Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние окружающей среды и щитовидная железа
1.1. Эндемический зоб: распространенность, дефицит йода как патогенетический фактор 12-24
1.2. Эндемический зоб: другие факторы патогенеза 24-39
1.3. Эндемический зоб: критерии диагноза, тактика лечения 39-47
Глава 2. Материалы и методы исследования 48-58
Глава 3. Определение зобной эндемии в приморском крае
3.1. Определение частоты зоба по данным пальпации 59-63
3.2. Определение частоты тиреомегалии по данным ультразвукового исследования 63-68
3.3. Определение частоты повышенных значений неонатального тиреотропного гормона 69-73
3.4. Определение экскреции йода с мочой 73-81
Глава 4. Оценка природных и антропогенных зобогенных веществ окружающей среды в приморском крае
4.1. Оценка экологической обстановки в Приморском крае, выявление зобогенных веществ в окружающей среде 82-86
4.1.1 Уссурийская эколого-геохимическая зона 86-91
4.1.2 Южно-Приморская эколого-геохимическая зона 92-97
4.1.3. Сихоте-Алинская эколого-геохимическая зона 98-100
4.1.4. Центральная эколого-геохимическая зона 101-103
4.2. Изучение микроэлементного состава в волосах детей из различных эколого-геохимическихзон Приморского края ... 103-118
Глава 5. Состояние зобной эндемии в районах с различным содержанием йода и других струмогенных факторов окружающей среды
5.1. Йоднаполненные регионы
5.1.1. Регионы со спорадическим характером зоба 119-121
5.1.2. Эндемический характер распространения зоба 122-125
5.2. Йоддефицитные регионы
5.2.1. Регионы с зобной эндемией, соответствующей тяжести йодного дефицита 125-128
5.2.2. Регионы с наличием зобной эндемии, не соответствующей тяжести йодного дефицита 129-132
Глава 6. Клиническая картина диффузного нетоксического зоба у детей и подростков приморского края
6.1. Нозологическая структура диффузного нетоксического зоба у детей в регионах с разной наполненностью йодом и распространением струмогенных факторов 133-145
6.2. Соматическое здоровье детей в регионах с разной наполненностью йодом и распространением струмогенных факторов 145-152
6.3. Клиническая и гормональная характеристика детей с эндемическим зобом в регионах с разной наполненностью йодом и распространением струмогенных факторов 152-159
Заключение 160-179
Выводы 180-181
Практические рекомендации 183-184
Список литературы 185-233
- Эндемический зоб: другие факторы патогенеза
- Материалы и методы исследования
- Определение частоты тиреомегалии по данным ультразвукового исследования
- Изучение микроэлементного состава в волосах детей из различных эколого-геохимическихзон Приморского края
Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема заболеваний, обусловленных
дефицитом йода, в настоящее время приобретает все большую актуальность. Это связано, с одной стороны, с территориальной распространенностью природных провинций, имеющих дефицит йода, с другой стороны, с усилением неблагоприятных воздействий, ухудшающих проявления йодного дефицита (Брызгалина СМ. и соавт, 2004; Голдырева Т.П., 2003; Касаткина Э.П. и соавт., 1997-2002; Терещенко И.В., 1996-2002 и др.).
Наиболее специфическое проявление дефицита йода - эндемический зоб. Анализ современных знаний показывает, что эндемический зоб является интегральным показателем воздействия комплекса различных (природных, климатических, экологических и др.) факторов, вызывающих струмогенный эффект (Велданова М.В., 2001, 2002; Лебедева Т.П. и соавт., 2003; Касаткина Э.П., 2001, 2002; Кудрявцева Т.В. и соавт., 2004).
