Введение к работе
. Актуальность проблемы. Успешное хирургическое лечение тахисистолической формы мерцательной аритмии невозможно без правильного понимания механизмов этой патологии. С современной точки зрения термин мерцательная аритмия представляется обобщенным. Крайними его проявлениями являются, так называемые, "чистые" мерцание предсердий (МП) и трепетание предсердий (ТП). Между последними располагается больоой спектр переходных Форм, для современных исследователей в научном плане ТП стало тен "ключом", который помогает раскрывать проблему мерцательной аритмии, продвигаясь от частного к общему. В настоящее врекя во многих ведущих клиниках мира ведутся интенсивные работы по изучению механизма ТП, предлагаются различные хирургические методы устранения этой патологии (Бокерия Л.Д., 3989; Waldo А., 1988; Guiraudon G., 1988; Chauvin Н., 1988; Сох J., 1991). Развитие этого направления хирургической аритмологии стало возможным благодаря внедрении в клиничекую практику внутрисердечиых электрофизиологических методов исследования: диагностической электрической стимуляции сердца, эндокардиального и эпикардиального картографирования распространения возбуждении в сердце (Бредикис Ю.Ю., 1362; Бокерия Л.А., 1385,1989; Fontaine С, 1987; Zipes D., 1984). Вторым немаловажным обстоятельством, позволившик решить ряд проблем в хирургическом усгранекии аритмии, явилось внедрение в клиническую практику абсолютно новых нетодов деструкции (аблации) аритмогенных зон, таких как криодеструкаия, Фулгурация, радиочастотная термоаблация, лазерная Фотокоагуляция (Бредикис Ю.Ю., 1385; Бохеряя Л.А., 1985; Шумаков В.И. и соавт., 1985; Gallagher J., 1988; Touboul F., 1S89). Необходимость поиска опитимальних методов хирургического устранения ТП диктуется тем,
- 4 -что для многих пациентов на сегодняшний день не существует другой альтернатива, поскольку ТП нередко носит тахисистолическую Форму, рефрактерную к профклактичесой антиаритмической терапии. РеФрактерность к ней обусловлена сложностью подбора профилактических антиарихмичесхих средств, аллергенным и побочным действием лекарственных препаратов, а также психологической несовместимостью пациентов с длительным приемом антиаритмиков (Gallagher J., 1388). Кроме того, с течением времени эффектвность медикаментозного лечения снижается и больные вынуждены принимать большие дозы к новые комбинации антиаритмиков, а в 6 - 15 X случаев отмечается проаритмогениый эффект от их применения (Гим-рих Э.О. и соавт.,1988; Сметнев А.С. и соавт., 1988; Gallagher 3., 1988).
Частые и длительные, а порой непрерывно рецидивирующие приступы ТП требуют для их устранения не только вызова "скорой" и госпитализации а стационар, ко и приводят к острому иди хроническому нарувени» кровообращения, потере трудоспособности, инвалидности, в 28 Z случаев встречаются пресинколальные и синкопальные состояния. Социальная значимость этой патологии продиктована еще и тем, что ей страдают наиболее дееспособные чеиы общества (средние возраст 15 - SO лет).
Несмотря «а богатый выбор хирургических методов устранения ТП. клиницистов продолжает неудовлетворять палдиативность и недостаточная Фиэиологичность этих процедур. На сегодняшний день не уточнены показания к применении того или иного хирургического способа устранения ТП, не разработаны показания х проведению катетерной," либо трансторакальной деструкции аритногенных зон. К настоящему времени в литературе описаны единичные случаи радикального устранения ТП. Требует дальнейшего совершенствования
- 5 -программа дооперациоиного злехтрофизиологического исследования ТП. Разработка оптимальних показаний к выполнению того или иного вида хирургического вмешательства у больных с рефрактерной к профилактической антиаритмичесхой терапии тахисистолической формой ТП возможна лишь после изучения ближайших и отдаленних результатов устранения ТП в разных этиологических группах (идиопатическое ТП, ТП на Фоне лилатационной кардиомиопатии, ТП на Фоне лостмиокардитического или атеросклеротического кардиосклероза, ТП и врожденные или приобретенные пороки сердца).
В свете выше излохенного совершенствование дооперационкой электрофизиологической диагностикии оценка результатов хирургического лечения ТП приобрело большую актуальность и именно решению данных вопросов посвящено данной исследование.
Цель исследования. Основной целью нашей работы явилось совершенствование программы злектрофиэиологического исследования ТП, изучение ближайших и отдаленных результатов после выполнения разных методов хирургического лечения больных с ТП.
Основные задачи исследования:
-
Разработать комплексную программу электрофизиологического исследования ТП, включающую в себя изучение различных характеристик круга риентри, проводящих свойств и рефрактерности миокарда предсердий как до операции, так и во время операционного картирования.
-
Изучить блияайаие и отдаленные результаты лечения у больных с ТП после траисвенозных процедур: аблации пучка Гиса иди аритмогекных зон ПП; операций на открытом сердце: изоляции атриовектрикулярного узла; лазерной изоляции правого предсердия (ПП), устьев легочных и полых вен, КС; криодеструкции аритмогеннцх зон; операций коридор и лабиринт, резекции дивертикулов ПП.
