Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Кардиохирургическое лечение сердечно - сосудистых заболеваний. Демографическая ситуация на начало XXI века 12
Глава II. Материалы и методы исследования 23
2.1. Материалы исследования
2.2. Методы исследования
Глава III. Состояние кардиохирургии в Сибирском Федеральном округе до 2005 года
Глава IV. Приоритетная роль Центра детской кардио хирургии в структурно — функциональной реорганизации ННИИПК 52
Глава V. Научные приоритеты и хирургическая Направленность центра приобретенных пороков сердца и биотехнологий 81
Глава VI. Центры хирургического лечения заболеваний аорты и коронарной патологии в ННИИПК 101
Глава VII. Высокие технологии центра хирургической аритмологии 119
Заключение 131
Выводы 142
Практические рекомендации 144
Список литературы 145
- Кардиохирургическое лечение сердечно - сосудистых заболеваний. Демографическая ситуация на начало XXI века
- Состояние кардиохирургии в Сибирском Федеральном округе до 2005 года
- Приоритетная роль Центра детской кардио хирургии в структурно — функциональной реорганизации ННИИПК
- Научные приоритеты и хирургическая Направленность центра приобретенных пороков сердца и биотехнологий
Введение к работе
Болезни системы кровообращения неизменно превалируют в структуре общей заболеваемости и смертности населения России. С начала XXI века отмечается значительный ежегодный прирост сердечно-сосудистой заболеваемости: если в 2001г. в среднем по России на 100 тыс. взрослого населения первичный диагноз сердечно-сосудистой патологии был установлен у 2109,7 человек, то в 2007г. этот показатель увеличился на 40,7% и составил 2969,2. У детей 15-17 лет увеличение первичной ССЗ за этот период еще выше (+56,7%), а у детей от 0 до 14 лет прирост равнялся 37,9%.
Смертность от ССЗ в 2007г. впервые за последние 16 лет снизилась до 50,3% среди общего числа умерших (в 2006г. она составляла 56,9%), оставаясь при этом все же ведущей причиной смерти (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г.,2007).
В Сибирском Федеральном округе первичная ССЗ у взрослых в 2007г. была выше средней по России на 24,7%, у детей 15-17 лет на 8,1%, у детей до 14 лет она составила 97,7% от среднего российского показателя. Общий уровень ССЗ в СФО превышал средний показатель по России на 9,3% и равнялся 28283,3 на 100 тыс. населения. Из общего числа больных с ССЗ 27% считаются потенциально кардиохирургическими. Еще в 2003 году было рассчитано, что для коррекции критических и неотложных состояний в регионе необходимо было выполнять не менее 20 тыс. кардиохирургических операций в год, а для получения удовлетворительных результатов этот показатель возрастал до 30 тыс. операций. (Нечаев М.С., 2004). Обеспеченность кардиохи-рургической помощью в 2003г. составляла лишь 26,9 % от необходимого удовлетворительного уровня. Принятая Целевая социальная Программа хирургического лечения больных с ССЗ в Сибирском регионе на период 2003 -2010 гг. позволила увеличить за 2 года объем операций в округе на 27,8% за счет более четкой координации работы кардиохирургических центров, разра-
ботки и внедрения новых методов лечения. Но достигнутое увеличение объема операций не покрывало увеличивающейся и «накопленной» ССЗ. Нереальным являлось быстрое увеличение коечного фонда. Поэтому необходим был постоянный поиск решений, позволяющих оптимизировать, т.е. увеличивать объемы и качество оказываемой помощи больным. Этот постулат и определил актуальность выполненной работы. В решении этой актуальной задачи для СФО наиболее важная роль отводилась Новосибирскому НИИПК им. академика Е.Н.Мешалкина, хирургическая деятельность которого по ряду разделов превышала суммарный объем всех кардиохирургических центров Сибири. Поэтому оптимизация ее должна явиться важным фактором улучшения кардиохирургической службы всего Сибирского Федерального округа.
Цель исследования.
