Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 12
1.1. Исторические аспекты изучения фибрилляции предсердий 12
1.2. Эпидемиология больных с фибрилляцией предсердий 14
1.3. Прогноз для жизни у больных с фибрилляцией предсердий 18
1.4. Факторы риска развития фибрилляции предсердий 22
1.5. Качество жизни пациентов, страдающих фибрилляцией предсердий 24
1.6. Лечение больных с фибрилляцией предсердий 26
1.7. Немедикаментозные методы лечения фибрилляции предсердий 36
1.8. Метод классификационных и регрессионных деревьев 39
Глава II Материалы и методы исследовании 42
2.1. Диагностические мероприятия 42
2.2. Распределение больных по группам 43
2.3. Методы статистической-обработки 46
2.4. Сравнение течения послеоперационного периода в разных группах больных 48
2.5. Операция «Лабиринт-3» 50
Глава III Результаты исследования 53
3.1. Прогнозирование синусового ритма после операции протезирования митрального клапана 53
3.2. Оценка сердечного ритма у больных после операции протезирования митрального клапана в раннем и отдаленном послеоперационных периодах
Глава VI Обсуждение
Клинические примеры
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы 91
- Прогноз для жизни у больных с фибрилляцией предсердий
- Лечение больных с фибрилляцией предсердий
- Методы статистической-обработки
- Оценка сердечного ритма у больных после операции протезирования митрального клапана в раннем и отдаленном послеоперационных периодах
Введение к работе
Актуальность исследовании
Проблема лечения больных с пороком митрального клапана, несмотря на современные достижения кардиохирургии, остается по - прежнему актуальной. Она усугубляется с появлением фибрилляции предсердий (ФП). Гемодинамический асиекг ФП состоит в утрате предсерднои составляющей (от 15 до 30%) сердечного выброса и неритмичности сокращений желудочков сердца, частота которых нередко бывает повышена и в покое (P.Onudarson, 1987; J. Zatuchni, 1988). Проблемы влияния фибрилляции предсердий на результаты протезирования митрального клапана и качество жизни таких больных являются высоко актуальными и малоизученными. Отечественные работы (Г. Е. Гендлин, 2003; С. Л. Дземешкевич 2004) показали, что больные с искусственными протезами митрального клапана и синусовым ритмом имели лучшими такие показатели, как ударный объем сердца (на 25 - 30%), толерантность к физическим нагрузкам, транспротезный митральный градиент, контроль ЧСС, чем больные с ФП. В другой же работе было установлено, что больные с исходной ФП имеют более низкую адаптационную способность, но более высокий уровень социальной поддержки (частота госпитализаций), чем больные с исходным синусовым ритмом (Н. Ф. Лаблюк, 2003).
ФП при ревматических миокардитах, протекающих без поражения клапанного аппарата, встречается не часто - от 1.6% до 5% больных. Но при появлении клапанного порока, причем не обязательно митрального стеноза, хотя максимальное число приходится именно на пороки митрального клапана (до 79%) вероятность ФП резко возрастает. Появление ФП не связано непосредственно с тяжестью митрального стеноза, но ФП чаще встречается у пациентов с увеличенными размерами левого предсердия и хронической сердечной недостаточностью высокого функционально класса (S. Levy, 1997).
Главный недостаток хирургических методов лечения ФП состоит в том, что они выполняются на "открытом" сердце, сложны технически и требуют отбора больных без тяжелой формы СН, а их эффективность составляет 45 -65% (Л. А. Бокерия 2007).
Актуальность дальнейшего исследования также обусловлена необходимостью оценить эффективность антиаритмической операции у больных с гемодинамически значимыми пророками митрального клапана, требующих хирургического лечения.
Поиск оптимального пути лечения ФП продолжается.
Цель исследования: Улучшение результатов хирургического лечения больных с митральными пороками сердца при наличии фибрилляции предсердий.
Задачи исследования:
1. Выявить дооперационные предикторы развития рецидивов
фибрилляции предсердий у больных после операции протезирования
митрального клапана.
