Введение к работе
Актуальность проблемы
В России от сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно умирает примерно 1 млн. 200 тыс. человек, что составляет около 55% общей смертности и в 2 - 4 раза превышает аналогичный показатель в индустриально развитых странах (Оганов Р. Г. и соавт., 2003). При этом на долю инсульта и ишемической болезни сердца (ИБС) приходится 85-90%. Коронарное шунтирование (КШ) является эффективным методом, повышающим качество жизни пациентов с ИБС, а для некоторых категорий пациентов - улучшающим прогноз для жизни (Бокерия Л.А., 2001; Акберов РФ., 2008).
Атер о склеротическое поражение, по поводу которого пациент подвергается оперативному вмешательству, обычно не ограничивается коронарными артериями, а распространяется по всем сосудистым бассейнам. «Мультифокальный атеросклероз» (МФА) - термин, относящийся к особой категории пациентов с гемодинамически значимым атеросклеротическим поражением нескольких сосудистых бассейнов, определяющий тяжесть заболевания, затрудняющий выбор адекватной лечебной тактики, ставящий под сомнение оптимистичность прогноза (Бокерия Л.А., 2006). Особенно острой эта проблема становится при планировании операций прямой реваскуляризации миокарда у больных с поражением экстракраниальных артерий (ЭКА) и артерий нижних конечностей (АНК) (Мишалов В.Г., 2003; Chiariello L., 2006).
В основу планирования данного исследования легла гипотеза о том, что наличие даже гемодинамически незначимых стенозов некоронарных бассейнов может определять большую клиническую тяжесть исходного предоперационного статуса пациентов, влиять на риск развития ближайших и отдаленных осложнений.
Таким образом, в настоящем исследовании предполагалось сравнить диагностическую ценность выявления гемодинамически значимых (более 50%) и гемодинамически незначимых (менее 50%) стенозов некоронарных сосудистых бассейнов (прежде всего ЭКА и АНК). Учитывая тот факт, что хирургическое вмешательство является определенным стресс-фактором, можно думать, что вмешательство на одном из сосудистых бассейнов может «обострять» прогрессирование атеросклероза в других, повышая риск развития
в них острых ишемических событий даже при отсутствии гемодинамически значимого стеноза.
Оптимизация результатов хирургического лечения возможна только при многостороннем анализе предоперационного статуса каждого больного, выявлении факторов риска, создании алгоритмов принятия решения на основе прогностических шкал. Разработаны шкалы риска, позволяющие проводить оценку состояния пациентов в предоперационном периоде и определять вероятность летального исхода в период госпитализации (Авалиани В.М., 2007). Среди всех шкал риска госпитальной летальности наиболее распространена EuroSCORE (European Systematic Coronary Risk Evaluation). Однако в настоящее время нет систем прогнозирования, позволяющих оценить отдаленные результаты КШ.
Цель исследования: оценить влияние мультифокального атеросклероза на ранний и отдаленный исходы коронарного шунтирования.
Задачи исследования:
Провести анализ частоты сочетанного поражения коронарного русла и некоронарных артерий у пациентов, подвергающихся коронарному шунтированию по различным критериям мультифокального атеросклероза с учетом стенозов от 50% и от 30%.
Оценить частоту выявления факторов сердечно-сосудистого риска у пациентов с наличием и отсутствием мультифокального атеросклероза с учетом стенозов некоронарных бассейнов от 50% и от 30%.
Проанализировать различия в результатах коронарного шунтирования у пациентов с наличием и отсутствием мультифокального атеросклероза в течение 1 года после оперативного вмешательства.
Оценить эффективность шкалы EuroSCORE при ее модификации с учетом уменьшения градации стеноза экстракраниальных артерий с 50% до 30% в отношении прогнозирования течения отдаленного периода (1 год) после коронарного шунтирования.
Научная новизна исследования
Впервые доказана клиническая и прогностическая ценность выявления мультифокального атеросклероза у пациентов с ИБС, подвергающихся коронарному шунтированию с учетом не только стенозов некоронарных артерий от 50%, но и гемодинамически незначимого их поражения. Так, учет стенозов от 30% и более, по сравнению с оценкой только гемодинамически значимых стенозов, дает большие различия в оценке дооперационного статуса пациентов. Помимо инсультов, пациенты с незначимыми стенозами чаще имели инфаркты миокарда и высокий функциональный класс (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН). Показана эффективность учета гемодинамически незначимых стенозов (от 30% и более), по сравнению с гемодинамически значимыми стенозами (от 50% и более), и в отношении отдаленных результатов коронарного шунтирования, позволяя увеличить процент пациентов высокого риска развития неблагоприятного отдаленного исхода при планировании оперативного вмешательства.
Практическая значимость
Доказано, что для стратификации риска развития послеоперационных неблагоприятных отдаленных исходов коронарного шунтирования необходим учет даже гемодинамически незначимых стенозов некоронарных сосудистых бассейнов как предиктора новых сосудистых событий. Доказана возможность использования шкалы Euro SCORE для оценки не только госпитальной летальности, но и отдаленных результатов коронарного шунтирования в течение года. Кроме того, для повышения эффективности прогнозирования обоснована необходимость учитывать в шкале EuroSCORE стенозы некоронарных артерий не от 50%, а от 30% и более.
Положения, выносимые на защиту
Выявление у пациентов перед коронарным шунтированием стенозов некоронарных сосудистых бассейнов от 30% и более позволяет выделять группу риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов через год после хирургического вмешательства.
Использование шкалы EuroSCORE при ее модификации в виде учета стенозов от 30% и более позволяет более эффективно прогнозировать риск развития не только госпитальной летальности, но и отдаленных исходов коронарного шунтирования.
Внедрение результатов исследования в практику
Критерии прогнозирования отдаленных результатов коронарного шунтирования у пациентов с мультифокальным атеросклерозом с использованием модификации шкалы EuroSCORE с учетом стенозов некоронарной локализации от 30% и более внедрены в работу отделений неотложной кардиологии МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» и отделений кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Учреждения РАМН «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний СО РАМН» (Кемерово), в учебно-методический процесс кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.
Апробация работы
Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на Объединенном Съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием (Томск, 2009), на Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека» (Ленинск - Кузнецкий, 2009), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009), на Всероссийской конференции молодых ученых в рамках XIV Ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2010), на Итоговой научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день» (Москва, 2010), на международной конференции «Современная кардиология: Эра инноваций» (Томск, 2010), на III Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск - Кузнецкий, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендуемом ВАК для публикаций основных результатов диссертационных работ на соискание ученой степени кандидата наук.
Объем и структура диссертации