Обосновать повышенные возможности в разработке и усовершенствовании высоких кардиохирургических технологий, соответствующих профилю сформированных Центров ННИИПК, позволяющих оптимизировать оказание кардиохирургической помощи населению СФО и всего Сибирского региона.
Задачи исследования.
Провести анализ и оценить практическую деятельность КХЦ СФО в реализации Целевой социальной Программы хирургического лечения больных с ССЗ в 2003-2005гг. Обосновать необходимость структурной реорганизации ННИИПК с формированием самостоятельных научно-клинических центров.
Оценить научную и хирургическую деятельность Центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных. Подтвердить логичность
формирования первого Центра ННИИПК для развития детской кардиохирургии Сибирского региона.
Определить значение Центра хирургии ППС и биотехнологий в разработке и внедрении новых методов хирургического лечения приобретенных пороков сердца.
Оценить значимость многогранных исследований осложненных форм ИБС, аневризмы аорты, хронической посттромбоэмболической легочной гипертензии и методов их хирургического лечения, проводимых в Центре хирургии аорты, коронарных и периферических артерий.
Обосновать важную роль эндоваскулярных методов лечения ИБС и показать достоинство метода при остром нарушении коронарного кровообращения.
Установить, что разработка новых методов лечения нарушений ритма сердца и увеличение эффективности хирургического лечения инициированы возможностями, связанными с формированием Центра хирургической аритмологии.
Научная новизна
Впервые с позиций прогрессивно возрастающей эффективности кар-диохирургической помощи населению показаны преимущества перспективной модели структурной реорганизации ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина с образованием узкоспециализированных кардиохирургических Центров.
Впервые в кардиохирургических Центрах Института образованы коллективы новой формации, в которых высокопрофессиональные специалисты, объединенные общей идеологией, пониманием патофизиологических процессов и технологических приемов, характерных для профиля каждого Центра, выполняют большие объемы высокотехнологичных операций.
Специфика НИИ позволила создать новое поколение научных сотрудников, способных анализировать, разрабатывать концепции, новые хирургические технологии и непосредственно в Центре внедрять их в практику: в хирургическое лечение сердечно-сосудистых заболеваний.
Отличие наиболее существенных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами
Из работ, в которых проводится анализ кардиохирургической службы в Сибирском Федеральном округе и в том числе хирургической деятельности Новосибирского НИИ патологии кровообращения, заслуживает внимания диссертационная работа Нечаева М.С. «Состояние и аспекты организации кардиохирургической службы в Сибирском Федеральном округе», защищенная в 2004 . В работе было констатировано неудовлетворительное состояние кардиохирургии в СФО: количество операций составляло лишь 20% от необходимого удовлетворительного уровня, соответствующего 30 000 операций в год. В работе были показаны пути оптимизации деятельности КХЦ: в 2003г. Советом Межрегиональной Ассоциации «Здравоохранение Сибири» была утверждена Целевая социальная Программа хирургического лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Сибирском регионе на период 2003 - 2010гг. Программа позволила упорядочить организацию и координацию КХЦ и уже в 2003 году увеличить объем кардиохирургической помощи в СФО на 33,5%.
В нашей работе проводится анализ хирургической деятельности кар-диохирургических центров Сибирского Федерального округа с 2003 по 2005 годы. Количество операций, выполненных в СФО в 2005 г. увеличилось на 27,8% по сравнению с аналогичным показателем 2003 г. и достигло 10365, включая эндоваскулярные методы лечения. Но при анализе оказалось, что этого количества операций недостаточно даже для того, чтобы закрыть годовой прирост заболеваний, требующих хирургической коррекции, а также
очень большого поступления больных с ОИМ, которым, по современным требованиям, необходима своевременная реваскуляризация миокарда. В сложившейся ситуации администрацией ННИИГЖ проведена реализация «структурно-функциональной реорганизации» клиник Института с выделением шести научно-клинических центров, объединенных в Сибирский Национальный Центр кардиологии и кардиохирургии. Анализу деятельности центров в 2006 - 2007 гг. посвящена выполненная работа.
