Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 . Гистологическое строение и возрастные особенности большого сосочка двенадцатиперстной кишки в норме 10
1.2. Патоморфология БСДК при желчнокаменной болезни 19
ГЛАВА 2.Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика материала исследования 26
2.2.Методы исследования 28
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1.Статистический и клинико-морфологический анализ желчнокаменной болезни в структуре летальности 30
3.2. Возрастные особенности строения БСДК 34
3.3. Особенности строения и патоморфология БСДК при желчнокамен ной болезни в разных возрастных группах 48
Обсуждение полученных результатов 75
Выводы 87
Практические рекомендации 89
Указатель литературы
- Гистологическое строение и возрастные особенности большого сосочка двенадцатиперстной кишки в норме
- Патоморфология БСДК при желчнокаменной болезни
- Возрастные особенности строения БСДК
- Особенности строения и патоморфология БСДК при желчнокамен ной болезни в разных возрастных группах
Введение к работе
Большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДК) по современным представлениям является сложным анатомическим образованием с кла-панно-сфинктерной и секреторной функциями, выполняющим интегрирующую и регулирующую роль в системе путей оттока желчи и панкреатического секрета (Аниханова М.Д., 1960; Мясников А.Д., 1971; Агафонов А.А., Нариманов Р.З., 1981; Шалимов С.А., 1975; Едемский А.И., 1987; Должиков А.А., 1997; Жуков Н.А., 2000), что обусловливает его патологические изменения практически при всех основных заболеваниях желчных путей и поджелудочной железы. По данным А.И. Едемского (1987) частота различных поражений БСДК при остром и хроническом панкреатите равна 89,6 %, при желчнокаменной болезни - практически 100%. По данным В.С.Савельева и соавт. (1983) билиарные формы пан- ( креатита встречаются в 48,4 % случаев. Данные В.В.Никулина (1994), ос- ' нованные на материале 1119 больных, свидетельствуют об этиопатогене-тической роли патологии БСДК в 65,3 % случаев острого панкреатита. В ряде последних исследований (Золотухин Т.Ф., 1999) выявлено, что изменения по типу хронического папиллита обнаруживаются у 43% лиц без клинически значимой патологии желчных путей, при этом в 72,6% они сочетаются с гиперпластическими изменениями желез. При постхолецистэк-томическом синдроме воспалительно-гиперпластические изменения БСДК обнаруживаются у 84,4% больных.
В хирургии панкреато-билиарной зоны БСДК является одним из частых объектов вмешательств. В настоящее время эндоскопические вмешательства являются как средством лечения патологии БСДК, так и дополнением к диагностическим методам, в частности, ретроградной панкреатохо-лангиографии (Пономаренко А.А., 1992; Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995; Орлов С.Ю., 1997; Манцеров М.П. и соавт., 1998; Зеленикин С.А., 1998 и др.; Sugawa С. et al., 2001; Allescher H.D., 2003).
Несмотря на решение большинства тактических и технических вопросов, связанных с диагностикой и лечением желчнокаменной болезни, данная патология стабильно сохраняет свое место в ряду проблем хирургии органов брюшной полости (Васильев В.Е. с соавт., 2001). По данным Бюро медицинской статистики г. Москвы с 1993 по 1998 год распространенность желчнокаменной болезни, холецистита и холангита среди взрослого населения возросла на 40,8%, в течение последних 20 лет наблюдается стойкая тенденция к омоложению желчнокаменной болезни (Тучина Л.М. с соавт., 2001).
