Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Асциты неясной этиологии как актуальный вопрос современной медицины
1.1. Современное представление об асцитах неясной этиологии (распространенность, эпидемиология и естественное течение) .11
1.2. Основные процессы, происходящие в организме при развитии асцита 15
1.3. Современные методы лабораторной и инструментальной диагностики у больных с
асцитами .19
1.3.1. Информативные лабораторные модули диагностики транссудата и экссудат с риском нагноения 22
1.3.2. Ультразвуковые методы исследования как методы оценки характера асцита неясной этиологии .27
1.3.3. Диагностический абдоминальный парацентез 29
1.3.4. Особенности метода биоимпедансометрии – сущность и место в медицине .33
ГЛАВА 2.Материалы и методы исследования
2.1.Общая клиническая характеристика
больных 37
2.2.Методики лабораторно-инструментального обследования 47
2.2.1. Цитологическая и биохимическая характеристика асцитов .47
2.2.2. Характеристика ультразвукового метода диагностики 49
2.2.3.Усовершенствованная методика проведения малоинвазивной биоимпедансометрии при асцитах неясной этиологии 54
2.2.4. Измерение биоимпеданса асцитической жидкости in vivo 60
2.2.5.Измерение биоимпеданса асцитической жидкости in vitro 62
2.2.6.Статистическая обработка результатов исследования .70
ГЛАВА 3.Результаты собственного исследования
3.1. Общая клиническая характеристика больных 74
3.2.Результаты цитологической и биохимической характеристик асцитов 74
3.3. Результаты ультразвукового исследования органов брюшной полости 80
3.4. Результаты малоинвазивной биоимпедансометрии асцитов .87
3.4.1. Биоимпедансометрия in vivo 88
3.4.2. Биоимпедансометрия in vitro 93
3.5. Клинические примеры.. 99
3.6.Диагностическое значение малоинвазивной биоимпедансометрии в комплексном диагностическом алгоритме при асцитах неясной этиологии 113
Заключение .123
Выводы 137
Практические рекомендации 139 список сокращений 140
Список литературы 1
- Основные процессы, происходящие в организме при развитии асцита
- Ультразвуковые методы исследования как методы оценки характера асцита неясной этиологии
- Характеристика ультразвукового метода диагностики
- Результаты малоинвазивной биоимпедансометрии асцитов
Основные процессы, происходящие в организме при развитии асцита
Социальная и эпидемиологическая значимость хронической патологии печени определяется достаточно высокой интенсивностью эпидемического процесса, длительной утратой трудоспособности, значительной инвалидизацией и смертностью, а также выраженной тенденцией к росту всех этих показателей в многолетней динамике [6, 12, 14, 27, 33, 34, 43, 50, 61, 84, 102]. Ежегодно болезнями печени заболевают не менее 1 млн. жителей земного шара. В России насчитывается не менее 100-150 тысяч таких хронических больных.
Большого внимания заслуживает рост показателей смертности, связанных с патологией печени, биллиарной системы и сердечно-сосудистой системы в Российской Федерации. За период с 1982 по 1994 годы он увеличился у мужчин на 85%, у женщин на 185% на 100 тысяч населения. В целом по стране не менее 1000 человек в год умирают от хронических гепатитов и циррозов печени. Поэтому ранняя их диагностика и дифференциальная диагностика на сегодняшний день не потеряли своей актуальности [31, 37, 68, 89, 98, 116, 122, 139, 150, 179]. Хронические заболевания печени в 80% случаев являются основной причиной развития асцита.