Оценить течение раннего, позднего и отдаленного послеоперационного периодов, эффективность коррекции и контроля ритма сердца у больных после операции протезирования митрального клапана.
Оценить эффективность контроля частоты сердечных сокращений у больных после операции протезирования митрального клапана и имплантации электрокардиостимулятора при постоянной форме фибрилляции предсердий в раннем, позднем и отдаленном послеоперационных периодах.
Изучить возможности восстановления синусового ритма при операции протезирования митрального клапана, дополненной радиочастотной фрагментацией предсердий по типу "Лабиринт - 3" у больных с постоянной формой мерцательной аритмии.
Научная новизна исследования
Впервые проведено обобщающее исследование течения различных форм фибрилляции предсердий после операции протезирования митрального клапана с использованием метода классификационных и регрессионных деревьев, что позволило выявить дооперационные предикторы рецидива фибрилляции предсердий у больных после протезирования митрального клапана.
Проведена оценка длительности сохранения синусового ритма у больных с исходной постоянной формой фибрилляции предсердий после протезирования митрального клапана при спонтанном восстановлении синусового ритма.
Впервые проведено многолетнее наблюдение за эффектом сохранения синусового ритма у больных после протезирования митрального клапана и радиочастотной фрагментации предсердий по типу «лабиринт -3» в собственной модификации у больных с исходной постоянной формой фибрилляции предсердий.
Практическая значимость исследования
На основании полученных данных по исследованию динамики сердечного ритма у больных с фибрилляцией предсердий выявлено, что коррекция только митрального порока сердца не обеспечивает стабильного восстановления синусового ритма у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий, поэтому у больных с гемодинамически значимой формой фибрилляции предсердий требуется дополнительное вмешательство для коррекции ритма сердца.
Стабильное восстановление синусового ритма у больных с исходно постоянной формой фибрилляции предсердий возможно с помощью операции радиочастотной фрагментации предсердий по типу «лабиринт - 3» в 50% случаев в отдаленные сроки после операции, однако, дополнительная операция требует не менее 35 - 40 мин дополнительного пережатия аорты.
В качестве альтернативного метода коррекции частоты сердечных сокращений у наиболее тяжелых больных с тахисистолической формой фибрилляции предсердий допустимо проведение деструкции атрио-вентрикулярного соединения с имплантацией электрокардиостимулятора после протезирования митрального клапана, а у больных с брадисистолической формой имплантация электрокардиостимулятора целесообразна без разрушения атриовентрикулярного соединения.
Основные положения, выносимые на защиту.
Изолированная хирургическая коррекция митрального клапана сердца не обеспечивает устойчивого синусового ритма у больных с исходной хронической фибрилляцией предсердий в сроки более 6 месяцев.
Восстановление синусового ритма у больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий возможно при адекватной коррекции митрального порока сердца и наличии предикторов восстановления синусового ритма: амплитуды f волны более 0.1 mv, отсутствия атриовентрикулярных блокад, имплантации протеза митрального клапана более 32 размера.
Стабильное восстановление синусового ритма у больных с исходной хронической фибрилляцией предсердий после протезирования митрального клапана и радиочастотным вариантом операции "лабиринт - 3" возможно у 50% больных.
У больных с негативным прогнозом относительно восстановления синусового ритма и наличием брадисистолической или тахисистолической форм фибрилляции предсердий целесообразен контроль частоты сердечных сокращений с использованием электрокардиостимулятора, желательно с частотной адаптацией.
Личный вклад в результаты исследования
Автор лично участвовал в обследовании, предоперационной подготовке, оперативном лечении, наблюдении и обследовании в послеоперационном периоде больных как контрольной, так и основной групп. Личное участие автора в получении научных результатов подтверждено научным руководителем, систематически изучавшим первичные материалы по диссертации, и заключением членов комиссии, ознакомившихся с первичной документацией проведенного исследования.
