Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы лечения больных с брадисистолией (обзор литературы) 10
1.1. Состояние проблемы оказания хирургической помощи больным с брадисистолией с помощью электрокардиостимуляции в России 10
1.2.Современная концепция показаний к электрокар диостимуляции у больных с брадиаритмиями 21
1.2.1. ЭКС при приобретенной атриовентрикулярной блокаде у взрослых. 22
1.2.2. ЭКС при хронической двух пучковой или трех-пучковой блокадах. 29
1.2.3. ЭКС при АВ блокаде, связанной с острым инфарктом миокарда. 31
1.2.4. ЭКС при дисфункции синусового узла (СУ). 32
1.2.5. Анализ показаний и используемых режимов при первичной имплантации в клиниках РФ 34
1.3 Особенности ведения больных и оценка эффективности электрокардиостимуляции после имплантации 36
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Дизайн исследования 40
2.2. Клиническая характеристика больных 42
2.3. Характеристика методов исследования больных 47
2.4. Характеристика электрокардиостимуляции 58
2.5. Статистическая обработка результатов 60
Глава 3. Эпидемиологические особенности состояния хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца в Ростовской области и экономическая эффективность развития аритмологической службы на базе ведомственных больниц 61
Глава 4. Клиническая эффективность электрокардиостимуляции у больных с брадиаритмиями 73
4.1. Исходные морфо-функциональные особенности сердца, качества жизни у больных с брадиаритмиями 73
4.2. Динамика морфо-функциональных показателей деятельности сердца, качества жизни у больных с брадиаритмиями на фоне электрокардиостимуляции 86
4.3. Динамика морфо-функциональных показателей деятельности сердца, качества жизни у больных с брадиаритмиями при отсутствии электрокардиостимуляции 99
4.4. Сравнительный анализ эффективности хирургического и консервативного ведения больных с брадиаритмиями 107
Глава 5. Экономическая эффективность электрокардиостимуляции у больных с брадиаритмиями 119
Заключение 139
Выводы 147
Практические рекомендации 149
Указатель литературы 150
- Состояние проблемы оказания хирургической помощи больным с брадисистолией с помощью электрокардиостимуляции в России
- Особенности ведения больных и оценка эффективности электрокардиостимуляции после имплантации
- Характеристика методов исследования больных
- Исходные морфо-функциональные особенности сердца, качества жизни у больных с брадиаритмиями
Введение к работе
Актуальность проблемы
Социальная значимость проблемы диагностики и лечения брадиаритмий обусловлена широкой распространенностью данного нарушения ритма сердца, значимыми ме дико -социальными последствиями в виде высокой обращаемости за медицинской помощью и недостаточной эффективностью консервативной антиаритмической терапии (Бокерия Л.А. с соавт., 2003). По расчетным данным в России каждый третий кардиологический больной, общее число которых составляет 16,7 млн. человек, страдает нарушениями ритма сердца, из них 412,5 тыс. детей. Возникновение аритмий значительно утяжеляет клиническое течение заболеваний и нередко является причиной смерти кардиологических больных.
Успешные результаты постоянной электрокардиостимуляции (ЭС) у пациентов с брадиаритмиями, совершенствование технологии производства электродов и стимуляторов привели к широкому распространению этого вида лечения. Вместе с тем, несмотря на достигнутые за последние десятилетия успехи в лечении нарушений ритма сердца, аритмии по-прежнему занимают ведущие позиции в структуре заболеваемости и
смертности населения развитых индустриальных стран (Карпов Ю.А., 2006). При этом, в сознании большинства населения хирургические методы лечения аритмий остаются высокотехнологическими способами медицинской помощи, требующими значимых материальных затрат, что порой затрудняет принятие ими решения о необходимости имплантации электрокардиостимуляторов (ЭКС) при брадиаритмиях. В настоящее время по результатам работы отделений хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца накоплено большое количество сведений об эффективности имплантации ЭКС, которые требуют тщательного клинико-экономического анализа. Полученные после анализа сведения могут служить объективной основой для изменения ментальности больных в отношении понимания целесообразности имплантации ЭКС при брадиаритмиях, что обеспечивает актуальность выполнения исследований в этом направлении.