Асцит – патологическое накопление жидкости в брюшной полости – является обязательным симптомом декомпенсированного цирроза [1, 14, 21, 22, 32, 46, 50, 67, 92, 112, 125, 182, 215, 230]. Осложненные асцитом хронические гепатиты и циррозы печени по своей медицинской и социально 12 экономической значимости занимают одно из ведущих мест среди заболеваний человека [65, 74, 84, 92, 102, 119, 177, 186, 187, 193]. Это связано с их широкой распространенностью, прогредиентностью и тяжестью течения, высокой летальностью. Тяжелое течение хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП) являются ведущей причиной утраты трудоспособности у лиц с патологией органов пищеварения [46, 67, 74, 92, 112, 149, 176, 182, 184, 193]. Существует несколько причин развития асцита: цирроз печени, сердечная недостаточность, карциноматоз брюшины, туберкулез брюшины, хилезный асцит, нефротический синдром, панкреатический асцит [9, 32, 46, 53, 55, 65, 67, 74, 92, 175, 183, 209, 219, 301]. При длительно неустановленной этиологии врач сталкивается с рефрактерными асцитами, с невозможностью проведения контроля за накоплением жидкости даже на фоне применения максимальных доз диуретиков, а также при развитии выраженных побочных доз диуретиков, препятствующих усилению мочегонной терапии [9, 10, 14, 27, 28, 38, 50, 125, 140, 205, 212]. Его развитие указывает на декомпенсацию цирроза и служит плохим прогностическим признаком: выживаемость больных в течение года составляет около 25% [14, 26, 38, 46, 48, 49, 51, 54, 67, 74, 92, 119].
Наиболее распространенной причиной развития цирроза печени в России является злоупотребление алкоголя. Увеличение приема алкоголя населением наблюдается во всем мире, в основном это страны Европы и США [61, 84, 133,144, 177, 196, 227]. Мировая статистика по алкогольной болезни печени с каждым годом становится все менее оптимистичной.
По данным ВОЗ в последние десятилетия в мире отмечается рост заболеваемости и смертности вследствие хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП) [12]. Одной из наиболее сложных и определяющих актуальность изучения ХДЗП проблем в современной гепатологии остается цирроз печени (ЦП) и весь комплекс связанных с ним осложнений (портальная гипертензия, печеночная недостаточность), включая развитие гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) [14, 15, 16, 26, 48].
Внедрение и широкое применение современных методов молекулярной биологии (в первую очередь, полимеразной цепной реакции) привели к пересмотру традиционных представлений об этиологической структуре цирроза печени; более половины наблюдений которых, как и более 2/3 случаев ГЦК в мире обусловлено инфекциями вирусами гепатита В и С [55, 74, 76, 89, 91, 93, 100, 103, 105, 108, 149, 166].
В Российской Федерации в 2000-2002 гг. отмечался пик заболеваемости острыми вирусными гепатитами В и С – 42,5 и 21,2 случая на 100000 тысяч населения соответственно, что с учетом естественного течения HBV-, HCV-и HDV-инфекции, характеризующегося высокой частотой хронизации и последующего прогрессирования до терминальных форм поражения печени, предполагает в ближайшие десятилетия увеличение числа больных не только хроническими гепатитами B, C и D, но и циррозом печени и гепатоцеллюлярной карциномой в их исходе [48, 54, 68, 82, 84, 89, 150, 173, 181].
Среди основных причин развития цирроза печени и ГЦК рассматриваются также злоупотребление алкоголем, реже — неалкогольный стеатогепатит, аутоиммунные (аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит) и наследственные (болезнь Вильсона-Коновалова, наследственный гемохроматоз) заболевания печени [3, 9, 11, 15, 26, 68].
Большинство исследователей сходятся во мнении, что риск поражения печени достоверно увеличивается при употреблении 40-80 г чистого этанола в день не менее 5лет. Данную дозу можно считать как критическую по отношению к мужчинам. Учитывая более высокую чувствительность женщин к алкоголю, в качестве безопасной дозы некоторые авторы указывают 20 г этанола в день [4, 55, 74, 92, 119, 101, 123, 149, 156, 175, 187, 192]. Около 24% приходится на долю алкогольной болезни печени среди всех форм хронических диффузных поражений печени [2, 16, 25, 38, 46, 48, 67, 74, 92, 149, 175]. Следует учитывать также значительное количество смешанных алкогольно-вирусных поражений (3%-алкоголь+HBV, 14%-алкоголь+HCV) и возможность комплексного токсического действия алкоголя и этиологических факторов неалкогольного генеза (ожирение, сахарный диабет 2-го типа, гиперлипидэмия) [29, 67, 92, 182, 194, 249].