В настоящее время выявлены территории с наличием напряженной зобной эндемией при отсутствии в регионе йодной недостаточности, а также территории, где тяжесть зобной эндемии не соответствует тяжести йодного дефицита. В связи с этим повысился интерес к поиску дополнительных струмогенных факторов: ухудшению радиационной обстановки (Шилин Д.Е., 2002), влиянию роли обеспечения детей макро- и микроэлементами (Велданова М.В., 2002; Холодова Е.Л. и соавт., 2004, уточнению возможности этиопатогенетического воздействия антропогенного загрязнения окружающей среды разнообразными экополлютантами (Болотова Н.В. и соавт., 2003; Попова В.А. и соавт., 2004; Терещенко И.В.1994-2002, Gaitan Е. 1988 - 2000 и др.). Ряд авторов считает, что сочетание дефицита йода с неблагоприятной экологической обстановкой ведёт к повышению тяжести зобной эндемии, способствует распространению хронической соматической патологии у детей, представляет угрозу интеллектуальному развитию детского населения (Баранов А.А. и др., 1999; Бищекова Б.Н., 2000; Касаткина Э.П. и др., 1994; Краснов В.М., 2001; Таранушенко Т.Е. и др., 1998; Щеплягина Л.А., 1995-2002). При высокой техногенной нагрузке зобная эндемия приобретает специфические черты: более высокая распространенность зоба, более выраженная частота аутоиммунного тиреоидита и узлового зоба, субклинического и клинического гипотиреоза. Перечисленные особенности тиреоидной патологии в условиях неблагоприятной экологической обстановки объясняются как прямым действием ксенобиотиков на организм ребёнка, так и нарушениями микроэлементного обмена в связи с повышенной концентрацией в окружающей среде различных химических агентов, обладающих зобогенными свойствами. В связи с этим, большой научный и практический интерес представляет изучение проблемы эндемического зоба в районах, прилежащих к морю, где, ввиду геохимических особенностей, окружающая среда должна содержать достаточное количество йода. В этом плане не является исключением и Приморский край Российской Федерации.
С одной стороны, уникальность природной среды и географического расположения этого региона предполагают достаточное насыщение окружающей среды океаническим йодом, с другой - особенности ландшафта, неблагополучная экологическая ситуация могут являться факторами способствующими формирования зобной эндемии.
Город Владивосток считается эндемичным районом (Тейге Т.В., 2000; Федорова Н.В., 2001). До настоящего времени геобиохимическая оценка тяжести зобной эндемии в соответствии с международными критериями (ВОЗ, 1994) как в городе Владивосток, так и в Приморском крае не проводилась. В связи с чем, остается неизученной эпидемиология заболеваний щитовидной железы и нерешенными ряд проблем, связанных с тиреоидной патологией. Кроме того, не проведена оценка зобогенности ряда возможных экологических и антропогенных факторов, находящихся на территории края.
Таким образом, выяснение возможности сочетанного воздействия дефицита йода и состояния окружающей среды на рост и тяжесть зобной эндемии определяют актуальность настоящего исследования.
Цель исследования: определить наличие, тяжесть и генез зобной эндемии в различных районах Приморского края и на основании полученных данных разработать дифференцированный комплекс профилактических и лечебных мероприятий для этих территорий края. Задачи исследования.
1. Определить наличие и тяжесть зобной эндемии с использованием современных критериев ВОЗ в регионах Приморского края, различающихся по климатогеографическим условиям, обеспеченности йодом и по уровню антропогенной нагрузки.
2. Определить наличие и тяжесть других проявлений йодного дефицита в регионах края.
3. Оценить наличие в регионах Приморского края струмогенных факторов (природных и антропогенных).
4. Сопоставить данные о наличии тяжести зобной эндемии с данными по тяжести йодного дефицита и с уровнем загрязненности другими струмогенами с целью определения генеза зобной эндемии в различных регионах края.
5. Разработать пакет документов (с учетом полученных данных), регламентирующих профилактическую и лечебную тактику в отношении зобной эндемии для регионов Приморского края. Научная новизна.
Впервые, согласно современным критериям ВОЗ, доказано наличие и гетерогенность зобной эндемии в Приморском крае. Впервые проведена оценка экологической обстановки с учетом распространенности зобогенных факторов окружающей среды и определена роль этих факторов в формировании зобной эндемии в Приморском крае.