Реализация результатов работы
Предложенные в диссертационной работе методы лечения больных с гемодинамически значимыми пороками митрального клапана, осложненными фибрилляцией предсердий были внедрены в практическую деятельность городского кардиохирургического центра на базе ГМПБ №2 (Санкт -Петербург, Учебный переулок д.5), клиники факультетской хирургии СПбГ'МУ имени аїсадемика И. П. Павлова (Санкт - Петербург, улица Льва Толстого 6/8). Разработанные теоретические положения включены в программу обучения курса последипломного образования "Сердечно -сосудистая хирургия" кафедры факультетской хирургии СПбГМУ имени академика И. П. Павлова (Санкт - Петербург, улица Льва Толстого 6/8).
Апробация работы
Материалы диссертационного исследования были доложены на IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов в НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2003, г. Москва; научных конференциях: «Кардиостим 2006» и «Здоровое сердце, здоровый мозг», г. Санкт - Пегербург в 2002 - 2005гг.; конференция НИИК, 2008, г. Санкт-Петербург 2008.
Структура диссертации
Работа состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, иллюстрирована 4 графиками, 12 рисунками и 6 таблицами. Список использованной литературы включает 31 отечественный и 109 иностранных источников.
Прогноз для жизни у больных с фибрилляцией предсердий
Фибрилляция предсердий (ФП) - хаотические, нерегулярные возбуждения отдельных предсердных мышечных волокон или групп этих волокон с утратой механической систолы предсердий и нерегулярными, не всегда полноценными возбуждениями и сокращениями миокарда желудочков, т.е. всего сердца (18).
Первооткрывателем этой аритмии большинство авторов считают ирландского врача R. Adams, который в 1827 году сообщил о фибрилляции предсердий, посчитав ее проявлением митрального стеноза, т. е. ревматического порока сердца. В 1835 году ту же аритмическую форму наблюдал у больных с ревматизмом сердца Ж. Буйо, а год спустя С. И. Сокольский в, Санкт - Петербурге. В 1863 году Е. Магеу подтвердил сообщение R. Adams, впервые зарегистрировав кривые пульса у больных с митральным стенозом. Термин Vorfflimmern (в русском переводе "мерцание предсердий") предложили в 1909 году С. Rothberger и Winterberger после записи ЭКГ больных с фибрилляцией предсердий. Первыми ЭКГ больных с фибрилляцией предсердий записали W. Einthoven (1905 - 1907г.) и Н. Hering (1908г.). Затем этот термин модифицировался в более широкое понятие "мерцательная аритмия", включающий в себя и трепетание предсердий второго типа (нерегулярная форма), что предложил в 1916 году Г. Ф. Ланг. Первое наиболее полное описание этого вида нарушения ритма сердца привел W. Osier (1912 г.), который еще употребил термин "delirium cordis" (фибрилляция предсердий). В 1913 году A. Cossage L. и Braxton Hies впервые выделили пароксизмальную и постоянную форму фибрилляции предсердий, что расценивалось как обычное проявление и для других заболеваний разделение на острую и хроническую формы (3). В настоящее время между терминами "мерцательная аритмия" и "фибрилляция предсердий" ставится знак равенства.
Среди нарушений ритма, сопровождающих пороки митрального клапана, мерцательная аритмия занимает особое место ввиду ее распространенности, выраженного отрицательного влияния на гемодинамику и физическую работоспособность (10, 14, 108, 140).
Причиной ее возникновения при митральных пороках многие авторы считают растяжение миокарда предсердий с дистрофическими изменениями и хронической перегрузкой (1,8, 17, 22).
Фибрилляция предсердий - наиболее часто встречающаяся в клинической практике разновидность аритмий, составляющая приблизительно 1/3 госпитализаций по поводу нарушений сердечного ритма (84). Доля фибрилляции предсердий среди всех нарушений ритма составляет около 40% (25). В стационарах Санкт - Петербурга ежегодно лечатся около 20 - 25 тысяч больных с мерцательной аритмией (13). В общей популяции ФП регистрируется в 0,9% случаев и имеет тенденцию к росту частоты встречаемости с возрастом (18).
