Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1. Значение венозной патологии. Эпидемиология 16
1.2. Причины XB1I. Частота и причины трофических расстройств 19
1.3. Роль недостаточности перфораніньїх вей в патогенезе трофических нару шений 24
1.4. Диагностика перфорантной недостаточности 31
1.5. Методы устранения перфорантной недостаточности 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 52
2.1. Краткая характеристика клинического материала 52
2.2. Методы обследования больных с декомпснсированными стадиями ХВН 56
2.3. Методы комбинированного хирургического лечения 62
2.4. Методы статистического исследования 62
Глава 3. Особенности комплексного лечения пациентов с применением минн-достуна для диссекцин несостоятельных перфорантных вен 65
3.1. Общая характеристика клинического материала 65
3.2. Предоперационная подготовка, выбор объема и технологии оперативного вмешательства 70
3.3. Методика субфасциальной диссекции несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа 80
3.4. Результаты хирургического лечения пациентов основной группы 96
Глава 4. Особенности комплексного лечения пациентов с использованием эндоскопической диссекцней несостоятельных перфорантных вен 111
4.1. Общая характеристика клинического материала 111
4.2. Предоперационная подготовка, выбор объема и технологии оперативного вмешательства 115
4.3. Методика эндоскопической диссекции несостоятельных перфорантных вен 117
4.4. Результаты хирургического лечения пациентов группы сравнения . 119
Глава 5. Сравнительное обсуждение результатов комбинированного хирургического лечения пациентов исследуемых групп 125
Заключение 151
Выводы 159
Практические рекомендации 160
Библиографический список
- Значение венозной патологии. Эпидемиология
- Краткая характеристика клинического материала
- Общая характеристика клинического материала
- Предоперационная подготовка, выбор объема и технологии оперативного вмешательства
Введение к работе
Актуальность проблемы хронической венозной недостаточности обусловлена: высокой распространенностью её проявлений и осложненных форм среди взрослого населения развитых стран Европы и России; значительными экономическими затратами на диагностику и лечение, связанными с потерей трудоспособности и инвалидизацией; отсутствием тенденции к уменьшению частоты регистрации ее декомпенсированных стадий, несмотря на появление и внедрение новых методик лечения. Это подчеркивает не только медицинский, но и социальный характер проблемы.
Полностью устранить угрозу развития этой патологии невозможно, хотя и существуют профилактические меры, соблюдение которых в группах риска позволяет ее уменьшить (Яблоков Е.Г.,1999). Поэтому оперативное вмешательство было, и еще в течение продолжительного времени будет оставаться основным способом лечения ХВН нижних конечностей. Успех хирургических методов лечения при хронической венозной недостаточности зависит от полноценного устранения всех патологических рефлюксов в венах нижних конечностей (Кириенко А.И.,2003; Савельев В.С., 2001). В современной литературе приводятся факты отсутствия необходимости устранения низкого горизонтального вено-венозного сброса, объясняя несостоятельность ПВ компенсаторной реакцией венозного русла нижних конечностей в ответ на конкретные гемодинамические условия (Золотухин И.А.,2008; Сахарюк А.П.,2008; Шнейдер Ю.А.,2008; Blomgren L.,2005; Memdes R.,2004). Тем не менее, при осложненной ХВН устранение перфорантной недостаточности современными миниинвазивными способами является рекомендуемым стандартом комплексной коррекции ХВН (Касьян Д.А.,2009; Perrin M.,2006). Традиционные операции диссекции ПВ, даже в специализированных хирургических стационарах сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений (4,3% -9,6%) и рецидивов (25,2% - 34,1%) (Баешко А.А. с соавт., 2000). Высокая доля неудач хирургической коррекции при варикозной (ВБ) и посттромбофлебитической (ПТФБ) болезни, обусловлены недоучетом роли перфорантных вен (ПВ) (Константинова Г.Д.,2000; Стойко Ю.М.,1990; Perrin M.R.,2006).
Внедрение в практику эндоскопической диссекции перфорантных вен (ЭСДПВ) привело к снижению количества осложнений и значительно улучшило результаты лечения (Алуханян О.А.,2003; Лызиков А.Н.,2008; Любарский М.С.,2004; Майнугин С.В..2005; Пулин А.Г.,2006; Рыбачков В.В.,2008; Серажитдинов А.Ш.,2004; Старков Ю.Г.,2006; Фокин А.А.,2008; Шевела А.И.,2008; Шульц О.Г.,2008; Bianchi C.,2003; Kalra M.,2003; Lee D.W.,2003; Pietravallo А.,2002). Уровень осложнений при ЭСДПВ достигает 14% при почти 40-50% частоте рецидивов (Кательницкий И.И.,2006; Кириенко А.И.,2007; Nelzen O.,2000).