В большинстве регионов края (42,3%) тяжесть зобной эндемии соответствовала тяжести йодного дефицита: на фоне легкого до умеренного дефицита йода (медиана йодурии от 98 мкт/л до 35 мкг/л).
Всего 23,1% районов не имели дефицита йода и зобной эндемии.
В 34,6% отмечено несоответствие тяжести зобной эндемии и йодного дефицита. Так, в 15,4% регионов тяжесть зобной эндемии не соответствовала тяжести йодного обеспечения, а именно на фоне легкого йодного дефицита (медиана йодурии - 79 мкг/л) имела место средне-тяжелая зобная эндемия. В этих репюнах обнаружен высокий уровень антропогенной нагрузки. Выявленный зоб (эндемический зоб смешанного генеза) в этих районах определяется комбинированным воздействием дефицита йода и других струмогенов. В 19,2% регионов при достаточной обеспеченности йодом (медиана йодурии - 139 мкг/л) выявлена зобная эндемия. Высокий уровень струмогенных (антропогенных) факторов позволил связать наличие зобной эндемии в этих регионах с высоким уровнем антитиреоидных струмогенов (не йоддефицитный эндемический зоб).
Впервые подтверждена необходимость дифференцированного подхода к вопросам профилактики зобной эндемии и лечения зоба в Приморье.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Приморский край является регионом зобной эндемии и йодного дефицита.
2. Выраженность струмогенных факторов утяжеляют наличие зобной эндемии в ряде районов, имеющих дефицит йода. 3. Неблагоприятная экологическая обстановка в ряде территорий
Приморского края при отсутствии дефицита йода оказывает струмогенный эффект и определяет формирование зобной эндемии. 4. Мероприятия по лечению и профилактике зобной эндемии зависят от этиопатогенетических факторов, определяющих зобную эндемию и должны быть различными в разных районах Приморского края.
Практическая значимость.
Доказана и обоснована легкая степень тяжести зобной эндемии в Приморском крае в соответствии с международными критериями ВОЗ. Доказана необходимость проведения йодной профилактики в подавляющем большинстве регионов Приморского края.
Установлено, что в йоднаполненных районах напряженность зобной эндемии определяется воздействием других струмогенных факторов (природный дефицит других микроэлементов, промышленное загрязнение окружающей среды). В регионах с высоким уровнем антропогенных и струмогенных факторов доказана необходимость (помимо ликвидации йодного дефицита) разработки совместно с санитарными врачами и экологами репюнальных программ по снижению уровня загрязненности окружающей среды струмогенными факторами. Установлена необходимость в лечении зоба в подобных регионах с использованием тиреоидных препаратов.
Предложены региональные программы по улучшению экологической обстановки и профилактике йоддефицитных заболеваний.
Апробация работы.
Основные положения и фрагменты диссертации изложены и обсуждены на 40-й научно-практической конференции молодых ученых (Владивосток, 1999); 1-й Тихоокеанской научно-практической конференции молодых ученых медиков с международным участием (Владивосток, 2000); заседаниях краевого научного эндокринологического общества (Владивосток, 1999, 2000, 2001, 2003, 2004); на Краевых обществах педиатров (Владивосток, 2000, 2001, 2002, 2004); на конференциях по патологии щитовидной железы (Магадан, 2003, Петропавловск-Камчатский, 2002, 2004; Южно-Сахалинск, 2002, 2003, Саха-Якутия, 2004); на заседаниях Приморского отделения Всероссийского общества эндокринологов-гинекологов (2003, 2005); на конференции «Актуальные вопросы эндокринологии» (С-Петербург, 2000, 2003); на конференции «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы» (Москва, 2000); на IX съезде педиатров России (Москва, 2001); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Тула, 2001); на заседании проблемной комиссии «Материнство и детство» ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» (2002, 2003, 2004); на III Всероссийской научно-практической конференции «Достижения науки - в практику детского эндокринолога» (Москва, 2005).
