Введение к работе
Актуальность проблемы
Заболевания сердца, сопровождающиеся застойной венозной недостаточностью малого круга кровообращения аневризма левого желудочка, митральные пороки сердца, полная атриовентрикулярная блокада сердца, нередко приводят к тяжелой инвалидизации и утрате трудоспособности, что ставит вопросы совершенствования диагностики в ряд проблем, имеющих большое медицинское и социальное значение Как известно, вышеперечисленные заболевания, на определенном этапе своего развития, осложняются легочной гипертензией, являющейся серьезным фактором риска, влияющим как на исход оперативного лечения, так и на выживаемость больных в отдаленном периоде [Л А Бокерия 1996, 2002]
Аневризма левого желудочка значительно ухудшает прогноз ишемической болезни сердца [М М Алшибая, 2005, Л А Бокерия, 2002, А М Чернявский, А М Караськов, А В Марченко, С А Хапаев 2003] Пятилетняя выживаемость таких больных по данным В И Урсуленко и соавт [В И Урсуленко, Н Н Пилипенко и соавт, 1999] при исключительно консервативной терапии снижается до 12% Как правило, неблагоприятный прогноз течения заболевания связан с истощением компенсаторных механизмов, прогрессированием сердечной недостаточности, в связи с низкой фракцией выброса левого желудочка Вследствие этого возникают гемодинамические нарушения в малом круге кровообращения Гемодинамика малого круга кровообращения у данной категории больных изучена недостаточно Несмотря на высказывания многих авторов о роли левого предсердия в развитии легочной гипертензии, у больных постинфарктным крупноочаговым кардиосклерозом практически нет работ по гемодинамике левого предсердия В доступной нам литературе не встретилось исследований, посвященных взаимоотношениям гемодинамических и морфологических нарушений у больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка
Полная поперечная блокада приводит к сердечной недостаточности и нарушению гемодинамики [М М Бахшиев, 1995, О Л Гордеев, 2002] Большинство авторов гемодинамику малого круга кровообращения изучают неинвазивными методами, однако это не может дать полной информации В изученной нами литературе лишь в отдельных работах при оптимизации сердечного ритма учитываются некоторые параметры малого круга кровообращения Целенаправленного исследования малого круга кровообращения у вышеуказанных больных мы не встретили
Пороки митрального клапана со временем приводят к повышению давления в системе легочной артерии и морфологическим изменениями в легочном артериальном русле Систолическое давление в легочной артерии свыше 80% от системного нередко является причиной отказа от хирургического лечения [А Г Дембо, 1961, ГП Нарциссова, 2000] Вместе с тем, реактивность сосудов малого круга кровообращения у больных с пороками сердца при равных гемодинамических условиях остается вариабельной [В Г Странин, 1966, В И Бураковский, В А Бухарин, Л Р Плотникова и соавт ,1971] До настоящего времени самым надежным методом оценки гемодинамических нарушений при легочной гипертензии является зондирование полостей сердца с проведением лекарственных проб [О С Антонов, Ю А Власов, С Л Пинегин, 1972, М М Миррахимов, 1995] Однако, интерпретация получаемых таким образом результатов достаточно сложна, так как препаратов, селективно действующих на сосуды малого круга кровообращения, не существует [С Л Пинегин, С А Резепин, ЕВ Третьяков, 1994] Вместе с тем, увеличилась необходимость определения состояния сосудов малого круга кровообращения, связанная с появлением возможности медикаментозного лечения вторичной легочной гипертензии
Цель исследования:
Определение роли и места рентгенохирургических методов в изучении гемодинамики малого круга кровообращения с венозным застоем у кардиохирургических больных Разработать и внедрить оптимальные критерии в прогнозировании хирургической коррекции в клиническую практику
Задачи исследования:
Изучить насосную функцию сердца и ее связь с гемодинамикой малого круга кровоорбащения у больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка
Определить математически обоснованные критерии выбора метода пластики левого желудочка у больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка
Сравнить степень гемодинамических нарушений со структурными изменениями сосудов малого круга кровообращения у больных с аневризмой левого желудочка
Изучить гемодинамику малого круга кровообращения и функциональное состояние сердца у больных с полной атриовентрикулярной блокадой
5 Определить способ оценки функционального состояния сосудов малого
круга кровообращения у больных с высокой легочной гипертензией, изучить его
возможности в определении степени риска хирургического лечения