Пункционные ЭХО контролируемые методы: склеро и лазерной облитерации ПВ отвечают современным требованиям: эффективность, амбулаторность, эстетичность. Показания к использованию выше перечисленных технологий еще не до конца определены, результаты, по данным литературы, варьируют в широких пределах, статистика непосредственных и отдаленных исходов немногочисленна, не выяснены факторы ограничивающие их применение, а сравнительная эффективность их недостаточно исследована (Гаврилов В.А.,2008; Гужин В.Э.,2008; Золотухин И.А.,2000; Леонтьев С.Н., 2006; Луценко М.М.,2008; Соколов А.Л.,2008; Фокин А.А., 2008; Шиманко А.И.,2001).
Одним из современных способов устранения перфорантного рефлюкса, на протяжении последнего десятилетия, доказавшим свою конкурентоспособность, является открытая диссекция ПВ из мини-доступа с помощью специально адаптированного инструментария (Матюшенко А.А.,1999; Васильев В.Е.,2001; Пышаков Г.А.,2003). Однако, имеющиеся литературные ссылки о высокой клинической эффективности методики, сравниваемые лишь с устаревшим классическим и редко с эндоскопическим вариантом, единичны и малоинформативны (Чукин С.А.,2007; Шуликовская И.В.,2007).
Большинство клиник, имея высокую потребность в современных методах ликвидации перфорантной недостаточности, не имеют практической возможности их использования из-за финансовой затратности и потому отдают предпочтение, какому либо одному способу, развивая его максимально эффективным образом. В связи с этим для объективизации мнения о преимуществах и недостатках методик по устранению низкого горизонтального рефлюкса необходимо изучение большого материала, позволяющего проводить достоверные обобщения. В соответствии с этим были определены цели и задачи настоящей работы.
Цель работы. Улучшить результаты комбинированного хирургического лечения пациентов с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности, применив усовершенствованный метод субфасциальной диссекции несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа.
Задачи исследования.
1) Используя мини-доступ для диссекции несостоятельных перфорантных вен, критически оценить технологические аспекты его выполнения, изучить особенности послеоперационного течения, специфику послеоперационных осложнений.
2) Определить рациональное сочетание различных методик устранения вертикального рефлюкса, субфасциальной диссекции перфорантных вен из мини-доступа и дополнительных методик, выполняемых в ходе последнего (интраоперационной склеротерапии по предлагаемой методике и паратибиальной фасциотомии) для достижения оптимальных условий восстановления трофики пораженных тканей.
3) Обосновать целесообразность одномоментной тактики комбинированного хирургического лечения при декомпенсированных стадиях варикозной и посттромбофлебитической болезни с применением субфасциальной диссекции несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа.
4) Сравнить результаты использования методов диссекции несостоятельных перфорантных вен с применением мини-доступа и эндоскопической технологии в составе одноэтапной комбинированной флебэктомии.
Методы исследования и использованная аппаратура. Для решения поставленных задач в работе в качестве основного метода исследования патологии вен нижних конечностей использовалось УЗДАС с ЦДК. Исследование проводилось на цифровом ультразвуковом сканере «Aloka-SSD 4000» фирмы ALOKA (Япония). Рентгеноконтрастное исследование выполнялось на аппарате «Angioscop D-33» с компьютером «Digitron-33» фирмы «Siemens» по методике восходящей дистальной флебографии. Устранение перфорантного рефлюкса выполнялось с применением адаптированного для мини-доступа инструментария компании «SAN». Для проведения эндоскопической диссекции несостоятельных перфорантных вен использовались специализированные комплекты инструментов и оборудование фирмы «Karl Storz». Статистическая обработка полученных результатов исследований проводилась автоматически с использованием компьютерной программы «Биостатистика».
Научная новизна. На большом клиническом материале выявлены преимущества использования усовершенствованной методики диссекции несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа. Разработан и внедрен оригинальный способ интраоперационной склероблитерации поверхностных вен, расположенных в зоне трофических нарушений, из субфасциального пространства. Установлена зависимость улучшения лимфодренажной функции и регресса трофических нарушений при применении паратибиальной фасциотомии на основании объективных ультразвуковых признаков.
Практическая ценность. Статистически доказано снижение числа интра- и послеоперационных осложнений и уменьшение сроков стационарного пребывания больных после комбинированного хирургического лечения с использованием диссекции несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа. Установлены и оптимизированы показания для паратибиальной фасциотомии и интраоперационной склеротерапии. Определена высокая потребность и целесообразность применения непрямого метода коррекции лимфооттока (паратибиальной фасциотомии) при хирургическом лечении декомпенсированной ХВН нижних конечностей.
Основные положения, выносимые на защиту.
1) Использование метода субфасциальной диссекции несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа в сочетании с предлагаемым способом интраоперационной склеротерапии и паратибиальной фасциотомии безопасно и эффективно для устранения низкого горизонтального вено-венозного рефлюкса.
2) Применение усовершенствованной субфасциальной диссекции несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа приводит к улучшению непосредственных результатов комбинированного хирургического лечения пациентов с декомпенсированными формами варикозной и посттромбофлебитической болезни.