Внедрение результатов в практику здравоохранения.
По результатам исследования разработана и реализуется региональная программа «Профилактика йоддефицитных заболеваний в Приморском крае на 2000-2003 год», утвержденная Администрацией Приморского края.
Результаты работы, касающиеся обследования, лечения детей и подростков с тиреоидной патологией, использованы в приказах Департамента здравоохранения Администрации Приморского края № 439 «Об изучении распространенности йоддефицитных заболеваний в
Приморском крае методом популяционного кластерного исследования» и № 440 «О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода и других нутриентов».
Результаты проведенных исследований положены в основу созданного регионального регистра по эндемическому зобу для проведения мониторинга и оценки эффективности проводимых профилактических мероприятий.
В соответствии с результатами проводимого исследования разработаны методические рекомендации «Диагностика и лечение заболеваний щитовидной железы» (Владивосток, 2000, с. 54), информационные письма «Эндемический зоб у детей» (Владивосток, 2000, с. 4), «Диффузный нетоксический зоб» (Владивосток 2004, с. 4) Разработано и используется рационализаторское предложение «Оценка микроэлементного гомеостаза у детей с увеличением щитовидной железы г. Владивостока» (№ 240 от 9.01.2001). Полученные данные используются в работе Краевого эндокринологического центра, лечебно-профилактических учреждениях г. Владивостока и Приморского края.
Результаты выполненных исследований, посвященные тяжести зобной эндемии, клиническим проявлениям йодного дефицита включены в программы обучения студентов и курсантов кафедр педиатрии, эндокринологии ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава».
Эндемический зоб: другие факторы патогенеза
Роль йодной недостаточности в качестве фактора патогенеза эндемического зоба прочно установлена. Но причины, вызывающие увеличение щитовидной железы, связаны не только с дефицитом йода. Несоответствие распространенности эндемического зоба и тяжести йодного дефицита отметили многие авторы [97, 146, 255, 317]. Так, Эдуардо Гайтан. (2000) отмечает, что в условиях тяжелой йодной недостаточности частота эндемического зоба в разных странах неодинакова [45], а йодные добавки не всегда приводят к полной ликвидации зоба [28, 56, 254]. Эпидемиологические исследования, проведенные ЭНЦ, выявили регионы, где отмечена высокая частота зоба, а дефицит йода не подтвержден [180]. Это дает основание полагать, что традиционные струмогенные факторы в этих регионах отсутствуют, а формирование зобной эндемии обусловлено ухудшением экологической обстановки [181]. Кроме того, И.В. Терещенко с соавт. (1997) на примере Уральского региона отмечает, что содержание йода в природной среде за истекшие 20 лет не изменилось, тем не менее, частота эндемического зоба среди школьников-подростков удвоилось, причем независимо от пола, а распространенность зоба в регионах с разной интенсивностью и характером загрязнения внешней среды колеблется от 50,3 до 83,1 на 100 девочек [252, 253, 256]. Встречаются регионы, характеризующиеся высокой частотой зоба даже при нормальном уровне йодурии, что объясняется главенствующей ролью в развитии зоба других струмогенных факторов [180, 181]. Несоответствие между высокой частотой гипертиреотропинемии и умеренным дефицитом йода также может свидетельствовать о струмогенном влиянии экотоксикантов [150, 181, 187].
Известно большое число факторов окружающей среды, как природных, так и техногенных, которые вредно влияют на структуру и функцию щитовидной железы, увеличивая риск её заболеваний [13, 32, 45, 54, 114]. Как уже отмечалось, наиболее очевидным эффектом таких факторов является увеличение щитовидной железы, или зоб. Они могут вызывать зобную трансформацию щитовидной железы, влияя на нее как непосредственно, так и опосредованно, действуя на механизмы ее регуляции и периферический метаболизм ее гормонов или их экскрецию [314,350,370,406].