Одной из проблем, не позволяющих существенно улучшить качество медицинской помощи больным с брадиаритмиями, является недостаточность коечного фонда. Создание Центра сердечно-сосудистой хирургии в регионах необходимо для формирования замкнутого цикла диагностики и лечения больных с заболеваниями сердца. Одним из звеньев этого цикла является аритмологическая служба на базе кардиохирургического отделения. Дальнейшие пути развития хирургической помощи в лечении аритмий видятся в использовании возможностей отделений сердечно-сосудистой хирургии ведомственных больниц. Данное обстоятельство требует решения многих организационных вопросов по дооснащению специальным медицинским оборудованием, поднимает вопрос о рентабельности таких мероприятий, что также обеспечивает актуальность исследований такого рода.
Цель работы
Целью работы явилось определить рациональные пути развития хирургической помощи больным с нарушениями ритма сердца и доказать клинико-экономическую эффективность своевременной имплантации электрокардиостимуляторов для больного с брадиаритмией перед консервативным ведением пациента.
Задачи исследования
Конкретными задачами исследования явились следующие:
Изучить хирургическую активность лечения сложных нарушений ритма сердца на базе Центра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, объем амбулаторно-поликлинической и экстренной кардиологической медицинской помощи по санитарной авиации в динамике 2000-2008 г.г.
Доказать целесообразность и разработать план организации хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца на базе отделений сердечно-сосудистой хирургии ведомственных больниц.
Выявить динамику нарушений ритмической деятельности сердца, электрофизиологических показателей функции синусового узла, пространственных и временных параметров электрической стабильности миокарда, вариабельности сердечного ритма, клинических признаков ХСН, морфометрических и геометрических параметров сердца, его систолической и диастолической функций, систолического внутри- и межжелудочкового асинхронизма, а также качества жизни у больных с брадиаритмиями после имплантации ЭКС.
Определить клинические последствия отказа больных с брадиаритмиями от имплантации ЭКС по результатам изучения ритмической, сократительной и диастолической функций сердца, клинических признаков ХСН и качества жизни.
Оценить экономическую эффективность имплантации ЭКС при лечении больных с брадиаритмиями путем оценки прямых и непрямых медицинских и немедицинских затрат, общих затрат на лечение с поправкой на качество жизни
Провести сравнительный анализ клинической и экономической эффективности хирургического и консервативного ведения больных с брадиаритмиями.
Научная новизна работы
В работе обобщены сведения о структуре нозологии среди больных, обращающихся за неотложной и специализированной медицинской помощью по поводу нарушений ритма сердца в Центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии в Ростовской области, разработаны пути совершенствования хирургической помощи пациентами с аритмиями на базе ведомственных больниц. Впервые в работе проведена комплексная оценка клинической и экономической эффективности, качества жизни больных с брадиаритмиями в сопоставлении с пациентами, отказавшимися от имплантации ЭКС. Динамичное наблюдение, на базе ведомственной больницы за пациентами, отказавшимися от имплантации ЭКС, впервые позволило выявить последствия такого решения для пациентов с клинической и экономической сторон. В работе было доказано, что развивающаяся при брадиаритмии сердечная недостаточность обусловлена нарушением как систолической, так и диастолической функций миокарда левого желудочка, а электрокардиостимуляция способствовала обратимому благоприятному изменению параметров сокращения и расслабления миокарда левого желудочка, регрессу геометрического ремоделирования камер сердца в отдаленные периоды наблюдения. В работе было доказано, что клиническая эффективность имплантации ЭКС у больных с брадиаритмиями связана с благоприятной динамикой исходно выраженной электрической нестабильности миокарда, восстановлением параметров электромеханического синхронизма миокарда, повышением качества жизни. В работе даны рекомендации по объективизации оценки экономической
эффективности кардиостимуляции, медикаментозного лечения больных с брадиаритмиями.
Практическая значимость работы
В работе обоснованы пути организации хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца на базе отделений сердечно-сосудистой хирургии ведомственных больниц. Использование методов экономического анализа позволило оценить реальные затраты на лечение больных с брадиаритмиями и тем самым рационально использовать материальные ресурсы для лечения пациентов. Впервые были изучены последствия для здоровья отказа пациентов от имплантации ЭКС, что позволило обосновать правильную стратегию помощи больным с аритмиями, направленную на перемену образа жизни и ее высокое качество.
