для жизни больного. Кроме того, при лечении пациентов с КИНК хирургу необходимо достичь положительных результатов в ограниченные сроки, что не всегда бывает возможно.

Восстановительные операции на артериях позволяют избежать потери конечности и сохранить ее функцию в 73 - 80% случаев через 3 года и 66 79% через 5 лет (Покровский А.В., 1977, Покровский А.В., Чупин А.В., с соавт., 1985-2002, Белов Ю.В., 2000, Дан В.И., 1999). Однако проведение артериальных реконструкций возможно далеко не у всех больных. По данным Покровского А.В., 1994г. и Савельева B.C., 1997г., данные операции удаются не более чем у 70-75% пациентов, что обусловлено часто встречающимся многоуровневым, «нереконструктабельным» поражением магистральных артерий нижних конечностей.

Первый опыт применения НМР в лечении пациентов с ОЗАНК появился в конце 19-го - начале 20-го века. Хирургами для улучшения кровообращения в ишемизированной конечности производился ангиолиз, периартериальная симпатэктомия, десимпатизация на расстоянии. Большинство из этих операций сохранили лишь исторический интерес, хотя некоторые применяются и по сей день.

В 1924г. аргентинский хирург Diez произвел первую поясничную симпатэктомию (далее - ПС). В 1963г. в работах Илизарова Г.А. отмечено стимулирующее влияние дистракции конечности на рост и дифференцировку тканей. В дальнейшем им же предложена операция остеотомии с дистракцией костного отщепа для лечения ОЗАНК. В 1988г. Зусмановичем Ф.Н. разработана операция реваскуляризирующей остеотрепанации (далее -РОТ), простота и эффективность которой привлекли внимание хирургов.

. І-Таким образом не вызывает сомнения, что с ростом общего числа больных ОЗАНК будет неуклонно расти и количество пациентов, у которых на фоне ХКИНК возможности прямой реваскуляризации конечности резко ограничены или отсутствуют. Проблема лечения данного контингента больных является одной из наименее изученных в сосудистой хирургии. Необходимость разработки эффективной тактики лечения таких пациентов неоспорима.

Цель и задачи исследования

Основной целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей при отсутствии условий для прямой реваскуляризации путем комплексного хирургического и медикаментозного лечения.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1) Изучить ближайшие и отдаленные (до 5 лет) результаты консервативного лечения больных с хронической криитческой ишемией нижних конечностей, у которых не были выполнены прямые реваскуляризирующие вмешательства.

2) Оценить эффективность поясничной симпатэктомии в зависимости от характера поражения и выраженности исходной ишемии.

3) Оценить эффективность операции реваскуляризирующей остеотрепанации в изолированном виде и в сочетании с поясничной симпатэктомией.

4) Оценить эффективность сочетания поясничной симпатэктомии и реваскуляризирующей остеотрепанации в комплексе с использованием препарата простогландина Е-1 (Алпростан).

Научная новизна работы

На значительном клиническом, материале оценены ближайшие и отдаленные (срок наблюдения до 5 лет) результаты применения у больных с хронической критической ишемией на фоне облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей.

Оценена эффективность наиболее часто используемых у нас в стране непрямых методов реваскуляризации (поясничная симпатэктомия и реваскуляризирующая остеотрепанация) в зависимости от топического характера поражения и исходной степени ишемии.

Определены ближайшие и отдаленные результаты сочетанной операции поясничная симпатэктомия + реваскуляризирующая остеотрепанация, доказана ее более высокая эффективность по сравнению с изолированным использованием этих вмешательств.

Прослежена динамика остеотрепанационных отверстий в отдаленные сроки наблюдения после реваскуляризирующей остеотрепанации, доказано их уменьшение и закрытие.

Оценены результаты использования препарата простогландина Е-1 -Алпростана в комплексной терапии в пред- и послеоперационном периоде сочетанной операции поясничная симпатэктомия + реваскуляризирующая остеотрепанация, доказана целесообразность его применения в целях улучшения результатов лечения.