Необходимо отметить, что широкое распространение состояний нездоровья и болезней в экологически неблагополучных регионах стимулировало развитие новых направлений медицины - клиническая экопатология и экологическая педиатрия [15, 21, 137, 174, 297, 302, 303].
В установлении закономерностей влияния окружающей среды на здоровье населения особое внимание должно быть уделено здоровью детского контингента как наиболее чувствительного ко мнопім внешним воздействиям. Отсутствие вредных привычек и прямого контакта с вредными факторами производственной среды делает детей «хорошей моделью» для изучения системы «окружающая среда - здоровье населения». Высокая чувствительность организма ребёнка, находящегося в процессе развития, не только определяет его здоровье в настоящий момент, но и оказывает влияние на его дальнейшее состояние [57, 90, 147, 165].
За последние годы медико-экологические аспекты охраны здоровья детей выдвинулись в разряд приоритетных проблем, так как загрязнение или геохимические особенности биосферы отдельных регионов могут являться причиной неблагоприятного влияния на здоровье ребёнка. Изменения, возникающие на этом фоне у человека, особенно у детей, отличаются напряжением защитно-приспособительных механизмов, нередко протекают бессимптомно или малосимптомно. Изучение влияния загрязнения окружающей среды на рост заболеваемости, смертности и инвалидизации детей имеет особое значение.
В течение последнего десятилетия ведется интенсивное изучение причин заболеваемости детей, проживающих в условиях загрязнения воздуха, воды, почвы, продуктов питания ксенобиотиками [297, 302, 303]. Значительно меньше имеется данных о связи заболеваемости с загрязнениями других объектов биосферы, что снижает объективность прогноза здоровья.
Материалы и методы исследования
Учитывая основную цель нашей работы, а именно: изучение состояния зобной эндемии в Приморском крае, нами проведена работа по исследованию распространенности увеличения щитовидной железы среди детей и подростков, функциональной активности щитовидной железы при ее увеличении, а также проведено изучение причин развития зобной эндемии.
Для достижения поставленной цели нами было обследовано 131 718 детей от 0 до 18 лет, проживающих в различных районах Приморского края.
Основная часть работы выполнена на курсе эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет МЗ РФ» (ректор - д.м.н., проф. Ю.В. Каминский). Материал по оценке распространенности зоба и тяжести зобной эндемии получен в совместных исследованиях со специалистами Департамента здравоохранения Администрации Приморского края.
Для оценки тяжести зобной эндемии по критериям ВОЗ (1994) на территории Приморского края в 2000-2003 гг. обследовано 102 164 детей в возрасте 7-12 лет.
Раздел работы, посвященный эпидемиологическим исследованиям, выполнен в соответствии с общепринятой методологией и международными рекомендациями по оценке тяжести йоддефицитных состояний (ЙДС), выработанными ВОЗ/ЮНИСЕФ/ Международным советом по контролю за йоддефицитными заболеваниями (1994) [437]. Обследование проводили по единому протоколу, все разделы которого внесены в базу данных для долговременного мониторирования. Йодурию изучали методом случайного выбора школ, выделено 30 кластеров по 30 человек в каждом.
Для оценки тяжести ИДС ВОЗ предложила пять клинико-лабораторных критериев: частота зоба по данным пальпации и УЗИ щитовидной железы, медиана йодурии, частота гипертиротропинемии (ТТГ в цельной крови более 5 мЕд/л) у новорожденных и медиана уровня тиреоглобулина в сыворотке крови.
Общепринятыми критериями экологически чистого йоднаполненного района считаются следующие: частота зоба не более, чем у 5% от общего количества обследованных детей, йодурия выше 100 мкг/л, а уровень неонатального ТТГ выше 5 мЕд/л должен быть не более, чем у 3% обследованных новорожденных.
Тяжесть зобной эндемии и причины ее развития изучены в 33 населенных районах Приморского края, охватывающих общую территорию около 165,9 тыс. км2.
