Введение к работе
Актуальность проблемы. Около 60%-80% больных старше 35-ти лет, погибающих от неожиданной остановки кровообращения, страдают ишемической болезнью сердца (ИБС) (European Society of Cardiology, 2001). При этом нередко, внезапная сердечная смерть является первым и единственным проявлением ИБС и составляет приблизительно 50% сердечно-сосудистой летальности (Zipes D.P., Wellness H.J.J., 1998). При неожиданной остановке кровообращения у 75—80% больных регистрируется фибрилляция желудочков, у оставшейся части — брадиаритмии. Тяжелые клинические симптомы, связанные с прекращением кровообращения, у больных, имеющих высокую степень нарушения атриовентрикулярной проводимости, могут быть следствием как брадикардии, так и жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца (НРС) или их сочетания (ACC/AHA/NASPE, 2002). Наличие атриовентрикулярной блокады (АВБ) высоких степеней вызывает развитие сердечной недостаточности и электрического ремоделирования обоих желудочков, что способствует возникновению желудочковых тахиаритмий (Vos M.A. et al., 1998). Поэтому значительно чаще причиной неожиданной остановки кровообращения у больных с брадиаритмиями и нарушенной функцией левого желудочка становится не асистолия, а жизнеопасные желудочковые НРС. По статистике у больных с брадиаритмиями асистолия в качестве причины неожиданной остановки кровообращения составляет только 15—20% (European Society of Cardiology, 2001), что объясняет факты внезапных летальных исходов среди этих больных после имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС). Внезапная смерть у больных приобретенной АВБ высоких степеней, наряду с инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью, является одной из основных причин фатальных исходов. Так, в исследовании Shen W-K et al., (1994) было показано, что именно внезапная смерть явилась причиной летального исхода у 13% больных с электрокардиостимулятором, имплантированным в связи с наличием АВБ высоких степеней. Важнейшей причиной неожиданной остановки кровообращения у больного с имплантированным электрокардиостимулятором является наличие злокачественных желудочковых НРС (Defender M. et al., 1992). Хотя приобретенная АВБ высоких степеней и вызвана поражением рабочего миокарда, выраженная брадикардия сама по себе приводит к структурному, механическому и электрическому ремоделированию миокарда. Электрическое ремоделирование миокарда проявляется в возрастании как продолжительности потенциала действия, так и межжелудочковой дисперсии реполяризации (Verduyn S.C. et al., 2001). Данные изменения при АВБ высоких степеней являются причиной возникновения желудочковой тахикардии типа «пируэт». Однако если механическое ремоделирование после имплантации ЭКС отчасти устраняется, то электрофизиологические показатели, свойственные АВБ, после имплантации ЭКС длительное время остаются неизменными, несмотря на нормализацию частоты сердечных сокращений (Peschar M. et al., 2004). Таким образом, имплантация ЭКС не устраняет возможность возникновения желудочковых тахиаритмий у больных АВБ высоких степеней. Если АВБ легко выявляется и корректируется, то жизнеопасные желудочковые тахиаритмии и возможность их возникновения часто остаются недиагностированными. Становится очевидным, что определение риска жизнеопасных желудочковых НРС у больных приобретенной АВБ высоких степеней является актуальной проблемой, как при брадикардии, так и после имплантации ЭКС. Однако использовать ряд принятых методов: вариабельность сердечного ритма, определение поздних потенциалов желудочков (ППЖ) методом Симсона для стратификации риска больных АВБ высоких степеней, в том числе и после имплантации ЭКС, не представляется возможным. Для стратификации риска больных АВБ высоких степеней перспективными электрокардиографическими показателями представляются: дисперсия QT (QTd), продолжительность интервала QT, ширина нефильтрованного QRS, определение ППЖ с помощью спектрально-временного картирования комплекса QRS. Прогностическая ценность электрокардиографических показателей, а также оптимальный способ (последовательный или параллельный) применения этих тестов для больных приобретенной АВБ высоких степеней остаются неизвестными.
Цель исследования:
Оптимизировать прогнозирование жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца у больных приобретенной атриовентрикулярной блокадой высоких степеней в условиях брадикардии и на фоне постоянной электрокардиостимуляции на основании изучения прогностических возможностей электрокардиографии.