Практическая значимость работы

Определены группы больных (в зависимости от топического характера поражения артерий нижних конечностей), у которых реконструктивная операция на сосудах в большинстве случаев может быть признана невыполнимой и нецелесообразной. У этого контингента пациентов целесообразно применение непрямых методов реваскуляризации.

Продемонстрировано, что наилучшие результаты, особенно при окклюзии артерий ниже паховой связки достигнуты при сочетании поясничной симпатэктомии и реваскуляризирующей остеотрепанации.

Разработан алгоритм лечения пациентов с хронической криитческой ишемией нижних конечностей на фоне диффузного многоуровневого поражения артериального русла конечности. Оптимальным в лечении таких больных является применение поясничной симпатэктомии одновременно с реваскуляризирующей остеотрепанацией. Для улучшения результатов операции целесообразна пред- и послеоперационная комплексная терапия с обязательным применением препарата ПГЕ-1 - Алпростана.

Установлена невысокая эффективность непрямых методов реваскуляризации при лечении больных облитерирующими заболеваниями артерий в сочетании с диабетической ангиопатией нижних конечностей.

Показано, что непрямые методы реваскуляризации являются малотравматичными, технически несложными оперативными вмешательствами и могут применяться для лечения большого контингента больных во многих городских и районных больницах.

Анализ отдаленных результатов лечения больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей показал высокую эффективность предложенных методов лечения.

Все это позволяет значительно улучшить результаты лечения этой тяжелой категории больных атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. . •

Даны рекомендации практическим врачам. Автор выражает глубокую благодарность научным руководителям Академику РАМН, профессору Лео Антоновичу Бокерия и профессору Владимиру Ивановичу Коваленко, сотрудникам отделения сосудистой хирургии, функциональной диагностики и других отделений Тульской областной больницы, хирургам городских и районных больниц Тульской области.

Основные патофизиологические механизмы критической ишемии нижних конечностей

Патогенез ишемии нижних конечностей сложен и наряду с окклюзионно-стенотическим поражением артерий включает расстройства мышечного тонуса артерий и ухудшение реологических свойств крови (Кириченко А.А., Новичкова Ю.Н., 1998г.). При XKPIHK развивается ряд патофизиологических механизмов, в конечном итоге усугубляющих ишемию.

В условиях гипоксии сосуды начинают отвечать спазмом на воздействия, которые в норме вызывают их расширение. В частности, такой спазм вызывает эндотелий-производящий релаксирующий фактор (ЭПРФ) или эндо-телиальный сосудорасширяющий фактор (ЭСРФ), который многими авторами идентифицируется с N0, а также ацетилхолин и ряд других физиологических вазодилататоров.

Эндотелий утрачивает свойственную ему тромборезистентность, отмечается достоверное повышение вязкости крови. Основной причиной повышения вязкости крови у больных ОА является гиперфибриногенемия. Увеличению вязкости крови при атеросклерозе способствуют также высокое периферическое сопротивление и изменение липидного профиля плазмы крови в сторону увеличения уровня липопротеидов низкой и очень низкой плотности.

Повышение степени агрегации тромбоцитов у больных с атеро-тромботическими поражениями отмечено во многих исследованиях. Теряется их ангиотрофическая функция, вследствие чего возникает альтерация эндотелия. В регуляции функции тромбоцитов важную роль играют производные арахидоновой кислоты —- циклические простагландины, в частности, образующийся в эндотелии вазодилататор и ингибитор агрегации тромбоцитов —-простациклин (Pg X тогда как образующийся в активированных тромбоцитах тромбоксан А2 вызывает ангиосцазм и агрегацию кровяных пластинок (Малинин А.А., Шишло В.К., 2002).