Работа основана как на непосредственных результатах обследования детей и подростков, так и на анализе статистических отчетов и разработанных нами карт, включавших данные осмотра, ультразвуковых исследований щитовидной железы, показатели тиреоидного статуса, серологических исследований (если проводились). Использованы также схемы анкетного опроса пациентов, включавшие вопросы по питанию и для оценки основных сомато-вегетативных показателей (заполнялись как педиатрами и эндокринологами, так и самими пациентами).
Для определения тяжести зобной эндемии нами выбраны три параметра, а именно распространенность зоба (методом пальпации или УЗИ) и содержание йода в моче, а также определение неонатального ТТГ у новорожденных.
Данным методом исследования размеров щитовидной железы нами было обследовано 102 164 детей. Степень увеличения размеров железы оценивали по нормативам ВОЗ (2000 г.). Данная классификация предусматривает три степени размеров щитовидной железы (таблица 2.1.).
Данная классификация позволяет выделять две основные формы зоба, а именно пальпируемый и видимый зоб, и предназначена, в первую очередь, для оценки размеров щитовидной железы при проведении эпидемиологических исследований, т.е. для изучения распространенности зоба в популяции. Вместе с тем, пальпация не является надежным методом определения размеров щитовидной железы, особенно при её незначительном увеличении. Ошибка в оценке размеров железы при этом может достигать более 40%. [93]. Данные пальпаторного исследования размеров щитовидной железы можно использовать лишь как скрининг, как начальный сигнал о возможном наличии зобной эндемии в регионе.
В связи с наличием высокого процента ошибок при выявлении зоба пальпаторно - визуальным способом, наиболее информативным методом диагностики увеличения щитовидной железы является ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ проводилось с учетом общепринятых рекомендаций аппаратом «Aloka-2000» (Япония) с использованием датчика 7,5 мГц. Тиреоидный объем рассчитывался с учетом линейных размеров максимальных срезов долей (толщина, ширина, длина) с учетом коэффициента коррекции (Gutekunst R., 1991; Muller-Leisse С, 1988) по формуле:
Учитывая получение расхождений основных индикаторов оценки и тяжести зобной эндемии в марте 2000 г. группой экспертов, под руководством M.Zimmermann проведена специальная научная экспертиза [443], которая подтвердила что нормативы 1997 года слишком высоки, не отражают реальную норму, и их использование возможно только при условии коррекции - путем умножения величины 97 перцентили на поправку 0,71.
Определение частоты тиреомегалии по данным ультразвукового исследования
Ультразвуковое сканирование позволяет определить объем щитовидной железы, что важно как для оценки распространенности зоба в популяции, так и для наблюдения за динамикой зоба при лечении конкретного пациента и адекватности профилактических мероприятий в регионе.
УЗИ щитовидной железы было проведено у 6281 детей в тех же вышеуказанных районах (табл. 3.2.1).
Данные, полученные при УЗИ, позволили выявить зоб у 17,54±0,48% обследованных детей. Это в целом подтвердило данные о наличии в Приморском крае легкой степени зобной эндемии. Однако, по данным УЗИ общий процент детей с увеличенными размерами щитовидной железы (17,54±0,48% по сравнению с 9,98±0,09%, р 0,05), достоверно возрос.
Частота тиреомегалии отмечалась чаще в сельских районах, чем в городских (20,4 ± 3,4% и 18,7 ± 2,1% соответственно), но достоверных различий не было. Это тенденцию можно объяснить тем, что сельские районы отдалены от моря и, следовательно, более бедны содержанием йода в окружающей среде.
Сравнивая эти два метода, определяющие тяжесть зобной эндемии, мы получили следующие данные (табл.3.2.2).
Полученные данные (таблица 3.2.2) свидетельствуют о том, что, с проведением ультразвукового исследования щитовидной железы улучшается диагностика тиреомегалии, что сказывается на выявлении зобной эндемии и определении ее тяжести. Полученные данные свидетельствует о том, что в одних случаях при пальпаторном исследовании железы имело место гипердиагностика зоба, а в других -гиподиагностика (табл. 3.2.3).
