Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .6
1.1. Роль стрессовых факторов в патогенезе атеросклероза и ИБС 6
1.2. Тревожные и депрессивные расстройства у больных стабильной стенокардией напряжения I-III ФК 9
1.3. Терапевтические возможности производного бициклических бисмочевин мебикара в лечении ИБС, сравнение с транквилизаторами других групп 12
Глава 2. Материал и методы исследования .23
Глава 3. Результаты собственных исследований .38
3.1. Клинико-анамнестические особенности больных, включенных в исследование 38
3.2. Характеристика групп по данным функциональных методов исследования 43
3.2.1. Данные ЭКГ показателей .44
3.2.2. Результаты холтеровского суточного мониторирования ЭКГ 45
3.2.3. Результаты велоэргометрии .50
3.3. Состояние липидного обмена 53
3.4. Психологические особенности больных по данным опросников HADS, Ces-D, Бека .55
3.5. Сравнительная характеристика эффективности лечения мебикаром больных I и II групп, сравнение с контрольной группой 58
3.5.1. Влияние на клинические проявления .58
3.5.2. Динамика ЭКГ данных 64
3.5.3. Динамика данных холтеровского суточного мониторирования ЭКГ 64
3.5.4. Динамика велоэргометрических показателей .72
3.5.5. Динамика показателей липидного обмена 80
3.5.6. Анализ динамики тревожных и депрессивных расстройств по данным опросников HADS, Ces-D, Бека .84
Глава 4. Обсуждение полученных данных .89
Выводы 100
Практические рекомендации 102
Список сокращений 103
Список литературы
- Терапевтические возможности производного бициклических бисмочевин мебикара в лечении ИБС, сравнение с транквилизаторами других групп
- Данные ЭКГ показателей
- Сравнительная характеристика эффективности лечения мебикаром больных I и II групп, сравнение с контрольной группой
- Динамика показателей липидного обмена
Терапевтические возможности производного бициклических бисмочевин мебикара в лечении ИБС, сравнение с транквилизаторами других групп
По мнению экспертов ВОЗ уже в 2030 году депрессия станет самым частым заболеванием на планете [48].
Депрессии, коморбидные ИБС и другим сердечно-сосудистым заболеваниям, относятся к наиболее распространенным психическим расстройствам [58, 65, 66]. По данным J. Strik [127] частота депрессий среди пациентов с ИБС, наблюдающихся в стационаре, достигает 31%, по данным эпидемиологического исследования КОМПАС среди пациентов общей соматической сети депрессивные расстройства при ИБС диагностируются в 34% наблюдений [24], а Т.В. Довженко отмечает, что симптомы депрессии и тревоги выявляются у 61,45% пациентов с ИБС [23].
Множество работ указывают на существенную связь депрессии и тревоги с риском развития осложнений у пациентов со стабильными формами ИБС [5, 58, 119, 123]. Наличие умеренной или тяжелой депрессии ассоциируется с повышенным риском развития инфаркта миокарда (ИМ) и смертности при ИБС [76, 79, 115, 129], а также с ухудшением прогноза после острого коронарного события [82, 88]. Кроме того, у больных с кардиоваскулярными заболеваниями часто выявляются клинически значимая тревога и тревожные расстройства [40, 80, 92]. Еще выдающийся русский терапевт Д.Д. Плетнев [55] писал, что необходимо анализировать, является ли страх больного за свое сердце тимопсихическим, а сердечно-сосудистые симптомы происхождения психогенного или он возникает вторично в ответ на соматическое состояние. Необходима крайняя осторожность, так как нет четкой грани между нервными и органическими заболеваниями сердца и сосудов. Грань затушевана наслоениями нервных симптомов на органические сосудистые изменения, начало которых не всегда удается точно квалифицировать. Однако диапазон исследований в этом направлении ограничен. Отмечено, что тревожные расстройства, в том числе панические, осложняют течение ИБС [17, 86, 105, 109]. Причем, в структуре нозофобической симптоматики характерным и стойким был кардиофобический синдром, который сохранял и усиливал свою значимость, как у мужчин, так и у женщин по мере прогрессирования ИБС [18] и формирования танатофобического синдрома у больных с паническими расстройствами [17].