Основные положения, выносимые на защиту
Развитие хирургической помощи больным со сложными нарушениями ритма на базе отделений сердечно-сосудистой хирургии ведомственных больниц перспективно и рентабельно.
Отказ от имплантации ЭКС при брадиаритмии сопровождается появлением и учащением синкопальных состояний, выраженным прогрессированием ХСН, электрической нестабильности миокарда ЛЖ, угнетением сократительной функции миокарда и его способности к качественному расслаблению, резкому снижению качества жизни и выраженными экономическими затратами на лечение.
При имплантации ЭКС больным с брадиаритмией практически все затраты на лечение способствуют обеспечению качественного образа жизни, а при отказе от электрокардиостимуляции только треть усилий врачей приводит к улучшению качества жизни пациентов.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены на базе отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции Ростовского областного центра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГУЗ РОКБ, в кардиохирургическом отделении НУЗ Дорожной клинической больницы на ст.Ростов-Главный ОАО «РЖД».
Апробация диссертационного материала
Основные материалы диссертации доложены на X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва,2004г.), XI ежегодной сессии им. А.Н.Бакулева, РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых
(Москва, 2005 г); Пятых научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е.Н.Мешалкина с международным участием( г.Новосибирск, 2006 г); XII ежегодной сессии им.А.Н.Бакулева, РАМН (г.Москва, 2006г); VIII Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (г.Санкт-Петербург, 2009); расширенной конференции сотрудников кафедры хирургических болезней №4 РостГМУ г.Ростов-на-Дону 2010г.
Публикация результатов исследования
По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ в отечественной печати, в том числе две статьи в журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Состояние проблемы оказания хирургической помощи больным с брадисистолией с помощью электрокардиостимуляции в России
Ежегодно в России от сердечно-сосудистых заболеваний умирает более 1 миллиона человек, то есть гораздо больше, чем в развитых странах Европы, США и Японии (Чазов Е.И., 2004, Сердечно-сосудистая хирургия..., 2005; Сторожаков Г.И. с соавт., 2009). С начала XXI века отмечается значительный ежегодный прирост сердечно-сосудистой заболеваемости: если в 2001 году в среднем по России на 100 тыс. взрослого населения первичный диагноз сердечно-сосудистой патологии был установлен у 2109,7 человек, то в 2007 году этот показатель увеличился на 40,7% и составил 2969,2 (Муром-кина А.В. с соавт., 2004). Известно, что среди сердечно-сосудистых заболеваний ведущее место занимают ишемическая болезнь и аритмии сердца. Медицинская статистика сердечно-сосудистых заболеваний и смертности показывает, что нарушения ритма сердца, как причина смерти составляет около 10-15% от всех болезней сердца или 200 тыс. человек в год (Муромкина А.В. с соавт., 2006, Недоступ А.В., 2007). В 30% наблюдений аритмии осложняют течение кардиологических заболеваний (Караськов A.M. с соавт., 2006). При этом, значительная часть всех нарушений сердечного ритма - до 25% от их общего количества - приходится на брадиаритмии (Латфуллин И.А.с соавт., 2002; Ector Н. Et al., 2004).
Первые попытки электроконтроля аритмий восходят к XVIII веку, когда Чарльз Кайт создал дефибриллятор, в котором использовал разряд лейденской банки. В XIX веке Духен опубликовал сообщение о лечении тахикардии с использованием катушки, батареи и цепи размыкания. В 1884 г. Гаскел сумел подавить активность водителя ритма черепахи с помощью приложенных извне электрических стимулов. Электрокардиостимуляторы (ЭКС) начали использовать впервые в клинике в 1958 г. Показания к их применению были сначала весьма ограниченными — стимуляция желудочков у больных с полной атриовентрикулярной блокадой и приступами Морганьи-Адамса-Стокса (Drew B.J. et al., 2004). В дальнейшем показания расширились и ЭКС стали применять для лечения брадиаритмии, а с 1967 г. начали использовать для лечения тахиаритмии (Фомина И.Г., 2003). Статистика показывает, что количество всех больных с брадиаритмиями, при которой необходима имплантация ЭКС составляет в среднем от 400 до 600 операций на 1,0 млн. населения, из них около 20% составляют дети от первого года жизни до 16 лет (Ступаков И.Н., 2000). Таким образом, для России количество больных, которым ежегодно необходимо проводить операцию по имплантации ЭКС составляет примерно 50000 первичных операций в год (Боке-рия Л.А. с соавт., 2003).
