Введение к работе
Актуальность проблемы. Транспозиция магистральных артерий (ТМА) -
один из наиболее тяжелых цианотических пороков сердца, отличающийся разнообразием анатомо-гемодинамических вариантов, наличием комбинаций с другими пороками сердца, высокой летальностью, составляющей без хирургического лечения 90-80% у детей до 1 года. Хирургическая коррекция ТМА, как правило, выполняемая в раннем возрасте, относится к наиболее сложным проблемам кардиохирургии и сопровождается высокой ранней послеоперационной смертностью, причиной которой чаще всего служит острая сердечная недостаточность, развивающаяся в процессе переадаптации миокарда к новым гемодинамическим условиям. Причиной неблагоприятного исхода операции или невозможности выполнения радикальной коррекции нередко является несвоевременное запоздалое направление пациентов с ТМА в кардиохирургическую клинику.
Правильный выбор метода оперативного лечения, базирующийся на оценке анатомо-гемодинамических особенностей и морфо-функциональных параметров левого желудочка, является залогом его благоприятного исхода и достижения удовлетворительного качества жизни пациентов, в связи с чем возникла потребность в выработке критериев диагностики, позволяющих определить показания и тактику хирургической коррекции порока.
Основным методом диагностики при этом пороке является эхокардиография, позволяющая получить информацию о типе ТМА, о морфо-функциональном состоянии и характере ремоделирования левого желудочка (Colan S.D. et al, 1995; Jonas RA. et al, 1989; Nakazawa M. et al, 1988). Несмотря на известный факт, что функциональное состояние левого желудочка определяет выбор времени и способа хирургической коррекции, оценка его с позиций ремоделирования сердца не изучалась. Под ремоделированием понимают изменение структуры и геометрии камер сердца в ответ на повреждающую перегрузку - прогрессирующее увеличение массы миокарда, дилататацию полостей, изменение геометрических
5 параметров желудочков (Флоря В.Г., 1997; Гуревич МА, 2000; Васюк Ю.А. с соавт.,2003). При различных вариантах ТМА процесс ремоделирования ЛЖ происходит по-разному, а его влияние на возможность выполнения операции и прогноз оперативного лечения не изучены.
На основании вышеизложенного, одним из путей улучшения качества диагностики и помощи больным с ТМА является комплексное изучение анатомо-гемодинамических и морфо-функциональных параметров с оценкой ремоделирования сердца с последующей выработкой эхокардиографических критериев выполнения хирургической коррекции. Именно это побудило нас провести исследование по данной проблеме.
Цель и задачи исследования
Целью исследования является разработка критериев обоснования показаний и определения тактики хирургической коррекции транспозиции магистральных артерий на основании изучения хирургической анатомии, гемодинамических и морфо-функциональных параметров сердца у детей раннего возраста с различными вариантами порока до и после оперативного лечения методом эхокардиографии. Задачи исследования
Исследовать хирургическую анатомию и гемодинамические варианты транспозиции магистральных артерий у детей раннего возраста методом эхокардиографии.
Изучить комплекс морфометрических, объемных, функциональных параметров желудочков сердца при различных анатомо-гемодинамических вариантах порока для определения возможности выполнения и переносимости хирургической операции.
Исследовать особенности компенсаторного ремоделирования сердца в ответ на гемодинамические нарушения при различных вариантах транспозиции магистральных артерий у детей раннего возраста и обосновать их влияние на адекватность хирургического лечения.
Выработать эхокардиографические критерии определения показаний и выбора тактики хирургической коррекции транспозиции магистральных артерий. Разработать алгоритм эхокардиографического исследования при ТМА.
Оценить эффективность хирургического лечения ТМА в ближайшем послеоперационном периоде и по отдаленным результатам методом эхокардиографии с оценкой ремоделирования сердца.
Научная новизна исследования
Впервые определены наиболее информативные эхокардиографические количественные показатели морфо-функциональных параметров сердца в зависимости от анатомического варианта транспозиции магистральных артерий у детей раннего возраста и установлено их влияние на адекватность и переносимость операции.
Впервые установлено, что у большинства пациентов с ТМА (89%) происходит ремоделирование сердца, отличающееся многообразием вариантов.
Исследованы закономерности ремоделирования при различных вариантах транспозиции магистральных артерий и установлена их связь с патофизиологическими процессами адаптации сердца к гемодинамическим условиям нарушенной циркуляции. Доказано, что концентрическое ремоделирование при ТМА с интактной межжелудочковой перегородкой, концентрическая гипертрофия при ТМА с дефектом межжелудочковой перегородки являются наиболее неблагоприятными для хирургической коррекции.