Практическая значимость работы
Проведенное исследование подтвердило значительное увеличение хирургической активности в КХЦ СФО, обусловленное принятием Целевой социальной Программы хирургического лечения больных с сердечнососудистыми заболеваниями в Сибирском регионе на период 2003 - 2010 гг. В тоже время анализ показал, что еще в 2005 г. увеличение операций не перекрывало прироста увеличивающейся сердечно-сосудистой заболеваемости, включающей ОИМ. Эта ситуация требовала коррекции в сторону еще большего увеличения хирургической активности. Проведенная в ННИИГЖ структурная реорганизация с образованием специализированных кардиохирурги-ческих Центров уже в первые 2 года способствовала значительному увеличению научных исследований, разработке и внедрению высоко технологичных методов хирургического лечения, приведших к увеличению количества и улучшению качества выполненных операций.
Реализация и внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику Новосибирского НИ-ИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина, в кардиохирургические Центры СФО и центры ННИИГЖ.
Личное участие автора
Автор лично выполнила анализ и статистическую обработку деятельности кардиохирургических центров Сибирского Федерального округа за 2001 — 2007 гг. Активно участвовала в структурно-функциональной реорганизации клиник ЕНИИПК. Провела анализ деятельности Центров ННИИПК за 2006-2007 гг.
Апробация работы и публикации по теме диссертации
Апробация диссертационной работы проведена на заседании Ученого совета ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» 24.12.2008 г.
Основные положения диссертации доложены на VI - VIII - IX Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, Москва (2000, 2002, 2003 гг.); на V научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина с международным участием (Юбилейная конференция и Первый съезд кардиохирургов Сибирского федерального округа, Новосибирск (2006).
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 2 статья в журнале, рекомендованном в перечне ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 165 страницах копьютерного текста состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, списка литературы, который включает 230 источников (199 отечественных и 31 иностранных). Работа содержит 31 таблицу и 47 рисунков.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Реализация Целевой социальной Программы позволила в 2005г. увеличить объем кардиохирургической помощи в СФО 2002г. на 70,6%. Но достигнутые результаты остались почти в 2 раза ниже минимального
уровня требуемой кардиохирургической помощи и составили всего 36% от удовлетворительных ее показателей, что продолжало приводить к увеличению накопленной заболеваемости. Для достижения оптимального кардиохирургического уровня, а также внедрения, развития и совершенствования высокотехнологичных видов кардиохирургической помощи наиболее рациональным явилось проведение структурной реорганизации ведущего головного учреждения СФО - Новосибирского НИИПК с созданием крупных специализированных Центров в составе Института.
Научные исследования Центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей были направлены на совершенствование технологических решений при оказании кардиохирургической помощи больным, в основном, со сложными и сочетанными ВПС в разных возрастных периодах. Практическая хирургическая деятельность способствовала увеличению количества операций у детей в целом и в группе со сложными и сочетанными ВПС, сопровождаясь снижением госпитальной летальности.
В Центре ППС и биотехнологий разработаны и внедрены современные и наиболее перспективные методы коррекции клапанной патологии сердца. Усовершенствованы технологические приемы при выполнении многокомпонентных операций: процедура Росса, многоклапанные протезирования механическими и биологическими протезами, протезирование бескаркасными биопротезами при кальцифицированном клапане и корне аорты. Результатом деятельности Центра явилось увеличение количества операций и снижение летальности.
Опыт лечения пациентов повышенного риска, накопленный в Центре хирургии аорты, коронарных и периферических артерий, наряду с увеличением операций при хронической ИБС, аневризмах желудочков сердца и аорты, позволил освоить и разработать передовые технологии
хирургического лечения пациентов с терминальными проявлениями сердечной недостаточности и внедрить трансплантацию сердца, а также имплантацию механических сердец системы Incor фирмы «Berlin Heart». Внедрено в практику хирургическое лечение тромбоэмболиче-ской легочной гипертензии.
