Введение к работе
Актуальность проблемы.
Ревматоидный артрит - наиболее распространенное и тяжелое из всех воспалительных заболеваний суставов, поражающее от 0,5% до 1,2% населения, в основном лиц трудоспособного возраста, и приводящее к быстрой инвалидизации, уменьшению продолжительности жизни пациентов и к появлению в связи с этим больших социальных проблем. (Насонов Е.Л., 2004; Кремлева О.В., 2004; Machold К.Р, 2003; Scott D.L., 2002). Средняя продолжительность жизни больных РА на 10-15 лет меньше ожидаемой, а у пациентов с системными формами заболевания смертность на протяжении 5 лет превышает 50% и не отличается от таковой для больных с IV стадией лимфогранулематоза (Стерлинг Дж. Вест, 2001; Pincus Т. et al, 2001; Boers М., et al., 2004).
Ревматоидный артрит это заболевание, которому кроме прогрессирующего поражения суставов свойственны внесуставные проявления. Причины развития внесуставных проявлений неясны, однако общепризнано, что в их основе лежат патогенетические механшмы, реализующиеся на уровне микроциркуляторного русла многих органов, в том числе и легких (Коршунов Н.И.,2005, Dedhia Н. V., DiBartolomeo А., 2002).
Частота поражения органов дыхания, по данным литературы, составляет от 1 до 60%, что свидетельствует о противоречивых результатах различных авторов в отношении частоты и специфичности изменений системы дыхания при РА. Одна группа исследователей редко выявляет изменения в легких и считает их нехарактерными для РА, другие отмечают разнообразную патологию респираторной системы у больных РА и связывают ее со специфическим действием заболевания (Багирова В.В., Насонова В.А., Алекберова З.С., Сигидин Я. А., Гусева Н.Г).
Описаны различные изменения легких при РА: плеврит (с выпотом и без него) с исходом в фиброз плевры, диффузный интерстициальный фиброз легких (фиброзирующий альвеолит), нодулярная легочная болезнь (ревматоидные узлы легких), ревматоидный пневмокониоз (синдром Каплана), легочный васкулит с формированием легочной гипертензии, облитерирующий бронхиолит, ятрогенные поражения легких (Prasad R., S. Kant, R. Garg, S. К. Verma, Sanjay & S. Das, 2007).
Клиническая картина поражения органов дыхания при ревматоидном артрите отличается длительным бессимптомным течением и трудностями диагностики (зачастую поражение лёгких выявляется случайно при рентгенографии органов грудной клетки).
По современным представлениям, основой патогенеза поражения легких при РА является хроническое аутоиммунное воспаление с активацией
макрофагов, лимфоидных клеток, гиперпродукцией антител. Аутоиммунное воспаление связано с формированием иммунных комплексов и компонентов комплемента в стенках легочных сосудов, что ведет к уменьшению числа функционирующих альвеолярно-капиллярных комплексов, и как следствие -развитию дыхательной недостаточности (Brown К., Roger S. Mitchell., 2007).
Следствием легочного васкулита (одного го вариантов поражения легких при РА) является легочная гипертензия, обусловленная редукцией сосудистого русла, шунтированием легочного кровотока (Мазуров В. И, Богданов А. Н.,2003).
Однако развитию ЛГ могут способствовать не только изменения со стороны легких, но и патология сердечно-сосудистой системы, развивающаяся вследствие ревматоидного артрита. Кардиоваскулярная патология развивается у пациентов с РА значительно раньше, чем в популяции, и патогенетически связана как с неконтролируемым ревматоидным воспалением, так и с токсичностью противоревматических лекарственных средств (Балабанова P.M., 1997; СигидинЯ.А. и соавт., 2004; Voskuyl, 2006; Kaplan M.J., 2006; Assous N.et. al., 2007). Кардиоваскулярная патология является причиной летальных исходов более чем у половины больных PA (Wolfe F., 2003, 2004; Goodson N. et. al., 2005; Kaplan M.J., 2006). Хронический воспалительный процесс при РА приводит к развитию эндотелиальной дисфункции, что может вызвать системные проявления РА (васкулит), раннее развитие атеросклероза и формирование артериальной гипертензии (Turesson СЕ. et. al., 2004; Dhavvan S.S. et. al., 2008).
Синдром легочной гипертензии занимает существенное место в современной терапевтической клинике, являясь одной из сложных и до конца нерешенных проблем современной медицины. Вовлечение в патологический процесс малого круга кровообращения с формированием патогенетического звена легочной гипертензии различной степени выраженности часто определяет тяжесть течения, характер и прогноз при различных заболеваниях органов дыхания и кровообращения (Мартынюк Т. В., Масенко В. П., Чазова И. Е., Беленков Ю. Н., 1997).
Клиническая картина легочной гипертензии развивается на достаточно поздних стадиях. Одним из первых симптомов может быть одышка, однако при вторичной гипертензии малого круга кровообращения этот симптом не является специфичным, а может быть проявлением основного или сопутствующего заболевания (Палеев Н.Р., Царькова Л.Н., Черейская Н.К., 1988).