Выраженность агрегации и адгезии тромбоцитов зависит также от функции их рецепторов, взаимодействующих с фактором Виллебранда (рецептор 1в и отчасти Пв/Ша), с АДФ и фибриногеном (рецепторы Пв/Ша), а также с другими естественными агонистами агрегации.

Нарушение ламинарного тока крови у больных с ОА, изменения состава плазмы приводят к повышению степени агрегации эритроцитов и тромбоцитов, образованию прочных агрегатов и, как следствие, снижению перфузии на уровне микорциркуляции.

Активация, адгезия и агрегация тромбоцитов в свою очередь играют важную роль в формировании атеросклеротических бляшек, поскольку они участвуют во внесении в стенку сосуда липидов низкой плотности и холестерина, стимулируют деление гладкомышечных клеток, усиливают продукцию этими клетками коллагена и фиброзной ткани, из-за чего стенки сосудов подвергаются фиброзному утолщению, а просвет их суживается, и создаются условия для прогрессирования атеросклероза. Коллаген в свою очередь является стимулятором как адгезии тромбоцитов, так и локального (в местах повреждения стенки сосуда) свертывания крови и тромбообразования.

Прогрессирующий атеросклеротический процесс является дополнительным фактором повреждения сосудистой стенки и увеличения свертывающего потенциала крови. При этом отмечается повышенное поступление в кровоток различных тромбопластических субстанций. До определенной степени повышенная активность фибринолиза и ингибиторов гемостаза компенсирует высокий тромбогенный потенциал у больных ОА. При выраженной ишемии активность антитромботической системы снижается, что проявляется повышением гепаринорезистентности, обусловленным снижением концентрации AT III. Отмечается также угнетение фибринолитической активности крови, связанное со снижением активаторной и увеличением антиплазминовой активности крови. Таким образом, патогенез развития КИНК является сложным и многогранным. Наряду с нарушениями регионарной гемодинамики, значительную роль играют другие местные и системные патофизиологические нарушения. В первую очередь это серьезные нарушения гемореологии и гемокоагуляции: увеличение вязкости, сгущение крови, снижение деформируемости эритроцитов, повышенная агрегация тромбоцитов и эритроцитов, нарушение электрического потенциала, подавление ангиотрофической функции тромбоцитов и функциональной активности эндотелия (в том числе снижение продукции простагландинов) и вследствие, этого повышенная адгезия клеток крови к эндотелию, снижение фибринолитической активности крови:;и сосудистой стенки. : Важными компонентами патогенеза КИНК являются перекисное окисление липидов (ПОЛ) и эндогенная интоксикация. По современным представлениям, свободнорадикальное окисление является одним из компонентов нормальных метаболических процессов. В результате нарушения регионарной гемодинамики, микроциркуляции, снижения уровня кислорода артериальной крови происходит деструкция клеточных мембран, а также изменение структур мембран эндотелиоцитов, выстилающих капиллярное русло. Негативным последствием ишемии является образование при неполном восстановлении кислорода высокореакционных, а потому токсичных свободных радикалов или продуктов, их генерирующих. Свободные радикалы представляют собой группу разнообразных по природе веществ, характеризующихся одним общим признаком — наличие в одном из атомов неспаренного электрона. Такое состояние вещества является неустойчивым, и свободные радикалы стремятся превратиться в стабильные продукты путем спаривания свободного электрона. Значительное возрастание интенсивности ПОЛ приводит к повреждению клеток и тканей организма. В частности высокая активность свободнорадикального окисления стимулирует адгезивно-агрегационные свойства ряда форменных элементов крови. Активизация тромбоцитов во многом определяется активностью свободных радикалов кислорода и их производных. Процессы ПОЛ тесно переплетаются с механизмами свертывания крови и фибринолиза. Активация ПОЛ включает основные механизмы сосудисто - тромбоцитарного гемостаза. При накоплении продуктов ПОЛ меняется мембранный потенциал, что приводит к потере заряда на тромбоцитах и повышению их адгезивно-агрегационной способности. В нормальных условиях существует баланс системы «ПОЛ -антиоксиданты». Система естественных антиоксидантов оказывается наиболее разбалансированной в случаях продукционной эндогенной интоксикации, когда сочетаются циркуляторная гипоксия и ишемия тканей с последующей реоксигенацией (репефузией). Поэтому развивающаяся после успешной реваскуляризации реперфузйя ишемизированной конечности не может не вызывать дисбаланс в системе «ПОЛ - антиоксиданты» и приводит к выраженным нарушениям в системе гемостаза.