Центр эндоваскулярнои хирургии и лучевой диагностики значительно опередил все ведущие клиники страны в количественном выполнении транслюминальной коронарной ангиопластики. Организация палаты острого инфаркта миокарда с круглосуточным дежурством эндоваскулярнои хирургической бригады, способствовала снижению летальности от ОИМ в СФО (единственном из всех округов), что имеет большое социально-экономическое значение для РФ.
Сотрудниками Центра хирургической аритмологии разработаны и научно обоснованы новые методы хирургического лечения нарушений ритма, а также усовершенствованы методики, позволяющие многократно увеличить объем хирургической помощи населению. Современные методы хирургического лечения и высокая хирургическая активность дали возможность Центру по многим показателям занять лидирующие позиции в РФ.
Кардиохирургическое лечение сердечно - сосудистых заболеваний. Демографическая ситуация на начало XXI века
К началу XXI века сформировалась структура заболеваемости и смертности населения, особенно, в промышленно развитых странах за счет уменьшения доли инфекционных заболеваний и значительного увеличения процента сердечно-сосудистой патологии [13].
Социально-экономические условия, образ жизни, отсутствие крупных программ и целевых инвестиций для совершенствования системы медицинской профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных оказало негативное влияние на распространенность болезней органов кровообращения и их последствия, что естественно сказалось на продолжительности жизни людей [173].
Прогрессирующее увеличение смертности от болезней органов кровообращения позволило Европейскому региональному бюро Всемирной организации здравоохранения в 1969 году начать реализацию долгосрочной программы по исследованию этих болезней и борьбе с ними. В России также были проведены эпидемиологические исследования, направленные на уточнение распространенности ишемической болезни сердца среди населения, так одним из результатов которых была констатация ИБС у 15-20% мужчин в возрасте старше 35 лет [136, 180, 183].
В Российской Федерации в 2003 году 48,4% всех случаев инвалидности было обусловлено болезнями сердечно-сосудистой системы. По уровню смертности от болезней сердечно-сосудистой системы Россия опережает многие страны мира. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний превышает 50% общей смертности населения [27, 48].
Болезни сердечно-сосудистой системы, повышение смертности от них и снижение средней продолжительности жизни тесно связаны с растущими потерями человеческих ресурсов, которые наносят значительный ущерб обществу.
Расходы на лечение болезней органов кровообращения в различных странах составляют 12-13% всех затрат на здравоохранение [213], в частности в США — 16,8%. Затраты на стационарное лечение заболеваний сердца там достигают 60% [224].
В 2007г. Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина отметил 50-летний юбилей. С истока и по сей день Институт является ведущим за Уралом кар-диохирургическим учреждением. За период существования Института его сотрудниками были проконсультированы более 400 тыс. человек, выполнены свыше 50 тыс. операций. Научные исследования проводились по всему спектру проблем, связанных с необходимостью хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы [92,149], в частности, направленных на исследование эпидемиологии пороков сердца в Сибирском регионе [113, 121, 122, 124, 125, 126, 127, 161, 162, 163, 164, 165].
Еще в 1959г. Lillehei C.W. е.а. утверждали, что ежесуточно на нашей планете рождается около 2000 детей с врожденными пороками сердца. Оценка числа рождающихся детей с ВПС свидетельствовала, что с учетом мертворожденных детей частота ВПС составляла 8,1 на 1000 родов, частота мертворожденных детей во всей популяции — 27,5 на 1000 родов [225]. Однако, среди детей, рожденных живыми была очень высока смертность до 1 года, когда умирало 112,6 детей на 1000 родившихся [216]. В итоге после первого года жизни частота ВПС составляла 5,1 на 1000 оставшихся в живых больных детей [40].
В 1970г. Медведева Н.И. [117] выполнила работу, посвященную выявлению ВПС в г. Новосибирске. Она с сотрудниками ННИИПК в течение 8 лет обследовала 160 тыс. детей от 0 до 15 лет. Установлено, что ВПС встретились у 0,8% (п=1290). У новорожденных специалистами роддомов диагно етика ВПС была поставлена плохо — они выявлялись только в 0,15% случаев. При анализе более 9 тыс. протоколов патоморфологических секций ВПС были выявлены у 1,64%. Автором установлена так же частота анатомических типов ВПС.