В настоящее время в России работают более 100 центров хирургического лечения нарушений ритма сердца. Если в 2004 году было имплантировано 107 электрокардиостимуляторов (ЭКС) на 1 млн. населения, то в 2006 году - 122 (Бокерия Л.А. с соавт., 2008; Российская база данных ..., 2008). Эти цифры ниже среднеевропейских минимум в 3 раза. Так, например, в Петербурге в 2006 году было имплантировано 1133 ЭКС или 248 ЭКС на 1 миллион населения, что больше чем в целом по России, но меньше, чем в соседних странах: в Швеции имплантируют 647 ЭКС на 1 миллион населения, в Финляндии - 560 ЭКС, в Норвегии - 409 (Fogoros R.N., 2002). Ежегодно количество имплантаций ЭКС в России растет. Так, по сравнению с 2006 годом количество имплантаций ЭКС в 2007 году возросло в 2,7 раза. По данным Л.А. Бокерия с соавт. (2007) количество операций на проводящей системе -1160, выполненных в Центре хирургической аритмологии ННИИПК, являлось наибольшим среди кардиохирургических центров страны. Стремительный рост хирургической активности Центра хирургической аритмологии ННИИПК им. акад. Е.Н.Мешалкина сопровождался значительным улучшением качественных показателей аритмологической службы Сибирского Фе 12 дерального округа (Горбатых Л.В. с соавт., 2006; 2006а; 20066; Караськов A.M. с соавт., 2007, 2009). Количество операций в округе за 2007 год увеличилось на 32,6% по сравнению с показателями 2006 года (Габинский Я.Л., 2009). Имплантировано ЭКС в 2007 году на 32,2% больше, чем в 2006 году. В количественном исчислении прирост составил 672 имплантаций и был обеспечен в основном тремя кардиохирургическими центрами: ННИИПК (+383), Красноярским КХЦ (+216), Томским НИИК (+68). В итоге в Сибирском федеральном округе на 1 млн. населения приходится 112 операций на проводящей системе сердца, что значительно превосходит средний показатель по РФ - 68 операций на 1 млн. жителей (Караськов A.M. с соавт., 2006а). Пока в России сохраняется также сложная ситуация с имплантацией кардиоверте-ров-дефибрилляторов (ИКД), предотвращающих внезапную смерть больных. В 2006 году в России, например, было имплантировано всего 178 ИКД, то есть, 1,5 на 1 млн. населения. В Санкт-Петербурге в 2006 году поставлен 21 ИКД, или примерно 5 на 1 млн. жителей. В соседних странах количество ЭКС-систем превосходит аналогичные показатели в России в десятки раз. Так, в Швеции было имплантировано 59 ИКД на 1 миллион населения, в Финляндии - 71, в Норвегии - 72, в Дании - 109 (Ардашев А.В. с соавт., 2009; Danish Pacemaker and ICD Register..., 2007). Таким образом, в 2006 году население России было обеспечено хирургической помощью при имплантации ЭКС на 40%), а при имплантации ИКД только на 1,2% (Бокерия Л.А. соавт., 20076).
За последние десятилетия представления о диагностике и лечении нарушений ритма и проводимости сердца изменились самым радикальным образом. Сегодня современная кардиологическая и кардиохирургическая службы имеют широкие диагностические и лечебные возможности для раннего выявления, лечения и реабилитации таких больных (Григоров С.С. с соавт., 1987; Браунвальд Ю., 1997; Горбатых Л.В. с соавт., 2006). Систему медицинской помощи больным аритмиями, требующими имплантации электрокардиостимулятора, ряд авторов (Бредикис Ю.Ю., 1992; Егоров Д.Ф. с соавт., 2006) представляют в виде концептуальной модели, отражающей состав участников, их роли, взаимодействие и этапы оказания помощи пациентам.