По мнению А.М. Вейна и соавторов [11] психовегетативные нарушения как клинические проявления невротического расстройства следует одновременно рассматривать как важнейший фактор патогенеза соматически-нейрогенных расстройств. Установлено, что психоэмоциональные переживания играют большую роль в возникновении приступов стенокардии, при этом эмоциональное напряжение сопряжено с болевыми и вегетативными феноменами [22]. Зачастую у данной категории больных клиническими эквивалентами ИБС становятся симптомы соматовегетативного, психологического характера. Многие авторы обращают внимание на дифференциально-диагностические трудности распознавания сердечно-сосудистых заболеваний у таких пациентов, так как первые клинические признаки ИБС появляются в периоды декомпенсации психопатологических расстройств на фоне актуальных психосоциальных стрессорных факторов, являющихся мотивом обращения больных к психиатру. При этом преобладание в клинической картине депрессивных и тревожных расстройств, по сути, маскирует симптомы ИБС. Кроме того, на ведущие психопатологические синдромы наслаиваются такие соматовегетативные проявления, как пароксизмы страха, алгии других локализаций, ощущения кома в горле, респираторные нарушения, парестезии [16]. Сам характер болевого синдрома: отсутствие четкой взаимосвязи ангинозных приступов с физической нагрузкой, не типичная локализация болевых ощущений, отсутствие антиангинального эффекта от нитроглицерина (у больных ИБС при синдроме Х), купирование пароксизмов и кардиалгий приемом транквилизаторов или антидепрессантов обычно вызывает сомнение по поводу возможной коронарной болезни [37]. В таких случаях клинические признаки ИБС на фоне выраженных психопатологических расстройств зачастую остаются незамеченными, как пациентом, так и неправильно интерпретируются врачом-терапевтом или кардиологом при наблюдении больных в лечебно-профилактических учреждениях. Так по данным ВНОК 2004 года [22] в популяции только 40 – 50% всех больных стенокардией знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение. По данным Ф.И. Белялова и соавторов [6] даже у пациентов с диагностированной нестабильной стенокардией снижение качества жизни в большей степени связано с тревогой и депрессией, чем с соматическими факторами (изменениями электрокардиограммы, уровня тропонина Т, глюкозы и холестерина).
С другой стороны при наличии кардиофобического синдрома, синонимами которого являются «синдром Да Коста» или «кардионевроз» [32, 36] имеет место постоянная озабоченность состоянием своего сердца. По данным В. Бройтигама и соавторов [7] в психоневрологической практике данный диагноз составляет 6,5% всех психиатрических диагнозов, по данным W. Katon [97] он ставится 80% больных общемедицинской практики, обращающихся по поводу болей в области сердца. По данным А.Б. Смулевича и А.Л. Сыркина кардионеврозы встречаются у 4,7% пациентов общемедицинской сети [58].
В лечении коморбидных ИБС тревоги и депрессии сегодня широко рекомендуется применение анксиолитиков и антидепрессантов [25, 34, 74, 117], особенно таких как стимуляторы и ингибиторы обратного захвата серотонина [1, 19, 93], а также агонисты МТ1 и МТ2 – рецепторов [13, 43, 49, 81, 114], реже нейролептиков [4, 24, 52, 60, 73, 121]. В то же время, если назначение антидепрессантов больным с верифицированной депрессией не представляет значимой сложности, то у больных с тревогой назначение данного класса препаратов зачастую вызывает негативное отношение. В общеклинической практике для купирования тревоги и депрессии сегодня широко используются анксиолитики различных химических групп. Причем их клиническая эффективность, как правило, объясняется транквилизирующим (седативным, анксиолитическим, вегето-стабилизирующим) действием, в тоже время в литературе появились работы о возможном самостоятельном антиангинальном и антигиперлипидемическом действии транквилизатора производного бициклических бисмочевин мебикара (торговое название адаптол Латвийской фирмы «Олайнфарм»).
Данные ЭКГ показателей
Адаптол, действующее вещество 2,4,6,8-тетраметил-2,4,6,8-тетраазаби-цикло-(3,3,0)-октандион-3,7 (мебикар) является производным бициклических бисмочевин, представляет отдельную химическую группу транквилизаторов, позиционируется сегодня как препарат с широким спектром клинической активности, обладающий свойствами транквилизаторов, ноотропов, адаптогенов, биокорректоров, антидепрессантов, гиполипидемических и антиангинальных средств [3, 8, 12, 41, 44, 50, 54, 62]. Столь широкий спектр терапевтического действия не присущ, пожалуй, ни одному из известных препаратов.