3) Эндоскопическая технология и диссекция несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа сопоставимы по своей клинической эффективности и безопасности.
Личное участие. Прием, отбор и обследование пациентов. Наблюдение и подготовка пациентов к оперативному лечению. Проведение этапных периоперационных санационных перевязок пациентов с трофическими язвами. Все пациенты основной группы оперированы лично автором. Ассистенция при выполнении эндоскопических вмешательств у 20% пациентов группы сравнения. Статистическая обработка материала с использованием вычислительной техники. Личный вклад – 75%.
Внедрение результатов исследования. Усовершенствованная методика субфасциальной диссекции несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа и выполняемый в ее составе разработанный способ интраоперационной склероблитерации поверхностных вен применяется в отделении сосудистой хирургии МУЗ ГКБ № 8 (г. Челябинск, ул. Горького 28). Полученные научные данные используются при проведении лекций и семинаров для клинических интернов, ординаторов и курсантов на кафедре сердечно-сосудистой, торакальной хирургии и трансфузиологии и кафедре хирургии «Уральской Государственной медицинской Академии дополнительного образования Россздрава» (г.Челябинск, ул. Молодогвардейцев 51)
Апробация. Основные положения по теме диссертации доложены и обсуждены на заседании общества сердечно-сосудистых хирургов № 2 (г. Челябинск, 2008), на Научно-практической конференции врачей г.Твери, Тверской области и Центрального Федерального округа России с участием ведущих флебологов Российской Федерации «Актуальные вопросы флебологии» (г.Тверь 2007), на Научно-практической конференции хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ «Актуальные вопросы хирургии» (г.Москва, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распростаненный перитонит» (г. Барнаул, 2007), на 3 Международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (г. Москва, 2008), на 19 Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов» (г. Краснодар, 2008)
Публикации. По основным материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, 2 из них в изданиях рецензируемых ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа включает в себя введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический список из 246 (171 отечественных, 75 иностранных) источников. Работа содержит 25 таблиц, 43 рисунка. Диссертация оформлена в программе Microsoft Word XP, отпечатана на 189 страницах машинописного текста.
Значение венозной патологии. Эпидемиология
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей представляет собой чрезвычайно важную актуальную проблему с медицинской, социальной и экономической точек зрения в связи с высокой частотой заболеваемости. Проблема ХВН вышла за рамки восприятия ее, как чисто хирургической проблемы. Добавились такие аспекты, как социально-экономический, психологический, с которыми нельзя не считаться. Таким образом, триада клинических, социально-экономических и психологических факторов определяет ее значимость [1 10,126,237].
По данным различных авторов, эта патология наблюдается у 15-50% взрослого населения большинства стран Европы и Северной Америки. В России различными ее формами страдают более 35 миллионов человек, причем у 15%) из них уже имеются трофические изменения колеи, открытые или рецидивирующие ТЯ [109,130]. В других источниках приводятся данные о том, что 35% трудоспособного населения крупных городов и более 50%"-пенсионеров страдают клинически значимыми формами ХВН [153].
А.В. Романовский с соавт. (1999) констатирует, в 40%) случаев ХВ№ сопровождается различными ТН колеи и подкожно-жировой клетчатки, а у 2% россиян развивается наиболее тялселая форма - рецидивирующие и незаживающие ТЯ, которые вызывают длительную нетрудоспособность или инвалидность [121]. В исследованиях М.Д. Ханевича с соавт. (2003), частота открытых или рецидивирующих венозных ТЯ составляет 4% [153]. По данным Е.В. Иванова (2005) до 10% всех случаев ХВН осложняется варикозной экземой, а 6-7%) дерматологических пациентов старше 50 лет страдает данной патологией [58].
Известно, что осложненные формы ХВН приводят к временной нетрудоспособности, инвалидизации и снижению качества жизни. Так среди сосудистых заболеваний, приведших к инвалидизации, осложненные формы ХВН составляют 15,9- 18% [143,156,172].
При эпидемиологическом исследовании О.В. Головановой (2003) контингента в возрасте от 20 до 68 лет признаки ХВН выявлены у 62% , ТН — у 24%, а образование ТЯ может достигать 1 - 4% [32].
По данным A.Nicolaides (2001), в Европе до 40% взрослого населения страдают заболеваниями вен нижних конечностей, которые лишь в 10-15% протекают с классическим варикозным синдромом, у 5-15% больных преобладают другие симптомы ХВН (декомпенсированные стадии), а в 1% случаев наблюдается крайняя степень нарушения венозного оттока — трофические язвы [223]. G.S. Siga et al. (1998) отмечают, что распространенность венозных язв в Европе колеблется между 0,5% и 10% [240]. Более узкие границы, частоты возникновения открытых или рецидивирующих язв у населения индустриально развитых стран, приводит Caipentier P. et al. (2004), которые составляют 2-4% (2,8% у женщин против 5,4% у мужчин) [185].