В 1983г. была закончена научная работа Сидорова П.М., который с сотрудниками ННИИПК изучал частоту пороков сердца путем медицинской переписи населения Новосибирской области, г. Новосибирска и г. Бердска. Показатели лечебных учреждений были сопоставлены с данными патолого-анатомических служб с верификацией диагнозов в клинике ННИИПК. Комплексное исследование позволило определить общую частоту врожденных пороков сердца - 249 больных на 100 тыс. человек. При жизни ВПС не были распознаны в 31,3% случаев. При рождении ВПС были диагностированы только у 7% больных. Средняя продолжительность жизни больных с ВПС составляла 13 лет. Оперативное лечение требовалось при установленном диагнозе ВПС в 81,1% случаев [19, 21, 51, 72, 80, 93, 123, 124, 125, 126, 160, 161, 166, 175].
Используя исходную информацию Сидорова П.С., сотрудник ННИИПК Нечаев М.С. в 2004г. привел расчетные сведения о количестве ВПС в СФО. По его расчетам этот показатель должен равняться 50 тысячам человек, страдающих ВПС. Вместе с тем, он приводит сведения о коэффициенте, равном 690 на 100 тыс. населения. Подобные разночтения, вероятно, связаны с различными методическими приемами и очень трудно поддаются учету [54, 67, 95, 106, 134, 135]. Что касается минимума количества операций при ВПС, который должен выполняться ежегодно, то по данным ВОЗ - это 133 операции на 1 млн. населения, т.е. в СФО должно выполняться около 2700 вмешательств в год [35]. Отсюда можно рассчитать предположительную потребность в хирургической коррекции ВПС в Округе. В 2003г. она составляла 58,8% [134]. Очень часто при планировании необходимого количества операций забывается накопленная заболеваемость, которая быстро увеличивает ся. Исключение составляют дети, которым операции выполняются по жизненным или неотложным показаниям. Вероятно, накопленная заболеваемость является одной из причин, приводящих к выполнению коррекции ВПС у взрослых людей.
Одновременно с ВПС сотрудниками ННИИПК исследовалась эпидемиология приобретенных пороков сердца (ППС). В этиопатогенезе ППС превалирующую роль играет ревматический процесс. [50, 94, 113, 123, 165, 168, 171] и только в последнее время, в связи с наркоманией и частым инфицированием организма появились эндокардиты, которые за один - два месяца разрушают клапанные структуры сердца. Скрининг - осмотры населения Новосибирской области показали, что на 100 тыс. населения ППС были выявлены у 612,5 человек, плюс у 65 - на секции. В целом же коэффициент распространенности этой патологии равняется 677,5 на 100 тыс. населения.[134].
Состояние кардиохирургии в Сибирском Федеральном округе до 2005 года
Сибирский Федеральный округ (СФО) - крупнейшее административно - территориальное объединение, которое включает 16 субъектов Федерации (см. карту СФО). Его площадь равняется 30% территории России (5114,8 тыс. кв. км). Проживает на этой территории почти 14% населения (n = 19 560 000 человек - 2007г.).
По анкетным и расчетным данным абсолютное число больных с сердечно - сосудистой патологией в СФО должно равняться 3 967 000, из них потенциальные кардиохирургические больные составляют 27 % (n = 1071000), в частности больных с ИБС в округе - 576 000, с приобретенными пороками сердца (1111С) - 174 000, с врожденными пороками сердца (ВПС) -65 000 и с нарушениями ритма сердца (НРС) - 256 000 (рисунок 1.).
Анализируя состояние и ближайшие перспективы кардиохирургии в Сибирском Федеральном округе, следует сразу же подчеркнуть, что медико-социальный запрос на хирургическое лечение сердечно-сосудистой патологии огромен. По рекомендациям ВОЗ (1984г.) на 1 млн. населения ежегодно необходимо выполнять не менее 1000 операций на сердце и сосудах, в последующем, с развитием новых технологий, особенно эндоваскулярных, этот показатель увеличится до 1,5 тысяч. Фактически же количество выполняемых операций известно только по Российской Федерации в целом, при этом количество операций удовлетворяет потребность в них при разных нозологических формах только от 6% до 27%.