В четырех районах края отмечено несовпадение результатов оценки зобной эндемии по данным пальпаторного и ультразвукового исследования. Так, в этих районах методом пальпации была выявлена легкая степень зобной эндемии, а по данным эховолюмометрии распространенность тиреомегалии соответствует средней степени тяжести зобной эндемии (табл. 3.2.4).
В остальных 29 районах расхождений основных индикаторов тяжести зобной эндемии выявлено не было.
Анализ причин расхождения в определении частоты распространенности зоба двумя методами показал, что занижение (завышение) размеров щитовидной железы при пальпации во многом связано с объективными причинами, с которыми сталкиваются врачи при осмотре детей (расположение щитовидной железы, возраст ребенка, строение шеи, толщина подкожно-жировой клетчатки и мышц в данной области). Указанные причины свидетельствуют о недостаточной надежности этого метода обследования и подтверждают мнение о том, что пальпаторный метод не может быть основополагающим для диагностики зобной эндемии. Поэтому этот метод можно рекомендовать только для скринингового исследования.
Таким образом, в Приморском крае выявлена зобная эндемия (чаще - легкой, реже - средней степени), как при визуально-пальпаторном, так и при ультразвуковом исследовании щитовидной железы. На первый взгляд это не удивительно. На всей территории России имеет место более или менее выраженная зобная эндемия. Однако, учитывая тот факт, что ВОЗ связывает зобную эндемию, в первую очередь, с дефицитом йода в регионе, по своей географической позиции Приморский край не должен был бы быть эндемичным по йоду местностью, по крайней мере, его прибрежные районы (близость моря, употребление в пищу большого количества морепродуктов). В то же время, зобная эндемия выявлена даже в районах, непосредственно расположенных на берегу моря (гг.Владивосток, Находка, Фокино). Да и центральные районы Приморского края тоже расположены в относительной близости от моря по сравнению с прочими областями России. Кроме того, особенности климатических условий в этих районах (частые и обильные осадки, ветра с моря) также должны были бы препятствовать наличию там дефицита йода. Тем не менее, несмотря на перечисленные благоприятные географические и климатические факторы, в Приморском крае по частоте зоба у детей однозначно имеет место как легкая, так и среднетяжелая зобная эндемия.
Изучение микроэлементного состава в волосах детей из различных эколого-геохимическихзон Приморского края
Доказано, что жизнедеятельность и адаптация организма к окружающим условиям среды обитания в значительной степени зависят не только от обеспеченности его белками, жирами и углеводами, но и от обеспеченности макро- и микроэлементами (МЭ).
Дисбаланс химических элементов во внешней среде является одним из ведущих факторов, способствующих развитию тиреоидной патологии у детей. Ранее было выявлено неблагоприятное изменение соотношения комплекса микроэлементов по отношению к йоду, оказывающее прямое или косвенное действие на функцию щитовидной железы и приводящее к формированию зоба [25,41, 58, 77, 207, 257, 270].
Для установления дисбаланса макро- и микроэлементов и его влияния на щитовидную железу мы провели исследование волос на содержание микроэлементов, как эссенциальных (Са, Со, Си, Fc, Se, Zn), так и токсических (Cd, Mg, Mn, Pb) у детей, проживающих с рождения в выделенных эколого-геохимических зонах Приморского края. Учитывая, что Уссурийская и Южно-Приморская зоны являются регионами с выраженной антропогенной нагрузкой и по своим зобогенным факторам и дефициту йода не отличаются друг от друга, мы объединили исследование микроэлементов в этих зонах и обозначили данный район, как «экологически грязный регион». Сихотэ-Алинская зона представлена «экологически загрязненным регионом». А Центральная зона является «экологически чистым регионом».
Всего обследовано 390 детей, проживающих в районах с различной антропогенной нагрузкой. Распределение химических элементов в волосах обследованных детей представлены в таблице 4.2.1.