Если проследить эпидемиологию данного страдания по другим странам (данные RELIEF 2002г.), то в Японии 8-9% населения страдает ХВН, в Африке -7-10%, в Англии- 10-17%, в США-25-30% [155,203]
Оценивая эпидемиологические результаты исследований ХВН в Европе и США, Beebe-Dimmer J. et al. (2005) отметил, что количество женщин и мужчин,. страдающих этой патологией равно 40 и 17% соответственно [177], по данным Р.Н. Carpenlier et al. (2004) число пациентов с варикозной болезнью составляет от 50,5 до 73% у женщин и от 30,1 до 56%) у мужчин [185]. Согласно наиболее современным данным эпидемиологических исследовании, изменилось соотношение распространенности ХВН в зависимости . от половой принадлежности. Ранее считалось, что в европейских странах эта патология определяется у 25-30% женщин- и 10-20%) мужчин, в настоящее время эти цифры составили до 44% женщин и 36% мужчин [101]. Это связано в первую очередь с тем, что обращаемость женщин к врачу при начальных проявленнях ХВН (таких как, телеангиэктазии) значительно больше. Тем не менее, женщины молодого и среднего возраста страдают В Б чаще мужчин. А у пациентов старше 60 лет достоверных отличии в частоте ВБ у мужчин и женщин не обнаруживается (так в Базельском исследовании ВБ была обнаружена у 61,2% женщин и 54,8% мужчин). Хотелось бы отметить, что в последнее время наряду с увеличением частоты возникновения ХВЫ у подавляющего большинства жителей крупных индустриальных городов, самым частым вариантом этой патологии являются ранние формы заболевания - СО и С1 но классификации СЕАР (по данным Боннского исследования, результаты которого сообщил Е. Rabe (2006), формы ХВЫ, соответствующие СО и С1 отмечены у 9,6% и 59,1% соответственно от общего количества больных) [234].
Схожие результаты были получены А.И. Кириенко с соавг. (2004) при скрининге работников промышленных предприятий Москвы, в рамках исследования программы «ФАКТ», когда у 62% из них были выявлены признаки ХВН, в популяции старше 60 лет частота достигает 80%. При этом 70%, из общего числа обследованных, были отнесены к С1 классу ХВН [67].
Важной задачей эпидемиологических исследований является выявление частоты венозных язв, составляющих 75% от общего количества язв нижних конечностей [126]. В Западных странах этот показатель во взрослой популяции (у лиц старше 18 лет) составляет 0,3%, то есть 1 случай на 350 человек. Если учесть тот факт, что на одного больного с открытой язвой приходится 2-Ф пациента с закрытой, то частота случаев трофических язв достигает 1%, а частота заболеваемости венозными язвами равна 2 на 10000 в год (Baccalgini U., 2000) [175]. C.Allegra et al. (2006) сообщает что, частота венозных трофических язв с возрастом увеличивается и достигает максимума после 60 лет. Например, у людей старше 65 лет она составляет 3,6%. У 50% больных венозные язвы не заживают более 4 месяцев, а у 20% - более 2 лет [101]. Ежегодный прирост случаев ТЯ, по данным исследования, проведенного в Великобритании, у лиц старше 45 лет составил 3,5 случая на 1000 населения (Богачев В.Ю., 2002) [12].
Большого внимания заслуживает и социально-экономический аспект лечения ХВН. Об этом свидетельствует О. Nelzen (2007), указывая, что в странах с развитой системой медицинской помощи суммарные затраты на лечение хронических заболеваний вен составляют от 1 до 3% от общего бюджета здравоохранения [221]. Если учесть, что вероятность заживления трофических язв в основном зависит от возраста, то процесс старения населения в индустриально развитых странах в ближайшие 10 лет, вероятно, приведет к увеличению числа больных с трофическими язвами [12]. По данным отечественных авторов, экономические потери при лечении одного больного ХВН с трофическими нарушениями, по самым скромным подсчетам составляют до 4500 долларов [121]. Л ежегодное лечение только ірофических язв в России обходится примерно в 1,5 млрд. долларов. Средняя продолжительность периода нетрудоспособности при трофических язвах составляет более 50 дней. В США венозные язвы приводят к потере 2 миллионов рабочих дней, а их лечение стоит примерно 3 миллиарда долларов ежегодно (Nelzen О., 2007; Rabe Е., 2009) [221, 235]. Показатель инвалидизации больных с венозными трофическими язвами в России варьирует от 10 до 67% (Петров СВ., 2003) [108].