Характеристика клинического материала

Обобщен опыт лечения 227 пациентов с ХКИНК, у которых отсутствовала возможность прямой реваскуляризации. Все больные лечились и оперировались в отделении сосудистой хирургии Тульской областной больницы с 1998 г. по 2002 г., т.е. за 5-летний период.

В 32 случаях проведено консервативное лечение. 134 пациентов подверглись одной операции, 61 больному произведено 2 и более операции одновременно. Т.о. общее количество оперативных вмешательств составило более 256.

Количество мужчин составило 216 (95,15% от общего числа больных), женщин - 11 (4,85%).

Возраст наблюдаемых пациентов составлял от 21 до 80 лет, средний возраст - 52,7 лет. Ниже представлен рисунок 2.1, отражающий количество больных в различных возрастных группах:

Таким образом, обращает на себя внимание, что около 3Л от общего количества наблюдаемых пациентов - 167 человек (73,57%) являлись людьми трудоспособного возраста.

ОА диагностирован у 200 больных (88,11%), ОТ - у 27 (11,89%).

У 13 пациентов (5,73%) имело место сочетание ОА и синдрома диабетической стопы.

Для определения степени ишемии нижних конечностей использовалась классификация Покровского А.В. в модификации Савельева B.C. и Кошкина В.М., предложивших выделять среди пациентов с 3-ей степенью ишемии 2 подгруппы: 3-А - «субкритическая» ишемия, 3-Б - критическая ишемия, основным признаком которой является наличие ишемического отека.

Диагноз хронической критической ишемии, согласно рекомендациям Российского Консенсуса, 2002 г., был поставлен на основании следующих критериев:

1. Длительность болей покоя не менее 2-х недель.

2. Артериальное давление на стопе менее 50 мм. рт. ст. 3-я степень ишемии наблюдалась у 117 (51,54%), 4-ая - у 110 (48,46%) больных. В группе пациентов с 3-ей степенью ишемии согласно вышеупомянутой классификации Савельева B.C. выделена подгруппа больных с 3-А степенью ишемии - 82 человека (36,12% от общего количества) и 3-Б степенью - 35 пациентов (15,42%).

У больных с 4-ой степенью ишемии в 56 случаях (24,67%) имелись некротические трофические язвы стопы или голени, а в 54 случаях (23,79%) - сухая или влажная гангрена одного или нескольких пальцев стопы или части стопы.

Ниже представлен рисунок № 2.3., в котором наблюдаемые пациенты разделены в зависимости от выраженности исходной ишемии. Основным критерием для исследования явилось

«нереконструктабельное» поражение артериального русла нижней конечности. Принципиально мы придерживаемся следующих позиций: больным с ХКИНК показано оперативное лечение в виде артериальной реконструкции. НМР могут быть применены только при невыполнимости последней (ввиду «нереконструктабельного» состояния артериального русла) или же служить ее дополнением как «операция объема». У наблюдаемой группы пациентов критерием «нереконструктабельности» служило резко выраженное поражение всех трех артерий голени (несостоятельность путей оттока). В большинстве случаев - у 162 больных (71,36%) оно сочеталось с поражением путей притока. Так проксимальный блок на уровне бедренно-подколенного артериального сегмента наблюдался в 116 случаях (51,1%). У 46 же пациентов (20,26%) вдобавок к вышупомянутому поражению на берцово-стопном и бедренно-подколенном уровнях имелся проксимальный окклюзионный блок в аорто-подвздошном сегменте.