Максимальное количество случаев ФП приходится на пороки "митрального клапана сердца. Это число может достигать почти 80%. В то время как при ревматическом миокардите без поражения клапанного аппарата в 16 раз меньше. Появление ФП не связано непосредственно с тяжестью митрального стеноза, но ФП более часто встречается у пациентов с увеличением размера левого предсердия и недостаточностью кровообращения (95). Пролапс митрального клапана, осложнившийся расширением левого предсердия, сопровождается развитием МА в 22% случаев. D. Savage et al. (1983) обнаружили кальциноз митрального клапана у 2.9% человек, не. имевших пороков сердца, среди которых МА была у 12.3%. При отсутствии кальциноза митрального клапана МА регистрировалась в 1% случаев, то есть в 12 раз реже.
Подсчитано, что 2,2 миллиона американцев страдают пароксизмальной или постоянной формами ФП. Частота случаев развития фибрилляции предсердий в возрасте после 60 лет с каждым десятилетием удваивается, увеличиваясь у лиц старше 80 лет на 8-10 %. Поскольку ожидается дальнейшее старение популяции, то в будущем фибрилляция предсердий окажется еще более распространенной патологией. Большая часть данных относительно эпидемиологии, прогноза и качества жизни при ФП получена в Северной Америке и Западной Европе.
Частота распространенности ФП по приблизительным подсчетам составляет 0,4% от общей популяции и с возрастом увеличивается (129). Популяционные исследования выявили, что распространенность заболевания составляет менее 1% у больных моложе 60 лет и более 6% у больных старше 60 лет (64, 65, 135). (рис. 1.1.)
Лечение больных с фибрилляцией предсердий
Но у больных с механическими протезами митрального клапана, учитывая верхнюю границу оптимальной работы протеза до 120 — 130 открытий в минуту, контроль ЧСС (тахикардии) становится жизненно важным вопросом, требующим тщательного подбора и контроля терапии. Для снижения ЧСС наиболее удобны бета - блокаторы. Но они непригодны для использования в случае тахи - брадисистолической формы ФП. Как вариант стратегии уменьшения нерегулярности ритма при ФП, может рассматриваться электрическая стимуляция желудочков, которая позволяет сокращать продолжительность пауз (48). Эта возможность полезна для больных с отчетливой вариабельностью желудочкового ритма, а также для тех, у кого при назначении медикаментов в целях контроля ЧСС при нагрузке развивается брадикардия в покое.
Стоит заметить, что большинство тромбоэмболии, равно как и жизнеугрожающие виды аритмий, происходят при смене сердечного ритма, поэтому вопросы лечения и профилактики пароксизмальных аритмий весьма актуальны, но их решение нередко вызывает затруднения у врачей. Имеющиеся в литературе данные относительно тактики неотложной терапии пароксизмальных аритмий (2, 6, 11, 12, 19, 26, 30) не лишены противоречий. Антикоагулянтная терапия является основной стратегией профилактики эмболических осложнений. Она снижает их риск, в среднем, на 68%, но связана с риском серьезного кровотечения (примерно, 1% в год). При неревматической ФП оптимальным компромиссом между эффективностью и риском кровотечения является поддержание MHO на уровне 2-3 (протромбиновый индекс - 55% — 65%). Такие же показатели необходимы для нормальной работы механического протеза митрального клапана. Шесть рандомизированных исследований, проверивших эффективность пероральной антикоагулянтной терапии, однозначно демонстрировали впечатляющее снижение риска инсульта на 67% у пациентов с ФП (93). Однако, многоцентровые корпоративные исследования, оценивающие коэффициент риск — польза (особенно в отношении риска поддерживающей антиаритмической- терапии) не закончены.
Другой аспект профилактики эмболических осложнений — восстановление и поддержание синусового ритма.
Вопрос о необходимости и целесообразности восстановления синусового ритма при постоянной форме ФП решается индивидуально для каждого больного. В каждом конкретном случае необходимо учитывать такой фактор, как реальная вероятность закрепления синусового ритма. Если такая вероятность невысока, несмотря на, казалось бы, отсутствие препятствий к закреплению синусового ритма, иногда врач вынужден принимать решение о сохранении ФП. В качестве основного аргумента в таких ситуациях обычно выступает то обстоятельство, что переход- от синусового ритма к ФП больные зачастую переносят тяжелее, чем саму мерцательную аритмию.