Особенности ведения больных и оценка эффективности электрокардиостимуляции после имплантации
Анализ распределения кодов показаний при первичной имплантации ЭКС за 2003-2005 г.г. обнаруживает весьма высокую степень постоянства процентного соотношения значений профилей кодов симптомов, ЭКГ, этиологии и режимов стимуляции. Это означает, что показатели первичной им 35 плантации ЭКС в России носят устойчивый характер, т.е. отражают национальные критерии оценки заболеваний. Высокая степень постоянства процентного соотношения величин кодов позволяет ограничиться данными за 2005 г. В России первичная имплантация по этиологической причине С1 встречается в 60% случаев (ИБС), по причине С2 - в 18% наблюдений (постинфарктный кардиосклероз), В2 (образование фиброзной ткани), ЕЗ (абла-ция), В1 (неизвестная причина), G2 (миокардит) встречается около 5% (Боке-рия Л.А.с соавт., 2006).
В России процент пациентов с ЭКС в режиме VVI практически остается постоянным, тогда как процент пациентов с ЭКС типа VVI заметно сокращается (Якоб О.В., 2007а). Очевидно, разница между режимом стимуляции и типом стимулятора покрывается за счет ЭКС типа SSI, которые используются для стимуляции желудочка. При первичной имплантации только режим WI (на 100%) применяют 14 клиник, из них 4 клиники используют в режиме VV1 только ЭКС типа SS1. Хуже, что в 5 клиниках применяют ЭКС типа WI в режиме AAI, забывая что ЭКС типа VVI не обеспечивают защиту от паразитных сигналов из желудочка - сигналов дальнего поля far-field ventricular signals (Якоб О.В., 2007г).
В России наблюдается преимущественное использование простых однокамерных ЭКС перед частотно-адаптивными и физиологическими ЭКС. Причинами столь аномального предпочтения клиник являются недостаточное финансирование клиник, но в 2005 г. были закуплены следующие типы зарубежных ЭКС: SSI - 13%, VVIR+SSIR - 97%, DDD - 27%. Отсутствуют необходимые для эффективного лечения отечественные ЭКС, но в 2005 г. отечественные ЭКС были представлены следующими типами: VVI - 3 модели, SSI - 13 моделей, SSIR - 1 модель, DDD - 3 модели, так что вполне оправдана лишь закупка зарубежных ЭКС типа DDDR. В России замена устаревшего типа VVI более совершенными типами ЭКС необходима, поскольку в 2005 г. доля отечественных ЭКС сократилась на 9%, а зарубежных ЭКС возросла на 27%), а несколько лет назад ЭКС типа WI из российских каталогов зарубежных производителей (Medtt onic, Biotronik и др.) вообще исчезли (Якоб О.В., 2007). К этому можно добавить, что доля пациентов с ЭКС в режимах VVIR+SSIR, DDD и DDDR ненамного, но меньше соответствующих типов ЭКС, то есть не все из сложных ЭКС каждого типа используются по прямому назначению (Титов А.В. с соавтю., 2004). Отрицательные последствия стимуляции в режиме VVI неоднократно обсуждались на российских симпозиумах и съездах, а также описаны в доступной литературе, например в обзоре Джанджгава А.О., Ардашева А.В. (2006).