В определенной степени проблемы, возникающие перед хирургами при манифестации проявлений желчнокаменной болезни, связаны с предшествующими и скрыто развившимися изменениями желчных путей, большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Разработка современных эндоскопических методов лечения желчнокаменной болезни привела к существенному прогрессу в данном направлении, но не решила всех клинических проблем (Золотухин Т.Ф., 1999; Малярчук В.И. с соавт., 2000). Независимо от степени технического совершенства аппаратуры и методов для эндоскопических вмешательств результаты клиник разного уровня, в том числе полученные по итогам многоцентровых исследований, свидетельствуют о целом ряде неоднозначно оцениваемых проблем, связанных с манипуляциями на сосочке (Брискин Б.С. и соавт., 2003; Снегирев Ю.В. и соавт., 2004; Pereira-Lima J.C., et al., 1998; Lai K.H., et al., 1999; Yi S.Y., 2000; Kim D.I., et al., 2001; Ando Т., 2003). Папиллосфинктеротомия, являющаяся одним из основных и широко применяющихся хирургических вмешательств на БСДК до сих пор нередко технически сложна и чревата серьезными ранними осложнениями (Снегирев Ю.В. и соавт., 2004). Не минимизирована и частота поздних осложнений, в частности, в виде восходящего инфицирования желчных путей с развитием холангита, а также дуоденобили-
арных дискинезий (Соколов Л.К. и соавт., 1995; Стукалов В.В. и со-авт.,1996; Barthet М. et al., 2002; Ando Т. et al., 2003).
В определенной степени это можно связать с неполной изученностью вариантной и возрастной морфологии достаточно вариабельного анатомического образования, каковым является БСДК. До сих пор морфология БСДК в руководствах и учебниках по гистологии, нормальной и патологической анатомии рассматривается в крайне усредненном варианте, нередко попутно. Имеющиеся клинико-морфологические данные нерегулярно представлены в разрозненном статейном материале.
Одним из слабо изученных вопросов являются возрастные особенности морфологии БСДК, их значение в изменении объема и топографии основных структур. Некоторые данные по возрастной морфологии сосочка содержатся только в исследованиях А.И. Едемского (1987). Вероятно, что возрастные инволюционные изменения не могут не сказываться на макро-и микроморфологических особенностях сосочка, что предопределяет необходимость дифференцированного подхода к эндоскопическим вмешательствам в разные возрастные периоды. Неясно также, в какой степени меняется структура сосочка вследствие сочетания возрастных изменений и патоморфологических изменений, вызванных желчнокаменной болезнью.
В связи с указанными неизученными аспектами морфологии БСДК сформулированы цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования.
На основе комплексного морфологического и морфометрического исследования определить особенности строения большого сосочка двенадцатиперстной кишки взрослых людей в норме и при желчнокаменной болезни в разные возрастные периоды.
6 Задачи исследования.
изучить общую анатомическую и микроскопическую структуру БСДК в первом зрелом, втором зрелом, пожилом и старческом возрастах;
определить морфометрические параметры соединительнотканных, мышечных и эпителиальных структур БСДК в различные возрастные периоды;
определить патоморфологические особенности БСДК при желчнокаменной болезни с учетом его возрастных изменений;
представить морфологическое обоснование учета возрастных особенностей БСДК при выполнении эндоскопических вмешательств на нем у больных желчнокаменной болезнью.
Научная новизна.
В результате проведенного исследования впервые получена детальная морфологическая и морфометрическая характеристики возрастных изменений БСДК, перестройки его основных компонентов - желез, мышечных структур сфинктеров, соединительной ткани в первом, втором зрелом, пожилом и старческом возрастах.
Установлено, что внешняя форма сосочка отражает особенности строения его стенки, относительный объем ее структур и не является постоянной, находясь в зависимости от возрастной инволюционной перестройки. Точечная форма сосочка может быть с высокой вероятностью связана со склеротическим изменениями его стенки, тогда как при цилиндрической форме чаще встречаются гиперпластические изменения.
Впервые показано, что характер изменений БСДК при желчнокаменной болезни зависит от степени их сочетания с возрастной перестройкой структуры сосочка. В пожилом и старческом возрастах чаще встречаются атрофические (атрофически-склеротические) формы папиллита, что в определенной степени связано с сочетанием обусловленных желчнокаменной болезнью и возрастной инволюцией склеротических изменений сосочка.