На территории Сибирского Федерального округа в настоящее время функционирует 10 кардиохирургических центров, восемь из которых распо лагают квалифицированными кадрами и опытом работы. Бесспорным лидером на территории Сибирского Федерального округа с 60-х годов был и остается Новосибирский научно - исследовательский институт патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий (ННИИПК). ННИИПК явился не только пионером кардиохирургии в Зауралье, но и инициатором создания сети кардиохирургических Центров в регионе.
Для оптимизации деятельности кардиохирургических Центров Сибирского Федерального округа была разработана и активно реализуется Целевая социальная Программа хирургического лечения больных с сердечно — сосудистыми заболеваниями в Сибирском регионе на период 2003 — 2010 гг., которая утверждена Советом Межрегиональной Ассоциации «Здравоохранение Сибири» в 2003г. в г. Томске. Эта Программа позволила упорядочить организацию и координацию деятельности кардиохирургических Центров, итогом чего явилось увеличение объема кардиохирургической помощи в СФО уже в 2003г. на 33,5 % при улучшении качества лечения.
Для увеличения объемов высокотехнологической помощи, начиная с декабря 2002 года, проводилась поэтапная «структурно - функциональная реорганизация» ННИИПК, которая должна была способствовать решению крупномасштабных задач кардиохирургии на уровне современной методологии с привлечением специалистов высочайшего уровня с опытом практической и научной деятельности.
Но для иллюстрации эффективности реорганизации необходимо провести анализ работы ННИИПК и КХЦ СФО за предшествующие 5 лет с более подробной характеристикой хирургических показателей одного (2005) года по нозологическим формам. 2005 год - последний год перед окончательной реорганизаций клиник ННИИПК и организацией кардиохирургических Центров (показатели сравнения).
Врожденные пороки сердца. По данным академика Л.А. Бокерия (2007) за последние пять лет врожденные пороки сердца (ВПС) стали причиной 11% всей младенческой смертности и более 45% всех смертей, вызванных пороками развития. Уровень детской инвалидности за эти годы повысился в среднем на 10,8%, а в возрастной группе до 14 лет - на 21,7%. Эти показатели свидетельствуют о неудовлетворительном состоянии современной кардиохирургической помощи детям с ВПС. общего количества операций при ВПС в СФО (п=1688).
Дети до года оперировались в 4-х КХЦ, а именно в ННИИПК - (п=213), Томске - (п=47), Омске - (п=13) и Иркутске - (п=20), то есть из 293 операции, 72,7% пришлось на ННИИПК (таблица 2). Динамика этих операций по годам в Округе соответствовала: 215-199-187-227-293. Увеличение количества операций за последний год составило 13,0%.
Более подробная деятельность Центров ННИИПК будет представлена в отдельных главах. Дети в возрасте 1-3 года оперировались в 7 КХЦ. Всего выполнено 402 вмешательства, из которых 215 (53,5%) в ННИИПК. В целом детей первого года жизни и до трех лет было оперировано 695 пациентов, при этом в ННИ-ИПК выполнено 61,6% вмешательств (п=428).
Следует отметить, что в ННИИПК при ВПС проводились все типы диагностических процедур и все высокотехнологичные типы хирургических вмешательств, включая хирургическое лечение транспозиции магистральных сосудов (процедура артериального переключения - switch), унивентрикуляр-ных пороков (единственный желудочек сердца), обструкций пути оттока левого желудочка (процедура Росса и Конно-Росса). Выполнялась неотложная хирургия новорожденных, малоинвазивные и эндоваскулярные вмешательства (боталлоокклюзии, закрытие септальных дефектов в условиях рентгенопе-рационной и др.). В 2004 и 2005 гг. осуществлялось замещение клапанов сердца у детей диэпоксидобработанными биологическими протезами в три-куспидальной позиции и механическими протезами в аортальной позиции. Таким образом, по количеству операций и по разнообразию их типов ННИИПК являлся лидером в СФО.
