Содержание к диссертации
ГЛАВА 1. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В XXI ВЕКЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ. ИСТОЧНИКИ ФИНАНСИРОВАНИЯ. РЕСУРСНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ1.1 Сердечно-сосудистые заболевания в XXI веке: заболеваемость, смертность, факторы риска
1.2 Кардиохирургическая помощь при сердечно-сосудистых заболеваниях
Факторы, влияющие на показатели летальности и частоту осложнений после кардиохирургических вмешательств. Потребность в кардиохирургических операциях
1.3 Источники финансирования, стоимость лечения больных с сердечнососудистыми заболеваниями и методы оплаты кардиохирургической помощи. Кардиохирургия как элемент высокотехнологичной дорогостоящей медицинской помощи
1.4 Ресурсное обеспечение крадиохирургических учреждений. Стандарты хирургического лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Роль информационных систем
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В начале XXI века сердечнососудистые заболевания (ССЗ) остаются основной причиной смерти населения большинства стран Европы, включая Россию. Ежегодно от сердечнососудистых заболеваний в мире умирает около 16,7 млн. человек (ВОЗ/Европа, Европейская база данных по смертности - MDB, 2006)[29]. По данным ВОЗ, распространенность ССЗ в мире и в дальнейшем будет увеличиваться, и общее число прогнозируемых смертей от различных форм этого класса болезней к 2020 г. достигнет 20 млн. человек [368]. В Российской Федерации уровень смертности населения от ССЗ традиционно остается высоким, существенно превосходя средний показатель в 52 государствах-членах Европейского союза, соответственно, 835,7 и 447,7 случая на 100 000 населения.
В 2005 г. рост общей смертности населения страны по сравнению с 2004 г.
составил 0,9%, в то же время смертность, обусловленная болезнями системы кровообращения, увеличилась на 1,4%; вследствие ишемической болезни сердца - на 2,4% [18]. Удельный вес ССЗ среди всех причин смерти составил в 2005 г. 56,4% [46].
В экономически развитых странах последние 3 десятилетия отмечается отчетливая тенденция к снижению доли сердечно-сосудистых заболеваний в структуре общей смертности. Причина такого явления в том, что в развитом экономически стабильном обществе удается получить хороший эффект от научно-обоснованных программ борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями и высоким уровнем обеспеченности населения кардиохирургической помощью (США, Швеция, Финляндия).
В России рост сердечно-сосудистых заболеваний обусловлен социальноэкономическими изменениями, произошедшими в 90-х годах прошлого века, распространением факторов риска развития атеросклероза [98], который лежит в основе большинства причин сердечно-сосудистой смертности и недостаточным уровнем обеспеченности населения кардиохирургической помощью. Основные объемы, которой выполняются в настоящее время преимущественно в федеральных медицинских учреждениях, подведомственных Минздраву России и Российской академии медицинских наук [149].
Поэтому совершенствование специализированной медицинской помощи населению с учетом количественных и качественных показателей, разработка эффективных методов лечения больных с патологией сердца и сосудов становятся первостепенными государственными задачами.
Вместе с тем здравоохранение XXI века во всем мире имеет тенденцию к росту объемов высокозатратных видов медицинской помощи. Это обусловлено, по мнению академика Лисицына Ю.П. как развитием наук, так и изменением структуры патологии общественного здоровья, особенно в экономически развитых странах. Расходы на здравоохранение во всем мире растут, однако, по мнению многих специалистов, рост расходов не гарантирует повышения эффективности и качества лечения [34, 71, 85, 120, 136, 137, По данным Всемирной организации здравоохранения ни в одной стране мира нет достаточных финансовых ресурсов для покрытия потребностей национального здравоохранения [364]. Оптимизация расходования средств является всеобщей, мировой проблемой. В России выделяемые на финансирование здравоохранения средства бюджетов и системы обязательного медицинского страхования ограничены. Таким образом, наиболее актуальной проблемой современной системы здравоохранения является рациональное использование имеющихся ресурсов. В повышении эффективности использования ресурсов в здравоохранении большое значение приобретает применение современных управленческих методов [5, 20, 40].
Однако существующий порядок бюджетного финансирования способен лишь воспроизводить, сложившийся режим хозяйствования учреждений и не совместим с требованиями эффективного использования ресурсов. Затратный порядок финансирования при отсутствии учета результирующих показателей при наличии нескольких источников финансирования создает ситуацию, в которой проблематичной является сама постановка вопроса о корректной оценке эффективности использования бюджетных ассигнований.
В большинстве клиник, на фоне увеличения объема ресурсов, выделяемых бюджетом на оказание дорогостоящей медицинской помощи, наблюдается непропорциональное уменьшение количества соответствующих больных, что свидетельствует о нарастании зависимости от бюджета.
Широкая распространённость сердечно-сосудистых заболеваний и высокая смертность от них, проблемы доступности населения к дорогостоящим видам помощи требуют особого внимания к планированию ресурсов здравоохранения.
Проблему можно рассматривать с двух взаимосвязанных сторон: определение потребности в дорогостоящих вмешательствах и планирование ресурсов в рамках обеспечения программы государственных гарантий.
В то же время считается общепризнанным, что в РФ из-за недостаточного финансирования и уровня материально-технического оснащения службы хирургические и интервенционные методы лечения сердечно-сосудистых заболеваний используются значительно реже, чем в странах Западной Европы и США. Однако, по мнению Ю.М.Комарова [62] «даже имея те ресурсы, которые выделяются мы, можем и обязаны обеспечить качество медицинской помощи. Ограниченность ресурсов - лишь условия, а не барьер - чем меньше ресурсов, тем эффективнее должна работать система здравоохранения для удовлетворения населения».