Впервые установлено, что возрастные инволюционные изменения БСДК после 60 лет проявляются большим темпом атрофии мышечных структур. При желчнокаменной болезни данные изменения развиваются в возрасте до 60 лет, что указывает на относительную характерность ранних повреждений мышечных образований сосочка при данной патологии.
Установлено, что также как и в результате возрастной перестройки, при желчнокаменной болезни наблюдается изменение внешней формы БСДК с преобладанием ее крайних вариантов - точечной и цилиндрической, что также связано с микроструктурными особенностями сосочка.
Получены морфометрические показатели основных структур БСДК в зрелых, пожилом и старческом возрастах, которые могут быть использованы для оценки степени его возрастных изменений, дифференциальной диагностики с обусловленными желчнокаменной болезнью.
Результаты выполненного исследования существенно дополняют имеющиеся представления о микроструктурной организации и макроскопических особенностях БСДК в норме в различные возрастные периоды, а также при наиболее распространенной патологии желчных путей - желчнокаменной болезни.
Практическая значимость.
Полученные данные о возрастных особенностях БСДК и изменениях его основных структур при желчнокаменной болезни имеют практическое значение для определения оптимальной диагностической и лечебной тактики при эндоскопических вмешательствах. Результаты исследования обосновывают необходимость дифференцированной лечебной тактики у больных в возрасте до 60 лет и старше. Количественные характеристики желез, мышечных и соединительнотканных структур БСДК, которые определимы стандартными способами оценки относительной выраженности микроструктур, могут быть использованы в патологоанатомической прак-
тике для диагностики форм хронического папиллита и оценки выраженности возрастных изменений сосочка.
Основные положения, выносимые на защиту.
1 .В возрасте старше 60 лет в структуре БСДК происходят достоверные инволюционные изменения, проявляющиеся уменьшением относительной выраженности желез, мышечных структур сфинктеров, развитием склероза.
2.Внешняя форма дуоденального отдела сосочка связана с особенностями микроструктуры его стенки. Точечная форма часто обусловлена склеротическим изменениями в возрасте после 60 лет, а также вследствие хронического папиллита при желчнокаменной болезни. Цилиндрическая форма часто сочетается с гиперпластическими изменениями стенки сосочка.
3.Изменения структуры БСДК при желчнокаменной болезни сочетаются с возрастной инволюционной перестройкой, что при атрофических формах хронического папиллита приводит к более ранней атрофии мышечных структур сфинктеров и желез сосочка в возрасте до 60 лет.
Апробация работы.
Основные положения диссертации представлены на итоговых научных сессиях Курского государственного медицинского университета (2001, 2002, 2003), в материалах 30-й сессии НИИ гастроэнтерологии (Моск-ва,2002). Результаты и научные положения диссертации опубликованы в 8 печатных работах, из них 3 в центральной печати. Данные диссертации включены в изданную монографию «Клиническая и сравнительная морфология большого сосочка двенадцатиперстной кишки». Апробация диссертации проведена на межкафедральной конференции кафедр гистологии,
патологической анатомии и нормальной анатомии Курского государственного медицинского университета 22 марта 2004 г.
Внедрение в практику. Результаты диссертации о возрастных особенностях строения БСДК, его изменениях при ЖКБ используются в учебном процессе на кафедрах гистологии, патологической анатомии, анатомии человека Курского государственного медицинского университета, практическую работу отделения патологической анатомии больницы скорой медицинской помощи г.Курска, областного бюро патологической анатомии г. Белгорода.
Структура и объем диссертации.
Диссертация написана на русском языке, изложена на 100 стр текста и состоит из оглавления, введения, главы обзора литературы, главы материала и методов исследования, собственных исследований, изложенных в 3-х подглавах, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Иллюстративный материал представлен 16 монтажами из 47 макро- и микрофотографий, 6 графиками, 7 таблицами. Список использованной литературы включает 103 источника (65 отечественных и 38 иностранных).
Гистологическое строение и возрастные особенности большого сосочка двенадцатиперстной кишки в норме
Гистологическая структура БСДК включает слизистую, мышечную и наружную оболочки. При этом черты дефинитивной структуры определены еще до рождения.