Приоритетная роль Центра детской кардио хирургии в структурно — функциональной реорганизации ННИИПК
Главная научно - практическая цель деятельности Центра - оказание современной многопрофильной кардиохирургической и неонатологической помощи детям с ВПС в головном учреждении СФО, являющегося в тоже время одним из ведущих кардиохирургических центров России.
В настоящее время в структуру Центра входят четыре клинических отделения (каждое из них рассчитано на 35 коек), в которых выполняется лечение пациентов с врожденными пороками сердца и сосудов в возрасте от периода новорожденности до старшего детского возраста.
Центр располагает четырьмя операционными, палатой интенсивной терапии и реанимации на 12 коек, оснащенными современным оборудованием, необходимым для проведения операционного и послеоперационного периодов, включая терапию пациентов, страдающих высокой легочной ги-пертензией. На базе Центра выполняются все необходимые типы диагностических процедур, проводятся все высокотехнологические и наукоемкие типы хирургических вмешательств, включая хирургическое лечение транспозиции магистральных артерий (процедура артериального переключения - switch), унивентрикулярных пороков (единственный желудочек сердца), обструкции пути оттока левого желудочка (процедура Росса, процедура Конно - Росса), неотложную хирургия новорожденных, малоинва-зивные и эндоваскулярные вмешательства (боталлоокклюзии, закрытие септальных дефектов, баллонная дилатация при ВПС, окклюзия БАЛК в условиях рентгеноперационной).
Генеральная цель научно - исследовательской деятельности Центра на 2003 - 2006 гг. была определена следующим образом: Дальнейшее совершенствование хирургических технологий и методик; оценка отдаленных результатов при коррекции сложных ВПС у новорожденных и детей раннего возраста; улучшение качества проводимого лечения и снижение летальности. Улучшение хирургических технологий замещения клапанов сердца у детей на основе сравнительной оценки ближайших и отдаленных результатов имплантации различных типов протезов. Определение оптимального типа биологического клапаносодержащего кондуита для реконструкции пути оттока из правого желудочка у детей с врожденными пороками сердца. Изучение морфологических параметров миокарда на всех этапах операции при различном обеспечении. Разработка и создание системы прогнозирования риска развития осложнений у кардиохирургических больных и автоматизированной компьютерной оценки результатов выполненных кардиохирургических операций. В рамках поставленной генеральной цели были сформулированы следующие научно - исследовательские целевые программы: Изучение влияния имплантированных механических протезов на функциональные показатели левых отделов сердца в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Выявление причин и структуры осложнений ближайшего и отдаленного послеоперационного периода при протезировании клапанов сердца у детей. Разработка объективных критериев оценки течения ближайшего и отдаленного послеоперационного периода у детей при протезировании трикуспидального клапана диэпоксиобработанными ксено-протезами. Комплексный анализ непосредственных и отдаленных результатов реконструкции пути оттока из правого желудочка различными типами клапаносодержащих кондуитов у детей. Изучение влияния конструктивных особенностей клапаносодер-жащих кондуитов на гемодинамические характеристики в различные сроки послеоперационного периода. Изучение причин и сроков возникновения «кондуитзависимых осложнений», анализ летальности и ее связь с особенностями повторных хирургических вмешательств, требующих применения кондуитов. Исследование влияния предшествующих системно — легочных анастомозов на морфологию легочного артериального русла и внутри-сердечную гемодинамику у больных с унивентрикулярной гемодинамикой. Изучение отдаленных результатов хирургического лечения транспозиции магистральных сосудов с ДМЖП и стенозом выходного отдела левого желудочка. Разработка оптимальной технологии хирургического лечения патологии аортального клапана при использовании транслокации легочного аутографта в аортальную позицию (процедура Росса). Изучение диастолической функции правого желудочка при различных вариантах его пластики в ранние и отдаленные сроки после радикальной коррекции тетрады Фалло. Изучение непосредственных и отдаленных результатов процедуры Росса у детей. Синдром системного воспаления (SIRS) у детей первого года жизни, оперированных в условиях искусственного кровообращения.