кардиохирургических больных с венозным застоем в малом круге кровообращения
Научная новизна
Впервые получены следующие новые научные знания
- разработаны математические модели взаимоотношения насосной функции
левого желудочка и гемодинамики малого круга кровообращения позволяющая
производить расчеты необходимых параметров,
- дана оценка гемодинамики всех четырех камер сердца у больных
постинфарктным крупноочаговым кардиосклерозом, позволившая выявить за
кономерности взаимодействия насосной функции левого желудочка с
гемодинамикой малого круга кровообращения, на основе которых разработан и
внедрен «способ определения среднего давления в левом предсердии»,
исключающий транссептальную пункцию левого предсердия,
- определен вклад левого предсердия в механизмы компенсации сердечной
недостаточности, и выявлена четкая связь декомпенсации кровообращения в виде
легочной гипертензии с декомпенсацией насосной функции левого предсердия,
- выявлена связь между гемодинамическими нарушениями в малом круге
кровообращения у больных с аневризмой левого желудочка и морфологической
перестройкой сосудов малого круга,
— впервые инвазивными методами дана оценка показателей гемодинамики
малого круга кровообращения у больных с полной атриовентрикулярной блокадой
сердца до и после имплантации электрокардиостимуляторов при различных
параметрах однокамерной стимуляции, разработаны критерии прогнозирования
выбора хирургической тактики на основе левой вентрикулографии при
постинфарктных аневризмах левого желудочка, приобретенных пороках сердца,
осложненных легочной гипертензией, с использованием кардиопульмональной
пробы
Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами
Большинство исследователей считают основным звеном развития легочной гипертензии нарушение оттока крови из легких за счет первичного нарушения сократимости левого желудочка Это повышает конечное диастолическое давление в левом желудочке, среднее давление в левом предсердии, легочных венах, а также в системе легочных капилляров, артериол и артерий [Ю В Белов и др, 1984, И X Рабкин и др, 1985, А М Чернявский и др 2003], однако авторами не разрабатывались в полном объеме математические модели взаимоотношения насосной функции левого желудочка и гемодинамики малого круга кровообращения
Работы, посвященные роли левого предсердия в развитии венозного застоя в малом круге кровообращения у больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка, носят разрозненный характер и опираются на размер левого предсердия и косвенных данных давления [М А Иваницкая и соавт, 1976, Jezek et al, 1979, Ishikawa et al, 1989, F Tnposkiadis et al, 1995] Нами изучены показатели гемодинамики малого круга кровообращения с помощью прямого измерения давления во всех четырех камерах сердца, выявлены их взаимосвязи, построены
8 математические модели, предложен способ оценки объемных показателей и фракции выброса левого предсердия
Существует много способов определения размера заплат при резекции аневризмы левого желудочка [AM Чернявский и др, 2003, L Levmsky, 1978, V Dor, 1984, DA Cooley, 1988] Разработан способ, отличающийся от других визуализацией левого желудочка вентрикулографией, расчеты площади производятся менее трудоемким способом, площадь поверхности левого желудочка определяется на основании данных, полученных при измерении размеров аневризмы, нет необходимости в субъективном определении контура планируемого левого желудочка, на основании полученных расчетов производят выбор метода пластики индивидуально для каждого больного и с высокой точностью
Существуют единичные исследования, посвященные морфологическим изменениям сосудов в малом круге кровообращения [Л Л Капуллер, 1961, СТ Цыганкова, 1962, ХМ Одина, 1965, ИД Есипова, 1967, 1975, 1976), но они незначительны, носят чисто описательный характер и не сопоставляются с данными гемодинамики малого круга кровообращения. В работе представлен дисперсионный анализ гемодинамических нарушений малого круга кровообращения и структурных изменений сосудов легкого, который показал достоверное влияние гемодинамики малого круга кровообращения на структурную перестройку сосудов
Большинство авторов гемодинамику малого круга кровообращения у больных с полной атриовентрикулярной блокадой изучают неинвазивными методами, однако они не могут дать полной информации [АД Дрогайцев, Е Н Романов, 1981, Е А Камшилова, 1997, А П Плесков, 1998, Р Coumel, 1990] В работе впервые с помощью инвазивных методов представлена оценка показателей гемодинамики малого круга кровообращения у больных с полной атриовентрикулярной блокадой сердца до и после имплантации электрокардиостимуляторов при различных параметрах однокамерной стимуляции