Таблица 2.1. Топический характер поражения артериального русла нижних конечностей.

Характер поражения артериального русла Количество пациентов %

1) Окклюзия подвздошной артерии + окклюзия ПБА + окклюзия 2 или 3 артерий голени 46 20,26

2) Окклюзия ПБА + окклюзия 3 артерий голени 116 51,1

3) Окклюзия 3 артерий голени и артерий стопы 65 28,63

Характер поражения магистральных артерий нижних конечностей подтвержден при УЗДС артерий - все случаи, при проведении рентгеноконтрастной артериографии - 130 случаев (57,27%) и при интраоперационной ревизии артерии-в 58 наблюдениях (25,55%).

Длительность анамнеза составляла от 4 месяцев до 17 лет, в среднем -4,11 лет.

Из значимых факторов риска ОЗАНК: 193 пациента (85,02%) являлись курильщиками с многолетним стажем, 148 (65,2%) страдали стойкой артериальной гипертонией, у 13 больных (5,73%) был сахарный диабет.

Из общего количества пациентов только 54 (23,79%) не имели значимой сопутствующей патологии. Более 3Л больных — 173 пациента (76,21%) страдали тяжелыми сопутствующими заболеваниями, что требовало медикаментозной терапии и нередко вносило свои коррективы в тактику лечения. Одно сопутствующее заболевание было у 64 пациентов (28,19%), два - у 60 (26,43%), три - у 24 (10,57%), четыре - у 9 (3,96%), пять и более -у 16 (7,05%).

Из сопутствующей патологии чаще всего встречалась ИБС - 172 пациента (75,77%), из которых 21 (9,25% от общего количества больных и 12,21%о от числа пациентов с ИБС) ранее перенесли инфаркт миокарда.

На втором месте в 148 случаях (65,2%) - гипертоническая болезнь с длительным анамнезом заболевания, требовавшая полноценной гипотензивной терапии.

Результаты поясничной симпатэктомии

ПС в качестве основного метода лечения применялась у 102 пациентов. Среди них: мужчин- 99 (97,06%), женщин- 3 (2,94%). Возраст больных составлял от 24 до 77 лет, в среднем- 54,4 г. О А наблюдался в 88 случаях (86,27%), ОТ - в 14 (13,73%). У 4 больных (3,92%) помимо ОА имела место диабетическая ангиопатия нижних: : конечностей. У всех пациентов наблюдалось выраженное поражение артерий голени и стопы, сочетавшееся в 45 (44,12%) случаях с окклюзионно-ютенотическим поражением артерий бедренно-подколенного сегмента и в 30 случаях (29,41%) - аорто-подвздошного. 3-я степень ишемии имела место у 69 (67,65%) пациентов, 4-я - у 33 (32,35%). В группе пациентов с 3-ей степенью ишемии согласно классификации Савельева B.C. и Кошкина В.М. выделена подгруппа больных с 3-А степенью ишемии - 59 больных (57,84 % от общего количества) и 3-Б степенью -10 пациентов (9,8 %). В группе пациентов с 4-ой степенью ишемии некротические трофические язвы стопы или голени имелись в 20 случаях (19,61% от общего количества больных), сухая или влажная гангрена одного или нескольких пальцев стопы или части стопы - в 13 (12,74%).

В итоге сохранить конечность удалось у 36 пациентов (35,29%), высокая ампутация выполнена в 66 случаях (64,71%). Обращает на себя внимание значительная часть (63,64%) неудовлетворительных результатов в отдаленном периоде. Т.о. видно, что полученные непосредственно после операции положительный эффект ПС в течение 2-5 лет нередко значительно ухудшался. Основное количество высоких ампутаций пришлось на отдаленные сроки наблюдения.

