Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
Глава II. Материал и методы исследования 28
2.1 Общая характеристика больных 28
2.2 Методики исследования 38
Глава III. «Большие» ампутации нижних конечностей без реконструктивных операций 55
Глава IV. «Большие» ампутации нижних конечностей после реконструктивных операций 76
Глава V. Сравнительное обсуждение результатов 106
Заключение 121
Выводы 126
Практические рекомендации 127
Список литературы 128
- Общая характеристика больных
- Методики исследования
- «Большие» ампутации нижних конечностей после реконструктивных операций
Введение к работе
Актуальность проблемы:
Несмотря на значительные успехи реконструктивной хирургии острой и хронической ишемии конечности существует определённая группа больных, которым невозможно адекватно провести восстановление магистрального кровотока. Ампутации конечностей, несмотря на уменьшение их количества, являются спутниками облитерирующих заболеваний артерий. Совершенствование хирургической техники, развитие новых медицинских технологий и разработка альтернативных методик реваскуляризации у больных с ишемией нижних конечностей позволили значительно расширить возможности органосохраняющих хирургических вмешательств [36,38]. Между тем, публикации в отечественной и зарубежной печати свидетельствуют о том, что процент ампутаций у больных с ишемией нижних конечностей остаётся на достаточно высоком уровне. В европейских странах количество этих ампутаций составляет 150-280 на 1 млн. населения в год [147]. Возрастает число ампутаций нижних конечностей у больных трудоспособного возраста, что сопряжено с огромными материальными затратами на их медицинскую и социальную реабилитацию. Материальные затраты на ампутацию конечности и последующее медицинское обслуживание только на госпитальном этапе к примеру, для Великобритании составляет более 13 000 фунтов стерлингов на 1 пациента [77]. Достаточно высоким остаётся и процент летальных исходов при ампутациях конечностей. Высокая смертность у больных, после ампутации конечности, большой процент повторных операций, обусловлены мультифокальностью поражения, вовлечением в патологический процесс других артериальных бассейнов. Так, периоперационная летальность при ампутациях на уровне бедра составляет, по данным различных авторов, 10-15%, а в последующие 5 лет жизни этот показатель возрастает до 60% [29,67,93,97]. Согласно данным TASC [148] первичная ампутация
5 определяется как ампутация ишемизированной конечности без попытки реваскуляризации; вторичной ампутация является тогда, когда ранее проводились операции, направленные на сохранение конечности. Под «большими» (высокими) понимаются ампутации голени, бедра, экзартикуляция в тазобедренном суставе; под «малыми» - ампутация стопы, пальцев конечности.
В современной литературе отсутствует анализ отдаленных послеоперационных результатов у больных с мультифокальным атеросклерозом, перенёсших высокие ампутации нижних конечностей. Не подвергалась серьёзному анализу необходимость хирургической коррекции других проявлений мультифокального атеросклероза.
Перечисленные обстоятельства послужили обоснованием актуальности и необходимости проведения данного исследования.
Цель работы:
Улучшить ближайшие и отдалённые результаты у больных с мультифокальным атеросклерозом после высоких ампутаций нижних конечностей.
Задачи исследования:
Изучить в сравнении причины первичных и вторичных ампутаций у больных с мультифокальным атеросклерозом.
Сравнить ближайшие и отдалённые результаты первичных и вторичных ампутаций.
Оценить влияние попытки реваскуляризации конечности на снижение уровня ампутации.
4) Определить роль мультифокального атеросклероза в ближайших и
отдалённых результатах ампутаций.
'V
5) Оценить значение хирургической коррекции проявлений мультифокального атеросклероза в улучшении результатов ампутаций конечности.
Использованное оснащение, оборудование, аппаратура:
Стандартное оборудование операционного блока и послеоперационных палат. Ультразвуковой допплерограф " Спектром ед, Спектрадоп-3, Ангиодин" (Россия), ультразвуковой сканер Acuson-120/XP (США), реограф "Рео-Спектр" (Россия), электрокардиографы Sicard 440, 460 фирмы "Siemens", ангиографическая установка "BV-29" фирмы "Philips" (Голландия).