На секционном материале гистоструктура стенки БСДК впервые изучена Fodisch (1972), а на биопсийном материале во ВНИИ гастроэнтерологии (Васильев Ю.В., 1973; Аруин Л.И. и соавт., 1975, 1979; Завод-нов В.Я., Городинская B.C., 1976). Ю.В.Васильев (1973, 1984) и f В.Я.Заводнов, В.С.Городинская (1976) описывают 3 типа покрытия БСДК ] слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки. Она может покрывать весь сосочек, только его склоны, или доходить только до основания БСДК. Остальная поверхность покрыта слизистой оболочкой, продолжающейся с канала сосочка. Данные авторы, а также Л.И.Аруин с соавт. (1975; 1979) и Н.Н.Малкерова (1977) выделяют 3 гистологических варианта слизистой , оболочки: дуоденальный, мукоидный, смешанный. Микроструктура слизистой оболочки дуоденального типа не отличается от таковой в двенадцатиперстной кишке, представлена всасывающим эпителием с бокаловидными клетками, изредка содержащим экзокриноциты с ацидофильными гранулами (клетки Панета). При мукоидном типе эпителий сходен с протоковым и поверхностным желудочным, не имеет щеточной каемки, интенсивно секретирует нейтральные и кислые мукополисахариды. Архитектоника слизистой оболочки также имеет свои особенности. Ворсинки длинные и узкие, аналогичны кишечным при дуоденальном типе и короткие, широкие при мукоидном. Преобладание протокового эпителия расценивается как проявление репаративной регенерации.
Необходимо учитывать, что биопсийное исследование имеет известные ограничения, и речь при этом чаще идет о слизистой оболочке БСДК со стороны просвета двенадцатиперстной кишки.
Слизистая оболочка БСДК человека по наиболее полным данным А.И. Едемского (1987) и А.А.Должикова (1997) включает все типичные слои: эпителиальную, собственную и мышечную пластинки. Последняя формируется отходящими от сфинктеров пучками гладких миоцитов. Эпителиальная пластинка образована однослойным призматическим эпителием. Высота клеток в среднем составляет 30,0+0,3 мкм. Эпителиоциты полярно дифференцированы, их овальные ядра расположены в базальных отделах, апикальная поверхность лишена щеточной каемки, при окраске по Браше слабо пиронинофильная. При гистохимическом исследовании выявлено, что покровный эпителий канала БСДК обладает секреторными свойствами, так как апикальные отделы клеток заполнены ШИК-позитивным и окрашивающимся кислым раствором основного коричневого мелкогранулярным секретом. Это свидетельствует о синтезе эпителиоцитами канала сосочка как нейтральных, так и кислых полисахаридов. Уровень секреции выше в эпителиоцитах, расположенных в углублениях слизистой оболочки по типу крипт. Кроме покровных эпителиоцитов секреторные свойства эпителия канала сосочка обеспечиваются бокаловидными клетками, характеризующимися высоким уровнем секреции нейтральных муцинов.
В целом в структуре слизистой оболочки БСДК человека сочетаются все три варианта строения - дуоденальный, протоковый и смешанный. Однако авторами выявлено, что ее строение связано с анатомическими вариантами общего канала. При его наличии состав слизистой соответствует смешанному типу, с преобладанием элементов кишечного типа - бокаловидных клеток, ближе к устью сосочка. Варианты с раздельным впадением протоков и наличием выраженной межпротоковой перегородки характери зуются протоковым типом эпителия с наличием мукоидной эпителиальной выстилки.
Аргирофильные эндокринные клетки в БСДК взрослых немногочисленные, локализуются в основном в углублениях слизистой оболочки по типу крипт и составляют по данным А.И.Едемского (1987) в среднем 3,3+0,3 в стандартном поле зрения (х400). Аргентаффинные клетки, которые могут быть идентифицированы как энтерохромаффинные (ЕС-клетки), составляют в БСДК человека по данным А.А.Должикова (1997) 57,6 % всех аргирофильных эндокриноцитов.