В ходе реализации целевых научно - исследовательских программ были получены следующие научно - практические результаты: было установлено, что течение ближайшего послеоперационного периода наиболее благоприятно протекает у детей с имплантированными диэпоксиобработанными ксенопротезами в трикуспидальной позиции по сравнению с пациентами, которым имплантирован механический протез (рис. 15 и рис. 16). среди осложнений послеоперационного периода у детей, которым выполнено протезирование клапана сердца, выявлены клапанная регурги-тация (2,9%), парапротезные фистулы (11,6%), тромбоз протеза (8,7%), нарушения ритма (8,7%), протезный инфекционный эндокардит (2,9% ранний; 10,6% поздний).
Научные приоритеты и хирургическая Направленность центра приобретенных пороков сердца и биотехнологий
Согласно приказу для совершенствования кардиохирургических технологий при лечении приобретенных пороков сердца с 01.01.2006г. на базе НИИПК создан по штату «Наука» Центр хирургии приобретенных пороков и биотехнологий. Клинической базой Центра становились два кардиохирургических отделения приобретенных пороков сердца по 35 коек каждое.
На начало указанного периода в Центре проводились исследования, направленные на усовершенствование и внедрение хирургических технологий коррекции приобретенных пороков сердца, в частности — осложненных пороков сердца ревматической, дегенеративной или инфекционной этиологии; — ППС, сопровождающиеся нарушениями ритма; — ППС, осложненные атриомегалией; — ППС с низкой сократительной функцией миокарда левого желудочка.
В рамках вышеуказанной целевой программы разрабатывались несколько направлений, которые в частности включали: — применение бескаркасных эпоксиобработанных ксенобиопроте зов при коррекции поражения аортального клапана; — использование эпоксиобработанных ксенопротезов «Перикор» при коррекции пороков трикуспидального клапана, осложненных инфекционным эндокардитом; — реконструктивные операции на корне аорты при поражении аортального клапана инфекционного или дегенеративного происхождения; — операции аортоаннулопластики и аортовентрикулопластики при узком корне аорты и мышечном стенозе пути оттока левого желудочка; — сохранение и коррекция подклапанных структур при протезировании митрального клапана; усовершенствование технологий сохранения или протезирования хордального аппарата при патологии митрального клапана; хирургическое лечение дисфункций искусственных клапанов сердца; атриопластика при пороках митрального клапана, атриомегалии и нарушениях сердечного ритма; клапаносохраняющие операции при митрально - трикуспидаль-ных пороках; - внедрение имплантационных технологий; — комплексное лечение клапанных пороков с коронарным шунти рованием и вмешательством на проводящей системе сердца. Итоги научных разработок
В 2006г. завершены исследования и внедрены в клинику различные технологические методы аортоаннулопластики: аортоаннулопластика по Nicks-Nunez, Manouguian, билатеральная пластика аортального корня по Ya-maguchi, Rastan-Konno.
Реконструкция корня аорты при узком фиброзном кольце аортального клапана выполнена 88 взрослым пациентам. Летальность в целом по группе с реконструкцией аортального корня при узком фиброзном кольце составила 5%. В отдаленные сроки после операции все обследованные пациенты отмечали улучшение качества жизни, увеличение толерантности к физической нагрузке, о чем свидетельствуют результаты спировелоэргометрии.
По данным ЭхоКГ - исследования ни у одного пациента не выявлено деформации пути оттока левого желудочка и гиперэхогенности заплаты, использованной для реконструкции корня аорты. Применяемые технологии расширения узкого корня аорты позволяли имплантировать протезы адекватного диаметра с хорошими гемодинамическими и клинико - функциональными результатами. На этапе промежуточных результатов отмечены редукция массы миокарда левого желудочка и отчетливое улучшение функционального состояния пациентов.