Научная новизна:
Впервые на большом клиническом материале изучены в сравнительном аспекте причины и результаты первичных и вторичных «больших» (высоких) ампутаций нижних конечностей у больных с мультифокальным атеросклерозом. Изучено влияние попытки реваскуляризации конечности на снижение уровня ампутации конечности. Оценено значение хирургической коррекции мультифокального атеросклероза со стороны других артериальных бассейнов для улучшения отдалённых результатов.
Практическая значимость:
Недопустимо выполнять первичные ампутации нижних конечностей без специальных методов диагностики поражения артериального русла конечности.
Причины вторичных ампутаций нижних конечностей обусловлены наряду с диффузным окклюзионно-стенотическим характером поражения артериального русла острым тромбозом или развитием гнойных осложнений.
Улучшение отдалённых результатов достигается за счёт коррекции других проявлений атеросклероза.
7 Основные положения, выносимые на защиту:
Структура причин первичных и вторичных ампутаций.
Отсутствие разницы в ближайших и отдалённых результатах первичных и вторичных ампутаций.
3) Роль контроля и коррекции течения мультифокального
атеросклероза.
Внедрение результатов исследования:
Результаты диссертационной работы используются в практической
работе отделения сосудов Муниципального учреждения здравоохранения
Городской клинической больницы №3, центра онкоангиохирургии
Областного онкологического диспансера г. Челябинска. Отделения являются
базой кафедры неотложной медицины и сердечно-сосудистой хирургии с
курсом нейрохирургии Государственного Образовательного Учреждения
Дополнительного Профессионального Образования «Уральская
Государственная Медицинская Академия Дополнительного Образования» Федерального Агентства по Здравоохранению и Социальному Развитию Российской Федерации. Основные положения исследования используются в учебном процессе этой кафедры. Результаты исследования, так же применяются в практической работе отделения сосудистой хирургии Государственного Областного Учреждения Областной клинической больнице г. Кургана.
Апробация:
Материалы диссертационного исследования обсуждены на научно-практической конференции «Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии» (Челябинск, 2004), 36 областной научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения доктора медицинских наук, профессора Я.Д. Витебского (Курган, 2004), 37 областной научно-практической конференции врачей Курганской области,
8
посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне (Курган,
2005), 16-й Международной конференции российского общества ангиологов
и сосудистых хирургов «Новое в ангиологии и сосудистой хирургии»
(Москва, 2005), научно-практической конференции «Актуальные проблемы
медицинской науки, технологий и профессионального образования»,
посвященной 25-летию ГОУ ДЛЮ УГМАДО г. Челябинска (Челябинск,
2005), совместном заседании кафедр: неотложной медицины и сердечно
сосудистой хирургии с курсом нейрохирургии, онкологии и радиологии,
офтальмологии ДЛЮ УГМАДО г. Челябинска, госпитальной хирургии и
онкологии Челябинской государственной медицинской академии,
Челябинского Государственного института лазерной хирургии, врачей отделения хирургии сосудов Муниципального учреждения здравоохранения Городской клинической больницы №3, Государственного областного учреждения Областной клинической больницы № 1, сотрудников Областного онкологического диспансера г. Челябинска, отделения сосудистой хирургии Государственного областного учреждения Областной клинической больницы г. Кургана (Курган, 2006).
Структура и объём диссертации:
Диссертационная работа включает в себя введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический список из 155 источников (57 отечественных, 98 иностранных). Работа содержит 32 таблицы, 16 рисунков. Диссертация оформлена в программе Microsoft Word ХР, отпечатана на 145 страницах машинописного текста.
Достоверность выводов:
Полнота и глубина собранного материала в достаточной мере обосновывают выводы и рекомендации, и отвечают на поставленные задачи. Большое количество больных, достаточная статистическая обработка результатов свидетельствуют о достоверности выводов.
'f
9 Личный вклад:
Все научные результаты были получены самостоятельно. Лично участвовал в составлении плана обследования и лечения больных с мультифокальным атеросклерозом после высоких ампутаций нижних конечностей, проведении ультразвуковой допплерографии, дуплексного ангиосканирование с цветным допплеровским картированием, ангиографии брахиоцефальных артерий и артерий верхних и нижних конечностей 70 пациентам и выполнении 35 реконструктивных операций.