После имплантации ЭКС требуется тщательное, динамическое наблюдение за пациентом. Контроль кардиостимулятора в постимплантационный период происходит соответственно с Приказом МЗ РФ №293 от 07.10.1998 «О совершенствовании хирургической и интервенционной помощи больным с аритмиями сердца». При создании документации о замене ЭКС используют международную кодировку неисправностей стимулятора. В том же приказе приводится порядок составления документации. К каждому кардиостимулятору прилагается регистрационная карта (Форма № 066-2/у-98). Она заполняется после имплантации и в процессе наблюдения за пациентом. Регистрационная карта заполняется в 4-х экземплярах. Первый экземпляр остается в лечебном учреждении, где проводилась имплантация. Второй экземпляр отсылается в национальный регистрационный центр. Четвертый экземпляр отсылается на фирму производитель и является гарантийным свидетельством. Четвертый экземпляр остается у пациента, в дальнейшем в него заносятся сведения о результатах плановых проверок и об изменениях параметров стимуляции. Основной задачей всякого контрольного обследования является проверка эффективности стимуляции и детекции, регулировка соответствующих пределов, обеспечивающих безопасность работы ЭКС. Тестирование этих параметров обязательно при каждом обследовании. Динамическое наблюдение за больными с имплантированными ЭКС предусматривает проведение периодических контрольных исследований системы электрокардиостимуляции. Вотчал Ф.Б. с соавт. (2005) в задачи динамического контроля относят: настройка системы стимуляции в соответствии с текущим состоянием больного с брадиаритмией и особенностями его гемодинамики, контрольные замеры, особенно, для поддержания надежного соотношения между амплитудой импульса стимуляции и порогом стимуляции, а также для проверки емкости батареи, выявление или предотвращение осложнений (медицинского или технического характера), отчасти - с помощью перепрограммирования, иногда -посредством хирургического вмешательства.
Характеристика методов исследования больных
В настоящее время определение вариабельности сердечного ритма (ВРС) признано наиболее информативным неинвазивным методом количественной оценки вегетативной регуляции сердца (Вейн A.M., 2000).
При исследовании ВРС использовали кратковременные в течение 10 мин и долговременные в течение суток записи. Кратковременную запись сердечного ритма проводили в утренние часы натощак или через 1,5-2 часа после еды при температуре 20-22С. У больных в положении лежа после 6-8 минутного отдыха регистрировали RR-интервалы в течение 10 минут в состоянии функционального покоя. ЭКГ-сигнал регистрировали во II стандартном отведении.
В работе использовались статистические методы во временной области. При их использовании кардиоинтервалограмма рассматривалась как совокупность последовательных временных промежутков — интервалов RR. Наиболее важными статистическими характеристиками динамического ряда кардиоинтервалов, анализируемые в работе, являлись (Комолятова В.Н. с соавт., 2004; Рябыкина Г.В. с соавт., 2005): - SDNN (стандартное отклонение) или СКО (среднее квадратическое отклонение) - величина, равная квадратному корню из дисперсии RR интервалов. Выражается в мс. Указывает на суммарный эффект влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС). Увеличение этого показателя свидетельствует о смещении вегетативного гомеостаза в сторону преобладания парасимпатиче ских влияний, уменьшение — симпатических. -RMSSD (квадратный корень средних квадратов разницы между смеэюными RR-интервалами ) отражает быстрые высокочастотные колебания в структуре ВРС, которые продуцируются парасимпатическими влияниями. -NN50 - количество пар последовательных интервалов RR, различающихся более чем на 50 миллисекунд, полученное за весь период записи. -PNN50 (%) — процент NN50 от общего количества последовательных пар интервалов, различающихся более чем на 50 мс, полученных за весь период записи. - CV — коэффициент вариации. Он удобен для практического исполь зования, так как представляет собой нормированную оценку дисперсии (D) и может сравниваться у лиц с различными значениями частоты пульса. -ЧСС (частота сердечных сокращений), или среднее значение RR-интервала, характеризует средний уровень функционирования сердечнососудистой системы. Для оценки функции синусового узла проводилось неинвазивое электрофизиологическое исследование — чреспищеводная электростимуляция (ЧПЭС) на системе «Биоток» (г.