Краткая характеристика клинического материала
В основу данного исследования положен опыт работы отделения сосудистой хирургии Муниципального Учреждения Здравоохранения Городской Клинической Больницы № 8 г. Челябинска (главный врач — Вербитский М.Г.), отделения сердечно-сосудистой хирургии Муниципального Учреждения Здравоохранения Городской Клинической Больницы № 3 г. Челябинска (главный врач - заслуженный врач РФ, кандитат .медицинских наук Маханьков О.В.), Уральской Государственной Медицинской Академии Росздрава (ректор - заслуженный врач Российской Федерации, профессор, д.м.н. Фокин А.А.) за 2000-2009 г.г. Для включения или исключения пациентов в исследование были использованы наиболее обобщенные следующие критерии. Критериями включения считались: 1) наличие трофических нарушений кожи, мягких тканей нижней и средней трети голени обусловленных варикозной и поеттромбофлебитической болезнью с полной реканализацией глубоких вен; 2) наличие патологического вертикального и/или горизонтального вено-венозного рефлюкса; 3) сохраненная пульсация на обеих артериях стопы. Критериями невключения считались трофические нарушения другого генеза: атеросклеротического, ревматологического, эндокринологического, непротрофического происхождения и артериовенозные мальформации. Из исследования были исключены: умершие от другой патологии; выбывшие из под наблюдения; отказавшиеся от предложенных методик лечения. 2.1. Краткая характеристика клинического материала В основу работы положено изучение результатов хирургического лечения 256 ранее не оперированных больных с варикозной и поеттромбофлебитической болезнью нижних конечностей в стадии декомпенсации. Общим для всех пациентов являлось наличие трофических нарушений мягких тканей голени различной степени выраженности (ХВН С4-6 класса по СЕАР) и недостаточности перфорантных вен голени, выявленной при обследовании. Всем 256 больным проведено комбинированное хирургическое лечение, включающее обязательную ликвидацию перфорантной недостаточности и различные модификации операции на поверхностных венах для устранения вертикального рефлюкса. В зависимости от метода устранения низкого горизонтального вено - венозного сброса пациенты были разделены на две группы: «основную» и «сравнения». Формирование групп осуществлялось на основе случайной выборки. Основную группу составили 158 пациентов, которым была выполнена субфасциальная диссекция несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа (СФДПВ).
Из общего количества пациентов основной группы и группы сравнения у 184 (71,9%) больных были выявлены сопутствующие заболевания. Наиболее часто имели место ишемическая болезнь сердца и гипертония - у 41 (26,0%) больных основной группы и у 23 (23,5%о) группы сравнения, ожирение - у 27 (17,1%) основной группы и у 16 (16,3%о) группы сравнения, патология опорно-двигательного аппарата (остеохондроз и деформирующий артроз) - у 21 (13,3%) основной группы и у 15 (15,3%)) группы сравнения, вегето-сосудистая дистония -у 16 (10,1%) основной группы и у 12 (12,2%) группы сравнения.
Рентгеноконтрастная флебография - выполнялась на аппарате «Angioscop D-33» с компьютером «Digitron-ЗЗ» фирмы «Siemens» по методике восходящей дистальной флебографии. Целью исследования было определение состояния глубоких и перфорантных вен голени и бедра. Для ее проведения пунктировали одну из вен тыла стопы. На уровне лодыжек накладывали венозный жгут. В вертикальном положении больного внутривенно вводили рентгено контрастны и препарат (урографин, омнипак), одновременно наблюдая за его прохождением по дисплею аппарата. Сокращения икроножных мышц позволяли определить адекватность венозного оттока. Посттромботический синдром характеризовался отсутствием контрастирования на каком-либо участке или на всем протяжении глубокой венозной магистрали, при этом контраст оттекал по поверхностным венам. Частичная или полная реканалпзация глубоких вен проявлялась неровными контурами вен, наличием в магистрали нескольких каналов, отсутствием характерных паравальвулярных расширений, маятникообразным движением контрастированной крови при напряжении и расслаблении мышц в связи с разрушением клапанного аппарата. Характерным признаком недостаточности коммуникантных вен была регистрация рефлюкса контрастного вещества по перфорантным венам из глубоких вен в поверхностные. Данное исследование выполнено, у 15 пациентов (в группе сравнения).
Ультразвуковое дуплексное ангпосканирование с цветовым доплеровским картированием проведено всем 256 больным основной группы и группы сравнения. Целью исследования было получение информации о состоянии поверхностной и глубокой венозных системах, а также перфорантных вен. Исследование проводилось на цифровом ультразвуковом сканере «AIoka-SSD 4000» фирмы ALOKA (Япония) с использованием конвексного мультичастотного датчика, работающего в диапазоне от 2,5 до 6 МГц и линейного мультичастотного датчика, работающего в диапазоне от 5 до 10 МГц. Данный прибор позволял проводить исследование в реальном масштабе времени с получением изображения в режимах серой шкалы, спектральной допплерографии, цветного допплеровского картирования потоков крови и энергетического допплера.
Основными задачами ультразвуковой диагностики являлись: определение проходимости вен, получение информации о варианте строения венозного русла нижних конечностей, получение характеристики сосудистой стенки и просвета вены, оценка строения и функции венозных клапанов, регистрация патологических вено-венозпых сбросов и точная локализация несостоятельных перфорантных вен. В обязательный комплекс входило исследование проксимальных отделов: нижней полой вены, общих, наружных и- внутренних подвздошных вен, подвздошно-бедренных сегментов.