Таким образом видно неуклонное нивелирование полученного положительного эффекта ПС с течением времени.

Далее рассмотрены результаты ПС в зависимости от выраженности исходной ишемии.

Таким образом у больных с болью «покоя» при отсутствии ишемического отека (т.е. при ишемии 3-А) удалось сохранить конечность в 28 случаях (47,46%), ампутация произведена у 31 больного (52,54%). Подавляющее большинство ампутаций пришлось на отдаленный период. Обращает на себя внимание значительное возрастание доли неудовлетворительных результатов (до 50,94%) в отдаленные сроки наблюдения (через 2-5 лет после операции), т.е. почти в половине случаев достигнутый сразу после ПС положительный эффект в дальнейшем был утрачен.

Получены неутешительные результаты применения ПС в группе пациентов, у которых ХКИНК сопровождалась ишемическим отеком (т.е. при ишемии 3-Б). Если непосредственно после операции у 80% больных получены хорошие и удовлетворительные результаты, то в отдаленном периоде сохранить конечность удалось только у одного больного (10%). В итоге количество высоких ампутаций составило 9 (90%).

Нам представляется небезинтересным сравнительный анализ сохраняемости конечности при ишемии 3-А и 3-Б (т.е. в зависимости от наличия или отсутствия ишемического отека). Наши данные представлены на предложенных ниже диаграммах.

На представленной диаграмме очевидно крайне негативное влияние ишемического отека на эффективность ПС, что отрицательным образом сказывается на сохраняемости конечностей, особенно в отдаленном периоде.

Результаты применения ПС у пациентов с наличием некротических изменений мягких тканей стопы, т.е. ишемией 4-ой степени приведены в следующей таблице.

Если результаты ближайшего послеоперационного периода у пациентов с ишемией 4-ой степени можно охарактеризовать как неплохие - получено 27 положительных результатов (81,82%) при небольшом проценте ампутаций (18,18%), то в отдаленные сроки наблюдения (4-5 лет) картина радикально меняется. Число положительных результатов резко снижается - до 29,63%, а количество неудовлетворительных - возрастает до 77,78%. Высокой ампутации подвергся 21 пациент (77,78%), что намного больше, чем в ближайшем послеоперационном периоде. В итоге у 6 пациентов (18,18%) удалось купировать КИНК и спасти конечность. В 27 случаях (81,82%) явления ХКИНК прогрессировали, что привело к потере конечности. Основное количество высоких ампутаций произведено в отдаленные сроки наблюдения (4-5 лет).

В итоге ПС оказалась наиболее результативной при ишемии 3-А степени. При наличии ищемического отека или некротических изменений стопы эффективность операции заметно снижалась, ампутации подверглись 90% и 81,82% соответственно.

На следующем этапе мы изучили ближайшую и отдаленную эффективность ПС в зависимости от уровня поражения артериального русла конечности. Рассмотрено 3 топические группы: пациенты с аорто-подвздошным, бедренно-подколенным и берцово-столным уровнем облитерирующего поражения. Следует отметить определенную условность подобного деления, т.к. у всех больных имелось многоуровневое диффузное поражение артериального русла. Так у пациентов с окклюзией аорто

Результаты реваскуляризирующей остеотрепанации и ее использования в сочетании с поясничной симпатэктомией

Видно, что тяжесть ишемии у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом несколько выше, чем в общей группе, процент больных с ишемическим отеком (3-Б степень ишемии) также заметно больше.

При поступлении углеводный обмен был декомпенсирован у всех пациентов, имелась выраженная гипергликемия, глюкозурия. Перед операцией больные были консультированы эндокринологом, всем назначалась адекватная инсулинотерапия. Проводилась инфузионная, антибактериальная терапия, применялась гипербарическая оксигенация, экстракорпоральные методы детоксикации.