Собственная пластинка слизистой оболочки характеризуется высокой насыщенностью лимфоцитами, часть которых проникает между базальны-ми отделами эпителиальных клеток (межэпителиальные лимфоциты -МЭЛ). Их число в слизистой оболочке общего канала БСДК в возрастных группах от первого зрелого до старческого возрастов по данным А.И.Едемского (1987) в среднем составило 24,4+1,9 на 1000 эпителиальных клеток. В возрасте до 50 лет оно было несколько выше - 30,8+5,3 на 1000 эпителиоцитов, в более поздних возрастах достоверно ниже, составляя 17,2+3,5.
Собственные железы БСДК человека залегают глубоко в толще его стенки, достигая мышечной оболочки. Отдельные дольки желез разделены прослойками соединительной ткани и пучками миоцитов сфинктера сосочка. В связи с этим формируется единый мышечно-железистый слой. Диаметр концевых отделов желез варьирует от 40 до 60 мкм (в среднем 50,4+0,5 мкм). Они образованы низким призматическим эпителием. Ядра клеток округлые, часто гиперхромные, цитоплазма мелкоячеистая. При гистохимическом исследовании определяется умеренный уровень секреции как нейтральных, так и кислых полисахаридов. Объем желез увеличивается от внутримышечного отдела сосочка к подслизистому, составляя от общего объема тканей 20,8+4,4% и 24,7+4,1 соответственно.
Патоморфология БСДК при желчнокаменной болезни
Макроскопические изменения БСДК при желчнокаменной болезни впервые в достаточной степени описали Del Valle D., Donovan R. (1926), выделившие несколько форм поражения сосочка: гипертрофический па-пиллит, атрофический папиллит, эрозивный папиллит, холестерозный и кондиломатозный папиллит, некротический папиллит.
Патогистологические изменения БСДК, возникающие в результате желчнокаменной болезни, принято считать вторичными и на их долю приходится 85 - 95% всех заболеваний сосочка. С середины 50-х годов наступил период активного изучения БСДК на биопсийном материале при патологии желчевыводящих путей, главным образом, при его стенозе, который составляет абсолютное большинство случаев стеноза различной этиологии.
Еще в ранних исследованиях БСДК при желчнокаменной болезни (Holle G., 1960, 1965; Giermann Н., Holle G., 1961; Fodisch Н., 1972) было обращено внимание на поражения складок-клапанов сосочка, что расценивалось как следствие их воспалительных изменений. К такому же выводу пришли В.Д. Березов и Л.А. Шимкевич (1983), изучившие микрорельеф слизистой оболочки БСДК на секционном материале от умерших в различные сроки после холецистэктомии или в результате обострения хронического панкреатита и панкреонекроза. При острых холециститах и панкреатитах развиваются отек складок-клапанов и их острая воспалительная инфильтрация. Хронический калькулезный холецистит и хронический пакреатит с длительностью заболевания до трех лет приводят к гипертрофии клапанов. Более длительное течение заболевания (3-7 лет) сопровождается деформацией клапанов, а в дальнейшем их полной атрофией.
По заключению Fodisch Н. (1972), впервые выполнившего детальные патогистологические исследования БСДК при патологии желчных путей, гиперпластические изменения слизистой оболочки сосочка являются результатом хронического воспаления. Из 120 случаев воспаления сосочка при желчнокаменной болезни автор обнаружил гиперплазию слизистой оболочки в 63,2%. В 28 наблюдениях имело место сочетание гиперплазии складок слизистой оболочки и аденомиоза стенки сосочка, при этом в 15 случаях просвет общего желчного протока был равен 18,4 мм. Автор впервые высказался о возможной гормональной обусловленности аденомиоза стенки БСДК, разделив его на первичный и вторичный. Первичный аденомиоз (гетерологическая гетеротопия желез) характеризуется смещением и проникновение желез в глубокие мышечные отделы сосочка с одновременной гиперплазией желез и мышечных элементов, кистозным расширением желез и развитием перигландулярного склероза. Микроскопически такие разрастания в стенке сосочка имеют органный вид и напоминают фиброаденому молочной железы или аденому простаты. Для вторичного (гомологичного) аденомиоза характерно развитие гиперплазии желез и мышц в поверхностных слоях сосочка и очаговый характер процесса. Первичный аденомиоз найден Н. Fodisch в 137 случаях (31,9%), вторичный - в 93 случаях (21,7%) из общего числа 429 наблюдений.