В последовательном наблюдении группы пациентов с планируемой кардиоверсией 24% были отнесены к группе больных с ИБС, 24% - к пациентам с ревматическим поражением клапанов, 15% имели изолированную ФП, 11% - артериальную гипертензию; 10% кардиомиопатию, 8% - неревматические поражения клапанов и- 2%. проходили лечение по поводу гипертиреоза (131). У 70% пациентов в течение 24 часов после кардиоверсии- сохранялся синусовый ритм. Множественный анализ показал, что короткая продолжительность ФП, наличие трепетания предсердий и молодой возраст являются независимыми прогностическими факторами успешной кардиоверсии, в то время как увеличение ЛП, органическое заболевание сердца и кардиомегалия были прогностическими факторами неудачи. Большую проблему при восстановлении синусового ритма представляют так называемые «нормализационные» ТЭ, которые встречаются у больных ФП в 1-5% случаев (наименьший показатель отмечается при проведении антикоагулянтной терапии) сразу же или в течение нескольких дней после восстановления синусового ритма, причем не имеет значения, каким образом произошло восстановление ритма: спонтанно, в результате фармакологической или электрической кардиоверсии. ТЭ обычно возникают на 2 — 4 день после восстановления синусового ритма, когда миокард предсердий активно включается в координированные сокращения. Чаще всего ТЭ происходят в большой круг кровообращения из левого предсердия. Образование тромбов возможно через 48 - 72 часов после возникновения пароксизма МА; вероятность этого достаточно высока и составляет около 14% (109, 122).
Если большинство инсультов, связанных с ФП, развивается вследствие эмболии тромбами, образовавшимися в результате застоя крови в ушке ЛП, то логично предположить, что восстановление и поддержание нормальной сократительной функции предсердий снижает риск тромбоэмболии. Функция может улучшиться после кардиоверсии (130), что снижает риск эмболии и улучшает мозговой кровоток (111). Не существует убедительных клинических доказательств того, что кардиоверсия с последующим длительным поддержанием синусового ритма надежно снижает количество тромбоэмболии у больных с ФП. Поэтому в настоящее время неясно, оправданы ли попытки восстановления и поддержания синусового ритма с точки зрения профилактики инсультов.
Восстановление синусового ритма приводит к развитию временного нарушения механической функции ЛП и ушка ЛП (59) известному как "оглушенное состояние миокарда", которое может происходить после спонтанного, фармакологического (33, 56) или электрического (34, 56, 77) восстановления синусового ритма или после радиочастотной катетернои абляции трепетания предсердий (121). Также "оглушенный миокард" может быть связан со спонтанным эхо-контрастированием (59). Восстановление механической функции может наблюдаться лишь через несколько недель и, в какой-то степени, зависит от длительности ФП до восстановления синусового ритма (73, 100). Это объясняет тот факт, что у некоторых пациентов без явного тромба в ЛП (по данным ЧПЭХО - КГ) до кардиоверсии, впоследствии развиваются тромбоэмболии (37). Предполагают, что тромб формируется в период "оглушенности" миокарда и выталкивается в системный кровоток после восстановления механической функции, что объясняет значительное учащение тромбоэмболии в первые 10 дней после восстановления синусового ритма (36).
Основными препаратами, применяемыми для восстановления синусового ритма, являются хинидин (часто в сочетании с верапамилом), новокаинамид, флекаинид, амиодарон, соталол. Эффективность восстановления синусового ритма при постоянной форме ФП с помощью медикаментозных средств реально не превышает 40—50%. В качестве самостоятельной причины неуспеха рассматривают феномен электрического ремоделирования предсердий при длительно существующей ФП. Существенно выше эффективность восстановления синусового ритма при электроимпульсной терапии (ЭИТ), она составляет около 90% в случае длительности ФП около двух лет и 50% - более пяти лет (28).