За последнее десятилетие во всех странах мира, несмотря на совершенствование и разработку новых методов лечения и заболеваний печени, отмечается тенденция к росту заболеваемости ЦП [43, 84, 102, 132, 145, 177, 181]. Цирроз печени, в большинстве случаев, представляет собой неблагоприятный итог развития хронических алкогольных и вирусных поражений печени. В Российской Федерации отмечается неуклонный рост заболеваемости циррозом. В странах СНГ хронические диффузные заболевания печени в виде цирроза встречаются у 1% населения [6, 12, 17, 33, 34, 43, 61, 133, 202, 203].
Этиологические факторы, стадия заболевания в момент постановки диагноза, степень компенсации цирротического процесса, развития осложнений, своевременность и адекватность проводимой терапии определяют выживаемость при ЦП. По данным Американской коллегии терапевтов, пятилетняя выживаемость пациентов с циррозом, обусловленным алкогольной интоксикацией, составляет 23%, десятилетняя выживаемость-7%, выживаемость при криптогенном циррозе-33% и 20%соответственно [38, 48, 51, 61, 81, 99,102, 111, 112, 119, 128, 204]. Вариабельность клинического течения цирроза печени обусловлена в первую очередь этиологией поражения печени, а также влиянием внешних (злоупотребление алкоголем, лекарственная гепатотоксичность) и внутренних (генетическая предрасположенность) факторов [23, 45, 48, 54, 67, 68, 74, 87, 89, 93, 103, 179].
Ультразвуковые методы исследования как методы оценки характера асцита неясной этиологии
Задачами данного метода исследования на первом этапе было выявление характера диффузного поражения паренхимы печени, определение ее размеров, структуры и архитектоники. На втором этапе ультразвуковая диагностика использовалась в качестве мониторинга за ходом выполнения пункционно – аспирационной биопсии с малоинвазивной биоимпедансометрией свободной жидкости в брюшной полости. На третье этапе ультразвуковое исследование использовалось для точной навигации позиции электрода в брюшной полости, мониторингом за ходом манипуляции, а также немедленного, отсроченного и отдаленного контроля естественного течения заболевания и своевременного выявления признаков прогрессирования заболевания. Эхография играет существенную роль в диагностики асцитической жидкости, но не указывает ее провоцирующего этиологического фактора.
На исследование пациент направлялся с историей болезни, в которой были отражены результаты клинико-лабораторных и диагностических методов исследования.
Проведение УЗ исследования печени Используется диагностическая аппаратура высокого класса, позволяющая выполнять абдоминальное УЗ обследование в полном объеме. Используются конвексные датчики электронного сканирования частотой от 2,5 до 5,0 МГц. Для оптимизации УЗ-изображений предварительно выбирается программа для абдоминального исследования. серошкальное сканирование), цветное допплеровское картирование скоростей. Осмотр печени проводился в положении больного лежа на спине, в фазе глубокого вдоха и при спокойном дыхании. Оценивались следующие размеры печени: — косой вертикальный Выполняется УЗ исследование в оттенках серой шкалы (В-сканирование, размер правой доли (КВРПДП) (норма — не более 150 мм) — измерялся при максимально выведенной диафрагмальной поверхности печени, что достигалось косым сканированием (из-под правого подреберья); — толщина левой доли (ТЛДП) (норма — не более 70 мм) — измерялась при косом сканировании от передней поверхности печени до нижней полой вены.
Оценивались следующие УЗ-параметры печени: контуры (в норме — ровные), эхоструктура (в норме паренхима достаточно однородная), эхогенность (в норме она сопоставима с эхогенностью коркового слоя почки), звукопроводимость (в норме считается достаточной, когда глубокие отделы органа визуализируются хорошо). Обращалось внимание на отсутствие объемных образований в органах брюшной полости.
Воротная вена измерялась при косом сканировании в положении пациента на левом боку (в норме диаметр до 12мм); непосредственно над воротной веной визуализировали холедох (в норме диаметр до 6мм).