Анализ имеющихся сегодня исследований позволяет уверенно говорить о наличии у мебикара четкого транквилизирующего эффекта, который обусловлен нормализующим действием препарата на баланс активности различных нейромедиаторных систем мозга: активирующим в отношении тормозного медиатора ГАМК и ослабляющим в отношении возбуждающих нейротрансмиттеров – норадреналина и глутамата, а также нормализующим действием на взаимоотношения адрено- и серотонинергических воздействий. Препарат влияет на активность структур, входящих в лимбико-ретикулярный комплекс, в частности на эмоциогенные зоны гипоталамуса. Он проявляет четкую центральную адренолитическую активность и не оказывает периферического адренолитического действия. Подобно нейролептикам изменяет проницаемость гематоэнцефалического барьера. Даже в больших концентрациях не оказывает влияния на изолированные гладкомышечные органы. В малых и средних дозах мебикар усиливает эффект предшественника серотонина триптофана. Экспериментально установлено, что препарат достоверно повышает содержание серотонина в стволе мозга крыс [33].
Препарат обладает выраженным седативным, анксиолитическим, вегетостабилизирующим действием и не обладает миорелаксирующим, нарушающим координацию движений, и снотворным эффектами, а лишь усиливает действие снотворных средств. Его транквилизирующее действие состоит в подавлении отрицательных эмоций, без влияния на положительные, что отличает мебикар от диазепама, при применении которого усиливаются положительные эмоции, что может приводить к, своего рода, «эйфорическому» действию.
Кроме того, мебикар применяют в психиатрии для улучшения переносимости нейролептиков, бензодиазепиновых транквилизаторов, антидепрессантов, противоэпилептических средств, при этом возрастает терапевтическая эффективность перечисленных препаратов. Таким образом, мебикар не вызывает выраженной поведенческой токсичности и является дневным транквилизатором, позволяющим в полном объеме сохранять работоспособность. Препарат не взаимодействует с другими лекарственными средствами и пищей, при его приеме не образуются метаболиты, выводится из организма с мочой и калом в неизмененном виде. Мебикар не накапливается в организме. В связи с этим привыкания к препарату не отмечается, поэтому разрешаются двух-трех месячные курсы непрерывной терапии.
Можно считать доказанным и наличие ноотропного эффекта у мебикара. В исследованиях сравнение ноотропного действия препарата с пирацетамом и пиридитолом [47] показало гармоничный спектр ноотропного действия мебикара. Авторы связывают с гармоничностью ноотропного спектра действия мебикара его оптимизирующее влияние на мышление пациентов. Мебикар способствовал смене типа мышления с правополушарного – эмоционального, конкретно-образного на левополушарный – преимущественно вербальный, абстрактно-логический, а пирацетам усиливал «правополушарные» особенности мышления – эмоциональность, образность и конкретность. Установлена дозозависимость ноотропного эффекта мебикара. При назначении малых доз препарата – 0,9 г в сутки более выражено психостимулирующее и антидепрессивное действие, при средних дозах – 1,8-2,7 г – антиастеническое и ноотропное, при высоких дозах – 4,5 г в сутки – седативное.
По данным, полученным С.А. Живолуповым и соавторами [57], мебикар улучшает процессы нейропластичности, повышая уровень одного из нейротрофических ростовых факторов – нейротрофического фактора мозга (BDNF), у больных с некоторыми функциональными и органическими заболеваниями нервной системы. Использование препарата в комплексной терапии пациентов с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы и последствиями закрытой черепно-мозговой травмы, помимо регресса клинической симптоматики, через тридцать суток после начала лечения приводило к достоверному повышению уровня BDNF в крови. Данный эффект носил дозозависимый характер и был более выраженным при суточной дозе мебикара 3 г, по сравнению с 1,5 г.