Диагностика легочного васкулита остается сложной проблемой, т. к. может протекать бессимптомно, но вызывать развитие легочной гипертензии и легочного сердца. Поэтому значительным подспорьем в диагностике ранних признаков легочной гипертензии являются различные инструментальные методы исследования.
В отечественных работах по ревматологии отсутствуют исследования, посвященные изучению состояния гемодинамики малого круга
кровообращения у больных РА, в которых отражалось бы влияние клинических, лабораторных и инструментальных данных, а также сопутствующей терапии артрита на формирование легочной гипертензии, что определило необходимость изучения данной проблемы.
Цель исследования: определение ранних признаков нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения у больных ревматоидным артритом, выяснение их особенностей в зависимости от клинико-инструментальных характеристик артрита.
Задачи исследования:
-
Изучить функциональное и структурное состояние камер сердца, а также показателей центральной и легочной гемодинамики по данным эхокардиографического исследования у больных ревматоидным артритом.
-
Изучить показатели легочной вентиляции и их взаимосвязь с состоянием гемодинамики малого круга кровообращения у больных ревматоидным артритом.
-
Изучить изменения структуры и функции камер сердца и показателей легочной гемодинамики в зависимости от особенностей клинического течения и лабораторно-инструментальных характеристик ревматоидного артрита.
-
Оценить влияние базисной терапии метотрексатом на состояние сердечно-сосудистой системы у больных ревматоидным артритом.
Научная новизна.
Показано, что у пациентов с РА даже при отсутствии кардиореспираторной симптоматики формируются изменения гемодинамики малого круга кровообращения: увеличение диаметра ствола ЛА, повышение максимальной скорости кровотока в ЛА и ОЛСС. Впервые показано, что сочетание РА и АГ приводит к более выраженным изменениям легочной гемодинамики, по сравнению с изолированным РА, но повышение АД является дополнительным, но не определяющим фактором в развитии данных изменений.
Показано, что у пациентов с РА уже на доклинической стадии выявляются нарушения легочной вентиляции преимущественно по обструктивному типу, хотя респираторная симптоматика и изменения на рентгенограмме грудной клетки могут отсутствовать. Впервые выявлена взаимосвязь нарушений легочной вентиляции с изменениями правых отделов сердца и гемодинамики малого круга кровообращения у больных ревматоидным артритом. Изучено влияние базисной терапии метотрексатом на состояние сердечно-сосудистой системы, воздействие которой неоднозначно.
Практическая значимость
Показана практическая ценность изучения эхокардиографических показателей, характеризующих состояние гемодинамики малого круга кровообращения у больных ревматоидным артритом для своевременной
диагностики данных нарушений. Выявленные изменения требуют коррекции, так как, не смотря на длительное бессимптомное течение, они могут приводить к формированию гипертрофии ПЖ и как следствие легочному сердцу.
Показано, что при сочетании РА и АГ формируются более выраженные изменения легочной гемодинамики, поэтому необходимо достижение оптимальных цифр АД у данной группы больных.
При лечении больных РА метотрексатом необходимо учитывать его дополнительное влияние на изменение морфологии левых и правых отделов сердца.
Показана практическая ценность спирографического метода исследования в диагностике нарушений легочной вентиляции у больных РА еще при отсутствии клинической симптоматики.
Реализация результатов исследования.
Полученные теоретические и практические данные используются в лечебной, диагностической и научной деятельности отделения ревматологии муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница № 5» г. Нижнего Новгорода. Научные положения, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе на кафедре факультетской и поликлинической терапии Нижегородской государственной медицинской академии.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Изменения гемодинамики малого круга кровообращения у больных ревматоидным артритом выявляются еще при отсутствии клинической симптоматики и являются одним из признаков системного проявления заболевания.
-
Сопутствующая артериальная гипертензия у больных ревматоидным артритом как усугубляет нарушения гемодинамики малого круга кровообращения и изменения структурно-функциональных параметров камер сердца, так и способствует формированию ряда особенностей этих сдвигов.
-
Изменения гемодинамики малого круга кровообращения и иммунокомплексное воспаление приводят к формированию бронхиальной обструкции с преимущественной локализацией на уровне дистальных отделов бронхиального дерева.
-
Изменению морфологии левых и правых отделов сердца у больных РА может способствовать увеличение лечебной дозы метотрексата.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на региональном отделении всероссийского общества терапевтов (Нижний Новгород, май, 2009), обществе ревматологов (Нижний Новгород, сентябрь, 2009) и на расширенном заседании кафедры факультетской и поликлинической терапии
Нижегородской государственной медицинской академии (Нижний Новгород, 2009).
Публикации: основные положения диссертации представлены в 5 научных работах, в том числе 1 статья в журнале, входящем в список рекомендованных ВАК.
Струстура и объем работы.
Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, семи глав, выводов и практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 187 источников, из них 43 источника отечественной и 144 - иностранной литературы. Работа иллюстрирована 27 таблицами.