Усовершенствованная методика проведения малоинвазивной биоимпедансометрии при асцитах неясной этиологии Группы пациентов для проведения малоинвазивной многочастотной биоимпедансометрии формировались в соответствии со следующими критериями: наличие выпота в брюшной полости, отсутствие противопоказаний для проведения парацентеза, согласие пациента на проведение малоинвазивной манипуляции. В исследование не включались пациенты с онкопатологией из этических соображений, так как в этой стадии пациенты находятся в специализированных отделениях и нуждаются в проведении им интенсивной терапии, что создает трудности для исследования. Прогноз заболевания таких больных неблагоприятный.
Различные органы человеческого тела имеют собственные электрические характеристики, зависящие от электропроводности тканей их составляющих, свойств внутри и внеклеточной жидкости, качественно-количественных характеристик кровеносных сосудов данной области. Измерение комплексного сопротивления тела человека при прохождении через него разночастотного переменного электрического тока лежит в основе биоимпедансометрии.
Измерение биоимпеданса асцитов неясной этиологии производилось на модифицированном многочастотном биоимпедансном томографе (МЭМ) с использованием двух токопроводящих электродов для малоинвазивного измерения (ООО «Импедансные Медицинские Технологии», г. Ярославль), предназначенного для измерения сопротивления или электропроводности тканей поверхностно расположенных органов, нарушения в которых ведут к изменению характера проводимости электрического тока. Данный прибор имеет все разрешительные документы для использования его в медицинской отрасли: регистрационное удостоверение № ФСР 2008/02744 от 22.05.2008 года ТУ 9442-002-71188036-2008, сертификат соответствия № РОСС Ru.ИМ04.В07259 по 31.05.2012 год, санитарно-эпидемиологическое заключение № 77.99.37.944.Д.011926.11.08 от 01.11.2008 года, лицензия на производство № 99-03-001-374 от 26.12.2008 года, европейский сертификат на прибор МЭМ No 08 0031 C/NB 21.01.2008 года.
Принципиальная схема строения данного прибора представлена измерительным блоком, зондирующим и отводящим электродом, который накладывается на область запястья. При прохождении электрического тока через биологические ткани, он видоизменяется в зависимости от анатомо-физиологических процессов тканей. Простейшая установка для проведения биоимпедансного анализа состоит из генератора переменного напряжения, двух, регистрирующих напряжение, устройств и электродов (рис.4)
Характеристика ультразвукового метода диагностики
В процессе сбора информации, а также ее последующей обработки использовался персональный компьютер AMD Phenom 9550 Quad-Core, программные средства общего назначения – текстовый процессор MS WORD – 2003, электронные таблицы MS WORD – 2003 с пакетом средств статистического анализа. Автоматизированные статистические вычисления проводились с использованием пакета компьютерных программ Microsoft Excel 2003. Статистическая обработка полученных в эксперименте данных проводилась по методикам статистического анализа, описанным Медик В.А. и соавт. (2001).
В соответствии с целями и задачами исследования в ходе статистической обработки данных выполнялся расчет элементарных статистик (средние значения, ошибки средних, среднеквадратические отклонения, степень разброса признака, дисперсии), расчет частотных таблиц, сравнение средних значений изучаемых показателей в различных группах с одинаковыми и различными дисперсиями.
Статистический анализ начинался с определения соответствия исследуемых показателей в выборках закону нормального распределения признака с использованием критерия .
Статистическая обработка данных делилась на два этапа. Первым этапом был анализ данных полученных при комплексном исследовании пациентов, включая данные биоимпедансометрии. Вторым этапом был анализ применения электрохимического лизиса в группе пациентов с доброкачественными очаговыми образованиями щитовидной железы. В случае если распределение признака имело нормальный характер, то результаты исследования представляли в виде M±s, где М является средним арифметическим значением признака, s – его средним квадратическим отклонением. Если изучаемый признак не соответствовал нормальному закону распределения признака в выборке, то результаты представляли в форме Ме (интерквартильный размах), где Ме – это медиана, за интерквартильный размах принимали значения признака 25 и 75 процентелей, отражающих степень разброса признака в выборке.
Значения абсолютных и относительных частот использовали для описания качественных признаков. Для описания относительной частоты бинарного признака использовали доверительный интервал (ДИ).
