Введение к работе
Актуальность проблемы. Одним из редко встречающихся и злокачественно текущих форм гахиаритшй сердца является нодовенгри-куляряая гахикардяя, которая обусловлена іияячиви так называемых трактов Магейма (иодовентрикулярлых, фасцикулярянх). Наличие трактов Магейма (И) морфологически было неоднократно доказано работами таких авторитетных исследователей, как \L.
В то ге время до сегодняшнего дня целенаправленное изучение яодовеягрякуляршх тахикардии (НВТ) на основания большого опыта наблюдений не проводилось (J.GcUia.cf-n.ez 1981, 1986; G.Scuz-dy- d oJ 1984; К.БІІегиЗодеп 1986). Ограниченными остаются знания в понимании механизмов тахикардии, обусловленных гракгами Магейма, особенно при их сочетании с другими видами гахиарятаий.
В последние годы достигнут определенный прогресс в медикаментозном лечения НВТ { (/. G&BEagAe2 и соавг. І98Г , B.Sz.as-бегр и соавг. .1981 ,S>.
Длительное время существовало мнение, что шроксизмальша
вадхалудочкоюе тахикардии, в том числе и яодовенгрикулярньге, обычно не с-дуга г причиной смерти. Однако, в последнее вреди в лигарагура стала появляться сообщения о том, что тракты Иагайма могут стать 'причиной внезапной смерти у молодых лвдей (В.ТІЇ-іеле 1988). Вместе с тем описаны лишь единичные случаи радикального хирургического устранения НВТ, обусловленных трактами Иагайма (Бокерия Л.А., 1983; J. Сох el а.1 1986; J.JoAn-son eial i34Q;
К сегодняиему дню єдиного подхода в хирургии НВТ не имеется, что требует дальнейшего совершенствования программы элекгрофизиологической диагностики и инграоперационного картирования, а гакхе способов оперативного устранения ТМ.
В свете изложенного, разработка диагностических критериев нодовентрпкуаярных тахикардии, а такке оптимальных маяотравма-гичных методов оперативного лечения приобретает большую актуальность, и именно решению згой проблемы посвящено данное исследование.
Цель и задачи исследования. Учитывая выше из по ке иное, целью .настоящего исследования являлось определение оптимальных методов диагностика и хирургического лечения у больных с нодовент-рикулярными гахикардиями на основании изучения ближайших и отдаленных результатов.
Для достикения этой цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучать и уточнить диагностическую ценность данных электрокардиографического,- элекгрофизиологичаского исследования, а такта инграоперационного картографирования у больных с нодов е н трихуляркыми гахикардиями.
-
Обомшнать показания к применению открытых и закрытых способов хищнического лечения НВТ на основании изучения ближайших а отдаленных результатов.
S. Определить преимущества отдельных магодов усгранения ТМ, проводя сравнительную оценку результатов в огдалеяном послеоперационном периоде.
-
Выработать хирургическую тактику при сочетаний нодовенг-рикулярной тахикардии с органическими пороками и другими видами тахиарлгмий сердца, требующих хирургического вмешательства.
-
Разработать практические рекомендации по ведению больных в бяйЕаігаем и отдаленном после one рацио яяок периодах.
Научная новизна. Впервые в мире проведено изучение результатов диагностики и хирургического лечения НБТ на относительно большом опыте наблюдения. В работа обобщэяы результаты применения новых способов устранения дополнительных соеданеяай, в частности трактов Магайма. В исследовании показана необходимость и эффек-— тивносгь методов хирургического устранения трактов Магеима, выявлены основные диагностические и дифференцяальнс-лгагяосгдческие признаки нодовантрикулярных тахикардии, показана роль эндокзрди-ального электрефизиологического исследования в топической диагностике трактов Магейма. Впервые доказано, что методом биполярной чре звено зной фулгурации пучіса Гяса возг.юяяо радикальное устранение рееягря обусловленной грантом Магейма сохраняя сяяусовый ритм. Пров еденные, исследования доказывают, чго у ТІ, В» больных нодовенг-рикулярные тахикардии могут быть обусловлены агряофасцякуяярннми трактами с "узловыми" свойствами.
На основании сравнительного анализа результатов хирургического лечения определены показания к "открытым" и "закрытым" мегодам устранения ТМ.
Практическая ценность работа. В результате проведенного элелгрсфязиологического исследования, клинических наблюдения доказано, чго операция эядокардиальяой фулгурации пучка Гиса показана сольным с изолированными форлзш яодовенгрккулярной тахикар-
дни рефрактерных к медикаментозной терапии. Нодогентрикулярные тахикардии, сочетающиеся с органическими пороками сердца и другими видами гахиарагшй, целесообразно устранять в условиях гс-ракотомии. Выявлено, что рвшавдиыимв годами в дифференциальной диагностике кенду истинными и "лсевдо" яодовенгрякулярными гахи-кардияыи являются эндокардиальное элекгройазиологяческое исследование правого кзлудочка и инграопврационное картирование ьехяе-лудочковой перегородки. В случаях гемодинамически значимых рецидивов тахиаритиаа в посла операциоіїном периоде рекомендуется эндокардаальвая фулгурация пучка Гиса чрезвенозным доступом.
Настоящая работа представляет большой практический интерес для сердечно-сосудистых хирургов и кардиоарагмологов.
Реализация результатов работы. Полученные в результате исследования выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику ИССХ им. А. Н.Баку лева РАМН и могут быть использованы в других кардиохярургических центрах страны.
Апробация работы. Материалы диссертации долокены и обсуж- _ даны на совместной научной конференции отдалений нарушения ритма сердца, лаборатории функциональной диагностики, лаборатории ренггенохпрургическах методов исследования сердца и сосудов я научно-консультативного отделения ИССХ им.А.Н.Бакулева РАМН.
Основные полокзная диссертации доложены па I Всесоюзном съезда сердечно-сосудистых хирургов с участием зарубежных специалистов в г.Москвз (1990).
Публикации. По теме диссертации опубликовано S научные ра
боты, из них I в зарубежной печати. . . .'..г .
Объем и структура работы. Диссертация излоаена на 156 страницах машинописного текста и состоят из введения, 5 глаз, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который