Во многих работах отмечена способность препарата нормализовать параметры функционирования различных, иногда разнонаправленных, изменений многих систем организма, что требует напряжения процессов адаптации и обозначается как адаптогенная активность лекарственного средства. Так, у больных с отдаленными последствиями воздействия ионизирующей радиации через 16 лет после чернобыльской аварии, получавших на фоне традиционной терапии (ноотропы, кардиотрофики, сосудистые препараты, витамины) мебикар в течение 2 недель (в первые сутки – 300 мг, во 2-3 сутки – 600 мг, затем по 900 мг (300 мг 3 раза в день) до завершения курса), эффективность терапии повышалась в среднем в два раза по ведущим симптомам (раздражительность, чувство тревоги, нарушения сна, нормализовалось АД и сердечная деятельность, уменьшалась головная боль и одышка при эмоциональных переживаниях) и снижалось пристрастие к табакокурению. Причем, положительных результатов удавалось достигнуть уже на первой неделе лечения [35].
Сравнительная характеристика эффективности лечения мебикаром больных I и II групп, сравнение с контрольной группой
Показатели ЭКГ анализировались у всех больных, включенных в исследование. Что касается больных I группы, то по данным ЭКГ исходно у всех 42 (100%) больных регистрировался синусовый ритм. Такие нарушения проводимости как блокада правой ножки пучка Гиса, блокада левой ножки пучка Гиса у больных данной группы не наблюдались. Атриовентрикулярная блокада 1 степени имела место у двоих больных I группы. Гипертрофия левого желудочка была отмечена у 4 пациентов с I ФК стенокардии, у 18 со II ФК и у всех трех с III ФК. Нарушение процессов реполяризации в покое в виде изменения зубца «Т» (сниженный, сглаженный, инверсированный) в отведениях V2-V6 наблюдалось у 12 пациентов со II ФК и у двух с III ФК стенокардии. У больных стенокардией I ФК они не отмечались. Депрессия сегмента ST в покое не выявлена ни у одного больного данной группы.
У всех 43 (100%) больных II группы так же исходно наблюдался синусовый ритм. Гипертрофия левого желудочка была выявлена у 2 больных стенокардией I ФК и у всех больных стенокардией II и III ФК. Признаки нарушения процессов реполяризации в виде изменений зубца «Т» в отведения V2-V6 наблюдались у 6 пациентов стенокардией II ФК и у 2 – с III ФК, в отведениях V4-V6 – у 3 больных стенокардией II ФК. У больных стенокардией I ФК, как и в I группе, изменения процессов реполяризации не выявлены. Нарушения проводимости, депрессия сегмента ST в покое не наблюдались ни у одного больного данной группы.
Из 19 (100%) больных контрольной группы у всех так же регистрировался синусовый ритм. Причем ни у одного из больных стенокардией I ФК не наблюдалось гипертрофии левого желудочка, признаков нарушения процессов реполяризации, нарушений проводимости. Признаки гипертрофии левого желудочка отмечены у 12 больных контрольной группы стенокардией II ФК. Нарушение процессов реполяризации – отрицательный и сглаженный зубец «Т» в отведениях V3-V6 регистрировался у 7 пациентов. По данным ЭКГ в покое ни у одного больного не регистрировались желудочковые и суправентрикулярные экстрасистолы, а так же пароксизмальные нарушения ритма.
По данным ХМ ЭКГ колебания частоты сердечных сокращений (ЧСС) в I группе составляло от 48,8 до 122,4 уд/мин, во II группе – от 48,0 до 112,2 уд/мин, в контрольной группе – от 46,8 до 110,6 уд/мин. При этом склонность к тахикардии в дневное время на фоне проводимой до включения в исследование терапии наблюдалась у 20 больных I группы, 14 – II, 6 – контрольной группы, т.е. у больных I группы с тревожными расстройствами склонность к тахикардии в дневные часы была выше, чем в группах без них, однако данное различие не было достоверным.
Эпизоды суправентри-кулярной тахикардии 4 (9, 52%) 4 (9,30%) 2 (10,53%) 0,74 2 = 0,11 0,73 2 = 0,12 0,75 2 = 0, Из приведенных в табл. 4 данных видно, что ни у одного больного, включенного в исследование, не было атриовентрикулярной блокады 2 и 3 степени. Атриовентрикулярная блокада 1 степени отмечалась у 9,52% больных I группы, 6,97% пациентов II группы, и у 10,53% – контрольной. Причем, у большинства она носила приходящий характер и постоянно наблюдалась по данным ЭКГ лишь у двух больных I группы. Наблюдавшиеся у двух больных I группы постэкстрасистолические паузы не превышали 1,2 сек.