Общая характеристика клинического материала
Основную группу составили 158 пациентов с 4 - 6 классом ХВН по СЕ АР. По полу распределение было следующим, мужчин - 68 (43,1%), женщин - 90 (56,9%) (Рис.5). Возраст пациентов в основной группе варьировал от 27 до 80 лет. Средний возраст составил 55,1 ± 3,4 лет. Из общего количества пациентов мужчин трудоспособного возраста (до 60 лет) было 49 человек (31,3%), женщин (до 55 лет)-65 человек (41,1%). Распределение больных по полу и возрастным категориям представлено в таблице 6. Из таблицы 6 следует, что декомпенсированные стадии ХВН чаще встречались у пациентов старше 40 лет (144 больных - 91,1 %). Длительность заболевания пациентов основной группы составила от 3 до 26 лет (в среднем 8,8 ± 3,6 лет). Распределение больных по длительности заболевания представлено в таблице 7. Из общего количества пациентов основной группы поражение правой нижней конечности имелось у 56(35,4%), левой нижней конечности - у 88 (55,7%), двустороннее поражение конечностей выявлено у 14(8,9%) (Рис.6). Местная терапия до и после обращения у всех больных проводилась по общепринятой методике и была направлена на улучшение лимфодренажной функции, улучшение мнкроциркуляцни, нормализацию гемореологии, повышение тонуса вен. купирование отека, ликвидацию воспалительных процессов, санацию язвы. При обследовании больных помимо данных анамнеза и осмотра использовали результаты ультразвукового дуплексного сканирования с ЦДК. Наиболее часто несостоятельные перфорантные вены находили в зоне Cockett (у 76,9-86,3% пациентов) и в средней трети голени но заднє-внутренней поверхности (у 3 1,6 %).
К трофическим расстройствам в результате длительного существования хронической венозной недостаточности приводят серьезные нарушения микроциркуляции, которые присутствуют не только непосредственно в патологически измененной коже, но и на некотором расстоянии от нее, внешне неразличимом. Поэтому у пациентов с декомпенсированными стадиями ХВН С4-6 по СЕАР даже для разрезов, выполненных на визуально здоровой коже, существует высокий риск некроза и вторичного заживления. Именно для того, чтобы избежать послеоперационных раневых осложнений мы целенаправленно проводили подготовку пациентов к оперативному лечению в 100% случаев. Весь объем подготовки начинался амбулаторно с момента первичного осмотра пациента ангиохирургом и продолжался на стадии дообследования до момента поступления в стационар для оперативного лечения (10-14 дней). В зависимости от остроты и распространенности кожных проявлений, нами выбирался оптимальный вариант терапии. Непоследним фактором в выборе варианта терапии являлась выраженность соматической патологии и степень социальной адаптации пациента. Выяснив, при общении его уровень восприимчивости и обучаемости, предлагался индивидуальный план предоперационной подготовки. Дифференцированный алгоритм комплексной подготовки выглядит следующим образом.
У 64 пациентов с явлениями ХВН С4 и 19 пациентов с С5 классом по СЕАР проявляющимися: гиперпигмептацией и липодерматосклерозом он заключался в следующем амбулаторном лечении: компрессионная терапия (бингы, трикотаж 2класса), дезагреганты (аспирин, трентал), венотоники (детралекс, антистакс), средства ухода за кожей (увлажняющие крема), комплекс ЛФК и лимфодренирующий самомассаж.
У 16 пациентов с ХВН С4 и 11 пациентов с С5 класса по СЕАР на фоне имеющихся гиперпигментацпи, липодерматосклероза, белой атрофии имелись явления вторичного дерматита, экземы с экссудативным компонентом и острого целлюлита. Им проводилось следующее амбулаторное лечение: компрессионная терапия, дезагреганты, венотоники, антигисгаминные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, марганцевомыльные ванночки, повязки с хлоргексидином, кортикостероидпые и антибактериальные мази.
При лечении 48 пациентов с ХВН С6 класса - трофическими язвами основной упор был сделан на максимально быстрое очищение поверхности язвы и перевод ее в стадию пролиферации, а так же на устранение периульцерозного воспаления и отека. Для этого использовалось следующее: компрессионная терапия, дезагреганты, венотоники, антигистаминные препараты, нестероидпые противовоспалительные препараты, марганцевомыльные ванночки с механическим очищением поверхности язвы и периульцерозных кожных покровов, припудривание язвы порошком борной кислоты, протеолитические ферменты, обработка периульцерозных тканей кортикостероидными мазями и цинковой пастой, магнитотерапия.