Методы статистической-обработки
Оставшиеся четверо больных (при динамическом наблюдении) в отдаленном послеоперационном периоде имели прогрессивное снижение ЧСС и нарастание брадикардии (данные суточного мониторинга ЭКГ). В сроки до 6 месяцев после операции ПМК им имплантировали постоянный ЭКС в режиме VVI. До имплантации два больных из этого числа перенесли острое нарушение мозгового кровообращения и прошли курс лечения и реабилитации в неврологическом стационаре.
В отдаленном послеоперационном периоде при контрольном обследовании в сроки до 5 лет у всех больных 2 группы отмечается эффективная работа ЭКС в заданных режимах. Показатели в графиках суточного мониторинга ЧСС - удовлетворительные. Частотная адаптация у этих больных обеспечивается за счет ускорения собственного ритма во время увеличения физической нагрузки. Это говорит об эффективном контроле ЧСС. ЭХО - КГ показатели в пределах допустимых значений. Достоверных различий с дооперационными показателями не выявлено.
В группе 3 основное внимание уделялось характеру послеоперационного ритма, графикам суточной частоты сердечных сокращений, возможным осложнениям раннего и отдаленного п/о периодов. За период с января 2001 по ноябрь 2002 года по поводу порока митрального клапана сердца, осложненного постоянной формой МА было прооперировано 12 больных, которым операция ПМК дополнялась радиочастотной фрагментацией предсердий по типу "лабиринт 3". Сразу после операции ПМК, дополненной радиочастотной фрагментацией предсердий по типу "лабиринт - 3" у всех больных отмечался синусовый ритм. Однако, в сроки от 2 до 5 суток раннего послеоперационного периода у 7 больных этой группы развились пароксизмы ФП. У всех больных с восстановленным синусовым ритмом до возникновения пароксизмов ФП проводилась учащающая биатриальная ЭКС по причине дисфункции синусового узла.
У пяти больных преобладал брадисистолический компонент ФП, что потребовало проведения учащающей (желудочковой) ЭКС у 3 больных, остальные имели тахисистолический тип. В лечении этих пациентов использовали только препараты для контроля ЧСС: бета-блокаторы (анаприлин, метопролол), дигоксин в таблетированной форме, препараты калия под контролем уровня содержания калия в сыворотке крови. Ни одному больному из группы 3 не проводили электрическую кардиоверсию, учитывая удовлетворительное состояние больного. Дозировка антиаритмических препаратов была индивидуальная, в зависимости от цифр артериального давления и ЧСС. Группы препаратов использовались одинаковые. Трансэзофагальную стимуляцию выполняли одному больному 3 группы по поводу пароксизма трепетания предсердий с AV проведением 2 : 1 на фоне ФП, который возник на 5 сутки после операции. После процедуры наблюдался стойкий положительный эффект (при контрольном обследовании в сроки 6, 12 и 24 месяца этот тип нарушений ритма не наблюдался), хотя у этого больного осталась постоянная форма фибрилляции предсердий нормосистолического типа.
Необходимо отметить тот факт, что все семеро больных в раннем послеоперационном периоде имели вариабельность сердечного ритма в виде частых смен типов ритма. При этом характер жалоб у всех был практически одинаковый. Основные жалобы на учащенное сердцебиение, общую слабость, головокружение, одышку во время незначительной физической нагрузки предъявлялись при пароксизмах ФП, которые купировались самостоятельно.
Из стационара выписаны 7 человек с постоянной формой мерцательной аритмии и 5 больных с синусовым ритмом. Для контроля ЧСС в отдаленном послеоперационном периоде продолжили ту же терапию, что и в стационаре. При контрольном обследовании в сроки до 5 лет у 6 больных на ЭКГ отмечалась ФП.
У одного больного из этой группы было отмечено спонтанное восстановление синусового ритма через 8 месяцев после операции. На серии ЭКГ, расположенных в хронологическом порядке, можно проследить некоторые особенности у данного пациента. Например, постепенное увеличение размера f волны.