Значимость различий определяли в зависимости от соответствия закону нормального распределения признака в представленной выборке. Если данные имели нормальный тип распределения, значимость различий определяли посредством параметрического метода (t-критерий Стьюдента для независимых групп), так как, в описываемом блоке, изучаемые данные имели нормальный тип распределения признака в выборке.
Анализ различий частот двух независимых групп проводили с помощью двустороннего критерия Фишера. Если степень вероятности безошибочного прогноза была равна 95% и более (р0,05), такие различия в сравниваемых выборках принимали за достоверные.
Корреляционный анализ с определением ранговой корреляции по Пирсену использовался для оценки взаимосвязи между двумя переменными. Коэффициент r больше 0 при р0,05 принимался за достоверный. Сила корреляции оценивалась по следующим значениям r: r0,25 – слабая корреляция 0,25 r 0,75 – умеренная корреляция r0,75 – сильная корреляция Статистическая обработка экспериментальных данных по электрохимическому лизису проводилась с целью выявления значимой статистической связи между факторным и результативным признаками. Факторным признаком был способ воздействия. Таким образом, изучался качественный признак, для чего использовались непараметрические способы статистического анализа. Исследование обоснованности взаимосвязей проводилось с помощью статистических гипотез: гипотеза Н0 - не значимая статистическая связь между факторным признаком А и результативным признаком В, гипотеза Н1 – значимая статистическая связь между факторным признаком А и результативным признаком В. В связи с распределением признаков отличным от нормального использовались непараметрические методы статистической обработки. Для проверки статистической гипотезы Н0 применялся критерий 2 (Пирсона). Уровень значимости при проверке статистической гипотезы Н0 использовался равный 0,05. Факторный признак А – способ воздействия – сила тока I (мА), время воздействия - t (экспозиция) (мин). Силу тока использовали трех режимов – 40-50, 60-80 и 90-100мА. Время воздействия составляло 5-10, 15-20 и 25-30 минут. Результативным признаком В, как исхода воздействия факторного признака, являлся патоморфоз ткани определенной степени. Для определения степени патоморфоза использовалась классификация Лавниковой Г.А. (1976), Лушникова Е.Ф. (1977). Признак В измерялся в шкале порядка с четырьмя градациями: В1, В2, В3, В4, определяющими степень патоморфоза. Прогностическая ценность характеризовалась следующим: положительный результат теста – это вероятность обнаружения события во множестве всех положительных результатов теста. Прогностичность положительного результата определялась как доля выявленных (с помощью теста) истинно положительных результатов от всех положительных результатов теста. Проверка гипотезы по соответствию полученных данных разработанным критериям диагностики осуществлялась на основе определения чувствительности и специфичности, построением ROC-кривой и расчетом площади под кривой – AUROC, что дало характеристику тестируемого показателя в терминах чувствительности и специфичности, его диагностическую и прогностическую значимость. Индикатором этого свойства служит площадь под кривой ROC, которая для теста с нулевой степенью прогнозирования равна 0,5, а для случая с максимальной степенью прогнозирования - до
Результаты малоинвазивной биоимпедансометрии асцитов
Таким образом, при проведении антибактериальной терапии и при измерении биоимпеданса в динамике, наблюдается снижение значений Кср: при БИМ in vivo ниже 2,0 у.е., а при БИМ in vitro менее 7,0 у.е., что свидетельствовало о благоприятном прогнозе для пациента. Таким образом, тест Краскела-Уоллиса (р0,05, р=0,9045) и медианный тест (р0,05, р=0,7334) при БИМ in vivo, а также тест Краскела-Уоллиса (р0,05, р=0,9578) и медианный тест (р0,05, р=0,9609) при БИМ in vitro показали, что группы между собой не различаются, а значит коэффициент биоимпеданса можно рассматривать как диагностически целесообразный показатель в оценке динамики и дальнейшего течения асцита. Пик показателей биоимпедансометрии in vitro во II группе (при экссудате) отмечался на 30 минуте, что было связано со стабилизацией раствора асцитической жидкости (рис. 22). р=0,9609) при БИМ in vitro показали, что достоверные различия отмечаются у пациентов при риске нагноения по сравнению с больными без риска нагноения. Причем на первом этапе измерений показател БИМ in vivo и in vitro не различаются, следовательно по своей диагностической значимости БИМ in vitro превышает БИМ in vivo, что доказано статистически.