Томск), «Элкарт ЧПС» (г.Томск).При электростимуляции искусственно индуцировали пароксизмальные наджелудоч-ковые тахиаритмии и оценивали показатели функции синусового узла - время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ), корригированное время восстановления синусового узла (КВВФСУ). Превышение показателями ВВФСУ более 1500 мс и\или КВВФСУ более 550-600 мс считалось снижением автоматической активности синусового узла (Бредикис Ю.Ю. и со-авт., 1989, Егоров Д.Ф. и соавт., 2006). Однако, нормальные результаты пробы не исключали наличия синдрома слабости синусового узла. Кроме того, у части больных время восстановления синусового узла определяли во время холтеровского мониторирования пароксизмов суправентрикулярнои тахикардии или мерцания предсердий после самостоятельного прекращения аритмии. Это время рассчитывали, измеряя продолжительность интервала между последней суправентрикулярнои экстрасистолой и первым после прекращения аритмии зубцом Р синусового происхождения. При суправентрикулярнои тахикардии с неопределяемыми зубцами Р и у пациентов с пароксизмом мерцания предсердий время восстановления функции синусового узла оценивали, измеряя расстояние между последним комплексом QRS наджелудочковой аритмии и первым комплексом QRS синусового ритма. Эхокардиографическое исследование проводилось на ультразвуковых аппаратах Sonos-2500 и Sonos-7500 (фирма Philips, США) с использованием трансторакальных датчиков 3,5/2,7 МГц и S4 и одно-, двумерного, доппле-ровского и цветного допплеровского режимов. Расчет вычисляемых показателей производился с помощью стандартных кардиологических программ эхокардиографа с использованием рекомендаций Американского эхокардио-графического общества (De Zwaan С. et al., 2000). Для характеристики структурно-геометрических изменений ЛЖ использовали следующие параметры (Teichholz L.E. et al., 1976): - конечный диастолический размер ЛЖ г КДРЛж, мм - индекс конечного диастолического размера ЛЖ - ИКДРлж, мм/м2; - конечный диастолический объем ЛЖ - КДОлж, мл - индекс конечного диастолического объема ЛЖ - ИКДОлж мл/м"; - конечный систолический размер ЛЖ - КСРЛж, мм - индекс конечного систолического размера ЛЖ - ИКДРлж, мм/м"; - конечный систолический объем ЛЖ - ИКСО лЖ = КСОлж тела, мл/м2; - индекс конечного систолического объема ЛЖ - ИКСО лж, мл/м"; - толщина межжелудочковой перегородки - Тмжп3 мм; - толщина задней стенки ЛЖ — Тзслж, мм. Относительную толщину стенки ЛЖ (ОТС) рассчитывали по формуле ОТС = (Тмжп + ТЗСлж.)/КДР лж (Ganau A. et al., 1992). Массу миокарда ЛЖ (ММлж, г) определяли по методу, рекомендованному Пенсильванской конвенцией (Levy D., 1990). Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММлж, г/м ) определяли как отношение ММлж к площади поверхности тела.
На основании сопоставления значений ИММлж и ОТС выделяли следующие геометрические типы левого желудочка (Devereux R.B. et al., 1977): нормальная геометрия - ИММлж Ы, ОТС 0,45; концентрическое ремодели-рование - ИММлж Ы, ОТС 0,45; концентрическая гипертрофия -ИММлж Ы, ОТС 0,45; эксцентрическая гипертрофия- ИММлж Ы, ОТС 0,45. В качестве верхней границы ИММлж использовали значения, по-лученные De Simone (1992): 104 г/см" для женщин и 117 г/см" для мужчин.
Исходные морфо-функциональные особенности сердца, качества жизни у больных с брадиаритмиями
Количество обращений по линии оказания экстренной кардиологической медицинской помощи составило в среднем в год за период 2000-2004 г.г. - 124, а в 2005-2008 г.г. - 154. Существенно возросшая обращаемость врачей территориально удаленных областей за специализированной помощью в сердечно-сосудистый центр свидетельствовала о налаживании взаимосвязей между центром и периферией. Основная цель консультаций по телефону - согласование лечебной тактики при сложных нарушениях ритма. Количество экстренных выездов по линии оказания экстренной кардиологической медицинской помощи составило в среднем в год за период 2000-2004 г.г. - 35, а в 2005-2008 г.г. - 46. В половине случаев от всех выездов больным были проведены операции временной наружной ЭКС. Основным показанием для операций было развитие полной поперечной атриовентрикуляр-ной блокады на фоне острого инфаркта миокарда.