Для определения функционального состояния сосудов малого круга кровообращения у больных с высокой легочной гипертензией используются различные фармакологические пробы, однако все применяемые препараты
9 действуют на сосудистое русло обоих кругов кровообращения Этот фактор искажает интерпретацию полученных результатов Нами был усовершенствован способ определения функционального состояния сосудов малого круга кровообращения, в котором этот недостаток исключен путем введения холодного раствора в легочную артерию
Практическая значимость
Выявленные закономерности компенсаторных механизмов больных при аневризмах левого желудочка позволяют производить оценку скрытых резервов организма и учитывать риск хирургического вмешательства
Разработанные математические модели позволяют избирать тактику хирургического лечения и рассчитывать площадь заплаты в случае необходимости восполнения конечного диастолического объема левого желудочка при его пластике
Полученные результаты исследования гемодинамики позволили обосновать выбор метода пластики левого желудочка при аневризмах сердца (Патент на изобретение №2277860 от 20 06 2006)
Предложена и внедрена в практику кардиопульмональная проба для оценки реактивности сосудов малого круга кровообращения у больных с ЛГ Показана прогностическая значимость ее при хирургической коррекции пороков сердца, осложненных высокой легочной гипертензией Даны практические рекомендации (Патент на изобретение РФ № 2226981 от 31 07 2002)
Предложен способ определения оптимальной частоты электрокардиостимуляции у больных с полной атриовентрикулярной блокадой сердца (Патент на изобретение РФ № 2240153 от 07 04 2003)
Степень достоверности результатов проведенных исследований Достаточный объем 307 наблюдений, использование современных методов обследования, тщательная статистическая обработка свидетельствуют о высокой достоверности выводов и рекомендаций Аргументация и степень обоснованности научных положений и рекомендаций удовлетворяют закону достаточного основания
10 Использованное оборудование, оснащение, аппаратура
При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура внутрисердечные исследования производились на ангиографических установках Integris 3000 и Allura (Голландия), эхокардиография производилась на аппарате HDI 5000 фирмы ATL (Голландия), данные внутрисердечного давления, термодиллюция и ЭКГ регистрировались на катетерной станции Mingogfaf 78 (Германия), Schwarzer CARDIS 3000 (Германия) и Agilent V26C фирмы «Hewlett Packard» (США)
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации
При выполнении работы автор лично
проводил рентгенохирургические исследования у всех обследованных больных,
провел анализ данных полученных при исследовании и создал базу данных, обсчет материала, построение графиков и таблиц проводился на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ,
провел научную интерпретацию полученных результатов, сформулировал научные гипотезы,
разработал математические модели взаимоотношения насосной функции левого желудочка и гемодинамики малого круга кровообращения,
исследовал одновременно гемодинамику всех четырех камер сердца у больных постинфарктным крупноочаговым кардиосклерозом, что дало возможность выявить закономерности взаимодействия насосной функции левого желудочка с гемодинамикой малого круга кровообращения и разработать способ определения среднего давления в левом предсердии, исключающий транссептальную пункцию левого предсердия,
усовершенствовал способ диагностического исследования пороков сердца, осложненных легочной гипертензией, включающий разработку и применение новой технологии,
разработал «Способ прогнозирования конечного диастолического и ударного объемов и выбора метода пластики левого желудочка при постинфарктных аневризмах сердца» (по данным левой вентрикулографии),
разработал способ определения оптимальной частоты электрокардиостимуляции у больных с полной атриовентрикулярной блокадой сердца,
опубликовал основные положения, выводы и практические рекомендации
Апробация
Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на заседании Республиканского общества хирургов в 1999 и в 2001 году, на заседании Ученого совета Башкирского государственного медицинского университета (Россия, Республика Башкортостан, Уфа, 2006 г), Втором Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Россия, Москва, 28-30 марта 2005 года), Десятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Россия, Москва, 14 мая 2006 года), заседании Межкафедрального совещания хирургических кафедр Башкирского государственного медицинского университета (Россия, Республика Башкортостан, Уфа, июль 2007)
Структура и объем диссертации