Как указывалось ранее, ни у одного больного, включенного в исследование, не наблюдалось постоянной формы фибрилляции предсердий, однако, при ХМ ЭКГ выявлены пароксизмы фибрилляции предсердий у 23,81% больных I группы, 23,25% пациентов – II, 21,05% – контрольной группы. Таким образом, пароксизмы фибрилляции предсердий встречались практически у четверти больных включенных в исследование во всех трех группах и сочетались во всех группах с наличием суправентрикулярной экстрасистолии. При этом частота встречаемости суправентрикулярной экстрасистолии в группах составляла от 78,9% до 90,5%, и статистически значимых различий между ними не было.
Суправентрикулярная тахикардия в виде коротких эпизодов встречалась значительно реже: у 9, 52% больных I группы, 9,30% пациентов II группы, 10,53% – контрольной группы.
Сочетание пароксизмов фибрилляции предсердий и суправентрикулярной тахикардии имело место лишь у трех больных I и двух – II группы.
Желудочковая экстрасистолия во II группе встречалась достоверно чаще, чем в I и контрольной. Достоверных различий между I и контрольной группами не было. В то же время, аллоритмии (би- и тригимения ) встречались достоверно чаще в группе с тревожными расстройствами, чем во II и контрольной. Данные результаты привели к необходимости анализа частоты экстрасистолий и их связи с частотой встречаемости аллоритмий. Анализ суточного количества и характера экстрасистол представлен в табл. 5. Количество больных имевших 500 и более желудочковых экстрасистол в I группе составило 7 (16,66%) человек, во II группе – 5 (11,63%) и 1 (5,26%) в контрольной группе. Количество больных с суправентрикулярной экстрасистолией более 500 за сутки не превышало 2 человека в каждой из групп.
Таким образом, количество больных с аллоритмиями не коррелировало с суточной частотой экстрасистол, а их наибольшее количество у больных с тревожными расстройствами указывает на, в большей степени, тревожный генез аллоритмий, нежели ишемический, еще и потому, что наличие аллоритмий не коррелировало с эпизодами ишемии.
Необходимо подчеркнуть, что, несмотря на то, что желудочковая экстрасистолия во II группе встречалась достоверно чаще, чем в I и контрольной группах, она была редкой, и количество больных с частотой экстрасистол более 500 в сутки во II группе не отличалось от количества больных с данной частотой экстрасистол в остальных группах.
Что касается нарушений процессов реполяризации, то, как видно из табл. 6, встречаемость их между группами достоверно не различалась. Таблица 6
Характеристика нарушений процессов реполяризации по результатам холтеровского суточного мониторирования ЭКГ
Для подтверждения диагноза и оценки исходной толерантности к физическим нагрузкам больным всех групп проводилась ВЭМ. Из приведенных в табл. 7 данных видно, что средняя нагрузка в I группе составила 621,0 ± 64,09 Вт и достоверно отличалась от таковой во II группе, где она составила 962,7 ± 79,46 Вт, и контрольной группе – 917,0 ± 92,84. Различий в среднем уровне нагрузки между II и III группами не было. Таким образом, больные ИБС с тревожными расстройствами исходно имели более низкую толерантность к физической нагрузке, чем больные ИБС без них.
Как видно из приведенных в табл. 7 данных, выявлены достоверные различия в средней продолжительности нагрузки между больными как I и II групп, так и I и контрольной групп. При этом различий между II и контрольной группами не было, что по сути дела подтверждает то, что толерантность к физической нагрузке у больных ИБС без тревожных расстройств была выше, чем при их наличии.
Показатели среднего САД и ДАД до нагрузки не отличались во всех трех группах, при том, что на высоте нагрузки среднее максимальное САД и ДАД было достоверно ниже в I группе, чем во II и недостоверно ниже, чем в контрольной группе. Отсутствие достоверных различий с контрольной группой, скорее всего, обусловлено меньшим количеством, обследованных в ней, больных. Достоверных
Динамика показателей липидного обмена
Достижение субмаксимальной ЧСС как причина остановки пробы составило в начале исследования всего 10% и в процессе лечения достоверного прироста данной причины не наблюдалось. Диагностически значимая депрессия сегмента ST наблюдалась у 25% больных на высоте нагрузки в процессе всего срока наблюдения. Наиболее частой причиной остановки пробы была усталость, причем ее процент так же не претерпевал значимых изменений. Подъем АД был причиной остановки пробы в 10-12% случаях, и достоверной динамики в данной причине прекращения пробы так же не было. Исходно экстрасистолия, как причина остановки пробы, наблюдалось у 5% больных, в последующем ее не было ни у одного больного.