Количество первичных имплантаций ЭКС при лечении брадиаритмий за период 2000-2004 г.г. было в среднем за год 181,2, а в 2005-2008 г.г. - 256 в год. В 2005-2008 г.г. в среднем в год аритмологический прием посетили 1962,1 пациентов с имплантированными ЭКС- системами, что существенно выше аналогичного показателя предыдущих лет - 1288 больных в среднем в год в 2000-2004 г.г. Указанная закономерность отражает медленно и неуклонно возрастающий объем больных, нуждающихся в приеме высокоспециализированного врача-аритмолога поликлинического звена.
По Ростовской области потребность в имплантации ЭКС испытывают 1600 чел. в год, а по всему ЮФО - 8800 в год. Реально по Ростовской области производится 680 имплантаций ЭКС в год, а по ЮФО - по различным данным 1800-2200 имплантаций в год. Таким образом, в регионе сложилась ситуация недостаточного количества операций по имплантации ЭКС при высокой потребности в ней.
Ввиду высокой нуждаемости населения Ростовской области в кардио-хирургической помощи на базе других лечебно-профилактических учреждений, в том числе и ведомственных больниц стали создаваться дочерние отделения от Центра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии. С января 2007 года в НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный ОАО «РЖД» открыто отделение сердечно-сосудистой хирургии, которое входит в состав Центра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии. В отделении сердечно-сосудистой хирургии ведомственной больницы дооснаще-ние происходило согласно бизнес-плану, разработанному врачом-кардиохирургом Акчуриной И.М. В основу бизнес-плана легли расчеты по самоокупаемости затрат на основное оборудование, позволяющее выполнять хирургическое лечение бради- и тахиаритмий.
Согласно бизнес-плану в отделение сердечно-сосудистой хирургии Дорожной клинической больницы был приобретен электрофизиологический комплекс EP-WorkMate с системой RPM (Boston Scientific EP&IVUS products), что позволило охватить весь спектр операций при заболеваниях сердечно-сосудистой системы с аритмиями как у взрослых, так и у детей.
После приобретение ЭФИ системы проведение хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции у больных осуществлялось на 5 койках, входящих в структуру отделения ССХ. Коечный фонд используется как для госпитализации железнодорожников, так и для территориального населения на платной основе.
Приобретенная ЭФИ система с трехмерным картированием и навигацией позволяет отобразить электрограмму, соответствующую конкретной точке, на анатомической карте (двусторонняя связь картирования и навигации). Эта функция отсутствует в других системах, представленных на Российском рынке. Комплекс EP-WorkMate с системой RPMi позволяет с высокой точностью осуществлять определение пространственного расположения зон сердца, из которых ведется регистрация электрограмм. В результате этого обстоятельства во-первых, существенно снижается доза рентгеновского облучения, получаемого как пациентом, так и медицинским персоналом. Во-вторых, система RPMi обеспечивает возможность точного картирования зоны тахиаритмий, что значительно расширяет круг операций. В-третьих, сопоставление данных интракардиальных электрограмм и пространственной анатомической ориентации катетера в режиме реального времени позволяет наиболее точно производить топическую диагностику и улучшает качество выполняемой операции.
После дооснащения отделения аритмологическая помощь была организована по двум направлениям: амбулаторное и стационарное. Амбулаторное направление включало диагностику аритмий с выполнением чреспищеводно-го электрофизиологического исследования, которое являлось крайне необходимым исследованием для определения показаний к выполнению коронаро-кардиографии, хирургическому лечению коронарной патологии, решения экспертных вопросов. Ежегодно чреспищеводное электрофизиологическое исследование проводится в объеме 500 исследований в год: из них 250 исследований при обследовании сотрудников железной дороги и 250 - при обследовании населения на платной основе. Аналогичные характеристики выдерживаются и относительно холтеровского мониторирования ЭКГ: 500 обследований в год, из них 50% - ведомственных сотрудникам.
Стационарная помощь включает выполнение следующих операций: имплантация ЭКС систем: одно-двухкамерных, бивентрикулярных систем, кардиовертеров-дефибриляторов, а также радиочастотная аблация при трепетании предсердий с созданием истмус-блока, пароксизмальнои атриовентри-кулярной узловой реципрокной, аблация легочных вен при пароксизмальнои форме фибрилляции предсердий, синдроме WPW, желудочковой экстрасис-толии и тахикардии.