Публикации:
По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, среди которых 7 статей и 9 тезисов.
Общая характеристика больных
С января 1993 года по январь 2003 года в отделениях сосудистой хирургии Государственного Областного Учреждения Областной клинической больницы города Кургана и Городской клинической больнице №3 города Челябинска выполнено 334 ампутации верхних и нижних конечностей (таблица 1). По своей структуре они разделены на «большие» (высокие) ампутации (ампутации бедра, голени, плеча, предплечья, экзартикуляции в тазобедренном суставе) и «малые» ампутации (ампутации стопы, кисти, пальцев конечности). После реконструктивных операций выполнено 160 ампутаций нижних конечностей (больших и малых), что составляет 47,9 % от общего числа ампутаций конечностей. «Больших» ампутаций нижних конечностей после реконструктивных операций было выполнено 120 (таблица 2),что составляет 35,9% от общего числа ампутаций и 75,0% от ампутаций, выполненных после реконструктивных операций.
В структуре оперативных вмешательств «больших» ампутаций после реконструктивных операций ведущее место принадлежит прямой, непрямой тромбэктомии (таблица 2)-36 случаев (30,0% от общего числа больших ампутаций после реконструктивных операций) и ампутациям после аортобифеморального шунтирования - 22 случая (18,3% от общего числа «больших» ампутаций после реконструктивных операций). Структура тромбэктомии представлена 22 случаями тромбэктомии из бедренных артерий (общей бедренной, поверхностной и глубокой бедренных артерий), тромбэктомии из аорты и подвздошных артерий - 9 случаев, из подколенной и берцовых артерий - 5 случаев. Выполнено 14 «больших» ампутаций нижних конечностей после эндартерэктомии с использованием аутовенозной заплаты (8 случаев на подколенной артерии, 6 случаев на общей бедренной, поверхностной и глубокой бедренных артериях). Ампутаций после эндартерэктомии выполнено 8 , в 2-х случаях выполнена эндартерэктомия из подколенной артерии, в 6 случаях из общей бедренной, поверхностной и глубокой бедренных артерий. В 3-х случаях выполнены «большие» ампутации нижних конечностей после бедренно-бедренного шунтирования синтетическим протезом (в 1-м случае экстраанатомическое перекрёстное бедренно-бедренное шунтирование). Всего «больших» ампутаций после шунтирующих операций (аортобифеморальное шунтирование, аортобедренное шунтирование, подмышечно-бедренное шунтирование, бедренно-бедренное шунтирование, бедренно-подколенное шунтирование, общеподвздошно-бедренное шунтирование) выполнено 50 (41,7% от общего числа «больших» ампутаций после реконструктивных операций). В послеоперационном периоде в стационаре после выполненных ампутаций конечностей умерло 22 человека - во всех случаях были выполнены «большие» ампутации конечностей. Десяти (45,5% от числа умерших) из них была выполнена первичная ампутация конечности - во всех случаях ампутация бедра на границе верхней и средней трети, двенадцати (54,5% от числа умерших) пациентам была выполнена ампутация после реконструктивной операции: в 2-х случаях экзартикуляция в тазобедренном суставе, в 10-ти случаях ампутация бедра на границе верхней и средней трети.
Методики исследования
Ангиография аорты и её ветвей.