Из всего изложенного следует, что на фоне лечения мебикаром толерантность к физической нагрузке и ее время достоверно повышались в процессе лечения, однако, это не приводило к изменению причин прекращения пробы. Что касается восстановительного периода ЧСС, АД и ЭКГ, то он не претерпевал достоверных изменений в процессе всего исследования.
Несмотря на прием мебикара, во II группе не наблюдалось достоверного изменения ни одного из показателей ВЭМ, что видно из табл. 24. Из табл. 25 видно, что у больных контрольной группы в процессе наблюдения отмечалось некоторое снижение толерантности к физической нагрузке, которое не было достоверным. Не наблюдалось достоверной динамики и остальных показателей.
Из изложенного следует, что применение мебикара повышало переносимость физических нагрузок лишь у больных ИБС со стенокардией при
Анализ влияния терапии мебикаром на показатели липидного спектра у всех групп больных представлен в табл. 26. Средний уровень ОХ у больных I группы достоверно снижался уже через месяц после начала лечения, эта динамика сохранялась и через 2 месяца. Однако через месяц после прекращения терапии, уровень ОХ вновь повышался, хотя и не до исходного. Уровень ХС ЛПВП достоверно не менялся. Наиболее значимо снижалось содержание ХС ЛПНП через месяц и через два после начала лечения, а через месяц после его прекращения данный показатель несколько возрастал и не отличался достоверно от исходного, хотя и не достигал исходного уровня. Содержание ТГ в данной группе статистически значимо не менялось в течение наблюдения, хотя отмечалось некоторое снижение данного показателя через месяц и два после начала терапии. Достоверно снижался ИА через месяц, два и три после начала терапии. Таким образом, в I группе (при наличии тревожных расстройств) выявлено достоверное влияние мебикара на уровень ОХ, ХС ЛПНП и ИА в процессе лечения с некоторой утратой позитивной динамики данных показателей после отмены терапии, а так же склонность к снижению содержания ТГ в период лечения.
У больных II группы так же наблюдалось достоверное снижение содержания ОХ в крови через месяц и два после начала терапии, а через месяц после ее прекращения он повышался, хоть и не до исходного уровня. Аналогичная динамика отмечалась и в содержании ХС ЛПНП. Уровень ХС ЛПВП достоверно не менялся. Обращает на себя внимание достоверное снижение содержания ТГ как через месяц, так и через два после начала терапии, уровень которых через месяц после ее прекращения вновь начинал повышаться, практически приближаясь к исходному. Достоверно снижался ИА в первый месяц после начала лечения, через два месяца он повышался, а через месяц после его прекращения приближался к исходному. Таким образом, влияние на липидный профиль в группе без тревожных расстройств было даже несколько более выраженным по влиянию на содержание ТГ, чем у больных с тревожными расстройствами.
Что касается больных контрольной группы, то достоверной динамики показателей липидного спектра в данной группе выявлено не было.
Следует отметить, что количество больных получавших статины было небольшим во всех трех группах, как видно из табл. 27. При этом средний уровень ОХ у 6 больных I группы, исходно получавших статины, был значимо выше, чем во всей группе. Анализ данного показателя в динамике выявил достоверное снижение уровня ОХ при лечении мебикаром, при том, что доза статинов не менялась, а через месяц после прекращения лечения уровень ОХ начинал повышаться, хотя и оставался достоверно ниже исходного. Таким образом, лечение мебикаром снижало содержание ОХ даже тогда, когда больные получали статины, как видно, изначально не в полной терапевтической дозе. Средний уровень ХС ЛПНП в I группе при добавлении к терапии мебикара так же достоверно снижался уже через один месяц после начала лечения, однако через месяц после прекращения терапии мебикаром, уровень ХС ЛПНП начинал расти. Одновременно достоверно снижался и ИА, как через месяц и два после начала терапии, так и через месяц после ее прекращения. Следует подчеркнуть, что среди больных получавших статины при добавлении к терапии мебикара наблюдалось повышение содержания ХС ЛПВП и снижение содержания ТГ, однако эта динамика не была достоверной.