Во всех случаях имел место диффузный атеросклероз с тяжелым окклюзионно-стенотическим поражением всех трех артерий голени. Вдобавок к этому, окклюзиябедренно-подколенного артериального сегмента была у 9 пациентов (75%), аорто-подвздошного - у 1 (8,33%). Т.о. в большинстве случаев имела место окклюзия ПБА с несостоятельными путями оттока, иногда - притока. . Пациентам выполнены следующие НМР: :":-;ПС- 4 случая (33,33%), из них 3 сочетались с ревизией бедренной или подколенной артерий, периартериальной симпатэктомией. - РОТ-6 случаев (50%) -ПС+РОТ-2 случая (16,67%) В 4 случаях (33,33%) НМР дополнялись некрэктомиями или ампутациями пальцев стопы. Результаты НМР в ближайшем и отдаленном периоде у данного контингента больных отражены в таблице: В ближайшем послеоперационном периоде у 7 пациентов (58,33%) наблюдалось некоторое улучшение в виде снижения или исчезновения болевого синдрома, очищения трофических язв, демаркации некрозов. В остальных 5 случаях (41,67%) эффект операции был незначительным или отсутствовал.

В отдаленном периоде достигнутое после операции улучшение чаще всего регрессировало в первые 3-6 месяцев. В итоге сохранить конечность удалось лишь у 2 пациентов (16,67%), высокой ампутации подверглись 10 больных (83,33%). Доля неудовлетворительных результатов оказалась еще выше -11 случаев (91,67%).

Примечателен следующий клинический пример:

Пациент X., 52 лет, поступил 22.03.2000. с жалобами на боли в правой стопе, почернение 1-го пальца на ней, гипертермию до 38,7 градусов вечером. Страдает перемежающейся хромотой около 2 лет, тогда же выявлен сахарный диабет. Принимает пероралъные сахароснижающие препараты, наблюдается у эндокринолога. Около 1 года назад — ампутация 2-го пальца правой стопы по поводу диабетической гангрены. Ухудшение -около 2 недель, когда появились вышеуказанные симптомы. При поступлении: правая стопа теплая, отечная, тыл ее гиперемирован.

Влажные некроз ногтевой и основной фаланги 1-го пальца. На бедренных артериях определяется отчетливая пульсация, дисталънее -отсутствует. РИ на правой стопе - 0,1, реакция на нитроглицериновую пробу отсутствует. ЛПИ - 0,5, Vmax -0,19 м/с, РСД - 62 мм рт.ст. При

УЗДС выявлена окклюзия в дистальной 1/3 правой ЛБА с возобновлением кровотока в значительно стенозированной (до 90%) дистальной половине ПКА. Окклюзия берцовых артерий в устьях. Кровоток лоцируется в дистальной части ПББА. Слева: стеноз 80% ПБА и ПКА, окклюзия ЗББА, стеноз ПББА и МБА.

После кратковременного обследования и предоперационной подготовки больной оперирован: под проводниковой анестезией произведена ампутация 1-го пальца правой стопы с резекцией головки 1-ой плюсневой кости. Проводилась инсулинотерапия, ГБО, лазерное облучение крови, антибактериальная терапия. После операции получено незначительное улучшение: уменьшился отек и гиперемия. Но тенденции к заживлению раны не наблюдалось, прогрессировал некроз тканей. 3.04.2000. для стимуляции коллатерального кровообращения под СМА произведена РОТ на правой нижней конечности. После операции отмечено некоторое улучшение: снижение интенсивности болевого синдрома, уменьшение отечности и гиперемии. В ране появились вялые грануляции, некротическия явления не прогрессировали (см. фото).

В дальнейшем проводилось амбулаторное лечение, перевязки, коррекция сахарного диабета, на фоне чего рана медленно гранулировала и сокращалась. Однако через 4 месяца после РОТ отмечено резкое ухудшение, прогрессирование болевого синдрома, некроза стопы и в хирургическом отделении по месту жительства больному произведена ампутация в средней 1/3 правого бедра.