Морфологические классификации стенозирующего папиллита в основном схожи и отражают общие патоморфологические изменения, лежащие в основе стеноза. М.Я. Рыбус и Ф.П. Воробьев (1977) выделяли склеротическую, аденоматозную и смешанную формы стенозирующего папиллита. В.Н. Сильченко и А.С. Костромин (1977) различали язвенно-некротическую форму, склеротическую, аденоматозную и аденомиоматоз-ную.
В проведеных А.И. Едемским (1983, 1987) исследованиях БСДК при желчнокаменной болезни, остром и хроническом холецистите выявлены характерные изменения микрорельефа клапанного аппарата БСДК, а также хронические воспалительные изменения сосочка. Последние автор подразделяет на 3 формы: аденоматозный хронический папиллит, аденомиоматозный хронический папиллит и атрофически-склеротический хронический папиллит. При раздельном впадении протоков на поверхности меж-протоковой перегородки обнаруживаются мелкие папиллярные разрастания, имеющие гистологическую структуру аденоматозных полипов. Поли-поз устья сосочка обнаружен в 38,6% наблюдений. При раздельном впадении протоков в одно устье полипоз был найден в 6 случаях из 8 с данным вариантом строения БСДК.
Общий канал по данным автора имелся в 77,8% случаев, а полипоз устья при этом встретился только в 28,6% наблюдений. Обычно диаметр полипов составлял 0,3-0,4 см. Во всех случаях было установлено, что по-липозные образования являются измененными концами складок-клапанов общего канала или полипозно измененным концом межпротоковой перегородки при раздельном впадении протоков.
Изменения поверхности слизистой оболочки общего канала БСДК, выявленные при желчнокаменной болезни с помощью сканирующей электронной микроскопии, заключались в неравномерном утолщении и хаотичном расположении складок, сглаживании поверхности эпителиальной выстилки при отеке слизистой оболочки. При гиперплазии желез контуры эпителия были четкие, идентифицировалось расширение протоков и гиперсекреция слизи.
Возрастные особенности строения БСДК
Проведенное исследование возрастных особенностей внешнего строения (форма дуоденального отдела и его морфометрические параметры) БСДК и гистологической структуры его стенки выявило наличие обусловленных возрастной инволюцией изменений основных структур сосочка: покровного эпителия, желез, соединительнотканной стромы и мышечных элементов сфинктеров.
В группе без ЖКБ установлено, что значимых половых отличий в частоте различных внешних форм дуоденальной части сосочка (цилиндрическая, коническая, точечная - рис. 1) нет. При изучении отдельных продольных гистотопограмм сосочка его внешне больший объем сочетался с наличием межпротоковой перегородки и меньшей длиной общего канала (рис. 2), хотя данной задачи в исследовании не ставилось. Цилиндрическая форма выявлена в 55,8% случаев у мужчин, в 58,3% у женщин, коническая - в 18,2% и 25,0%, точечная в 26,0% и 16,7% соответственно.
При распределении наблюдений на возрастные группы обнаружено, что в первом зрелом возрасте (22 - 35 лет) преобладающей является конусовидная форма сосочка (46,1% случаев), частота которой с возрастом достоверно (р 0,05) уменьшается в 2-3 раза (рис. 3). При этом увеличивается частота цилиндрической и точечной форм. Иной тип оценки частоты форм БСДК с определением среднего возраста характерного для каждой из них также подтвердил, что коническая форма является основной для более молодого возраста. Средний возраст лиц с данной формой сосочка достоверно (р 0,05) меньше (49,2+2,8 лет) в сопоставлении со случаями цилиндрической формы (54,0+1,4 года).