Еще одним интересным наблюдением явилось появление предсердного вклада у больных с восстановленным синусовым ритмом. Слабые сокращения предсердий (волна А) при доплеровской оценке трансмитрального кровотока были отмечены на 4 сутки после операции. На 10 сутки после операции вклад предсердий в гемодинамику был такой же, как у больных с устойчивым синусовым ритмом.
Появление волны А у всех больных с восстановленным синусовым ритмом практически не отразилось на показателях фракции изгнания левого желудочка. Отмечен лишь незначительный прирост показателя насосной функции сердца. В среднем он составил плюс 3 - 7% от исходных показателей в раннем послеоперационном периоде и плюс 4 — 9% в отдаленном послеоперационном периоде. Также имело место незначительное уменьшение размеров правого предсердия.
Картина появления предсердного вклада показана на серии рисунков, представленных ниже. Оценка трансмитрального кровотока у больного до операции протезирования митрального клапана, дополненной радиочастотной фрагментацией предсердий по типу "лабиринт 3" представлена на рис. 3.11.
Оценка сердечного ритма у больных после операции протезирования митрального клапана в раннем и отдаленном послеоперационных периодах
Чем меньше систолический объем левого желудочка при митральном стенозе, тем более тяжелую стадию заболевания мы наблюдаем. Чем больше размер имплантируемого протеза, тем более удобные условия мы создаем для восстановления физиологической гемодинамики. Логично, что размер имплантируемого протеза имеет значение.
Все согласны с утверждением, что лучше оперировать больных с имеющимся синусовым ритмом. Этот предиктор является основным и в нашей работе. Обращая внимание на предикторы сохранения синусового ритма, врач сможет выбрать оптимальную тактику лечения для больного. Выявленные предикторы сохранения синусового ритма (наличие синусового ритма до операции, размер f волны 0.1 mv, конечный систолический размер левого желудочка более 3.87 см, отсутствие AV блокад, размер имплантированного протеза митрального клапана больше 32) с достоверной вероятностью 95% позволяют проанализировать возможность восстановить синусовый ритм в послеоперационном периоде. Это дает возможность нацелить кардиологов и кардиохирургов более активно бороться за восстановление синусового ритма у определенной категории больных, используя как медикаментозные средства, так и электрические, вплоть до импульсной кардиоверсии. В противоположность этой группе больных имеется и вторая, в которой ожидать восстановления синусового ритма не приходится, поэтому усиленное назначение антиаритмических препаратов и проведение кардиоверсии нелогично, а может быть и вредно. Пациенты гораздо хуже переносят смены сердечных ритмов, "управляемую" фибрилляцию предсердий. Несомненно, иметь физиологический ритм гораздо лучше, чем контролировать постоянную форму мерцательной аритмии. Но стоит ли упорно восстанавливать утраченное и подвергать риску жизнь пациента, если фибрилляция предсердий все равно вернется. Возможность восстановить синусовый ритм у больных с персистирующей формой МА достаточно высока, особенно, когда речь идет о единичных пароксизмах МА у данной категории больных. Сорок человек, которым выполнялось протезирование митрального клапана на фоне постоянной формы мерцательной аритмии (по данным КИРД) не имели шансов на восстановление и сохранение синусового ритма. Кратковременное избавление от фибрилляции предсердий, которое было у семерых из них в раннем послеоперационном периоде - это закономерность раннего послеоперационного периода. В итоге они вернулись к патологическому типу ритма.
Анализ раннего и отдаленного послеоперационного периода в группе больных с изолированным протезированием митрального клапана показал, что синусовый ритм имеет большее количество преимуществ, нежели ФП. Он более предсказуем, требует меньшего количества лечебных мероприятий, препаратов, которые вовсе небезопасны. Экономические затраты лечебного учреждения и самих больных (прием антиаритмических препаратов в отдаленном периоде) на лечение больных с ФП несомненно больше, чем у людей с физиологическим типом ритма.