У 23 пациентов из 48 с площадью поверхности трофической язвы более 40 см2, при циркулярном или множественном их характере указанный вариант предоперационной подготовки был продлен 3-5 дневным лечением в стационарном режиме. В связи с выраженными явлениями флеболимфедемы он был дополнен следующими мероприятиями: постуральный дренаж с возвышенным положением нижних конечностей и полупостельным режимом на большую часть суток, инфузией реологических препаратов (Реополиглюкин, Реамберин), применением активаторов фибринолиза (препараты никотиновой кислоты), ежедневными 4-6 разовыми сеансами (45-60 минут) интермиттирующей аппаратной пневмокомпрессии (Лимфа - Э).
Проведение курса консервативной терапии до операции удлиняет общие сроки пребывания больного в стационаре, однако это способствует более гладкому течению послеоперационного периода и профилактике развития гнойно-некротических осложнений [11,130]. Считаем, что предоперационная подготовка должна проводиться у всех больных с ХВИ, осложненной ТН мягких тканей голени, при этом объем ее должен определяться характером нарушений мягких тканей, классом ХВН, тяжестью сопутствующей патологии, а также физическими и интеллектуальными возможностями пациента.
Успех хирургического лечения больных с ХВН во многом зависит не только от постановки точного диагноза, но и от правильного выбора необходимого объема и качества исполнения оперативного вмешательства.
При определении характера оперативного вмешательства исходили, прежде всего, из причины развития варикозного синдрома: является он результатом первичного поражения поверхностных вен или следствием перенесенного тромбоза глубоких вен конечности. При ПТФБ характер операции зависел, прежде всего, от состояния глубокой венозной системы и состояния поверхностных вен, а также от их участия в оттоке венозной крови от конечности. С учетом этих обстоятельств, к определению объема операции, как при ВБ, так и при ПТФБ, подходили строго индивидуально. При ВБ основными принципами хирургического лечения являлись устранение патологических рефлюксов (вертикального и горизонтального), варикозно измененных подкожных вен с сохранением неизмененных сегментов большой и малой подкожных вен. Объем и характер венэктомии (в системах БПВ и МПВ), выполняемой в сочетании с диссекцией ПВ, определялся не шаблонно, а в каждом конкретном случае. Оперативное вмешательство состояло из следующих последовательных этапов.
Предоперационная подготовка, выбор объема и технологии оперативного вмешательства
Консервативная терапия до и после обращения у всех больных группы сравнения проводилась по общепринятой методике. Основное отличие состояло в том, что ни у кого из пациентов группы сравнения стационарного курса предоперационного лечения не проводилось. В остальном терапия мало, чем отличалась от лечения пациентов основной группы. Часть из этих пациентов ранее неоднократно консервативно лечились в условиях нашего стационара. Циркулярный характер трофических нарушении на голени у ряда больных затруднял выполнение хирургической коррекции по традиционной методике из-за высокого риска развшия послеоперационных осложнений.
Обследование больных группы сравнения проходило но той же схеме. Помимо данных анамнеза и осмотра использовали результаты дистальной восходящей флебографии (у 15 пациентов (15,3%)) и ультразвукового дуплексного сканирования с ЦДК (у всех 98 пациентов (100%)).
Так же, как и в основной группе, наиболее часто несостоятельные перфорантные вены у пациентов группы сравнения находили в зоне Cockett (до 76,9-86,3%) и в средней трети голени по задневнутренней поверхности (до 31,6%).
Хирургическое лечение больных группы сравнения было комбинированным и заключалось в одномоментном проведении у всех эндоскопической диссекции несостоятельных ГТВ и различных модификаций флебэктомии и склеротерапии. У большинства пациентов ЭСДПВ сочеталась с комбинированной флебэктомией на этой же конечности (кроссэктомия; флебэктомии по Бебкокку, Нарату, Мжельскому; минифлебэктомия). В случае выраженных трофических расстройств, когда удаление БПВ на голени было затруднено, ЭСДПВ дополнялась стволовой флебэктомией до зоны трофических нарушений и склерозированием дистального отдела БПВ. Сведения о видах операций, выполненных при комбинированном хирургическом лечении больных группы сравнения, представлены в таблице 18.
Эндоскопическая диссекция несостоятельных перфорантных вен выполнялась у больных с выраженными трофическими нарушениями (в том числе с открытыми язвами в стадии пролиферации и репарации), т.е. в таких условиях, когда проведение традиционной операции Линтона-Фельдера было технически невозможно и сопряжено с высоким риском развития послеоперационных гнойно-некротических осложнений. Оперативное лечение начинали только после подтвержденной (на основании данных флебографии и дуплексного сканирования с ЦДК) проходимости глубоких вен. Непосредственно перед вмешательством всем больным группы сравнения при ультразвуковом исследовании осуществлялась маркировка на коже мест низкого горизонтального вено-венозного сброса. Точная предоперационная разметка несостоятельных ПВ была особенно полезной при выраженном субфасциальном фиброзе, когда из-за трудностей полноценной ревизии могли быть оставлены непересеченные ПВ, имеющие значение в генезе варикозного синдрома и трофических расстройств.