При изучении общей структуры БСДК без учета возрастных изменений нами получены результаты, в целом соответствующие известным в литературе описаниям.
Стенка БСДК образована слизистой оболочкой, мышечными слоями сфинктеров и наружным соединительнотканным слоем, переходящим в области подслизистого отдела в подслизистую основу двенадцатиперстной кишки. Слизистая оболочка БСДК состоит из типичных слоев: эпителиальной, собственной и мышечной пластинок (рис. 4). Последняя имеет прерывистое строение и образована отходящими от сфинктеров пучками гладких миоцитов.
Эпителиальная пластинка образована однослойным высоким призматическим эпителием. Высота клеток в среднем составляет 30,0+0,3 мкм. Эпителиоциты полярно дифференцированы, их овальные умеренной плотности ядра расположены в базальных отделах, апикальная поверхность лишена щеточной каемки.
При гистохимическом исследовании выявлено, что покровный эпителий канала БСДК обладает секреторными свойствами, так как апикальные отделы клеток в виде узкой полоски заполнены как ШИК-позитивным, так и окрашивающимся альциановым синим или кислым раствором основного коричневого мелкогранулярным секретом. Это свидетельствует о синтезе эпителиоцитами канала сосочка как нейтральных, так и кислых полисахаридов. Общая структура и гистохимические свойства поверхностного эпителия канала сосочка в целом ближе к характеристикам эпителия общего желчного протока.
Уровень секреции выше в эпителиоцитах, расположенных в углублениях слизистой оболочки по типу крипт. Кроме покровных эпителиоцитов секреторные свойства эпителия канала сосочка обеспечиваются бокаловидными клетками, характеризующимися высоким уровнем секреции нейтральных муцинов (рис. 4). Количество их увеличивается по мере приближения к устью сосочка, составляя в подслизистом отделе 138,6+4,1 в 1 кв. мм и примерно одинаково в частях слизистой оболочки ближе к общему желчному и к главному панкреатическому протокам.
Аргирофильные эндокринные клетки в БСДК взрослых немногочисленные, локализуются в основном в углублениях слизистой оболочки по типу крипт и составляют в среднем 3,3+0,3 в стандартном поле зрения (х400). При импрегнации азотнокислым серебром цитоплазма эндокриноцитов в различной степени насыщена гранулами, в зависимости от стадии секреторного цикла. Основным местом локализации гранул были базальные отделы клеток.
Собственные железы БСДК человека залегают глубоко в толще его стенки, достигая мышечной оболочки. Отдельные дольки желез разделены прослойками соединительной ткани и пучками миоцитов сфинктера сосочка. В связи с этим формируется в большей степени единый мышечно-же-лезистый слой (рис. 5). Диаметр концевых отделов желез варьирует от 40 до 60 мкм (в среднем 50,4+0,5 мкм). Они образованы низким призматическим эпителием. Ядра клеток округлые, часто гиперхромные, цитоплазма мелкоячеистая.
Особенности строения и патоморфология БСДК при желчнокамен ной болезни в разных возрастных группах
Патоморфологическое исследование БСДК при желчнокаменной болезни проведено на основе известных классификаций его воспалительных, гиперпластических и опухолеподобных изменений (Медведева М.С., 1981; Едемский А.И., 1987; Медведева М.С., Савина Т.В., 1993).
Во всех изученных случаях с желчнокаменной болезнью выявлены в различной степени выраженности хронические воспалительные изменения или склеротические изменения стенки сосочка при наличии признаков затухающего воспаления. В зависимости от характера морфологической картины весь материал был разделен на 2 основные объединенные группы с различными формами хронического папиллита: атрофический (атрофиче-ски-склеротический) и гиперпластические (аденоматозные, аденомиома-тозные). Для изучения возрастных особенностей материал разделен только на 2 группы - второго зрелого возраста, пожилого и старческого, так как имелся только один случай в возрасте до 35 лет, который был включен в группу 36-60 лет.