Цель исследования: Научно обосновать комплекс мер по оптимизации деятельности кардиохирургических учреждений на основе анализа клинической практики оказания кардиохирургической помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в федеральном медицинском учреждении.
Задачи исследования:
1. Изучить структуру кардиохирургической службы Российской Федерации, число и территориальное расположение кардиохирургических учреждений различного ведомственного подчинения, обеспеченность населения специализированным коечным фондом, сердечно-сосудистыми хирургами.
2. Провести сравнительный анализ хирургической активности кардиохирургических клиник по видам и объемам вмешательств на предмет соответствия лицензионным требованиям Минздравсоцразвития.
3. Изучить динамику объемов различных видов кардиохирургических операций за 10-летний период (1997-2006 г.г.), оценить потребность и обеспеченность населения Российской Федерации в различных видах кардиохирургических вмешательств.
4. Провести анализ эффективности использования ресурсов (коечного фонда,
операционных) кардиохирургических клиник, выполняющих операции в условиях искусственного кровообращ;ения.
5. Разработать медико-экономические стандарты хирургического лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сравнить их с реальной клинической практикой.
6. Провести комплексный анализ клинических факторов, влияющих на выбор метода хирургического лечения у больных ишемической болезнью сердца.
7. Оценить результаты хирургического лечения больных ИБС, в зависимости от вида и объема кардиохирургического вмешательства.
8. Разработать комплекс мер по оптимизации деятельности кардиохирургических учреждений и повышению клинико-экономической эффективности лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Научная новизна.
Впервые проведена оценка структурной организации кардиохирургической службы Российской Федерации. Создана база данных всех медицинских учреждений, оказывающих различные виды кардиохирургической помощи. Проведен сравнительный анализ видов и объемов кардиохирургических вмешательств: определены клиники соответствующие лицензионным требованиям и условиям, предъявляемых Минздравсоцразвитием.
Представленная работа является первым отечественным исследованием по комплексной оценке эффективности использования коечного фонда и операционных кардиохирургических клиник, выполняющих операции в условиях искусственного кровообращения; выявлены резервы для увеличения объемов оказания помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Впервые были разработаны медико-экономические стандарты хирургического лечения сердечно-сосудистых заболеваний с учетом технологии лечебно-диагностического процесса, с определением структуры прямых затрат и расчетом полной стоимости случая лечения.
Впервые на основании большого числа наблюдений результатов хирургического лечения больных ИБС показано влияние клинических факторов, вида и объема хирургического вмешательства на госпитальные исходы.
Впервые научно обоснован комплекс мероприятий по оптимизации деятельности кардиохирургических клиник, направленных на повышение клинико-экономической эффективности лечения пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями.
Практическая значимость.
Представленная работа направлена на повышение эффективности использования ресурсов кардиохирургических учреждений. В процессе исследования были разработаны и утверждены внутриучрежденческие медико-экономические стандарты хирургического лечения сердечнососудистых заболеваний по всем нозологическим формам: врожденные и приобретенные пороки сердца, ишемическая болезнь сердца, нарушения ритма сердца, сосудистая патология. Разработанные стандарты позволяют оптимизировать технологию лечебно-диагностического процесса, могут использоваться для экономических расчетов стоимости случая лечения.
Предложенный суммарный коэффициент оценки эффективности использования коечного фонда и операционных кардиохирургических клиник
(отделений), позволяет проводить объективный анализ использования ресурсов специализированных учреждений.
Для унификации отраслевой статистической отчетности предлол<:ен классификатор кардиохирургических операций.
Разработана учетная форма «Паспорт ЛПУ, оказывающего медицинскую помощь по специальности сердечно-сосудистая хирургия», позволяющая проводить полноценный анализ эффективности деятельности кардиохирургического учреждения.
Обоснована целесообразность создания отраслевого информационноаналитического центра с функцией сбора, раздельного учета и комплексного анализа статистической информации о работе кардиохирургических клиник.
Материалы исследования использовались при создании стандартов оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) Минздравсоцразвития, в актуализации «Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении» по разделу «операции на сердце и сосудах».
Медико-экономические стандарты хирургического лечения заболеваний сердца и сосудов внедрены и используются в работе НЦССХ им. А.Н. Бакулева, МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи» (г. Архангельск), ГУЗ Приморская краевая клиническая больница №1 (г. Владивосток), ОАО «Нижегородский кардиохирургический центр «КоррАлл» (г. Нижний Новгород).
Результаты исследования доложены на X ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых в 2005 г., на XI-XIII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов 2005-7 г. По теме диссертации опубликованы 62 научные работы.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Ресурсная база и структурная организация кардиохирургической службы Российской Федерации.
2. Анализ показателей деятельности кардиохирургических учреждений Российской Федерации. Динамика объемов оказания различных видов кардиохирургических вмешательств за 10-летний период (1997-2006 г.г.), обеспеченность населения различными видами кардиохирургических вмешательств.
3. Применение суммарного коэффициента эффективности для оценки использования коечного фонда и операционных кардиохирургических З^реждений.
4. Медико-экономические стандарты как инструмент оптимизации лечебнодиагностического процесса.
5. Роль клинических факторов в выборе тактики хирургического лечения больных ИБС, влияние вида и объема кардиохирургического вмешательства на госпитальные исходы.
6. Комплекс мер по оптимизации деятельности кардиохирургических учреждений и повышению клинико-экономической эффективности лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