-
Выявить и изучить на макро- и микроскопических уровнях анатомический субстрат идиопагической формы ТП.
-
Определить показания к выполнению различных методов устранения ТП на основании данных ЭФИ, ближайших и отдаленных результатов наблюдения за больными.
Научная новизна работы. В настоящей работе впервые дана комплексная морфологическая и клиническая характеристика идиопагической Формы ТП. Показано, что в основе большинства случаев истинной идиопатичесхой формы лежит морфологический-субстрат - дивертикул или участок дисплазии ПП, которые выполняют роль зоны замедленного проведения-<ЗЗП) - критической составляющей любого круга риентри. Гистологический анализ показал, что задержка проведения импульса в этих зонах объясняется1 выраженным локальным фиброэдастозом с резким уменьшением количества кардиомиоцитов.или их атрофией, а также включением большого количества" фиброзно-эластических структур. Установлен параллелизм между электрофизиологическими характеристиками круга риентри ТП и этиологическими факторами, способствующими развитию ТП. Так идиопатическое ТП характеризуется непрерывно рецидивирующим течением, длительностью предсердного цикла более 230 мс, широкой зоной входа в круг риентри, каудоцефальным характером распространения возбуждения по ПП, зоной ранней, низкоамплитудной и фрагментированной активности в нихне-базальных (НБОПП) или септальных отделах ПП (СОПП), практически неизмененной рефрактерносгыа во всех отделах предсердий за исключением НБОПП и СОПП. Впервые высказано предположение о транзиторном характере зон замедленного проведения, лежащих в основе остальных этиологических Форм ТП. Доказано, что операцией выбора для лечения идиопатической Формы I типа ТП является резекция дивертикулов (участков
- 7 -дисллазий) ші или чрезвенозная високоэиергетическая энлокардиальная фулгурация зоны замедленного проведения, которая обычно располагается между устьем НПБ и основанием треугольника Коха. На основании данных до- и интраоперационного ЗФИ, изучения ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения ТП разработаны показания к выполнению двух принципиально новых операций: коридор и лабиринт. Последние являются операциями выбора в тех случаях, когда зона замедленного проведения носит транзиторный характер и методами до- и интраоперационного ЭФИ не удается выявить характерные области низкоамплитудной и Фрагментированной активности.
Практическая ценность работы. В результате проведенных электрофизиологичеких, клинических и морфологических исследований показано, что операция чрезвенозной высокознергетической эндокардиальной Фулгурации является процедурой выбора для больных с идиопатической формой I типа ТП. При ее неэффективности целесообразным является операция на открытом сердце. Обнаруженные дивертикулы или участки дисплазий ПП рекомендуется резецировать полностью или частично с дальнейшей пликацией оставшейся части. При отсутствии типичного анатомического субстрата эффективна многократная хриодеструкция с созданием широкой зоны аблации (не менее 5-8 см2). Для топической диагностики замедленного іроведеиия рекомендуется исследовать области низкоамплитудной и фрагментированной активности ПП, изучать Феномен entrainment в зазных отделах ПП, а во время операций на открытой сердце ->бращать внимание на "скученность" изохрон при поверхностном оппинге ТП.
Больным с постмиокардигическим, атеросклеротическин (ардиосклероэом или дилатациоиной кардиомиопатией, у которых
методами до- и интраоперационного электрофизиологического исследования (Э»И) не удалось выявить характерные ЗЗП, рекомендуется выполнять операции коридор или лабиринт, которые являются наиболее Физиологичными на данный момент, позволяют сохранять нормальное антеградное проведение импульса по системе атриовентрикудярный узел (АВУ) - пучок Гиса и исключающими возмохность повторного возникновения круга макрориентри.
На оновании анализа отдаленных результатов хирургического лечения больная с *ГО показанием для выполнения чрезвенозной фулгурации пучка Гиса и имплантации электрокардиостимулятора <ЭКС) являются частив и длительные приступы у больных с сопутствующими кардиальными и зкстракардиальными заболеваниями.
Оптимальным дополнением радикальной коррекции врожденных или приобретенных пороков сердца у больных с сопутствующим ТЛ является изоляция АВУ.
Важным электрофиэиологическими фактором, предрасполагающими к возникновение ТЛ, является синдром слабости синусио-предсердного узла (СССІГУ). Именно нм обусловлено, так называемое, брадизависимое Тії, возникающее при значительном урежекии собственного ритма.
Реализация результатов исследования. Основные положения и результаты диссертации нашли широкое применение в отделениях хирургического лечения наруоений ритма сердца, врожденных пороков сердца и рентгекхирургическихъ методов исследоования Института сердечно-соссудистоя хирургии им. А.Н. Бакулева.
Публикация к апробация работы. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции отделений: хирургического лечения нарушений
- 9 -ритма сердца, кардиологии, хирургического лечения киемической болезни сердца, вроожденных пороков сердца (ВИС), лаборатории Функциональной диагностики, радионуклеидных и рентгенхирургических методов исследования сердца и сосудов и патологической анатомии с прозектурой Института сердечно-сосудистой хирургии РАМН.
Основные теоретические и практические положения диссертации обобщены в виде докладов на Всероссийских (1991, 1993) и международных (1991, 1992) конференциях и съездах.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов исследования, обсуждения полученных результатов, морфологического исследования интраоперационных биоптатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.