В общем числе 108 случаев атрофически-склеротический папиллит на основе стандартных патоморфологических критериев диагностирован в 55 наблюдениях (50,9%).
При данной форме папиллита наиболее существенным макроскопическим изменением является атрофия складок-клапанов слизистой оболочки, внутренний рельеф сосочка становится сглаженным. При наличии стеноза устья сосочка за счет склероза его стенки, общий канал подвергается ретенции, приобретает вид мешка, в котором длительное время могут находиться желчные камни, дающие периодические приступы нарушений жел-чеоттока (рис. 9).
Следующий пример (выдержка из патологоанатомического диагноза) демонстрирует возможные клинические сложности, связанные с тем, что при атрофическом папиллите со стенозом устья сосочка его канал может стать отлогим местом для трудно диагностируемых желчных камней. 1 б.Патологоанатомический диагноз: ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Крупноочаговый геморрагический панкре-онекроз с нагноением. ФОН: Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит (5 конкрементов в полости желчного пузыря; исследование операционного материала № 6985); холедохолитиаз (множество мелких обтурирующих конкрементов, замазкообразное содержимое в общем желчном протоке); стеноз устья БСДК.
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: Местный гнойный перитонит (около 200 мл гнойного экссудата в сальниковой сумке). Обширный некроз парапанкреатической и забрюшинной клетчатки, тканей передней брюшной стенки (2 сквозных дефекта по 6,0 см в области лапаротомной раны; сращения толстой, тонкой кишок и большого сальника в области дефектов). Гнойный перифлебит, обтурирующий тромбоз селезеночной вены, хроническое венозное полнокровие селезенки (масса 600 гр). Операция от 27.06.02 - лапароскопия. Операция от 05.07.2002 - лапаротомия, холецистэктомия, абдоминизация поджелудочной железы, дренирование холедоха по Пиковскому, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. Кровотечение из аррозированных сосудов поджелудочной железы (по клиническим данным). Операция от 06.07.02 - релапаротомия, остановка кровотечения, санация и дренирование брюшной полости и сальниковой сумки (перевязанная культя артерии в головке поджелудочной железы). Комбинированный наружный желчно-толстокишечный свищ (открытый свищевой ход диаметром 3,0 см в правом подреберье из области правого изгиба ободочной кишки и общего желчного протока). Паренхима тозная дистрофия, диффузное венозное полнокровие миокарда. Диффузное венозное полнокровие, очаговый отек легких; двусторонняя нижнедолевая мелкоочаговая гнойная бронхопневмония. Диффузно-очаговая жировая дистрофия печени с поражением перипортальных зон. Неравномерное кровенаполнение почек. Паренхиматозная дистрофия надпочечников. СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Диффузно-узловой коллоидный зоб (масса щитовидной железы 60 гр). 17. Клинико-анатомический эпикриз:
Больная К. поступила в стационар БСМП через 2 недели после начала заболевания и ухудшения состояния в последние сутки. При поступлении диагностированы желчнокаменная болезнь, острый холецистит. Объективно: состояние средней тяжести, АД-110/70 мм.рт.ст., пульс 100/мин. Из анализов: билирубин - 25,65 мкмоль/л (прямой 10,74), амилаза мочи 92 г-ч/л. Назначено консервативное лечение и обследование. 27.06.02 При УЗ-исследовании выявлены признаки холелитиаза, в области головки и тела поджелудочной железы жидкостные образования 27x16 мм и 36x17 мм, небольшое количество жидкости в сальниковой сумке, возможная инфильтрация забрюшинной клетчатки. На основании клинических и УЗИ данных назначена лапароскопия, которая выполнена в тот же день с постановкой диагноза: острый холецистит, инфильтрат в области желчного пузыря, хронический гепатит, обострение.