Экспериментальные модели показали, что МА имеет тенденцию к самоподдерживанию. Чем дольше МА существует, тем труднее восстановить или самовосстановиться синусовому ритму. Феномен прогрессивного укорочения эффективного рефрактерного периода предсердий получил название электрофизиологического ремоделирования. В его основе лежат механизмы ионного обмена. Анатомическое и электрофизиологическое ремоделирование взаимосвязаны: гипертрофия и дилатация левых отделов сердца ускоряют электрофизиологическое ремоделирование, и наоборот (3). Этот феномен, вероятно, и является причиной столь частых смен ритма в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших операцию протезирования митрального клапана, дополненную радиочастотной фрагментацией предсердий по типу "лабиринт З". В причинах восстановления синусового ритма через несколько месяцев после операции "лабиринт 3" феномен электрофизиологического ремоделирования тоже играет одну из главных ролей.
В настоящее время существуют малоинвазивные методики хирургического лечения ФП, основанные на принципах операции по типу "лабиринт 3".
Хорошо зарекомендовала себя катетерная изоляция устьев легочных вен. Эффективность данной процедуры при хронической форме ФП составляет 60 - 70%, при пароксизмальной 70 — 85%. Однако, показания к проведению этой процедуры исключают наличие порока митрального клапана и размер левого предсердия более 40 мм. В клиниках европейских стран проводится торакоскопическая изоляция легочных вен, как самостоятельный вид хирургического лечения постоянной формы ФП. Выпускается специальный инструментарий для данного вида эндоскопических операций (Рис. 4.14.). Рис. 4.14.
В большинстве случаев эта операция также выполняется при отсутствии митрального порока сердца и, преимущественно, у больных с не увеличенным или незначительно увеличенным левым предсердием. Эффективность данной методики колеблется от 50 до 70%.
Однако, выполнение операций на митральном клапане у больных с той или иной формой ФП всегда будет ставить вопрос перед оперирующим хирургом: есть ли необходимость в расширении операции в виде противоаритмического компонента - "лабиринт" или деструкции AV соединения с имплантацией ЭКС (или только имплантация ЭКС в дополнение к коррекции митрального порока сердца). По нашим данным следует провести анализ факторов возможного восстановления синусового ритма и, только после этого, принимать решение о проведении типа и объема оперативного вмешательства. Хочется отметить факт наличия синусового ритма у 50% больных с хронической ФП и ревматическим, гемодинамически значимым пороком сердца через 5 лет без фармакологической поддержки. Вселяет осторожный оптимизм эффективное использование обычных медикаментозных способов восстановления синусового ритма при рецидивах ФП в этой категории сложных больных. Клинические примеры
Больная И. 62 лет страдает пороком митрального клапана (пролапс МК с недостаточностью 3—4 степени) в течении 7 лет. На момент операции длительность постоянной формы фибрилляции предсердий составляет 4 года. В 2000 году была выполнена операция потезирования митрального клапана. В ходе операции была выполнена фрагментация предсердий по типу "Лабиринт 3". При восстановлении сердечной деятельности отмечен синусовый ритм. Через 2 дня после операции - фибрилляция предсердий. При выписке из стационара - фибрилляция предсердий.
При контрольном обследовании через 1 год отмечается синусовый ритм с ЧСС от 52 до 123 в минуту (данные суточного монитора ЭКГ) с адекватным увеличением ЧСС при физической нагрузке. Через 5 лет после операции больной И. выполнено ЧПЭФИ, для уточнения состояния проводящей системы сердца. Протокол ЧПЭФИ: Учащающая электростимуляция предсердий с амплитудой импульса 20 вольт (при 10 - 15 вольтах навязывание ритма транзиторное) при которой отмечено стабильное навязывание сердечного ритма. В точке Венкебаха 200 импульсов в минуту (комплексы QRS узкие), (Рис.1). Проведение через AV соединение повышено. Программируемая электростимуляция предсердий: Эффективный рефрактерный период предсердий — 320 мсек (Рис 2). Время восстановления функции синусого узла менее 1500 мсек при ЧСС от 120 до 200 в минуту. Во время программируемой электростимуляции предсердий при задержке 180 мсек возник короткий, неустойчивый пароксизм ФП с ЧСС 170 в минуту, затем последовало спонтанное восстановление синусового ритма с ЧСС 92 в минуту.