Для проведения эндоскопической диссекции несостоятельных ПВ использовались специализированные комплекты инструментов и оборудование фирмы «Karl Storz». Операция большинству пациентов (90) проводилась в условиях спннальной анестезии, у 8 больных под внутривенным наркозом.
ЭСДПВ выполнялась строго с учетом топографических особенностей строения субфасциальных пространств голени. В зависимости от расположения выявленных несостоятельных ГГВ, выбирался доступ к тому или иному фасциальному тоннелю (заднемедпальпып, в котором располагаются большинство коммуникантных вен, в гом числе и наиболее крупные прямые перфорантные вены Коккета; переднелатеральный, в котором проходят несколько перфорантных вен из системы передних большеберцовых вен; латеральный, в котором помещаются малоберцовые перфорантные вены). Кожный разрез производился как можно прокснмальнее от зоны трофических нарушений (не менее чем на 3-5 см). Длина разреза обычно составляла от 2 до 4 см. Для лучшего видеоконтроля за ходом операции создание операционного пространства осуществлялось с помощью специальных тубусов (методика, с введением углекислого газа в субфасішальное пространство не применялась). Несостоятельные перфорантные вены диаметром от 2 до 3 мм пересекались после мопополярной коагуляции крючком, при диаметре вены более 3 мм пересечение проводилось после биполярной коагуляции или клиппировання. В ходе эндоскопической операции одномоментно пересекали от 2 до 8 несостоятельных перфорантных вен (в среднем 3,4 ± 1,78). Продолжительность этапа эндоскопического вмешательства составляла от 30 до 72 минут (в среднем 48,3±10,8мин). Параллельно или сразу по завершении этапа ЭСДПВ выполнялись стандартные хирургические вмешательства на подкожных венах (различные модификации флебэктомий и склеротерапия). В конце операции в 11 (11,2%) случаях проводилось дренирование клетчаточных пространств голени. Инструменты удаляются. Дефекты фасции и кожи ушиваются. Проводится обработка послеоперационных ран растворами антисептиков. Раны закрываются стерильными марлевыми салфетками. Конечность эластично бинтуется.
Независимо от общего состояния для выполнения комбинированного эндовидеохирургического вмешательства проводилась обязательная госпитализация всех пациентов. Операционная травма тканей была существенной, проведение операции было возможно только в условиях адекватного обезболивания (спинальная анестезия или внутривенный наркоз). Местная инфильтрационная анестезия была в данном случае вообще не приемлемой.
В интраоперационном периоде отмечались следующие трудности технического характера. Во время проведения ЭСДГТВ одной из серьезных проблем, с которой сталкивались хирурги, был выраженный склероз и спаечный процесс субфасциального пространства, особенно у пациентов с длительным анамнезом трофических язв и после перенесенного тромбоза глубоких вен голени (8 случаев). В этих ситуациях ухудшались .условия видеоконтроля, увеличивалась опасность серьезной травмы мягких тканей и сосудов голени, снижалась вероятность адекватной ликвидации ..низкого горизонтального вено-венозного сброса. Другой проблемой было постоянное загрязнение оптической части эндоскопа кровью и вследствие конденсации паров воды и газообразных продуктов коагуляции.
Послеоперационный период у больных группы сравнения характеризовался умеренными болями в оперированной конечности, затруднявшими раннюю активизацию больного. Большинство оперированных реально могли самостоятельно ходить (без дополнительной опоры) только на 2-3 сутки. Это потребовало применения с целью обезболивания у большинства пациентов ненаркотических анальгетиков на ночь до 3-4 дней после операции, а у ряда больных в первые сутки после операции - даже наркотических препаратов. Ранней активации больных препятствовало также наличие дренажа в клетчаточном пространстве голени. Удаление его осуществлялось на- L—5 сугки, в зависимости от количества отделяемого по нему экссудата, после чего пациенты начинали активно передвигаться.
Послеоперационная терапия пациентов группы сравнения была стандартной. В обязательном порядке назначались дезагреганты (пентоксифиллин и др.), венопротекгоры (детралекс и др.), при необходимости местно актовегин и физиопроцедуры.
Наблюдение за больными группы сравнения показало, что трофические нарушения кожи также довольно быстро регрессировали: явления кожного зуда, дерматита и экземы купировались на 2-4 сутки, эпителизация трофических язв с длительностью существования до 6 месяцев наблюдалась на 5-6 сутки, от 6 месяцев до 2 лет - на 7-9 сутки, более 2 лет - на 10-19 сутки (Таблица 19). Средний срок эпителизации язв составил 8,9 ± 4,14 суток.
Похожие диссертации на Диссекция несостоятельных перфорантных вен с помощью мини-доступа в хирургическом лечении декомпенсированной хронической венозной недостаточности нижних конечностей
![Диагностика и лечение перфорантной недостаточности вен голени [Электронный ресурс]](/i/i/4389/191503.png "Диагностика и лечение перфорантной недостаточности вен голени [Электронный ресурс] Руденко Вадим Савельевич")