Таким образом, нами получены крайне неутешительные результаты применения НМР у больных с ОЗАНК и диабетической ангиопатией нижних конечностей, что позволяет сделать вывод о низкой эффективности этих операций у данного контингента пациентов.

Количество послеоперационных осложнений после выполненных нами НМР составило 16 случаев (8,2%). Из них:

Поясничная симпаталгия наблюдалась в 3 случаях (1,84% от общего количества ПС). Проявлялось данное осложнение в виде интенсивных жгучих болей в пояснице, ягодице, бедре, возникающих на 7-10-е сутки после операции. На фоне проведенного лечения все эти явления регрессировали через 1-3 недели.

Тромботические осложнения в виде тромбофлебитов глубоких или подкожных вен нижних конечностей отмечались у 3 пациентов (1,54%). Интересно, что во всех случаях J тромбофлебит имел место после изолированной ПС. Случаев тромбоэмболии легочной артерии и летальных исходов не было.

Острые нарушения мозгового кровообращения в ближайшем послеоперационном периоде в виде ишемических инсультов наблюдались у 2 пациентов (1,03%). В одном случае больной умер.

Кожный некроз в области остеотрепанационных отверстий наблюдался в 2 случаях (2,15% от общего количества РОТ). Эти осложнения имели место на начальном этапе освоения нами методики РОТ, когда доступ к болынеберцовой кости осуществлялся прямо через кожу по передне медиальной поверхности голени (см. фото). В одном случае на месте некроза образовалась обширная трофическая язва, потребовавшая длительного лечения и проведения кожной пластики.

. Вид конечности больного Ч., 20-е сутки после левосторонней ПС + РОТ на левой нижней конечности.

Видно воспаление кожи передней поверхности голени. Сформировавшийся впоследствии поверхностный кожный некроз успешно залечен.

Местные инфекционные осложнения в виде кожные некрозов, нагноений ран бедра или передней брюшной стенки отмечены у 5 пациентов (2,56%). В основном подобные осложнения наблюдались у больных с терминальными стадиями ОЗАНК, наличием некротических язв или гангрены пальцев стопы. Все гнойные раны зажили на фоне местного и общего лечения.

Похожие диссертации на Комплексное хирургическое и консервативное лечение хронической критической ишемии при отсутствии условий прямой реваскуляризации нижних конечностей [Электронный ресурс]

Обоснование и оценка эффективности методов диагностики и лечения больных с постмастэктомическим отеком верхней конечностиМясникова, Марина Олеговна

Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения хронической ишемии органов пищеварения, вызванной окклюзионным поражением непарных висцеральных артерийАлимхаджиев, Ибрагим Абдуллаевич

Транслюминальная баллонная ангиопластика в лечении критической ишемии нижних конечностейКапутин Михаил Юрьевич

Оптимизация диагностики и лечения критической ишемии нижних конечностей у больных с высоким хирургическим рискомНохрин Сергей Петрович

Роль артериальных коллатералей стопы при эндоваскулярном лечении критической ишемии нижних конечностейПлатонов Сергей Александрович

Отдаленные результаты хирургического лечения хронической ишемии почек, вызванной окклюзионно-стенотическим поражением почечных артерийСупрунович, Андрей Александрович

Комбинированное лечение хронической ишемии нижних конечностей с использованием стимуляторов ангиогенеза [Электронный ресурс]Демидова Ольга Александровна

Баллонная ангиопластика в лечении хронической ишемии нижних конечностейШиповский, Владимир Николаевич

Особенности клинического течения и лечения критической ишемии при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей у лиц молодого возрастаДрожжин Евгений Васильевич

Непосредственные и отдаленные результаты хирургического и эндоваскулярного методов лечения хронической ишемии органов пищеварения.Букацелло, Роман Геннадьевич