Задачи исследования:
1. Провести сравнительный анализ показателей неоднородности реполяризации с использованием расчета дисперсии интервала QT или JT у здоровых лиц и больных врожденной полной атриовентрикулярной блокадой без поражения рабочего миокарда в условиях брадикардии для определения величины допустимых и патологических значений дисперсии интервала QT или JT при наличии атриовентрикулярной блокады высоких степеней.
2. Выбрать оптимальный метод расчета дисперсии интервала QT или JT у больных приобретенной атриовентрикулярной блокадой высоких степеней до и после имплантации электрокардиостимулятора.
3. Определить критерии поздних потенциалов желудочков при проведении спектрально-временного картирования комплекса QRS у больных приобретенной атриовентрикулярной блокадой высоких степеней до и после имплантации электрокардиостимулятора.
4. Определить электрокардиографические показатели, являющиеся факторами риска жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца у больных приобретенной атриовентрикулярной блокадой высоких степеней до и после имплантации электрокардиостимулятора.
5. Определить прогностическую значимость выбранных электрокардиографических показателей для жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца у больных приобретенной атриовентрикулярной блокадой высоких степеней до и после имплантации электрокардиостимулятора.
Научная новизна работы: Работе присужден грант Российской академии медицинских наук в номинации «клиническая медицина» (2006).
Впервые выбран оптимальный метод расчета QTd у больных приобретенной АВБ высоких степеней до и после имплантации электрокардиостимулятора. Проведен сравнительный анализ показателей неоднородности реполяризации у здоровых лиц и больных врожденной полной атриовентрикулярной блокадой в условиях брадикардии, что позволило определить прогностическую точку разделения QTd и JTd для больных приобретенной АВБ высоких степеней. Впервые у больных приобретенной АВБ высоких степеней определена прогностическая ценность QTd и JTd для возникновения жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца. Впервые с помощью спектрально-временного картирования комплекса QRS у больных приобретенной АВБ высоких степеней определены критерии, указывающие на наличие поздних потенциалов желудочков в условиях брадикардии и после имплантации электрокардиостимулятора. Сопоставлено наличие ППЖ и желудочковых нарушений ритма сердца по данным суточного мониторирования ЭКГ. Определены электрокардиографические показатели, являющиеся факторами риска жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца у больных приобретенной АВБ высоких степеней как до, так и после имплантации электрокардиостимулятора. Определена вероятность жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца при наличии электрокардиографических факторов риска у больных приобретенной АВБ высоких степеней до и после имплантации электрокардиостимулятора.
Практическая значимость работы. Оценка степени риска жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца среди больных приобретенной АВБ высоких степеней с помощью скрининговых электрографических методов позволит своевременно выполнить меры первичной профилактики внезапной сердечной смерти у данной категории больных до и после имплантации электрокардиостимулятора.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Электрокардиографическое исследование следует использовать для выявления высокого риска развития жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца среди больных атриовентрикулярной блокадой высоких степеней.
2. Электрокардиографическими маркерами жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца у больных приобретенной атриовентрикулярной блокадой высоких степеней до имплантации электрокардиостимулятора являются: наличие поздних потенциалов желудочков, выявленных с помощью спектрально-временного картирования комплекса QRS сигнал-усредненной электрокардиограммы, ширина нефильтрованного комплекса QRS более 105 мс, увеличенная дисперсия QT более 100 мс, продолжительность интервала QT, измеренная в трех отведениях — более 490мс.
3. Электрокардиографическими маркерами жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца у больных приобретенной атриовентрикулярной блокадой высоких степеней после имплантации электрокардиостимулятора являются: наличие поздних потенциалов желудочков, ширина нефильтрованного артифициального QRS более 145 мс, дисперсия артифициального QT более 60 мс, продолжительность артифициального QT, измеренного в трех отведениях, корригированного к частоте сердечных сокращений более 490 мс.
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на Ученом совете Института хирургии им. А.В. Вишневского (2007).
Внедрение. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции Института хирургии им. А. В. Вишневского Росмедтехнологий, 28-го кардиохирургического отделения ГКБ № 4, 1 и 3-го терапевтического отделения МСЧ № 33.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ в изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 300 страницах и содержит введение и 7 глав: обзор литературы, описание методов и материалов исследования, результаты исследования и их обсуждение, изложенные в 4 главах, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиография включает 30 отечественных и 214 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 43 таблицами, 25 рисунками, 54 диаграммами и 8 схемами.
