Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на то, что опыт хирургического лечения изолированных дефектов межжелудочковой перегородки (ДМЖП) имеет более, чем 40-летнюю историю, его эффективность до сих пор оставляет желать лучшего. Среди причин этого особое место занимают остаточные шунты, река-нализации в отдаленном периоде и атрио-вентрикулярные блокады, т.е. причины, которые можно отнести к "технологическим" и связать непосредственно со способом хирургической коррекции. Так, до настоящего времени частота река-нализаций при лечении изолированных ДМЖП составляет от 1% до 9% (Е.Е.Литасова, 1983; Castaneda, 1994; Mavroudis, 1992), а атрио-вентрикулярные блокады встречаются в 2-5% больных (Stark, 1986; Castaneda, 1984).
Кроме того, до настоящего времени однозначно не определены причины, увеличивающие риск неполного закрытия дефекта и последующей его рекана-лизации, не выделены методологические подходы к коррекции тех или иных изменений, сопряженных с дефектом структур сердца. Это в наибольшей степени относится к межжелудочковым дефектам (МЖД), локализованных в области мембранозной и пограничных с ней зонах перегородки.
В свою очередь, учитывая тот факт, что перимембранозные межжелудочковые дефекты составляют 76-87% (Anderson, Becker, 1979; Goor, 1975), становится понятным, что имеет смысл выделение этой категории пороков в отдельную группу. Тот факт, что распространенность ДМЖП среди населения России составляет 48.8 на 100 000 человек (Сидоров П.М., 1983), а средняя продолжительность жизни нелеченных больных не превышает 12 лет (Власов Ю.А., 1985) заставляет обратить особое внимание на поиск способов наиболее эффективной, безопасной и необременительной в финансовом отношении методики реабилитации больных с данной патологией.
С нашей точки зрения, разработанная в клинике НИИПК МЗ РФ методика углубленной гипотермической защиты (УГЗ) во многом соответствует указанным критериям и, наряду с широко применяемым искусственным кровообра-
щением, обеспечивает достаточную защиту и безопасность для осуществления хирургической коррекции всех видов изолированных ДМЖП.
Преодоление недостатков существующих методик закрытия перимембра-нозных дефектов и поиск новых, более эффективных хирургических технологий, позволяющих избежать наиболее грозных осложнений, сопровождающих операцию, и определяет актуальность данной работы.
Цель и задачи исследования. Целью исследования явилась разработка методологических принципов и технологических приемов хирургической коррекции перимембранозных дефектов межжелудочковой перегородки, позволяющих увеличить безопасность, надёжность и эффективность хирургической реабилитации больных в условиях бесперфузионной углубленной гипотермиче-ской защиты. Для достижения цели были поставлены следующие задачи.
-
Изучить эмбриологически детерминированные анатомо-хирургические особенности перимембранозных дефектов межжелуочковой перегродки.
-
Выявить основные причины остаточных шунтов, реканализаций и нарушений атрио-вентрикулярной проводимости и обосновать технологические решения, предупреждающие их возникновение.
-
Разработать методологические положения и технические способы коррекции перимембранозных дефектов трансвальвулярным доступом через правое предсердие.
-
Определить оптимальный режим и последовательность хирургических этапов операции, позволяющие в сроки, безопасные в условиях углубленной гипотермической защиты, надёжно устранить межжелудочковый дефект и сопутствующие изменения трехстворчатого клапана.
-
Исследовать возможные причины и частоту возникновения осложнений, связанных с разработанной технологией хирургического лечения и условиями анестезиологического обеспечения операции.
Научная новизна. На основании изучения анатомо-эмбриологических особенностей перимембранозных ДМЖП модифицирован чреспредсердный
доступ и разработана оригинальная технология -экспозиции дефекта путём рассечения и мобилизации вальвулярных структур трехстворчатого клапана.
Впервые исследована морфология и определена патофизиологическая значимость сопутствующих изменений примыкающих к дефекту элементов створок, на основании чего разработаны эффективные способы вальвулопластики, гарантирующие надёжную замыкательную функцию клапана.
Впервые доказана не только принципиальная возможность радикальной коррекции перимембранозных межжелудочковых дефектов и сопутствующих деформаций трехстворчатого клапана в условиях бесперфузионной углубленной гипотермической защиты (26-24сС), но и указаны преимущества этого способа обеспечения условий "сухого сердца" у подавляющего числа больных с данной патологией.
Практическая ценность. Разработка и практическое внедрение "реконструктивной стратегии" при хирургической коррекции перимембранозных ДМЖП, включающей не только обязательное применение заплаты для закрытия дефекга, но и пластическое вмешательство на трехстворчатом клапане по поводу сопутствующих его изменений, позволила значительно увеличить реабилитационный потенциал операции. Оптимизация технологических приёмов экспозиции дефектов и способов имплантации заплаты существенно сократила время внутрисердечного этапа и расширила рамки применения гипотермической защиты как метода обеспечения условий "сухого сердца".
Оригинальные способы закрытия дефектов межжелудочковой перегородки и пластики трехстворчатого клапана защищены авторским свидетельством №1561237 от 1990 г. и патентом РФ №2048792 от 1995 г. Способ успешно внедрен в кардиохирургических центрах Алма-Аты, Омска, Томска, Пятигорска.
На защиту выносятся следующие положения:
1. Для радикальной коррекции перимембранозных дефектов межжелудочковой перегородки доступ через правое предсердие является оптимальным, так как позволяет не только широко экспонировать дефект, но и
выявить и успешно устранить сопутствующую патологию трикуспидаль-ного клапана.
-
Перимембранозные дефекты, в связи с анатомо-эмбриологическими особенностями, независимо от размера, должны закрываться заплатой. Отступление от данной технологии существенно повышает риск рекана-лизаций и остаточных шунтов.
-
Мобилизация "маскирующих" дефект створок трехстворчатого клапана (временное рассечение и отсечение от фиброзного кольца) создает условие для надёжной фиксации заплаты без нарушения замыкателыюй функции клапана.
-
Строгое соблюдение методологии анестезиологического обеспечения, режима и последовательности хирургических этапов операции, особенностей ведения послеоперационного периода гарантируют надёжную коррекцию порока в условиях углубленной (26-24С) гипотермической защиты.
Апробация работы на заседании Ученого совета НИИПК МЗ РФ. Основное положения диссертации доложены на:
научно-практических Республиканских конференциях НИИПК МЗ РСФСР (Новосибирск, 1988, 1993 гг.);
научно-практических конференциях комитета по здравоохранению мэрии і. Новосибирска, 1995, 1996 гг.;
съезде середчпо-соеудистых хирургов (С.-Петербург, 1993 г.);
международном ежегодном IV съезде торакальных хирургов (Япония, 1993 г.);
III Всероссийском съезде середечно-сосудистых хирургов (Москва 1996 і.)
I Всероссийском съезде по экстракорпоральным технологиям (Новосибирск, 1997 г.)
Публикации. По теме диссертации опубликованы 16 печатных работ, из них 2 - за рубежом. Получено одно авторское свидетельство и один патент РФ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 160 страницах и состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список используемой литературы включает 309 источников (в том числе 125 иностранных). Работа иллюстрирована 10 рисунками и 9 диаграммами, содержит 15 таблиц.