Впервые на основании данных о функциональном состоянии сердца определены эхокардиографические критерии отбора больных раннего возраста для хирургической коррекции транспозиции магистральных артерий, позволяющие обосновать выбор метода коррекции, выявить факторы хирургического риска, разработан алгоритм эхокардиографического исследования.
7 Практическая значимость работы
Оценка ремоделирования сердца при таком сложном и тяжелом врожденном пороке как транспозиция магистральных артерий является одним из новых направлений в современной кардиологии и кардиохирургии. На сегодняшний день эхокардиография - основной метод исследования структурно-функциональных параметров сердца, позволяющий не только оценить их состояние, но и прогнозировать течение порока, исход предпринимаемого оперативного вмешательства.
В результате проведенных исследований в работе решена важнейшая проблема кардиологии и кардиохирургии - роль ремоделирования сердца в определении критериев отбора для операции больных раннего возраста с ТМА. Полученные данные позволяют применить дифференцированный подход к выбору тактики хирургического лечения, определению сроков и этапности коррекции, прогнозированию переносимости операции и оценке ее эффективности. В работе представлен алгоритм эхокардиографического исследования у больных с различными вариантами ТМА с указанием критериев, необходимых для определения показаний к хирургической коррекции. Результаты выполненного исследования и алгоритм эхокардиографических критериев внедрены к применению в лаборатории функциональной диагностики и клинической физиологии, в лаборатории врожденных пороков сердца ГУ НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина МЗ РФ. Тема диссертации внедрена в практику работы кафедры сердечно - сосудистой хирургии ФПКППВ НГМА в качестве лекционного материала на цикле «Эхокардиография в кардиохирургической клинике».
Разработанные критерии отбора больных для операции и алгоритм эхокардиографического исследования при ТМА могут быть внедрены в практическое здравоохранение и использоваться не только в специализированных кардиохирургических центрах, но и в
8 кардиологических, педиатрических отделениях, родильных домах, отделениях функциональной диагностики.
Положения, выносимые на защиту 1.Эхокардиография является основным методом диагностики и оценки структурно-функционального состояния сердца у детей раннего возраста с транспозицией магистральных артерий. Метод эхокардиографии обладает преимуществом перед инвазивными методами, поскольку его применение является безопасным и информативным, позволяющим дать ответы на вопросы не только о хирургической анатомии при различных вариантах порока, но и оценить степень тяжести гемодинамических нарушений, резервные возможности миокарда.
2.Изученные закономерности ремоделирования сердца при различных
вариантах транспозиции магистральных артерий отражают
патофизиологические процессы адаптации сердца к гемодинамическим условиям нарушенной циркуляции, а также эволюцию этих процессов при естественном течении порока и в результате хирургического лечения.
Корреляционный анализ показывает взаимозависимость морфо-функциональных параметров сердца, что подтверждает компенсаторный механизм ремоделирования, обусловленного анатомо-гемодинамическими нарушениями при пороке. Проведенный факторный анализ позволяет выделить эхокардиографические параметры, характеризующие функциональное состояние, резервные возможности сердца, необходимые для определения показаний и выбора метода операции у детей раннего возраста с различными вариантами транспозиции магистральных артерий.
Обнаруженные структурно-функциональные изменения сердца и ретроспективный анализ результатов хирургической коррекции транспозиции магистральных артерий, а также сравнение с параметрами сердца в контрольной группе, позволяют выработать эхокардиографические критерии определения показаний к операции и выбора тактики коррекции.
9 5.В отдаленном послеоперационном периоде происходит эволюция ремоделирования сердца в зависимости от вида хирургической коррекции с нормализацией ряда параметров сердца после анатомической коррекции, что свидетельствует об обратимости процесса ремоделирования. Исходя из этого, оценка состояния левого желудочка и прогнозирование возможности его существования в условиях системной циркуляции является главным звеном при. выборе хирургической тактики у больных с транспозицией магистральных артерий.
б.Применение разработанного подхода к оценке ремоделирования сердца, использование алгоритма эхокардиографического исследования при ТМА необходимо в диагностике и оценке состояния больных, прогнозировании послеоперационного течения, исхода и отдаленных результатов операции. Апробация диссертационного материала
Материалы диссертации доложены на IV Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Новосибирск, 2001г.), Седьмом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2001г.), Восьмом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002г.), Третьих научных чтениях, посвященных памяти академика Е.Н. Мешалкина (Новосибирск, 2002 г.), III Всероссийском семинаре памяти профессора Н. А. Белоконь "Врожденные и приобретенные пороки сердца" (Архангельск, 2003 г.), Ученом совете ГУ НИИ ПК им. академика Е.Н. Мешалкина МЗ РФ (Новосибирск, 2003г.)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ.
Объем и структура диссертации