Ангиографическое исследование проводили на ангиофафической установке "BV-29" фирмы "Philips" (Голландия). Для контрастирования аорты и её ветвей использовали Омнипак 300-350 и 76% Урофафин. Ангиофафию выполняли в стандартных проекциях и левой косой проекции. Исследование проводилось в условиях рентгеноперационной, соответствующей требованиям, предъявляемых к операционной и оснащённой рентгеновской установкой. Для введения рентгенконтрастного вещества использовался автоматический шприц-инъектор, позволяющий инъецировать различные дозы контрастных веществ с заданной скоростью, синхронно с включением ангиофафической установки. Ангиофафический инструментарий включал в себя набор пункционных игл, металлических проводников, катетеров, кранов-адаптеров и переходных канюль. Операционная оснащалась анестезиологическим оборудованием и набором лекарственных препаратов для оказания экстренной медицинской помощи и проведения интенсивной терапии. Использовали следующие методы ангиофафии:
1. Пункционные - контрастирование сосуда непосредственно через пункционную иглу (транслюмбальная аортофафия, артериофафия конечностей). Исследование проводилось под местной анестезией. При транслюмбальной аортофафии с помощью толстой иглы выполнялась пункция аорты с последующим введением контрастного вещества. Артериография конечностей выполнялась под местной анестезией в стандартных точках «на пульсирующем сосуде».
2. Катетеризационные - введение контрастного вещества через катетер селективно к месту патологии. Катетер вместе с проводником по методике Сельдингера устанавливался проксимальнее исследуемой артерии. Наиболее частыми осложнениями после выполнения ангиографии были — кровотечения и гематомы места пункций (15 случаев), субинтимальное введение контрастного вещества (8 случаев), тромбоз и эмболия артерий (2 случая), перфорация аорты и артерий (2 случая). Экстренная операция потребовалась в 2 случаях - тромбэктомия из артерий с восстановлением кровотока. При анализе ангиограмм определяли степень и уровень поражения артерий, диаметр артерий, количество пораженных артерий, наличие коллатерального кровотока. Ангиография выполнена 94,0% больным.
Коронарографическое исследование проводили по методу М. Judkins и Sones. Для контрастирования коронарных артерий использовали Омнипак 300-350. Коронарографию левой коронарной артерии выполняли в стандартных проекциях по методике Gensini: правая косая 15 и 45, левая косая проекция 60, левая боковая 90. В некоторых случаях использовали дополнительные проекции: левая передняя косая 45-75, каудокраниальная 30. Коронарографию правой коронарной артерии выполняли в стандартных проекциях: правой косой 45, левой косой 60, левой боковой 90 от сагиттальной оси. При анализе коронарограмм определяли тип кровоснабжения сердца, состояние основного ствола левой коронарной артерии, степень и уровень поражения коронарных артерий, диаметр коронарных артерий, количество пораженных артерий, наличие коллатерального кровотока.
Ангиография выполнена 94,0% больным.
Ультразвуковую допплерографию проводили с использованием комплекса "Спектромед, Спектрадоп-3, Ангиодин" (Россия), Acuson-120/XP (США). Исследование проводилось линейными датчиками с рабочей частотой 4 и 8 МГц. Первоначально использовавшийся качественный анализ аналоговых кривых скорости кровотока по артериям нижних конечностей не потерял своего значения в настоящее время, поскольку допплерограммы кровотока по стенозированному сосуду значительно отличаются от неизмененного сигнала. Наиболее значимыми критериями являются отсутствие отрицательной волны, снижение амплитуды, сглаживание пика, пологое нарастание и пологое снижение кровотока в систоле. По мере прогрессирования стеноза профиль потока деформируется, приобретая характер коллатерального, увеличивается амплитуда диастолической фазы. Однако для постановки диагноза качественного анализа допплерограмм далеко не достаточно. Сравнивать спектральные характеристики кровотока и
«Большие» ампутации нижних конечностей после реконструктивных операций
Вторичная «большая» ампутация нижних конечностей после попытки реконструкции артерий выполнена 120 больным.
При обследовании у большинства пациентов, отнесенных ко второй группе, помимо поражения артерий нижних конечностей имелось атеросклеротическое поражение еще одного или нескольких артериальных бассейнов. Каждый пациент рассматривался как больной с мультифокальным атеросклерозом, процесс диагностического поиска был направлен на выявление поражений других сосудистых бассейнов, для их своевременной коррекции. У 20 больных (16,6%) отмечено поражение брахиоцефальных артерий (у 10 из них стенозы внутренней сонной артерии около 50%, у 3-х окклюзия внутренней сонной артерии, у 4-х пациентов окклюзия 1-ой порции подключичной артерии, у 3-х окклюзия позвоночной артерии), у 9 (7,5%) -вазоренальная гипертензия, обусловленная как атеросклеротическим поражением почечных артерий (4 пациента), так и их аномалией (5 пациентов). У 47 (39,1%) больных выявлена ишемическая болезнь сердца. Частота сочетанного атеросклеротического поражения основных магистральных сосудов во 2 группе больных представлена в таблице 21.