При измерениях в бимодальном полисегментарном режимах асцитической жидкости определяется различие в показателях электропроводности в зависимости от этиологии свободжной жидкости в брюшной полости. В ходе определения показателей биоимпедансометрии, высчитывают коэффициенты соотношения средних показателей БИМ на низких частотах к средним показателям БИМ, измеренных на высоких частотах при методе in vivo. Определяют биоимпедансные показатели кратность в 10 минут при измерениях в течение 60 минут при методе БИМ in vitro. Клинический пример 1, история болезни № 1508.
Больной К.,49 лет госпитализирован в кардиологическое отделение №1 ОГБУЗ «Клиническая больница №1» с диагнозом: ИБС. Стабильная стенокардия, функциональный класс III. Осложнение: ХСН IIБ, ФК III. Болен в течение 9 лет.
Жалобы: на общую слабость, недомогание, отеки нижних конечностей, дискомфорт в правом подреберье, боль ноющего характера в боковых фланках живота. Из анамнеза - страдает хроническим колитом.
Объективно: в легких дыхание ослабленное везикулярное, хрипы в нижних отделах, мелкопузырчатые. Сердце – расширение границ относительной сердечной тупости влево. Акцент II тона на аорте. Живот мягкий, при пальпации болезненный умеренно в правом подреберье. Печень увеличена, селезенка не пальпируется. Общий анализ крови: эритроцитоз Общий анализ мочи: протеинурия.
Биохимический анализ крови : общий белок 60 г/л, билирубин 19,5 мкм/л, АЛТ 51 ЕД/л, АСТ 48 ЕД/л, ЩФ 107 ЕД/л, ГГТ 34 ЕД/л Ультразвуковое исследование органов брюшной полости Заключение. Асцит (умеренное количество). Гепатомегалия, диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы (рис.23). УЗ-признаки «застойных» явлений в печени (расширение печеночных вен более 10 мм, деформация сосудистого рисунка, выраженные диффузные изменения паренхимы печени по типу ХСН)
Диагностическая абдоминальная пункция: а) цитологическое исследование – мезотелиальные клетки на фоне элементов крови, б) биохимическое исследование – экссудат.
Биоимпедансометрия in vivo под контролем УЗИ проводилась по стандартной методике с позиционированием датчика в проекции акустического окна асцитической жидкости (рис.24 а, б, в). схема проведения биоимпедансометрии in vivo 1-измерительной устройство, 2 – электрод, 3 – электрод на правой руке, 4 5 – поджелудочная железа, 6 - аорта, 7 – селезенка) Рис. 25. Биоимпедансометрия in vivo – асцит при ХСН печень,
Больной Ч., 52 лет госпитализирован в хирургическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» с диагнозом: Острый деструктивный панкреатит, формирование псевдокисты в головке. Болен в течение 5-ти лет.
Жалобы: на общую слабость, недомогание, сухость, горечь во рту, снижение аппетита, боль ноющего характера в эпигастральной области, усиливающаяся во время еды, похудание. Из анамнеза - страдает алкогольной зависимостью. Объективно: в легких дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. Сердце – тоны приглушены. Живот при пальпации болезненный в эпигастральной области, напряжен. Печень увеличена, селезенка не пальпируется. Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз, ускорено СОЭ 103 Общий анализ мочи: лейкоцитурия. Биохимический анализ крови : общий белок 56 г/л, билирубин 25,7 мкм/л, АЛТ 72 ЕД/л, АСТ 56 ЕД/л, ЩФ 121 ЕД/л, ГГТ 65 ЕД/л Ультразвуковое исследование органов брюшной полости Заключение. В области малого сальника, перипанкреатически, ультразвуковые признаки выпота, контуры железы нечеткие неровные, в паранефральной клетчатке справа нельзя исключить жидкость. В месте проекции головки поджелудочной железы ультразвуковые признаки кисты 5Х5 см. Гепатомегалия, диффузные изменения паренхимы печени (рис. 27).