Изменения элементного статуса охватывали от 2 до 7 макро- и микроэлементов (обнаружено у 68,8% обследованных). Другой выявленной особенностью являлось одновременное формирование избыточного накопления одних и дефицита других минералов (55,6% обследованных). При этом частым сочетанием было наличие избытка РЬ и Cd с недостаточностью Zn, Са, Mg (49,4% обследованных).
Следовательно, более половины обследованных детей имели дисбаланс микро- и макроэлементов.
Для оценки вклада элементного состава в экологический портрет «экологически грязного региона» нами проведено исследование волос у 30 детей, постоянно проживающих в этом регионе. При исследовании отмечено достоверное повышение токсических микроэлементов (РЬ и Мп), по сравнению с нормальными показателями и достоверное снижение эссенциальных элементов (Са, Си, Mg) (табл.4.2.2).
Для изучения вклада МЭ в генез зобной эндемии, в данном регионе, нами проведено исследование волос детей, имеющих увеличение щитовидной железы (ДНЗ - основная группа) и детей, не имеющих зоба (контрольная группа). Получены следующие результаты (табл. 4.2.3).
В таблице 4.2.3 представлены значения, характеризующие параметры концентрации МЭ в волосах обследованных детей. Установлено, что накопление микроэлементов РЬ и Мп у детей основной группы было значимо выше, а содержание таких элементов, как Си, Са, Mg - существенно ниже, чем в контрольной группе. При этом выявлено наличие достоверных обратных корреляций между РЬ и Са (R= - 0,24; р 0,01) и РЬ и Mg (R= - 0,22; р=0,02), что может быть объяснено существующим между ними антагонизмом [226].
Сопоставление фактических значений концентрации МЭ с нормативными по центильпым шкалам показало, что у всех детей с зобом имелся дисбаланс 3-7 микроэлементов. Среди обследованных, из группы сравнения, такие нарушения определялись у 38,0%, причем, по 2-3 элементам. И в основной, и в контрольной группах наблюдались уровни химических элементов, как превышающие 75-й нормативный показатель, так и концентрации микро- и макроэлементов в диапазоне ниже 25-го центиля. У детей основной группы характерными нарушениями (в порядке убывания относительной частоты) было избыточное накопление РЬ, Мп; недостаток Са, Си, Mg (табл. 4.2.4,4.2.5).
У каждого четвертого ребенка с эндемическим зобом отклонения уровня содержания этих МЭ от нормативного диапазона оценивались как очень высокие, либо очень низкие. В контрольной группе изменения элементного гомеостаза, как правило, выражались избытком РЬ, дисбалансом Мп, Си, дефицитом Са (соответственно, в диапазонах повышенного или пониженного уровня). По другим МЭ у обследованных детей из группы сравнения диагностированы единичные нарушения. В целом, в основной группе обследованных, относительная частота дисбаланса минералов была существенно выше, чем в контрольной.
Анализ параметров концентрации микро- и макроэлементов у детей с разной степенью увеличения щитовидной железы выявил, что содержание Са и Mg при ДНЗ 2-й степени было существенно ниже, чем при ДНЗ 1-й степени. Кроме того, определена тенденция к увеличению накопления РЬ, Мп, а также снижению концентрации Си (табл. 4.2.6). При исследовании корреляций обнаружена достоверная положительная зависимость между содержанием РЬ, Мп и размером щитовидной железы у детей. Причем взаимосвязь уровня РЬ и объема щитовидной железы у детей с ДНЗ 1-й и 2-й степени, а также связь уровня Мп и объема щитовидной железы у детей с ДНЗ 2-й степени была умеренной (R= 0,71, R = 0,74, R = 0,72 соответственно; р 0,01). А взаимосвязь Мп и размерами щитовидной железы у детей с ДНЗ 1-й степени - слабой (R = 0,24; р 0,05). Одновременно установлены умеренные отрицательные корреляции между содержанием Си и размерами щитовидной железы при ДНЗ 2-й степени (R = -0,32; р 0,05).