Кроме этого из сопутствующей патологии у 15 больных (12,5%) отмечена артериальная гипертензия, у 10 больных (8,3%) - сахарный диабет в стадии компенсации, у 3 (2,5%) - хронические заболевания почек. У 2 больных (1,6%) отмечены преходящие нарушения мозгового кровообращения, у 3 (2,5%) - в анамнезе инсульт, у 4 (3,3%) - явления дисциркуляторной энцефалопатии, у 7 (5,8%) - хронические заболевания лёгких, у 2 (1,6%) - хронические заболевания желудка и ревматизм, у 3 (2,5%) - анемия (табл. 22).
Ангиография аорты и её ветвей была основным методом диагностики поражения артериального русла. Применялись пункционные (транслюмбальная аортография, артериография конечностей) и катетеризационные методы диагностики. Исследование проведено 89,0% больных. Структура поражений артерий, по данным ангиографии, которые служили показаниями для оперативного лечения, представлена на рисунке 10. Поражения артерий по данным ангиографии были разделены на диффузные (поражение дистального и проксимального русла), шунтабельные (ангиографическая картина поражения проксимального русла) и поражение дистального русла.
Реовазография применялась как дополнительный метод диагностики. Исследование выполнено 75,0% больных. Реовазограммы носили преимущественно гипотонический тип, пульсовое кровенаполнение после нитроглицериновой пробы незначительно повышалось.
Электрокардиографическое исследование выполнено 100,0% больным. Выявлены ишемические изменения по передней, передне-перегородочной, передне-боковой, боковой стенкам и верхушке левого желудочка у 3 больных (2,5%) первой группы. У 1 (0,8%) больного первой группы ишемические изменения локализовались по задней, задне-диафрагмальной, задне-боковой стенкам левого желудочка. Результаты анализа исходных электрокардиограмм представлены в таблице 24.
Фармакологические нагрузочные пробы с использованием лекарственных препаратов (изопреналин) выполнено 75,0% больным. В сочетании с коронарографией это позволило выявить скрытое течение ишемической болезни сердца у 47 больных (39,1%).
Всем больным при поступлении в стационар проводилось клиническое, биохимическое исследование крови, мочи. Биохимическое исследование крови включало в себя определение калия, кальция, железа, билирубина и его фракций, общего белка, мочевины, креатинина, глюкозы, холестерина. По показаниям определялись - фосфор, хлориды, С-реактивный белок, магний, альфа-амилаза, триглицериды, щелочная фосфотаза, лактатдегидрогеназа, аланин-аминотрансфераза, аспартат-аминотрансфераза.
Все ампутированные конечности подвергались патолого-гистологическому исследованию с использованием стандартных методик.
Все больные поступали в приёмный покой в плановом или в экстренном порядке. При поступлении осуществлялся первичный осмотр больных сосудистым хирургом, который определял состояние магистральных сосудов методом их пальпации и аускультации на предмет выявления окклюзионных поражений сосудов верхних, нижних конечностей, брахиоцефальных артерий. Определение состояния сосудов других бассейнов было важно как для определения доступа и метода применяемой впоследствии ангиографии, так и для выявления поражения других сосудистых бассейнов. Каждый больной рассматривался с позиции мультифокальности заболевания. По показаниям выполнялись: ультразвуковая допплерография (дуплексное сканирование), реовазография, ангиография, коронарография, нагрузочные пробы. Все больные осматривались дежурным терапевтом, кардиологом. Проводилась электрокардиография, по показаниям выполнялось ультразвуковое исследование сердца, мониторирование. Всем больным выполнена флюорография органов грудной клетки, по показаниям - компьютерная томография. Больным при поступлении в стационар проводилось клиническое, биохимическое исследование крови, мочи.
